健康評(píng)估常見(jiàn)癥狀評(píng)估1課件

1、第四章 常見(jiàn)癥狀評(píng)估第一節(jié) 發(fā)熱 發(fā)熱：機(jī)體由于致熱源作用或其他原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙，體溫高出正常范圍。一、病因1、感染性發(fā)熱：因各種病原微生物、寄生蟲(chóng)感染引起。2、非感染性發(fā)熱 包括：無(wú)菌性壞死組織吸收；抗原-抗體反應(yīng)；內(nèi)分泌與代謝性疾?。黄つw散熱減少；體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；自主神經(jīng)功能紊亂。二、發(fā)生機(jī)制 在正常情況下，機(jī)體的產(chǎn)熱和散熱保持動(dòng)態(tài)平衡。各種原因?qū)е庐a(chǎn)熱增加或散熱減少，則可出現(xiàn)發(fā)熱。 1、致熱源性發(fā)熱 包括外源性致熱源：由各種微生物及其產(chǎn)物、無(wú)菌性壞死組織、抗原-抗體復(fù)合物等不能通過(guò)血-腦屏障的大分子物質(zhì)，通過(guò)激活血液中的中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，使

2、其產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源而引起發(fā)熱 ；內(nèi)源性致熱源：又稱(chēng)白細(xì)胞致熱源，如白介素、干擾素等，通過(guò)血-腦屏障直接作用于 體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)，使體溫調(diào)定點(diǎn)上升，產(chǎn)熱增多；另一方面使交感神經(jīng)興奮，皮膚血管及豎毛肌收縮，停止排汗，散熱減少，從而導(dǎo)致產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高引起發(fā)熱。三、臨床表現(xiàn)1、發(fā)熱分度 常以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，可分為：低熱：37.3-38 中度發(fā)熱：38.1-39 高熱：39.1-41 超高熱：41 以上2、臨床經(jīng)過(guò)及特點(diǎn) 發(fā)熱一般可經(jīng)過(guò)三個(gè)時(shí)期：（1）體溫上升期：分為驟升型和緩升型；（2）高熱持續(xù)期（3）體溫下降期：分為驟降型和緩降型。3、常見(jiàn)熱型臨床意義（1）稽留熱：體溫持續(xù)在3

3、9-40 間，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過(guò)1 ，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周。（2）弛張熱：體溫高達(dá)39 以上，體溫最低時(shí)仍高于正常，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍2 。（3）間歇熱：發(fā)熱期與無(wú)熱期交替出現(xiàn)，體溫可上升至39 以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)日，然后下降至正常。（4）不規(guī)則熱：發(fā)熱無(wú)一定規(guī)律。（5）波狀熱：體溫逐漸升高達(dá)39 以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，如此反復(fù)多次，體溫呈波狀起伏。（6）回歸熱：體溫急驟上升至39 或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常，高熱期與無(wú)熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性的交換。四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1、發(fā)熱出現(xiàn)的具體時(shí)間、季節(jié)，起病的緩急，發(fā)熱程度，是否進(jìn)行過(guò)體溫的測(cè)量和記錄；呈持續(xù)性還是間歇性；2、是

4、否伴有畏寒、寒戰(zhàn)、大汗、盜汗；3、是否伴有咳嗽、腹痛、皮疹等多系統(tǒng)癥狀；4、患病以來(lái)精神狀態(tài)、食欲、體重、睡眠及大小便等一般情況；5、患病后診療經(jīng)過(guò)；6、詢(xún)問(wèn)傳染病接觸史等。五、護(hù)理診斷/問(wèn)題1、體溫過(guò)高 與病原體感染有關(guān)；與相關(guān)原因所致的體溫 調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)；2、體液不足 與出汗過(guò)多、液體攝入不足有關(guān)；3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與長(zhǎng)期發(fā)熱代謝率增高及營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)；4、口腔黏膜改變 與發(fā)熱所致口腔干燥有關(guān)；5、潛在并發(fā)癥：驚厥；6、潛在并發(fā)癥：意識(shí)障礙。第二節(jié) 疼痛 機(jī)體受損傷性刺激所引起的不愉快主觀(guān)感覺(jué)和情感體驗(yàn)。按疼痛發(fā)生部位及傳導(dǎo)途徑可分為6種類(lèi)型：1、皮膚痛；2、內(nèi)臟痛；3、牽涉痛；4、

5、軀體痛；5、神經(jīng)痛；6、假性痛。一、病因與發(fā)生機(jī)制1、頭痛的常見(jiàn)病因（1）顱內(nèi)病變；（2）顱外病變；（3）全身性疾??；（4）神經(jīng)官能癥。2、胸痛的常見(jiàn)病因（1）胸壁、胸廓疾??；（2）呼吸系統(tǒng)疾??；（3）心臟與大血管疾病；（4）縱膈疾?。唬?）其他。3.腹痛的常見(jiàn)病因（1）急性腹痛：起病急，病情重，轉(zhuǎn)變快。 腹腔內(nèi)臟器官急性炎癥；急性彌漫性腹膜炎；腹腔內(nèi)臟器阻塞或擴(kuò)張性疾病；腹腔內(nèi)臟器扭轉(zhuǎn)或破裂性疾病；腹腔內(nèi)血管病變；腹壁病變；腹部牽涉痛；急性腹痛。（2）慢性腹痛：起病緩慢，病程長(zhǎng)，或?yàn)榧毙云鸩『蟾雇催w延不愈或間歇性發(fā)作。多由于： 胃、十二指腸潰瘍； 腹腔內(nèi)臟器的慢性炎癥； 慢性胃扭轉(zhuǎn)、慢性腸扭

6、轉(zhuǎn)； 腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器因病變而腫脹，使其包膜張力增加而發(fā)生的疼痛；4、發(fā)生機(jī)制 腹內(nèi)腫瘤； 中毒與代謝障礙性疾??； 神經(jīng)、精神性疾病。二、臨床表現(xiàn) 不同病因?qū)е碌奶弁?，其疼痛的部位、程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀等各不相同。1、頭痛： 顱內(nèi)血管性病變；顱內(nèi)占位性病變伴顱內(nèi)高壓；血管性頭痛或神經(jīng)官能癥；全身性或顱內(nèi)感染性疾?。谎墼?、鼻源或牙源性頭痛。2、胸痛 胸壁胸廓疾??；胸壁炎癥； 心絞痛；急性心肌梗死；食管疾??；自發(fā)性氣胸、胸膜炎；肺梗死；帶狀皰疹；3、腹痛 胃、十二指腸疾??；膽結(jié)石；小腸疾??；闌尾炎；結(jié)腸疾??；急性彌漫性腹膜炎。三、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1、評(píng)估有無(wú)疼痛相關(guān)病史和誘發(fā)因素；2、疼痛的臨

7、床特點(diǎn)；3、疼痛對(duì)病人的影響及伴隨癥狀；4、診療與護(hù)理經(jīng)過(guò)；四、護(hù)理診斷、問(wèn)題1、頭痛 與腦膜炎、腦外傷等引起顱內(nèi)壓增高有關(guān)。2、胸痛 與冠狀動(dòng)脈狹窄、阻塞導(dǎo)致心肌缺血有感，與胸膜炎癥、胸部損傷等有關(guān)。3、腹痛 與胃腸平滑肌痙攣、胃酸刺激潰瘍面、肝臟腫瘤迅速增大使肝包膜被牽拉等有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥；休克。第三節(jié) 咳嗽與咳痰一、病因與發(fā)生機(jī)制1、呼吸系統(tǒng)疾病 為引起咳嗽與咳痰最常見(jiàn)的病因。2、胸膜疾病3、循環(huán)系統(tǒng)疾病4、神經(jīng)精神因素5、發(fā)生機(jī)制咳嗽；咳痰。二、臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)1、咳嗽性質(zhì) 干咳或刺激性嗆咳；咳嗽多痰；2、咳嗽時(shí)間 晨間咳嗽；夜間咳嗽；3、咳嗽音色 短促的輕咳、咳而不爽；伴金屬音；

8、嘶啞性咳嗽；4、咳嗽與體位5、痰液特征、病人的身心反應(yīng)1、身體反應(yīng) 2、心理反應(yīng)伴隨癥狀1、咳嗽伴高熱；2、咳嗽伴胸痛；3、咳嗽伴大量咯血；4、咳嗽同時(shí)咳大量泡沫痰。三、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1、評(píng)估有無(wú)咳嗽與咳痰相關(guān)病史或誘發(fā)因素；2、咳嗽與咳痰的臨床特點(diǎn)；3、咳嗽與咳痰對(duì)病人的影響；4、診療與護(hù)理經(jīng)過(guò)。四、護(hù)理診斷、問(wèn)題1、清理呼吸道無(wú)效 與痰液粘稠、無(wú)力咳嗽或術(shù)后引起的無(wú)效咳嗽有關(guān)。2、睡眠型態(tài)紊亂 與夜間頻繁咳嗽影響睡眠有關(guān)；3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期頻繁咳嗽導(dǎo)致能量消耗增加、營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸，窒息。第四節(jié) 呼吸困難 當(dāng)病人感到空氣不足或呼吸急促，出現(xiàn)呼吸用

9、力、呼吸肌或輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，同時(shí)呼吸頻率、節(jié)律與呼吸深度均發(fā)生變化時(shí)，稱(chēng)為呼吸困難。一、病因與發(fā)生機(jī)制1、呼吸系統(tǒng)疾?。?）氣道阻塞（2）肺部病變；（3）胸廓及胸膜病變；（4）呼吸肌及神經(jīng)病變。上呼吸道阻塞下呼吸道阻塞2、循環(huán)系統(tǒng)疾?。?、中毒性疾病；4、血液系統(tǒng)疾病；5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?、發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制（1）呼吸系統(tǒng)疾病：由于呼吸系統(tǒng)疾病引起通氣、換氣功能障礙導(dǎo)致缺氧和（或）二氧化碳潴留所致。（2）循環(huán)系統(tǒng)疾?。河捎诟鞣N心臟疾病引起的心力衰竭所致。左心衰竭：由于肺循環(huán)淤血和肺泡彈性降低；右心衰竭：由于體循環(huán)淤血。（3）中毒性疾?。河捎诙舅鼗蛩嵝源x物刺激呼吸中樞所致。（4）血液

10、性疾?。河捎诩t細(xì)胞攜氧減少，血氧含量減少刺激呼吸中樞所致。（5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病：由于顱內(nèi)壓增高，供血減少刺激呼吸中樞所致。二、臨床表現(xiàn)（一）臨床特點(diǎn)1、肺源性呼吸困難（1）吸氣性呼吸困難：由喉或大氣管狹窄與阻塞所致，特點(diǎn)為吸氣顯著困難，吸氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)，嚴(yán)重者出現(xiàn)“三凹癥”。（2）呼氣性呼吸困難：因支氣管、細(xì)支氣管狹窄或肺泡彈性減退所致，特點(diǎn)為呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，常伴有哮鳴音。臨床特點(diǎn)（3）混合性呼吸困難：由于肺部廣泛病變使換氣面積減少和通氣障礙，特點(diǎn)為吸氣和呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增快，呼吸變淺，可有病理性呼吸音。2、心源性呼吸困難主要由左心衰竭導(dǎo)致肺淤血所致。（1）勞力性呼吸困難；（2

11、）夜間陣發(fā)性呼吸困難；（3）端坐呼吸；（4）急性肺水腫。3、中毒性呼吸困難：尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒表現(xiàn)為呼吸深長(zhǎng)而規(guī)則，為酸中毒大呼吸；急性感染時(shí)，呼吸頻率加快。嗎啡、巴比妥類(lèi)藥物中毒時(shí)，呼吸淺表、緩慢。4、血液源性呼吸困難：嚴(yán)重貧血、異常血紅蛋白血癥、急性大出血或休克，缺血缺氧導(dǎo)致呼吸急促、心率加快。5、神經(jīng)精神性呼吸困難：嚴(yán)重顱腦疾病和精神因素引起的呼吸困難。（二）病人的身心反應(yīng)1、身體反應(yīng)；2、呼吸困難與心理反應(yīng)的關(guān)系。（三）伴隨癥狀 呼吸困難伴胸痛；呼吸困難伴發(fā)熱、咳嗽咳痰；咳大量泡沫痰；呼吸困難伴意識(shí)障礙或伴嚴(yán)重發(fā)紺等。三、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1、評(píng)估有無(wú)引起呼吸困難的相關(guān)病史或誘發(fā)因素；

12、2、呼吸困難的臨床特點(diǎn)；3、呼吸困難的嚴(yán)重程度對(duì)日常生活、交流、運(yùn)動(dòng)的影響；4、診療與護(hù)理經(jīng)過(guò)。四、常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題1、氣體交換受損：與肺部廣泛病變導(dǎo)致有效呼吸面積減少等有關(guān)。2、低效性呼吸型態(tài)：與上呼吸道梗阻、肺泡彈性減退、呼吸肌麻痹等因素有關(guān)。3、活動(dòng)無(wú)耐力：與呼吸困難所致能量消耗增加和缺氧有關(guān)。第五節(jié) 咯血 指喉及喉以下的呼吸道包括氣管、支氣管或肺組織的出血，血液隨咳嗽由口腔咯出。一、病因與發(fā)生機(jī)制1、呼吸系統(tǒng)疾病 2、循環(huán)系統(tǒng)疾病3、外傷 4、全身性疾病（1）血液?。?）急性感染性疾?。?）其他5、發(fā)生機(jī)制：主要由肺部感染等因素造成血管壁通透性增加、血管壁侵蝕而破裂、血管瘤破裂等，以

13、及肺血管內(nèi)壓力增高、止血與凝血功能障礙和機(jī)械性損傷等。二、臨床表現(xiàn) （一）臨床特點(diǎn)1、咯血量：差異甚大，從痰中帶血、咯血痰到大量咯血不等。24小時(shí)內(nèi)：小量咯血：300ml。2、與嘔血的鑒別（二）病人的身心反應(yīng)1、身體反應(yīng)；2、心理反應(yīng)。（三）伴隨癥狀肺結(jié)核：長(zhǎng)期低熱、盜汗、消瘦；支氣管擴(kuò)張：咯血伴慢性咳嗽、大量膿痰；肺膿腫或支氣管擴(kuò)張合并感染：咯血伴發(fā)熱或大量膿臭痰；肺炎、肺癌：咯血伴胸痛；肺梗死：原有房顫或靜脈炎的病人突然咯血，并伴有胸痛或休克。（四）并發(fā)癥評(píng)估1、窒息；2、肺不張；3、繼發(fā)感染；4、失血性休克。三、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1、評(píng)估有無(wú)咯血相關(guān)病史或誘發(fā)因素；2、咯血量、性狀、血色及咯血

14、 持續(xù)時(shí)間；3、咯血對(duì)病人的影響4、診療與護(hù)理經(jīng)過(guò)四、常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題1、有窒息的危險(xiǎn)：與大量咯血或病人 情緒緊張、屏氣不咳嗽等因素有關(guān)。2、恐懼：與大咯血有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：窒息、肺不張、繼發(fā)感染、失血性休克。第六節(jié) 發(fā)紺 指血液還原血紅蛋白增多，使皮膚、黏膜呈現(xiàn)青紫色的現(xiàn)象，也稱(chēng)紫紺，常出現(xiàn)在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管豐富的部位，如口唇、鼻尖、耳垂、頰部、指（趾）及甲床等處。一、病因及發(fā)生機(jī)制根據(jù)引起發(fā)紺的原因可分為：1、血液中還原血紅蛋白增多（真性發(fā)紺）2、血液中存在異常血紅蛋白衍化物：（1）高鐵血紅蛋白血癥：包括先天性和后天性獲得；（2）硫化血紅蛋白血癥：為后天獲得性。二、臨床表

15、現(xiàn)三、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1、相關(guān)健康史2、發(fā)紺的特點(diǎn)、范圍、嚴(yán)重程度及伴隨癥狀。3、發(fā)紺對(duì)病人的影響4、診斷、治療和護(hù)理經(jīng)過(guò)四、常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題1、活動(dòng)無(wú)耐力：與心肺功能不全所致機(jī)體缺氧有關(guān)。2、氣體交換障礙：與心肺功能不全所致肺淤血有關(guān)。3、低效性呼吸型態(tài)：與肺泡通氣、換氣、彌散功能障礙有關(guān)。4、焦慮/恐懼：與缺氧所致呼吸費(fèi)力有關(guān)。第七節(jié) 心悸 指自覺(jué)心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感。一、病因與發(fā)生機(jī)制二 、臨床表現(xiàn) 病人自覺(jué)心跳或心慌，可有撞擊感、跳動(dòng)感、撲動(dòng)感、漏跳及停跳。常伴有頭暈、暈厥或者抽搐、呼吸困難 、胸痛、發(fā)熱、出汗、貧血、恐懼等。 應(yīng)特別注意出現(xiàn)暈厥、胸痛 新出現(xiàn)的不規(guī)律 性心臟節(jié)律不齊

16、、休息時(shí)心率低于45次/分或大于120次/分、有基礎(chǔ)性心臟病、有猝死家族史等，是病情危險(xiǎn)的信號(hào)。三、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1、健康史及相關(guān)因素；2、心悸的特點(diǎn)；3、心悸對(duì)病人的影響；4、診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過(guò)。四、常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題1、活動(dòng)無(wú)耐力：與心悸發(fā)作所致疲乏無(wú)力有關(guān)。2、睡眠型態(tài)紊亂：與心悸發(fā)作所致的不適有關(guān)。第八節(jié) 惡心與嘔吐 惡心為上腹部不適合緊迫欲吐的感覺(jué)，常為嘔吐的前奏。 嘔吐是通過(guò)胃的強(qiáng)烈收縮迫使胃或部分小腸內(nèi)容物經(jīng)食管逆流至口腔排出體外的過(guò)程。一、病因與發(fā)生機(jī)制分為三個(gè)階段：惡心、干嘔與嘔吐。中樞性嘔吐：神經(jīng)反射中樞；化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)：反射性嘔吐。惡心、嘔吐的常見(jiàn)病因二、臨床表現(xiàn)1、嘔

17、吐的時(shí)間： 晨起嘔吐見(jiàn)于尿毒癥、慢性酒精中毒或功能性消化不良等；鼻竇炎病人亦可見(jiàn)晨起惡心、干嘔；育齡婦女晨起嘔吐見(jiàn)于妊娠早期。 晚上或夜間嘔吐見(jiàn)于幽門(mén)梗阻。2、嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系 進(jìn)食過(guò)程中或餐后即刻嘔吐；餐后1小時(shí)以上嘔吐稱(chēng)延遲性嘔吐；餐后較久或數(shù)餐后嘔吐見(jiàn)于幽門(mén)梗阻；餐后近期嘔吐等。3、嘔吐的特點(diǎn)：顱內(nèi)高壓疾?。痪裥試I吐；前庭功能障礙性嘔吐。4、嘔吐物性質(zhì)：嘔吐物有發(fā)酵、腐敗氣味提示胃潴留；有糞臭味提示低位小腸梗阻；上消化道出血常呈咖啡色樣嘔吐物。三、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1、相關(guān)健康史與誘因；2、嘔吐臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)；3、惡心、嘔吐對(duì)病人的影響；4、診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過(guò)。四、常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題1、舒

18、適度減弱：惡心/嘔吐：與急性胃炎有關(guān)；與幽門(mén)梗阻有關(guān)。2、體液不足/有體液不足的危險(xiǎn)：與嘔吐引起液體丟失及攝入量減少有關(guān)。3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與長(zhǎng)期頻繁嘔吐和食物攝入不足有關(guān)。4、有誤吸的危險(xiǎn)：與嘔吐物吸入肺內(nèi)有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥：窒息。第九節(jié) 嘔血與黑便 嘔血是上消化道出血的癥狀。上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道的出血，血液經(jīng)胃從口腔嘔出稱(chēng)為嘔血。常伴有黑便。一、病因與發(fā)生機(jī)制 嘔血的原因：消化性潰瘍；食管或胃底靜脈曲張破裂；急性糜爛性出血性胃炎和胃癌。二、臨床表現(xiàn) 1、嘔血與黑便：出血 量大、在胃內(nèi)停留時(shí)間短、出血位于食管則血色鮮紅或暗紅色，?；煊醒龎K；出血量少或在胃內(nèi)停留

19、時(shí)間長(zhǎng)，血紅蛋白經(jīng)胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白，嘔吐物可呈咖啡渣樣或棕褐色。部分血液經(jīng)腸道排出體外，可形成黑便。2、周?chē)h(huán)障礙 出血量占循環(huán)血容量的：10%以下：一般無(wú)臨床表現(xiàn)；10%-20%：頭暈、無(wú)力、畏寒，多無(wú)血壓、脈搏的變化；20%以上：可有冷汗、四肢厥冷、心悸、脈搏增快；30%以上：神志不清、面色蒼白等 急性周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)。3、血液學(xué)改變：早期無(wú)明顯改變，出血3-4小時(shí)后，血紅蛋白、血細(xì)胞比容可減低。4、其他：大量嘔血可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、發(fā)熱等表現(xiàn)。三、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1、是否為嘔血；2、病因及誘因 ； 既往有無(wú)相關(guān)的疾病史；有無(wú)服用糖皮質(zhì)激素等藥物史；出血前有無(wú)酗酒等誘發(fā)因素。3、評(píng)

20、估出血量： 糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性：5-10ml； 黑便：50-70ml 嘔血：250-300。4、出血部位；5、伴隨癥狀：消化性潰瘍；胃癌；肝硬化；肝癌；血小板減少性紫癜、血友病等全身性疾病。6、出血是否停止；7、嘔血對(duì)病人的影響。四、常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題1、外周組織灌注不足：與上消化道出血所致的血容量不足有關(guān)。2、活動(dòng)無(wú)耐力：與嘔血與黑便所致的貧血有關(guān)。3、恐懼：與大量嘔血有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：失血性休克。第十節(jié) 便血一、病因與發(fā)生機(jī)制（一）下消化道疾病1、小腸疾病2、結(jié)腸疾病3、直腸肛管疾病4、血管病變（二）上消化道疾病 因出血量和速度不同，可表現(xiàn)為便血或黑便。（三）全身性疾病二、臨床表現(xiàn)（一）

21、鮮血便 多為急性出血，血液流出血管外很短時(shí)間就經(jīng)肛門(mén)隨糞便排出，或便后直接流出。1、痔瘡2、腸息肉：為無(wú)痛性大便出血。3、直腸脫垂4、肛裂（二）膿血/粘液血便1、直腸癌2、結(jié)腸癌3、潰瘍性結(jié)腸炎4、腸道感染性疾病（三）黑便 又稱(chēng)為柏油便，大便呈黑色或棕黑色，為上消化道出血最常見(jiàn)的癥狀之一。（四）隱血便 定期進(jìn)行糞便隱血檢測(cè)是結(jié)直腸腫瘤篩查的重要途徑。（五）全身表現(xiàn) 短時(shí)間大量便血，可有急性失血性貧血及周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)。長(zhǎng)期慢性便血，可出血乏力、頭暈等貧血癥狀。（六）伴隨癥狀1、肛門(mén)及肛周病變2、憩室病3、瘤4、炎癥性腸病5、缺血性腸炎6、結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸套疊及克羅恩病7、肛門(mén)、直腸疾病三、

22、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1、相關(guān)健康史2、便血方式：與病變部分、出血速度及出血量等密切相關(guān)。3、估計(jì)出血量4、便血對(duì)病人的影響四、常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題1、活動(dòng)無(wú)耐力：與便血所致的貧血有關(guān)。2、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與便血頻繁有關(guān)；與排泄物對(duì)肛周皮膚的刺激有關(guān)。3、焦慮：與慢性便血病因未明有關(guān)。4、恐懼：與大量便血有關(guān)。第十一節(jié) 腹瀉與便秘一、腹瀉 指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄、水分增加，或帶有粘液、膿血或未消化的食物，分為急性與慢性?xún)煞N。 急性腹瀉病程在2-3周內(nèi)，病程超過(guò)2個(gè)月或間歇期在2-4周內(nèi)的復(fù)發(fā)性腹瀉者為慢性腹瀉。（一）病因與發(fā)生機(jī)制1、病因（1）急性腹瀉：包括腸道疾病、急性中毒、全身性感染等。（2

23、）慢性腹瀉：包括消化系統(tǒng)疾病、全身性疾病、藥物副作用及神經(jīng)功能紊亂。2、腹瀉的發(fā)生機(jī)制（1）分泌性腹瀉（2）滲透性腹瀉（3）滲出性腹瀉（4）動(dòng)力性腹瀉（5）吸收不良性腹瀉（二）臨床 表現(xiàn)1、急性腹瀉2、慢性腹瀉 病因和發(fā)病部位不同，腹瀉的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)也有所不同。小腸病變；結(jié)腸病變；直腸病變。 因?qū)е赂篂a的病因不同，伴隨癥狀各異，如發(fā)熱、消瘦等。（三）護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1、相關(guān)健康史與誘因2、腹瀉特點(diǎn)3、腹瀉對(duì)病人的影響4、診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過(guò)（四）常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題1、腹瀉 與腸道感染、炎癥或胃大部切除有關(guān)。2、體液不足/有體液不足的危險(xiǎn) 與急性腹瀉所致的液體丟失過(guò)多有關(guān)。3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要

24、量 與長(zhǎng)期慢性腹瀉有關(guān)。4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與排便 次數(shù)增多及排泄物對(duì)肛周平復(fù)的刺激有關(guān)。5、焦慮 與慢性腹瀉遷延不愈有關(guān)。二、便秘 指每周排便次數(shù)小于3次，糞便量減少、伴有糞便干結(jié)、排便困難。如超過(guò)6個(gè)月及為慢性便秘。（一）病因與發(fā)生機(jī)制 正常排便須 具備以下條件：有足夠引起正常腸蠕動(dòng)的腸內(nèi)容物；腸道內(nèi)肌肉張力正常及蠕動(dòng)功能正常；有正常的排便反射；參與排便的肌肉功能正常。便秘的病因功能性便秘：1、進(jìn)食量少或食物缺乏纖維素或水分不足；2、排便習(xí)慣受到干擾或抑制；3、結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能紊亂；4、腹肌及盆腔肌張力不足，排便動(dòng)力差；5、結(jié)腸冗長(zhǎng)，年老體弱或活動(dòng)過(guò)少，藥物依賴(lài)。便秘的病因器質(zhì)性便秘：

25、1、結(jié)腸完全或不完全性梗阻；2、腹腔或盆腔內(nèi)腫瘤壓迫；3、直腸或肛門(mén)病變引起肛門(mén)括約肌痙攣致疼痛而懼怕排便；4、腸肌松弛、排便無(wú)力；5、藥物副作用。（二）臨床表現(xiàn)1、腹脹或下腹部疼痛；2、下垂感或排便不盡感；3、緊張、焦慮；4、腸肌、腹肌與盆底肌張力降低；5、腹部包塊；6、便秘與腹瀉交替。（三）護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1、相關(guān)健康史與誘因；2、便秘的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)；3、便秘對(duì)病人的影響；4、診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過(guò)。（四）常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題1、便秘：與飲食中纖維素過(guò)少、運(yùn)動(dòng)量 過(guò)少、液體攝入不足、排便環(huán)境改變、長(zhǎng)期臥床、精神緊張有關(guān)。2、急性疼痛/慢性疼痛：與糞便過(guò)于干硬、排便困難有關(guān)。常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題3、組

26、織完整性受損/有組織完整性受損的危險(xiǎn)：與便秘所致肛周組織損傷有關(guān)。4、知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)排便機(jī)制及促進(jìn)排便方面的知識(shí)。5、焦慮：與長(zhǎng)期排便困難有關(guān)。第十二節(jié) 黃疸 是由于血清膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜黃染。正常血清膽紅素：1.7-17.1mol/L；隱性黃疸：17.1-34.2 mol/L；黃疸：超過(guò)34.2 mol/L。一、病因與發(fā)生機(jī)制（一）病因1、溶血性黃疸：先天性溶血性貧血；后天獲得性溶血性貧血；2、肝細(xì)胞性黃疸；3、膽汁淤積性黃疸：分為肝內(nèi)性和肝外性；4、先天性非溶血性黃疸（二）發(fā)生機(jī)制1、正常膽紅素代謝 80%-85%來(lái)自衰老的紅細(xì)胞崩解；約15%左右是由在造血過(guò)程中尚未成熟的

27、紅細(xì)胞在骨髓中被破壞而形成；少量來(lái)自含血紅素蛋白。膽紅素的肝腸循環(huán)2、三種黃疸的發(fā)病機(jī)制（1）溶血性黃疸：各種原因引起的紅細(xì)胞大量破壞，產(chǎn)生大量的UCB，超過(guò)了肝細(xì)胞攝取、結(jié)合和排泄能力。（2）肝細(xì)胞性黃疸：肝細(xì)胞損傷導(dǎo)致其對(duì)UCB的攝取、結(jié)合及排泌功能降低，使血液UCB增加；由于肝細(xì)胞膜損傷，使CB漏出進(jìn)入血液，血液CB增加；膽汁排泄受阻而反流入血。（3）膽汁淤積性黃疸。二、臨床表現(xiàn)1、溶血性黃疸：一般為輕度黃疸，呈 淺檸檬色，不伴皮膚瘙癢；急性溶血；慢性溶血。2、肝細(xì)胞性黃疸：皮膚、黏膜呈淺黃至深黃色，伴有輕度皮膚瘙癢。3、膽汁淤積性黃疸：皮膚呈暗黃色，甚至呈深黃色、黃綠色，皮膚瘙癢明顯；尿色深，糞便顏色變淺或呈白陶土色；4、先天性非溶血性黃疸。三、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1、確定有無(wú)黃疸；2、黃疸的臨床表現(xiàn)；3、相關(guān)的健康史及誘因；4、黃疸對(duì)病人的影響 。四、常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題1、舒適度減弱：與膽紅素排泄障礙、血中