第一節(jié)基礎知識-康哲藥業(yè)

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)黛力新部分目 錄第一節(jié) 基礎知識黛力新臨床背景知識一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結構及功能 1二、情感調(diào)節(jié) 7三、精神疾病的分類 10四、心身疾病 22黛力新產(chǎn)品知識 34第二節(jié) 相關市場信息市場推廣策略 39抗抑郁藥及主要競爭品種 40第三節(jié) 黛力新問答手冊 55附錄 黛力新國內(nèi)已發(fā)表科研論文一覽表 75 黛力新宣傳資料分類使用一覽表 82黛力新臨床背景知識第一節(jié) 基礎知識一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結構及功能（一）神經(jīng)系統(tǒng)概述神經(jīng)系統(tǒng)是人體最重要的系統(tǒng)，它接受內(nèi)外環(huán)境變化的信息，進行整理

2、后通過神經(jīng)和體液傳出，從而調(diào)整其他系統(tǒng)、器官的功能以適應變化的環(huán)境，保持機體的完整與統(tǒng)一。它包括：1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦、脊髓）；主要負責分析、綜合、歸納2、周圍神經(jīng)系統(tǒng)（顱神經(jīng)、脊神經(jīng)）：主要負責接受信息和傳遞神經(jīng)沖動周圍神經(jīng)系統(tǒng)主要有四種神經(jīng)：感覺（傳入）神經(jīng)：傳遞外界環(huán)境信息變化進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)；運動（傳出）神經(jīng)：傳遞來自中樞的神經(jīng)沖動軀體神經(jīng)系統(tǒng)：主要調(diào)節(jié)人體適應外界環(huán)境變化自主神經(jīng)系統(tǒng)：主要調(diào)節(jié)其他系統(tǒng)和器官，即穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境自主神經(jīng)系統(tǒng)又分為：交感神經(jīng)系統(tǒng)：主要用來動員機體器官的潛在力量，適應環(huán)境的急驟變化。交感神經(jīng)的亢進可產(chǎn)生與害怕、緊張相關的軀體效應，如心率、呼吸加快、出汗和尿量增加

3、等。主要的神經(jīng)遞質是去甲腎上腺素。副交感神經(jīng)系統(tǒng)：主要在于保護機體，休息恢復，促進能力積蓄以及提高排泄和生殖功能。副交感神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂可導致基礎心率增加和胃腸癥狀如：腹瀉、惡心。主要神經(jīng)遞質是乙酰膽堿。（二）大腦結構人類大腦可謂自然界中最高級、最復雜的器官，估計僅皮質層就有約100億個神經(jīng)細胞，大腦可分為三個主要部分： = 1 * GB3 大腦皮層和間腦 = 2 * GB3 腦干 = 3 * GB3 小腦。1、大腦皮層和間腦大腦皮質是指兩側大腦半球最外層的部分，是產(chǎn)生意識和對感覺和運動功能協(xié)調(diào)整和的最高中樞。間腦是兩側大腦半球聯(lián)合的中心部位，由多組神經(jīng)核群組成，包括四個部分：丘腦、下丘腦、丘

4、腦底部和丘腦上部，主要負責將感覺神經(jīng)的傳入信息中轉后傳向大腦，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能如：體溫、心率和血壓等。此外，間腦的某些神經(jīng)核參與情感的表達，調(diào)節(jié)腦垂體激素的釋放和食物、水的攝入。這些神經(jīng)元參與組成邊緣系統(tǒng)。2、腦干腦干是連接大腦皮質、間腦和脊髓的部分，它參與調(diào)節(jié)呼吸、循環(huán)功能。其中包括構成網(wǎng)狀結構的神經(jīng)元。3、小腦小腦的主要功能是接受來自內(nèi)耳和外耳肌肉的傳入沖動，進行分析整和，對位置和運動進行精細調(diào)節(jié)，即負責精細運動功能。4、邊緣系統(tǒng)邊緣系統(tǒng)不是由神經(jīng)核組成的一個結構單位，而是連接大腦皮質、間腦和腦干的特定部位的一系列神經(jīng)通路。其功能包括：控制心境和情感、形成和儲存短期記憶、控制食欲及食物引起

5、的感情反應。而這些功能在抑郁發(fā)生時存在不同程度的紊亂。邊緣系統(tǒng)還與神經(jīng)內(nèi)分泌和自主神經(jīng)系統(tǒng)相聯(lián)系，在出現(xiàn)情感障礙時常伴隨有激素分泌和自主神經(jīng)系統(tǒng)的變化。5、網(wǎng)狀結構上行激動系統(tǒng)腦干中央神經(jīng)核群組成了網(wǎng)狀結構，它接受來自軀體感覺系統(tǒng)的大部分沖動，并接受來自大腦（包括小腦和大腦半球）的部分沖動。網(wǎng)狀結構發(fā)出的神經(jīng)，一部分下傳到脊髓各種運動神經(jīng)，調(diào)節(jié)心血管、呼吸運動；一部分上傳到上位腦的大部分區(qū)域（包括邊緣系統(tǒng)），參與調(diào)節(jié)覺醒意識等功能，這些來自網(wǎng)狀結構的上傳神經(jīng)稱為網(wǎng)狀結構上行激動系統(tǒng)：睡眠障礙、對周圍事件缺乏興趣等抑郁癥常見癥狀與此結構有關。此外，網(wǎng)狀結構中存在著控制心血管和呼吸功能的生命中樞，

6、以及控制胃腸功能的嘔吐中樞。（三）神經(jīng)細胞及其沖動的傳導過程神經(jīng)元是神經(jīng)系統(tǒng)的結構和功能單位。一個神經(jīng)細胞的細胞體內(nèi)包含了細胞核和大多數(shù)細胞器，其中一個重要的細胞器是高爾基體，其功能是合成神經(jīng)活動所需的各種神經(jīng)遞質。神經(jīng)細胞胞體外伸包括多個短分枝的樹突和單個較長的軸突，樹突是接受來自其他神經(jīng)元的沖動并傳導給細胞體，相反，軸突是將來自細胞體的神經(jīng)沖動傳導給其他神經(jīng)元。典型的軸突末端分成多個分枝與多個靶細胞相接觸，靶細胞可以是其他神經(jīng)元或者肌細胞。軸突分枝末端與靶細胞的結合處稱為突觸，有時也將軸突分枝末端的部分稱為軸突結節(jié)。神經(jīng)細胞和神經(jīng)元之間的聯(lián)系見左圖。1、小灰質細胞和小白質細胞大多數(shù)連接脊髓

7、和全身的神經(jīng)纖維屬于有髓鞘纖維，其軸突外層包裹著螺旋狀致密的、由多層髓磷脂蛋白構成的鞘（許旺氏細胞組成），這種髓磷脂鞘充當絕緣體，有助于神經(jīng)沖動向軸突方向傳導。大量的有髓纖維在骨髓外側部聚集構成脊髓“白質”部分。有髓神經(jīng)纖維沿著軸突每隔一定距離出現(xiàn)中斷，無髓鞘處的軸突稱為郎氏結節(jié)，有髓纖維神經(jīng)沖動的傳導是從一個結節(jié)到另一個結節(jié)的“跳躍式”傳導，有利于長距離沖動的快速傳遞。腦和脊髓中央部位的神經(jīng)細胞為無髓鞘神經(jīng)元，所謂無髓鞘纖維也是由許旺氏細胞構成一薄層的髓鞘。由幾百萬個無髓鞘神經(jīng)纖維聚集在一起構成腦和脊髓中央的大塊“灰質”。2、神經(jīng)沖動的傳導奞經(jīng)細胞的去極化所產(chǎn)生的電沖動即為神經(jīng)沖動，而去極化

8、就是神經(jīng)細胞膜上靜息電位發(fā)生變化。當去極化發(fā)生時，來自其他神經(jīng)元的沖動到達細胞膜，使膜對Na+通透性改變， Na+內(nèi)流形成動作電位，并向鄰近的靜息端傳導。當動作電位離開已去極化的膜向下傳導時，該處神經(jīng)膜內(nèi)K+外流使電位恢復靜息時的電位差，這一過程稱為“復極化”。3、突觸傳遞單個神經(jīng)元的信息傳遞通過動作電位沿著神經(jīng)細胞膜快速傳導，神經(jīng)元之間的神經(jīng)沖動則通過突觸進行傳遞。突觸傳遞包括神經(jīng)沖動傳到突觸節(jié)、突觸前膜釋放“神經(jīng)遞質”，神經(jīng)遞質與突觸后膜上的特異受體結合后產(chǎn)生刺激，使靶細胞可以是神經(jīng)細胞或者肌細胞。4、神經(jīng)遞質的合成與儲存神經(jīng)細胞體內(nèi)的高爾基體合成神經(jīng)遞質，由囊泡包裹從細胞體運輸?shù)捷S突結節(jié)

9、處，并在此處儲存或釋放。5、突觸傳遞的意義是神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)神經(jīng)元向其他神經(jīng)元傳遞信息的一個重要調(diào)控機制。根據(jù)神經(jīng)遞質各突觸后膜受體類型不同，突觸后效應包括興奮和抑制。從藥理學角度分析，大多數(shù)突觸遞質可受藥物的調(diào)節(jié)，許多神經(jīng)系統(tǒng)藥物作用在突觸部位，通過影響突觸間隙神經(jīng)遞質水平發(fā)揮作用。（四）神經(jīng)遞質的作用不同類型的神經(jīng)元有不同的遞質。而每種神經(jīng)遞質又是同其他特異性受體結合。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要神經(jīng)遞質，包括：單胺類：5羥色胺(5-HT) 去甲腎上腺素(NE) 多巴胺（DA）乙酰膽堿（Ach）組胺氨基丁酸（GAGB）1、單胺類神經(jīng)遞質指一類具有共同化學機構的單胺基團，5HT、NE和DA化學結構相似，它們

10、的釋放、再攝取及代謝途經(jīng)相同。5HT和NE神經(jīng)遞質與抑郁關系密切，臨床試驗證明臨床上大多數(shù)有效的抗抑郁藥物是通過影響5-HT和NE的代謝釋放發(fā)揮作用的。5羥色胺(5-HT)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的5HT主要集中于來自中縫核的神經(jīng)通路上，這些5HT能神經(jīng)向外延伸，達致腦干皮質和脊髓外。5-HT除了調(diào)控感情，還調(diào)節(jié)睡眠、疼痛感知、體溫和內(nèi)分泌活動。有趣的是，調(diào)解人體晝夜節(jié)律的松果體內(nèi)有高密度的5HT（提示抑郁患者的情感障礙變化有晨重夜輕的規(guī)律）。此外5HT還調(diào)節(jié)食欲，特異性5HT激動劑可有效治療飲食障礙。已明確中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT受體有三個亞型：5HT1、5HT2、 5HT3 受體。去甲腎上腺素(NE)中樞

11、NE能神經(jīng)元主要集中在腦干，尤其是在網(wǎng)狀結構處。NE的釋放能提高中樞興奮水平，NE神經(jīng)通路可調(diào)節(jié)注意力和覺醒功能。外周的NE在協(xié)調(diào)機體對應急反應的交感神經(jīng)系統(tǒng)中起重要作用，NE能神經(jīng)的活性變化可引起機體多種功能的變化，包括心率、血壓和胃腸道功能。多巴胺（DA）DA集中在中樞特定的神經(jīng)核內(nèi)，實驗表明：中樞DA含量異?？蓪е屡两鹕喜『途穹至寻Y。2、單胺類遞質的重攝取和降解5HT、NE遞質由突觸前膜釋放后，通過再攝取機制從突觸間隙中清除，以保持神經(jīng)遞質的效應及時中止，神經(jīng)突觸得以恢復，接受下一個沖動的到來。神經(jīng)遞質發(fā)揮效應后的另一個去路是經(jīng)酶降解，單胺氧化酶（MAO）是主要的降解酶。3、氨基丁酸

12、（GAGB）GAGB屬于中樞多種神經(jīng)通路里起抑制作用的神經(jīng)遞質。4、乙酰膽堿和組胺乙酰膽堿和組胺不參與情感的調(diào)節(jié)，但臨床上多數(shù)抗抑郁藥物對乙酰膽堿和組胺受體有親和力，出現(xiàn)相關副作用。乙酰膽堿中樞乙酰膽堿能神經(jīng)通路主要集中在腦干的特定部位，調(diào)節(jié)認知（尤其是記憶），這一部位神經(jīng)通路的損傷可導致阿苯海默氏?。òV呆）。外周乙酰膽堿是副交感神經(jīng)的神經(jīng)遞質，主要調(diào)節(jié)心率、消化、唾液腺分泌和膀胱功能，因而影響膽堿能活性的藥物可引起這些功能的變化，某些抗抑郁藥物拮抗膽堿能受體，可致臨床上一系列副作用。組胺組胺主要作用在外周，有H1和H2兩種受體，H2受體拮抗劑主要用于治療胃潰瘍。選擇性H1受體拮抗劑一般稱為“

13、抗組胺藥”，用于抗過敏治療。中樞組胺受體激活后的效應為鎮(zhèn)靜。因而對一種新抗抑郁藥進行評價時，除了評價其對膽堿受體的作用外，還有評價對組胺受體的作用。二、情感調(diào)節(jié)本節(jié)主要討論幾個目前廣為接受的有關抑郁發(fā)病的神經(jīng)生化假說，應該認識到，神經(jīng)生化假說并不是對抑郁發(fā)病的唯一解釋，遺傳學因素、社會和環(huán)境因素在抑郁的發(fā)病中也起一定作用。1、兒茶酚胺假說本假說是基于近幾年對情感障礙患者進行的生化研究，中心思想是：兒茶酚胺依賴的突觸傳導功能低下導致抑郁發(fā)作。三環(huán)類抗抑郁藥抑制突觸間隙單胺類神經(jīng)遞質的再攝取，不同的三環(huán)類藥對NE和5HT再攝取的抑制作用各有不同，例如：氯丙咪嗪對5HT再攝取抑制作用遠大于對NE再攝

14、取抑制作用，阿米替林對NE和5HT再攝取抑制作用相同，而其他三環(huán)類藥對NE再攝取抑制作用對于5HT的再攝取抑制作用。單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）抑制單胺氧化酶，該酶主要降解5-HT、DA和NE，對5HT和NE同時起作用。近年，選擇性5HT再攝取抑制劑能提高突觸間隙5HT水平，證明有很好的抗抑郁療效。2、受體“上調(diào)”學說兒茶酚胺假說解釋情感障礙已廣為接受，不足之處在于，應用抗抑郁藥后突觸間隙的兒茶酚胺水平很快提高，而抑郁癥狀則要服藥23周后才見效，但更有趣的是當抑郁癥狀緩解時突觸間隙的單胺類遞質水平又回落了。受體上調(diào)假說的中心思想是：抑郁與突觸前受體數(shù)目過多（超敏）有關，導致單胺類遞質含量不足

15、，出現(xiàn)突觸后受體超敏?？挂钟羲幬锟山档褪荏w數(shù)目。實驗證明，三環(huán)類、單胺氧化酶抑制劑和選擇性5HT再攝取抑制劑及電休克療法均可降低突觸前膜受體數(shù)目。受體假說并非對兒茶酚胺假說的排斥或否定，而是重要的修正和補充。兒茶酚胺假說強調(diào)藥物對突觸前攝取的急性效應，受體假說側重突觸后受體對藥物慢性適應性變化，實際上是同一機制的不同環(huán)節(jié)。3、5HT和抑郁近幾年精神科專家已普遍接受5HT在心境和情感調(diào)解中起著特異性關鍵作用。我們知道5HT能神經(jīng)元調(diào)節(jié)如：感情、睡眠、內(nèi)分泌等功能，5HT能神經(jīng)功能的變化會引起臨床上的抑郁癥狀，如感情障礙、食欲下降、認知力下降、睡眠障礙、性欲降低和晝夜節(jié)律紊亂。血清中色氨酸（來自食

16、物中的5HT前體）水平降低與抑郁有關，色氨酸下降導致5HT的生物合成下降，已證實抑郁患者血小板表面5HT受體數(shù)目下降，提示中樞5HT受體活性降低。另外，對抑郁自殺患者的尸體解剖發(fā)現(xiàn)死者體內(nèi)5HT水平遠遠低于普通抑郁患者。選擇性5HT再攝取抑制劑，強效高選擇抑制5HT再攝取，對其它的遞質的再攝取抑制作用很小，對其他神經(jīng)遞質也無拮抗作用，臨床上證明治療抑郁效果非常好。但5HT并不是導致抑郁發(fā)病的唯一因素，NE在抑郁發(fā)病中也起一定作用，三環(huán)類抗抑郁藥對NE的再攝取作用大于對5HT，但所有三環(huán)類都是有效的抗抑郁藥。5HT和NE能神經(jīng)元是相互密切聯(lián)系的，對5-HT在調(diào)節(jié)各種遞質平衡中起重要作用，5HT參

17、與某些神經(jīng)遞質釋放的突觸前調(diào)節(jié)，體內(nèi)外實驗證明，5HT與突觸前5HT受體結合可調(diào)節(jié)控制DA和Ach的釋放。4、去甲腎上腺素與抑郁支持證據(jù)：TCAs中的地昔帕明（desipramine）、普羅替林（protriptyline）、四環(huán)類馬普替林（maprotiline）、對NE再攝取抑制作用較強，具有抗抑郁作用；SNRIs（文拉法辛）和NASSA（米氮平）有較迅速的抗抑郁作用，也都是阻斷NE再攝取作用；雙向抑郁癥患者尿中NE代謝產(chǎn)物MHPG較對照組明顯降低，轉為躁狂時MHPG升高；選擇性NRI（瑞波西汀）阻斷NE再攝取很強，亦有抗抑郁作用。同樣，抑郁癥與NE降低的關系不是唯一的，實際上中樞神經(jīng)系統(tǒng)

18、內(nèi)NE與5HT系統(tǒng)是密切聯(lián)系的。NE和5HT系統(tǒng)的相互作用，以及兩種相應受體的感受性變化也都與抑郁癥有關。雙相抑郁癥伴隨NE活動降低，躁狂則出現(xiàn)NE活動升高，表明NE活動的變化是其狀態(tài)的標志。中樞NE受體有、兩型，受體又分為1、2，受體分為1、2、3，其主要功能和情緒調(diào)節(jié)及認知喚醒、能量活動有密切關系。中樞去甲腎上腺素系統(tǒng)功能可能還涉及調(diào)節(jié)食欲和心血管功能。5、多巴胺與抑郁以往研究認為，多巴胺有三條主要通路，中腦邊緣通路與精神活動有關，黑質紋狀體系統(tǒng)與錐體外系運動功能有關，下丘腦垂體多巴胺通路與泌乳有關。后來進一步研究發(fā)現(xiàn)，皮質下邊緣系統(tǒng)的DA亢進與精神分裂癥的幻覺妄想癥狀有關，而額葉皮質DA

19、功能降低與陰性癥狀有關。但近年來研究發(fā)現(xiàn)，DA受體有5種，DA也參與了情緒調(diào)節(jié)，DA系統(tǒng)是犒賞系統(tǒng)，DA是“快感物質”?？荚嚝@得高分，某項工作獲得滿意結果，DA就會增加。當然，攝入有些毒品如苯丙胺類也會有DA增加。抑郁癥多巴胺假說的支持證據(jù)：多巴胺前體L-DOPA可以改善部分單相抑郁患者癥狀，可以使雙相障礙的抑郁發(fā)作轉為躁狂；多巴胺激動劑溴隱亭有抗抑郁作用，能使部分雙相患者轉為躁狂；布普品（bupropion）阻斷多巴胺再攝取，也具有抗抑郁作用；抑郁癥發(fā)作時，尿中多巴胺代謝產(chǎn)物HVA水平降低。多巴胺釋放可以振奮精神，增強注意力，活動增加，故被稱為“覺醒胺”。黛力新中美利曲辛阻斷NE、5HT的再

20、攝取，而氟哌噻噸增加DA釋放，一起增加了突觸間隙的NE、5HT和DA。 NE可見，抑郁癥發(fā)作時三種單胺類神經(jīng)遞質都可能有含量與功能的改變，三種單胺類神經(jīng)遞質都在不同程度上參與了情緒的調(diào)節(jié)，但具體病人身上這些神經(jīng)遞質的影響可能各有不同。單一作用于某一遞質的藥物有副作用少、安全性增大的優(yōu)點，但也有作用范圍受到限制的問題。單胺類神經(jīng)遞質的變化可能為抑郁癥的狀態(tài)標志，不同的單胺類遞質缺乏或功能失調(diào)與抑郁癥的某些不同癥狀相關，如圖二。NE5-HT焦慮激惹沖動能量興趣心情情緒認知DA驅動力三、精神疾病的分類精神疾病是指異常的精神活動，所謂精神活動是指心理過程和個性心理，例如感覺、知覺、記憶、思維、人格和氣

21、質等，精神疾病的范圍很廣，和通常所說的“神經(jīng)病”（精神?。┯泻艽蟮牟煌??？梢赃@樣說，精神病只是較重的精神疾病，如精神分裂癥等。而像失眠癥、神經(jīng)性貪食等精神疾病，我們都不稱之為精神病。有關精神疾病的分類方法很多。如按照疾病的嚴重程度可分為重性精神病，如精神分裂癥、情感性精神??；輕性精神病，如神經(jīng)癥。在這里提出的是目前中國通用的精神疾病所診斷和治療標準：中國精神疾病分類標準（CCMD-3-R）CCMD-3-R把精神疾病分為十大類：0 器質性精神障礙 例如：阿爾采木氏?。ˋlxheimer病）1 精神活性物質或非成癮物質所致精神障礙， 例如：酒精、鴉片類2 精神分裂癥（分裂癥）和其它精神病性障礙，

22、例如：偏執(zhí)性精神病3 心境障礙（情感性精神障礙） 例如：抑郁癥、持續(xù)性心境障礙、惡劣心境4 癔癥、應激相關障礙、神經(jīng)癥 例如：神經(jīng)衰弱、焦慮癥5 與心理因素有關的生理障礙 例如：進食障礙、陽萎6 人格障礙、習慣與沖動控制障礙與性心理障礙， 例如：反社會型人格障礙7 精神發(fā)育遲滯與童年和少年期心理發(fā)育障礙 例如：兒童孤獨癥8 童年和少年期的多動障礙、品行障礙和情緒障礙 例如：多動障礙9 其它精神障礙和心理衛(wèi)生情況， 例如：詐病，病理性激情、自殺抑郁癥 抑郁癥屬于心境障礙的一種類型。（一）病因： 抑郁癥的產(chǎn)生機制，有許多理論，較為成熟的理論基于以下幾方面：（1）神經(jīng)遞質學說：包括5-HT（五羥色胺

23、）、NE（去甲腎上腺素）、DA（多巴胺）、GAGB（-氨基丁酸）、Ach（乙酰膽堿），這些遞質的變化是抑郁癥的發(fā)病基礎，特別是5-HT和NE與情緒關系密切。抑郁發(fā)作時5-HT、NE、DA、GAGB的功能下降，而Ach功能亢進。這些遞質均各有其單獨作用，但同時它們之間相互作用也甚為重要。其中，特別是NE和5-HT，兩者可通過中腦縫際核和藍斑之間通路相互影響，而且5-HT還可通過突觸前受到調(diào)節(jié)機制抑制大鼠紋狀體乙酰膽堿釋放，膽堿能活性增高是引起抑郁原因之一，可能是5-HT功能降低之故。（2）受體假說該學說認為腦內(nèi)神經(jīng)遞質受體主要是NE/5-HT受體敏感性增高所引起抑郁癥，由于遞質受體關系的可塑性，

24、當某一遞質明顯長期下降，受體就會增加以起補償作用。遞質說和受體說并不矛盾而是互相補充，遞質學說強調(diào)藥物對突觸攝取的急性效應，而受體假說側重于突觸后受體對藥物慢性適應性變化，實際上是同一機制不同環(huán)節(jié)。因為臨床治療抑郁的起效時間和與受體敏感性下降時間相符合，所以目前普遍認為抗抑郁藥對受體的慢性作用可能是比遞質的變化更為重要。（3）神經(jīng)內(nèi)分泌學說最近研究表明，抑郁癥和神經(jīng)內(nèi)分泌功能的調(diào)節(jié)有關，其中主要是HPA軸（下丘腦-垂體-腎上腺皮質）為主，由于下丘腦通過下丘腦皮質激素釋放激素（CRH）來調(diào)節(jié)皮質醇的水平，由于NE神經(jīng)元功能低下，失去對CRH的抑制性調(diào)節(jié)，從而使CRH分泌增多皮質醇升高。（二）臨床

25、表現(xiàn)患者經(jīng)常感到情緒壓抑、郁悶，無法排遣，遇事經(jīng)常往壞處想，對生活失去信心，對各種娛樂活動缺乏樂趣，自責，有內(nèi)疚感，?？浯笞约旱娜秉c，同時伴有注意力不能集中，記憶下降，約20%患者出現(xiàn)心煩、易怒。另外，有80%的病例，不向醫(yī)生訴說上述癥狀，而是以軀體癥狀。如頭痛、眼花、耳鳴而求助，其中一些軀體癥狀突出，而抑郁心境不明顯的病例，被稱為隱匿性抑郁癥。【癥狀標準】以心境低落為主，并至少有下列4項：（1）興趣喪失，無愉快感（2）精力減退或疲乏感（3）精神運動性遲滯或激越（4）自我評價過低、自責、或者內(nèi)疚感（5）聯(lián)想困難或自學思考能力下降（6）反復出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為（7）食欲降低或體重明顯

26、減輕（8）性欲減退（三）治療：主要靠藥物治療，輔以心理治療SSRI類黛力新：適用于輕、中度抑郁患者三環(huán)類抗抑郁劑，如多慮平，阿米替林，劑量在50-300mg/日苯二氮卓類：焦慮癥狀，軀體不適感和失眠癥狀較重，對三環(huán)類藥物的副反應不能耐受者，可選用阿普唑侖。1.2-24mg/日心理治療，多采用支持性心理治療，幫助患者及其親屬了解本病的性質，以正確態(tài)度對待疾病，對本癥有良好作用。神經(jīng)癥過去稱為神經(jīng)官能癥或精神神經(jīng)癥（psychoneurosis）,不是指某一特定的疾病單元，而是包括病因、發(fā)病機理和臨床表現(xiàn)頗不一致的一組精神障礙，但是，這些精神障礙又有共同的特征。如，患者的精神活動能力降低，常有焦虛

27、和煩惱，或為各種軀體不適感所苦；體格檢查不能發(fā)現(xiàn)腦器質性病變或軀體疾病作為臨床癥狀的基礎；自知力大都良好，無持久的精神病性癥狀；通常不會把自己的病態(tài)體驗與客觀現(xiàn)實相混淆，即患者現(xiàn)實檢驗能力未受損害，行為一般保持在社會規(guī)范允許的范圍內(nèi)；病程多遷延或呈發(fā)作性。病程如果小于3個月或僅有一次短暫發(fā)作者稱神經(jīng)癥性反應。神經(jīng)癥是一組精神障礙，它又分為許多亞型。如CCMD-3將它分為：恐怖性神經(jīng)癥焦慮性神經(jīng)癥（焦慮癥）強迫性神經(jīng)癥 (強迫癥)軀體形式障礙神經(jīng)衰弱其它焦慮癥也就是焦慮性神經(jīng)癥，以廣泛和持續(xù)焦慮或反復發(fā)作的驚恐不安為主要特征。常伴有頭暈、胸悶、心悸、呼吸急促等植物神經(jīng)癥狀和運動性緊張，患者的焦慮

28、情緒并非由實際威脅或危險引起，或其緊張不安與恐慌程度與現(xiàn)實處境很不相稱，它包括廣泛焦慮障礙和驚恐障礙。焦慮癥的發(fā)病率為0.148%，占全部神經(jīng)癥的6.7%，居第四位。（一）病因：現(xiàn)在有關焦慮癥的病因研究很活躍，歸納起來有以下幾個方面：1.遺傳：焦慮傾向作為一種人格特點至少有一部分是遺傳決定的，具有焦慮傾向的人在不良的神經(jīng)環(huán)境影響或應激狀態(tài)下，較多產(chǎn)生病理性焦慮，盡管引起焦慮的直接原因是社會或環(huán)境因素，但其潛在的原因是遺傳 。不過近期的研究表明這種傾向主要見于驚恐障礙，而在廣泛性焦慮患者則不明顯。2.生化：乳酸鹽，神經(jīng)遞質、苯二氮卓受體被認為與焦慮癥有關。（1）用許多實驗表明血中乳酸鹽濃度升高，

29、會使焦慮癥狀的發(fā)生更為頻繁，這種現(xiàn)象發(fā)生的機理未完全明了，可能的解釋為乳酸鹽升高，引起代謝性堿中毒，低鈣血癥，有氧代謝異常，-腎上腺素能活動亢進，外周兒茶酚胺過度釋放，中樞化學感受器敏感性增加。（2）現(xiàn)在較為公認的幾大類神經(jīng)遞質，如去甲腎上腺素能（NE）、多巴胺能（DA），5-羥色胺（5-HT），-氨基丁酸（GABA），都對情緒進行調(diào)節(jié)。腎上腺素能系統(tǒng)，其中主要是藍斑核起警戒作用，可引起對危險的警惕和期待心情，多巴胺能系統(tǒng)與情感行為和情感表達有關，5-羥色胺系統(tǒng)特別是背側中縫核能抑制焦慮特有的適應性行為，可以保持警覺和控制焦慮。藍斑核含有整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)50以上的去甲腎上腺素神經(jīng)元，有神經(jīng)纖維

30、投射到海馬杏仁核，邊緣葉或額葉皮層（這些區(qū)域均與情緒有關）。動物實驗發(fā)現(xiàn)，電刺激藍斑可引起明顯的恐懼和焦慮反應，同時發(fā)現(xiàn)藍斑神經(jīng)沖動發(fā)放增加和中樞去甲腎上腺素更新加速；而減少藍斑神經(jīng)沖動發(fā)放的藥物，如可樂定、苯二氮卓類和三環(huán)類抗抑郁劑等有抗焦慮作用，從而說明藍斑和去甲腎上腺素能系統(tǒng)，對焦慮的發(fā)病具有主要的作用。（3）受體：苯二氮卓受體與焦慮癥關系密切，該受體與GABA受體鄰接，GABA是一種抑制性神經(jīng)遞質，苯二氮卓類與其受體結合可促進GABA的功能，使神經(jīng)傳導顯著減慢，當我們用藥物阻斷苯二氮卓受體，可使實驗動物產(chǎn)生焦慮癥狀。因此，有人據(jù)此推測，焦慮癥患者很可能產(chǎn)生某種物質干擾了苯二氮卓類受體功

31、能導致了廣泛性焦慮癥狀的產(chǎn)生。另外-腎上腺素能受體和焦慮也有一定的關系，但不如苯二氮卓類受體那樣確定。3.神經(jīng)解剖：Gorman 認為：藍斑與急性驚恐發(fā)作密切相關；邊緣葉為人類憤怒，警覺和恐懼等基本情緒的中樞，它的功能受損和邊預期性焦慮有關；而恐怖性回避與腦皮層的認知意識活動有關。4.心理：精神分析理論認為：神經(jīng)癥狀焦慮是對未認識到的危險的一種反應，這種危險由于神經(jīng)癥防御機制不能為患者辯認出來，有時這種危險只是象征性的，神經(jīng)癥性焦慮是過去童年、少年或成年期未解決的沖突重新顯現(xiàn)而激發(fā)，行為主義理論認為焦慮發(fā)作是通過學習獲得的對可怕情境的條件反應。二、治療：藥物治療對焦慮癥有明顯效果，但心理治療有

32、減輕焦慮的作用。藥物治療：一般有三環(huán)類抗抑郁劑、單胺氧化酶抑制劑，苯二氮卓類，-腎上腺素能受體阻滯劑。三環(huán)類抗抑郁劑：以丙咪嗪、氯丙咪嗪治療焦慮的效果較好，無論是廣泛性焦慮或驚恐發(fā)作都有效。單胺氧化酶抑郁劑：不作為首選，一般在三環(huán)類抗抑郁劑無效時使用，代表藥物如苯乙肼。苯二氮卓類：以阿普唑侖的控驚恐發(fā)作效果最好，可用到每天0.4mg-0.8mg。但是有研究報道，驚恐發(fā)作者用苯二氮卓類藥物治療，在停藥一周內(nèi)常復發(fā)；35-90%患者出現(xiàn)戒斷癥狀，35%患者出現(xiàn)癥狀反跳現(xiàn)象；不過都可在1-2周消失，同時苯二氮卓類藥物長期應用完全形成藥物依賴，所以經(jīng)常是兩種藥物，如阿普唑侖，三唑侖進行交替使用。-腎上

33、腺素能受體阻滯劑：心得安只能減輕焦慮患者植物神經(jīng)功能亢進癥狀，但對減輕焦慮和防止驚恐發(fā)作效果不大。（二）心理治療：包括解釋性心理治療，放松療法，行為療法和催眠療法神經(jīng)衰弱神經(jīng)衰弱（neurasthenia）是一類以精神容易興奮和腦力容易疲勞，常有情緒煩惱和心理生理癥狀的神經(jīng)癥性障礙，這些癥狀不能歸因于軀體疾病、腦器質性病變或其他精神疾病，但病前可存在持久情緒緊張和緊張壓力。在這里要指出，神經(jīng)衰弱的概念和范圍從出現(xiàn)到現(xiàn)在已經(jīng)歷了一系列變化。神經(jīng)衰弱首先為美國人Beard(1869)使用，他認為這是一種神經(jīng)系統(tǒng)功能性障礙，沒有可證實的病變存在，幾乎包括了焦慮癥等所有的神經(jīng)癥，以及一些軀體疾病的癥狀

34、，他把神經(jīng)衰弱看作是美國社會迅速工業(yè)化造成的文明病，認為這種病主要發(fā)生于中上層，腦力勞動者，導致了神經(jīng)衰弱變成當時社會最流行的診斷名詞，由Freud把神經(jīng)衰弱歸入現(xiàn)實神經(jīng)癥一類開始，現(xiàn)在各國的醫(yī)師對神經(jīng)衰弱的診斷相應減少，DSM- (1980)干脆取消了這一診斷名詞，但是在東亞，本病依然常見，其原因除社會文化因素對發(fā)病率有影響之外，更主要的是醫(yī)生對神經(jīng)衰弱的認識發(fā)生了改變，在過去，這一名稱范圍過寬，隨著各種特殊綜合病癥的分出，神經(jīng)衰弱的疾病范圍迅速縮小。而且神經(jīng)衰弱的癥狀缺乏特異性，幾乎都可見于其他神經(jīng)癥，使疾病的診斷更加困難，我國的精神病學家基于中國實情，制訂了較多的神經(jīng)癥診斷標準，使神經(jīng)衰

35、弱的臨床診斷規(guī)范化，盡管如此，調(diào)查結果表明，本病仍然是最常見的神經(jīng)癥，其發(fā)病率1995年WHO流行病學調(diào)查為5.4%，居各類神經(jīng)癥之首，起病年齡多為青壯年，女性多于男性。（一）病因，有關神經(jīng)衰弱的病因很多，主要集中于心理因素，對它的生物學因素則強調(diào)不多，有人認為本病完全是由于心理因素引起，過度緊張，特別是過度緊張引起的不愉快情緒是神經(jīng)衰弱的原因，長期的心理沖突和精神創(chuàng)傷引起的負性情感檢驗同樣也可引起神經(jīng)衰弱，此外，生活忙亂無緒，作息規(guī)律和睡眠習慣的破壞，使緊張和疲勞得不到恢復，也為神經(jīng)衰弱的產(chǎn)生提供了條件。 由于上述原因，使大腦皮層內(nèi)抑制過程弱化。內(nèi)抑制過程減弱時，神經(jīng)細胞的興奮性相對增高，對

36、外界刺激可產(chǎn)生強而迅速的反應，從而使神經(jīng)細胞能量大量的消耗，臨床上，這類患者常在表現(xiàn)出容易興奮又易于疲勞。另一方面，大腦皮層功能弱化，其調(diào)節(jié)和控制皮層下植物神經(jīng)系統(tǒng)功能減弱。也會出現(xiàn)植物神經(jīng)功能亢進癥狀。（二）臨床表現(xiàn)本病患者常同時有多種精神和軀體癥狀，可分為以下幾類：衰弱癥狀：患者感到精力不足，不能用腦或腦力遲鈍。困倦思睡，特別是工作稍久，即感注意力不能集中，工作效率顯著減退，即使充分休息也不能恢復其疲勞感。興奮癥狀：患者閱讀書報或收看電視等活動時，精神容易興奮，不由自主的回憶和聯(lián)想增多；患者對指向思維感到吃力。而缺乏指向的思維卻很活躍，控制不??；這種現(xiàn)象在入睡前尤其明顯，使患者深感苦惱。情

37、緒癥狀：主要表現(xiàn)為容易煩惱和容易激惹，煩惱的內(nèi)容往往涉及現(xiàn)實生活中的各種矛盾，感到困難重重，無法解決，另一方面則自制力減弱，容易發(fā)怒、發(fā)脾氣，事后又感到后悔。緊張性疼痛：常由緊張情緒引起，以緊張性頭痛最常見，其它如睡眠，或其它生理、心理障礙等。（三）治療與焦慮癥有些不同，此癥以心理治療為主，藥物治療為輔。心理治療 是治療神經(jīng)衰弱的基本方法，常用的有以下幾種：集體心理治療小組治療個別心理治療森田療法藥物治療：主要是對癥治療，因為病人來求醫(yī)時各種癥狀較突出，用藥物能迅速緩解，所以藥物治療往往能起到立竿見影的效果，但是如果沒有心理治療的話，很難持久?？菇箲]藥物，常用苯二氮卓類：如佳樂定鎮(zhèn)靜催眠藥物：

38、如有睡眠障礙，則給予三唑倫受體阻滯劑：如有植物神經(jīng)癥狀，可用心得安三環(huán)類藥物：適合用于焦慮和抑郁情緒存在者，如多慮平。黛力新軀體形式障礙是一種以持久地擔心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的神經(jīng)癥。病人因此而引起癥狀反復就醫(yī)，各種醫(yī)學檢查陰性和醫(yī)生的解釋，均不能打消其疑慮。即使有時存在某種軀體障礙，也不能解釋所訴癥狀的性質、程度，或其痛苦與優(yōu)勢觀念。經(jīng)常伴有焦慮或抑郁情緒。盡管癥狀的發(fā)生和持續(xù)與不愉快的生活事件、困難或沖突密切相關，但病人常否認心理因素的存在。本障礙男女均有，為慢性波動性病程。分類1、軀體化障礙2、未分化軀體形式障礙3、疑病癥4、軀體形式自主神經(jīng)紊亂5、持續(xù)性軀體形式疼痛障礙【

39、癥狀標準】（1）符合神經(jīng)癥的診斷標準；（2）以軀體癥狀為主，至少有下列1項：對軀體癥狀過分擔心（嚴重性與實際情況明顯不相稱），但不是妄想；對身體健康過分關心，如對通常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象和異常感覺過分關心，但不是妄想；反復就醫(yī)或要求醫(yī)學檢查，但檢查結果陰性和醫(yī)生的合理解釋，均不能打消其疑慮。1、軀體化障礙是一種以多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主的神經(jīng)癥。癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)或器官，最常見的是胃腸道不適（如疼痛、打嗝、嘔吐、惡心等），異常的皮膚感覺（如瘙癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等），皮膚斑點，性及月經(jīng)方面的主訴也很常見，常存在明顯的抑郁和焦慮。常為慢性波動性病程，常伴有社會、人際及家庭行為方

40、面長期存在的嚴重障礙。女性遠多于男性，多在成年早期發(fā)病。【癥狀標準】（1）符合軀體形式障礙的診斷標準；（2）以多種多樣、反復出現(xiàn)、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主，在下列4組癥狀之中，至少有2組：胃腸道癥狀，如：腹痛；惡心；腹脹或脹氣；嘴里無味或舌苔過厚；嘔吐或反胃；大便次數(shù)多、稀便，或水樣便；呼吸循環(huán)系癥狀，如：氣短；胸痛；泌尿生殖系癥狀，如：排尿困難或尿頻；生殖器或其周圍不適感；異常的或大量的陰道分泌物；皮膚癥狀或疼痛癥狀，如：疤痕；肢體或關節(jié)疼痛、麻木，或刺痛感；（3）體檢和實驗室檢查不能發(fā)現(xiàn)軀體障礙的證據(jù)，能對癥狀的嚴重性、變異性、持續(xù)性或繼發(fā)的社會功能損害作出合理解釋；（4）對上述癥狀的優(yōu)勢觀

41、念使病人痛苦，不斷求診，或要求進行各種檢查，但檢查結果陰性和醫(yī)生的合理解釋，均不能打消其疑慮；（5）存在自主神經(jīng)活動亢進的癥狀，但不占主導地位。2、未分化軀體形式障礙【診斷標準】（1）軀體癥狀的主訴具有多樣性、變異性的特點，但構成軀體化障礙的典型性不夠，應考慮本診斷；（2）除病程短于2年外，符合軀體化障礙的其余標準。3、疑病癥是一種以擔心或相信患嚴重軀體疾病的持久性優(yōu)勢觀念為主的神經(jīng)癥，病人因為這種癥狀反復就醫(yī)，各種醫(yī)學檢查陰性和醫(yī)生的解釋，均不能打消其疑慮。即使病人有時存在某種軀體障礙，也不能解釋所訴癥狀的性質、程度，或病人的痛苦與優(yōu)勢觀念，常伴有焦慮或抑郁。對身體畸形（雖然根據(jù)不足）的疑慮

42、或優(yōu)勢觀念也屬本癥。本障礙男女均有，無明顯家庭特點（與軀體化障礙不同），常為慢性波動性病程?！景Y狀標準】（1）符合神經(jīng)癥的診斷標準；（2）以疑病癥狀為主，至少有下列1項：對軀體疾病過分擔心，其嚴重程度與實際情況明顯不相稱；對健康狀況，如通常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象和異常感覺作出疑病性解釋，但不是妄想；牢固的疑病觀念，缺乏根據(jù)，但不是妄想；（3）反復就醫(yī)或要求醫(yī)學檢查，但檢查結果陰性和醫(yī)生的合理解釋，均不能打消其疑慮。4、軀體形式自主神經(jīng)紊亂是一種主要受自主神經(jīng)支配的器官系統(tǒng)（如心血管、胃腸道、呼吸系統(tǒng)）發(fā)生軀體障礙所致的神經(jīng)癥樣綜合征。病人在自主神經(jīng)興奮癥狀（如心悸、出汗、臉紅、震顫）基礎上，又發(fā)生了非

43、特異的，但更有個體特征和主觀性的癥狀，如部位不定的疼痛、燒灼感、沉重感、緊束感、腫脹感，經(jīng)檢查這些癥狀都不能證明有關器官和系統(tǒng)發(fā)生了軀體障礙。因此本障礙的特征在于明顯的自主神經(jīng)受累，非特異性的癥狀附加了主觀的主訴，以及堅持將癥狀歸咎于某一特定的器官或系統(tǒng)?！驹\斷標準】（1）符合軀體形式障礙的診斷標準；（2）至少有下列2項器官系統(tǒng)（心血管、呼吸、食管和胃、胃腸道下部、泌尿生殖系統(tǒng)）的自主神經(jīng)興奮體征；心悸；出汗；口干；臉發(fā)燒或潮紅；（3）至少有下列1項病人主訴的癥狀：胸痛或心前區(qū)不適；呼吸困難或過度換氣；輕微用力即感過度疲勞；吞氣、呃逆、胸部或上腹部的燒灼感等；上腹部不適或胃內(nèi)翻騰或攪拌感；大便

44、次數(shù)增加；尿頻或排尿困難；腫脹感、膨脹感或沉重感；（4）沒有證據(jù)表明病人所憂慮的器官系統(tǒng)存在的結構或功能的紊亂；（5）并非僅見于恐懼障礙或驚恐障礙發(fā)作時。心血管系統(tǒng)功能紊亂包括心臟神經(jīng)癥、神經(jīng)循環(huán)衰弱、DaCosta綜合征。高位胃腸道功能紊亂 包括心因性吞氣癥、呃逆、胃神經(jīng)癥。低位胃腸道功能紊亂包括心因性激惹綜合征、心因性腹瀉、脹氣綜合征。呼吸系統(tǒng)功能紊亂包括過度換氣癥泌尿生殖系統(tǒng)功能系亂包括心因性尿頻和排尿困難。5、持續(xù)性軀體形式疼痛障礙是一種不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的持續(xù)、嚴重的疼痛。情緒沖突或心理社會問題直接導致了疼痛的發(fā)生，經(jīng)過檢查未發(fā)現(xiàn)相應主訴的軀體病變。病程遷延，常持續(xù)

45、6個月以上，并使社會功能受損。診斷需排除抑郁癥或精神分裂癥病程中被假定為心因性疼痛的疼痛、軀體化障礙，以及檢查證實的相關軀體疾病與疼痛?！景Y狀標準】（1）符合軀體形式障礙的診斷標準；（2）持續(xù)、嚴重的疼痛，不能用生理過程或軀體疾病作出合理解釋；（3）情感沖突或心理社會問題直接導致疼痛的發(fā)生；（4）經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)與主訴相應的軀體病變。治療黛力新SSRI三環(huán)類心理治療混合性焦慮抑郁障礙在ICD10診斷指南中已經(jīng)引入了混合性焦慮抑郁障礙的診斷分類，也即MADD，患者同時具有焦慮抑郁癥狀。ICD10將MADD定義為一種焦慮和抑郁癥狀同等重要的疾病，至少有幾種相關自主神經(jīng)癥狀如顫抖、心悸、口干、胃部攪動感

46、等。ICD10提到這種混合癥狀的病人多見于初級醫(yī)療機構，而更多的病例則存在于一般人群中，大部分人終生也不會就診于醫(yī)院或精神科。與ICD10一致，DSM = 4 * ROMAN IV附錄將MADD定義為一種臨床綜合征，其特征是焦慮抑郁同時出現(xiàn)，但兩組癥狀分別考慮時均不足以符合相應的診斷。根據(jù)DSM = 4 * ROMAN IV，下列癥狀至少出現(xiàn)4項，且伴隨煩擾心境至少一個月：注意困難 睡眠障礙 易疲勞 易激惹 焦躁不安易感動流淚 缺乏動力 興趣缺乏 絕望感 自我評價低 治療焦慮抑郁混合病的患者時，臨床醫(yī)生應該考慮疾病本身就可能是慢性的，需要長期治療。他們面臨的挑戰(zhàn)是如何選擇一種易于服用，且順應性

47、好的藥物，便于長期治療。許多專家認為，黛力新就是這樣一種藥物。黛力新治療混合性焦慮抑郁障礙患者有以下特點：1、療效佳 2、起效快 3、耐受性好，無副作用 4、高順應性 5、無鎮(zhèn)靜作用6、無成癮性四、心身疾病醫(yī)學心理學早就指出疾病與疾患是有區(qū)別的，疾?。╠isease）是病理狀態(tài)的外部可檢驗的證據(jù)（如X線、實驗室檢查、組織切片等）；而疾患（illness）是個體對不良健康的知覺，來自個體的癥狀報告，知覺及行為。生物醫(yī)為模式有兩個基本假設：還原主義，所有情況均可線性還原到一個病因；二元論，疾病與疾患可以分為有客觀可以界定病因的“器質性”障礙，或者是沒有特異病因或病理生理的“機能性”障礙。它的疾病觀

48、如圖，而生理心理社會醫(yī)學模式的觀點則有所不同（圖6-2）。生物學的易感傾向疾病疾患臨床后果臨床后果臨床后果臨床后果臨床后果環(huán)境暴露環(huán)境暴露環(huán)境暴露環(huán)境暴露心理學影響環(huán)境暴露環(huán)境暴露環(huán)境暴露生物學/心理學的易感傾向疾病疾患環(huán)境暴露(應激源)臨床后果臨床后果臨床后果臨床后果臨床后果心理社會調(diào)節(jié)器 生物醫(yī)學模式的疾病觀 生物心理社會醫(yī)學模式的疾病觀 由兩圖可見，生物心理社會醫(yī)學模式中許多箭頭是雙向甚至多向，在疾病與疾患之間也是雙向，體現(xiàn)了多因素發(fā)病。而生物醫(yī)學模式中所有箭頭都是單向的，表示單病因學說，其他因素只是影響過程，由于一切決定于疾?。陀^證據(jù)），疾患概念屬于可有可無，而現(xiàn)代醫(yī)學模式不忽視疾患

49、（主觀體驗）。消化系統(tǒng)的心身問題 消化系統(tǒng)與情緒和應激的關系很早即為人們所注意，已有的不少研究都發(fā)現(xiàn)在情緒變化或精神應激的同時有胃腸功能的改變。比如很早就發(fā)現(xiàn)新兵初上戰(zhàn)場時出現(xiàn)功能性的“戰(zhàn)腸腹瀉”。第二次世界大戰(zhàn)期間，受到嚴重空襲的倫敦地區(qū)消化性潰瘍發(fā)病率明顯上升（Stewart和Winser,1942）。目前一般認為，消化系統(tǒng)的心身疾患有：消化性潰瘍、潰瘍性結腸炎、腸道激惹綜合征、神經(jīng)性厭食、肥胖癥等等。（一）消化性潰瘍消化性潰瘍是一種常見病，患病率在發(fā)達國家比發(fā)展中國家要高。城市中比農(nóng)村高。據(jù)美國調(diào)查，人口中消化性潰瘍的終身患病危險率男性為12，女性為6。近期的研究發(fā)現(xiàn)胃潰瘍和十二指腸潰瘍

50、屬于不同的疾病，如十二指腸潰瘍的患者O型血型較多，男女患病之比為3：1，發(fā)病年齡常較年輕，檢查可見胃酸或胃蛋白酶含量高；而胃潰瘍患者A型血型多，男女患病率相似，發(fā)病率隨年齡增加而上升，檢查時胃酸和胃蛋白酶正?；蛘邷p少。目前認為消化性潰瘍的發(fā)病與多種因素有關，其中胃酸與胃蛋白酶起著重要的作用，幽門螺桿菌等感染因素也不容忽視。社會心理應激與潰瘍的關系也很引人注目。如Cobb和Rose 1973年發(fā)現(xiàn)美國的空中導航人員消化性潰瘍的發(fā)病率為飛行員的2倍?；仡櫺缘难芯恳舶l(fā)現(xiàn)，在德國和日本集中營里出來的幸存者，胃腸功能率亂與消化性潰瘍發(fā)病率增高（Eitinger等，1973）。Mirsky 1958年發(fā)現(xiàn)

51、有些人生下來即有血中胃蛋白酶原水平較高，此種人在今后遭遇社會心理應激時，容易發(fā)生潰瘍病，提示發(fā)病可能有遺傳和素質基礎。1、動物實驗研究：Brady用猴子作試驗，實驗猴與對照猴均每隔20s受到一次電擊。如果實驗猴在電擊開始前按下一個杠桿，兩猴均可免去一次電擊，對照猴按壓杠桿無此效應。結果發(fā)現(xiàn)：實驗猴為避免電擊，終日處于緊張狀態(tài)之中，負擔過重，其胃腸道發(fā)生了廣泛的潰瘍性損害，對照猴安然無恙。J.M.Weiss 1972年用電擊受到約束的老鼠，但讓老鼠對是否受到電擊有不同程度的控制能力。結果發(fā)現(xiàn)完全不能控制環(huán)境的鼠出現(xiàn)消化性潰瘍的最多，隨著控制程度的上升，潰瘍發(fā)生率下降。Sawrey 1966年研究

52、發(fā)現(xiàn)，動物單獨面臨應激比成群時更易發(fā)生潰瘍。2、臨床研究：在20世紀20年代Cannon就觀察到，動物的胃液分泌，會因受驚而被抑制。Wolff通過對胃瘺患者進行觀察，發(fā)現(xiàn)在不同的情緒狀態(tài)下，胃液的分泌、粘膜面血管的舒縮以及胃壁的運動均有所不同。Engel等人（1956）對一幼兒通過胃瘺觀察，發(fā)現(xiàn)幼兒對熟悉的實驗者，不論是出現(xiàn)喜悅或憤怒的情緒反應，都有胃酸分泌增加。對于生疏的實驗者或在抑郁退縮時，胃酸分泌減少或停止。Kehoe和Ironside 1993年經(jīng)研究亦證實胃酸分泌在憤怒時最高，絕望無助時最低。有人認為精神應激時的慢性焦慮狀態(tài)，通過自主神經(jīng)中介，引起迷走神經(jīng)過度興奮，使胃酸分泌和胃壁運

53、動發(fā)生變化。亦可能通過丘腦下部-垂體-腎上腺通路，使腎上腺皮質激素分泌增多，從而胃酸分泌增加，粘膜面的小潰瘍愈合受到抑制，引起或加重消化性潰瘍的病情。3、消化潰瘍發(fā)病中的心理社會因素及心理生理機制社會生活事件調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病人的各種負性生活事件明顯高于正常人群。Shioka等對74名胃潰瘍和30名十二指腸潰瘍患者進行病前6個月的生活事件調(diào)查，發(fā)現(xiàn)潰瘍病患者的生活變化單位（LCU）明顯高于正常，活動其潰湯病患者的LCU高于瘢痕期患者，活動期胃潰瘍患者的年齡與LCU有明顯的負相關；而十二指腸潰瘍患者則無，提示十二指腸潰瘍更易受生活事件影響。肖水源、楊德森等對消化性潰瘍和正常成年人各100例進行Holm

54、es生活事件量表調(diào)查，發(fā)現(xiàn)潰瘍組病前1年的生活事件數(shù)、生活事件緊張總值及負性生活事件總會晤高于對照組。筆者用生活事件量表（張明園編制）調(diào)查200余名消化性潰瘍病人，結果發(fā)現(xiàn)1年內(nèi)潰瘍組負性生活事件刺激強度顯著高于對照組（P0.01），提示負性社會心理因素在發(fā)病中起重要作用。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，競爭日趨激烈，加之交通擁擠、環(huán)境污染和噪音的加劇，使負性生活事件逐年增加，潰瘍病的發(fā)病率近年上升可能與此有關。性格缺陷患者多有容易焦慮、緊張、憂郁、煩惱、易怒、情緒不穩(wěn)等神經(jīng)質的個性特征。近5年來，筆者對200余例消化性潰湯病人進行艾森克人格問卷（EPQ）調(diào)查。結果發(fā)現(xiàn)，N量表分均值顯著高于對照組，與

55、尤大鈺（1983年）的結果相似。國外報道，除N量表分數(shù)升高之外，約1/3病人尚合并E分低，即呈內(nèi)傾特征，尤以十二指腸潰瘍?yōu)槎嘁姟＞哂羞@種人格特征者對各種刺激反應強烈，情緒難以平靜，社會適應性差，具有一定病理意義。但是，與其他心身疾?。ㄈ缂卓海┫啾?，并無特異性。有人曾提出過“潰瘍病性格”概念。石川中認為該心理特征在于獨立與依賴的矛盾。不少學者認為，緊張、性急、固執(zhí)、要求嚴格、有實干精神而又十分謹慎的人易患潰瘍病。情緒障礙患者常存在情緒障礙，筆者SCL-90、SAS及SDS調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本癥病人SCL-90的總分及各因子分均高于正常對照組，特別是軀體化、人際關系敏感、抑郁、焦慮等尤為突出（P10000

56、 8000黛力新 240 38 10000 3700 此外，體內(nèi)及體外試驗表明黛力新對組胺受體有一定的拮抗作用，并且還具有鎮(zhèn)痛、抗驚厥作用，但無抗精神病作用。三、毒理學急性毒理學在小鼠和大鼠中進行急性毒理學試驗。結果顯示黛力新的日常治療劑量遠遠低于急性致死劑量，它的急性毒性作用極?。ū?）表1 黛力新的LD50試驗動物 給藥途徑 LD50(mg/kg)小鼠 靜脈 451 口服 49447大鼠 靜脈 172 口服 6401282.慢性毒理學慢性毒理學試驗表明在10倍于臨床用藥劑量是不出現(xiàn)毒性作用，長期應用黛力新是相當安全的。3.致畸作用家兔、小鼠的致畸試驗顯示黛力新對妊娠率、胚胎、胎兒及其骨骼的

57、發(fā)育均無不良影響，無致畸作用。四藥代動力學二種成份溶出、吸收迅速、相互不影響各自的藥代動力學特征。黛力新二種成份的藥代動力學 途徑 峰時（h） T1/2(h) 代謝 排泄 氟哌噻噸 口服 4.0 35 肝 糞/尿美利曲辛 口服 3.5 19 肝 糞/尿五、適應癥神經(jīng)癥：神經(jīng)衰弱，焦慮性神經(jīng)癥，抑郁性神經(jīng)癥，疑病性神經(jīng)癥。植物神經(jīng)功能系亂：心臟神經(jīng)官能癥，胃腸神經(jīng)官能癥。多種焦慮抑郁狀態(tài)：包括某些應激事件、生理時期、多種疾病、藥物成癮等原因所致的焦慮和抑郁。多種頑固性和慢性疼痛：偏頭痛，緊張性頭痛（肌源性頭痛），三叉神經(jīng)痛、幻痛。臨床應用科室及相應疾病神經(jīng)科：神經(jīng)衰弱、焦慮性、抑郁性神經(jīng)癥，疑病

58、性神經(jīng)癥，植物神經(jīng)功能系亂，腦器質性疾病伴發(fā)的抑郁，老年性抑郁，反應性抑郁，偏頭痛，緊張性頭痛，三叉神經(jīng)痛；內(nèi)科：心臟神經(jīng)官能癥，胃腸道神經(jīng)官能癥，其他疾病伴發(fā)的抑郁及焦慮狀態(tài)，如：消化性潰瘍、糖尿病、高血壓、支氣管哮喘、潰瘍性結腸炎；外科：手術前的焦慮，嚴重創(chuàng)傷和手術繼發(fā)的焦慮和抑郁，性病恐懼癥；婦產(chǎn)科：更年期綜合征，經(jīng)前期綜合征，婦產(chǎn)科術前焦慮、恐懼，術后焦慮、抑郁；五官科：伴情緒改變的口腔潰瘍；精神科：多種焦慮抑郁狀態(tài)，如慢性酒精和藥物成癮時焦慮和抑郁、心境惡劣。六、劑型與用法劑型黛力新為糖衣片劑，20片/盒。用法用量成人：每天2片，早晨一次頓服或早晨有中午各服1片。嚴重病例：每天3片，

59、早晨2片，中午1片，口服。老年患者：每天1片，早晨口服。七、副作用在推薦的治療劑量范圍內(nèi)，黛力新的副作用極少，即使出現(xiàn)也極輕微，且是短暫的，繼續(xù)治療1-2周后即可消失。少數(shù)的副作用可能有：輕微口干，夜間服用黛力新可能影響睡眠。較大劑量治療時，極少數(shù)病人可出現(xiàn)不安或輕微震顫。八、禁忌癥嚴重的心臟疾病如心肌梗塞恢復早期，束支傳導阻滯。未經(jīng)治療的窄角性青光眼。高度興奮的病人急性酒精、巴比妥類藥物及鴉片中毒。妊娠期及哺乳期婦女慎用。九、注意事項為避免影響睡眠，每天最后一次服藥不應晚于下午4點。如病人已在服用鎮(zhèn)靜藥物，則鎮(zhèn)靜藥可逐漸減量停用，在與鎮(zhèn)靜劑同時使用的過程中，應中午以前服黛力新，睡前服鎮(zhèn)靜藥。

60、十、藥物相互作用黛力新可增強機體對乙醇、巴比妥和其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑的反應?？山档碗乙亦ぜ捌漕愃莆锏目垢哐獕鹤饔?。與單胺氧化酶抑制劑合用可導致高血壓危象。十一、藥物過量癥狀：誤服過量黛力新病人的中毒癥狀主要表現(xiàn)為美利曲辛的抗膽堿能癥狀，氟哌噻噸所致錐體外系癥狀極少發(fā)生。治療：主要對癥治療及支持療法。盡早洗胃，可服活性碳。采用必要措施維護呼吸及心血管系統(tǒng)功能?？捎冒捕贵@厥治療，錐體外系癥狀可用二環(huán)已丙醇（Biperiden）治療，此時禁用腎上腺素。十二、與同類競爭產(chǎn)品的比較 黛力新 苯二氮卓類 三環(huán)類 5-HT再攝取抑制劑（氟西?。╂?zhèn)靜嗜睡 抗膽堿能 耐藥性 成癮性 抗焦慮 抗抑郁 振奮精神