單純皰疹病毒性腦炎學(xué)校上課

1、單純(dnchn)皰疹病毒性腦炎/腦膜炎HSEherpes simplex virus encephalitis浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一(dy)醫(yī)院 浙江省中醫(yī)院 神經(jīng)科 代建峰共三十九頁定 義 病毒性腦炎、腦膜炎是指由多種病毒引起(ynq)的腦實質(zhì)或腦膜的顱內(nèi)急性炎癥。共三十九頁 病原體:單純皰疹病毒部位:大腦顳葉、額葉及邊緣系統(tǒng)病理:腦組織出血性壞死和/或變態(tài)反應(yīng)(bin ti fn yng)性腦損害共三十九頁 主要內(nèi)容流行病學(xué)病因及發(fā)病(f bng)機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷及鑒別診斷治療預(yù)后 共三十九頁流行病學(xué)(li xn bn xu)患病率：10/10萬 發(fā)病率：4-8/10萬 共三

2、十九頁病因(bngyn)及發(fā)病機制HSV 型 90% 型 6%-15%25%的病例(bngl)由原發(fā)感染所致 70%的由內(nèi)源性病毒活化所致 共三十九頁病理(bngl)急性壞死性非對稱性出血性病變(bngbin) 常見于顳葉內(nèi)側(cè)和額葉下部 核內(nèi)Cowdry A型包涵體 共三十九頁病理(bngl)改變腦膜和/或腦實質(zhì)廣泛充血、水腫淋巴和漿細(xì)胞浸潤(jnrn)，在小血管周圍呈袖套樣分布 ；血管周圍組織、神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死和髓鞘崩解；神經(jīng)髓鞘變性，可見到明顯脫髓鞘改變。共三十九頁臨床表現(xiàn)40歲以上的成人 無季節(jié)性 潛伏期為2-21天，平均6天 多為急性起病，約1/4的患者有口唇皰疹史 病程(bngch

3、ng)為數(shù)日至1-2個月 精神癥狀突出 腦膜刺激征 局灶體征共三十九頁輔助(fzh)檢查腦脊液檢查(jinch) CSF病原學(xué)檢查 腦電圖 影像學(xué)檢查 共三十九頁腦脊液壓力增高 CSF淋巴細(xì)胞增多(zn du)或淋巴與多形核細(xì)胞增多(zn du)（50-100106/L），可（ 1000106/L ）蛋白正?；蜉p度增高（通常800-2000mg/L）， 糖和氯化物含量正常 共三十九頁CSF病原學(xué)檢查(jinch)HSV-lgM、-lgG特異性抗體 2次及2次以上抗體滴度呈4倍以上 CSF中HSV-DNA檢測(jin c) CSF一般不能分離出病毒 共三十九頁腦電圖一側(cè)或雙側(cè)顳葉、額區(qū)周期性彌漫

4、性高波幅(bf)慢波 顳區(qū)尖波和棘波 共三十九頁腦電圖改變(gibin)共三十九頁影像學(xué)檢查(jinch)CT可見單側(cè)或雙側(cè)顳葉、海馬及邊緣系統(tǒng)局灶性低密度區(qū)，可擴展至額葉，注射造影劑可顯示增強效應(yīng)（圖9-1）。低密度病灶中散布點狀高密度提示顳葉出血性壞死(hui s)，更支持HSE診斷 MRI可發(fā)現(xiàn)腦實質(zhì)T1低信號、T2高信號 共三十九頁典型(dinxng)影像表現(xiàn)共三十九頁診斷(zhndun)口唇或生殖道皰疹史，出現(xiàn)發(fā)熱、精神行為異常、癲癇發(fā)作、意識障礙和早期局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害(snhi)體征CSF細(xì)胞數(shù)增多或出現(xiàn)紅細(xì)胞，糖和氯化物含量正常腦電圖顯示彌漫性異常，以顳、額區(qū)為主共三十九頁診斷

5、(zhndun)CT或MRI發(fā)現(xiàn)顳葉局灶性出血性腦軟化灶；病毒分離、PCR檢測、急性期于恢復(fù)期腦脊液抗體(kngt)滴度等可做出病原學(xué)診斷；特異性抗病毒藥物治療有效。共三十九頁鑒別(jinbi)診斷腦膿腫 帶狀皰疹病毒性腦炎 腸道病毒性腦炎 巨細(xì)胞病毒性腦炎： 急性(jxng)播散性腦脊髓炎 共三十九頁不同疾病(jbng)腦脊液的改變壓力mmH2O白細(xì)胞（/mm3）蛋白（g/l）葡萄糖氯化物（mmol/l） 正常801805，75%為淋巴細(xì)胞0.20.45血糖的75%119-129細(xì)菌性腦膜炎增高10060,000，主要為中性粒細(xì)胞0.55血糖的40%(2.2mmol/l)結(jié)核性腦膜炎增高10

6、500，疾病早期中性細(xì)胞，后期淋巴細(xì)胞為主0.55或更高可能降低(2.2mmol/l)真菌性腦膜炎增高25500，淋巴細(xì)胞為主0.55降低(2.2mmol/l)病毒性腦膜炎正?；蛟龈呖赡茉龆?，單核細(xì)胞為主0.52通常正常（血糖的75%）正?；蛏缘捅纠?0035，95%為淋巴細(xì)胞0.883.9123.8共三十九頁病毒性腦膜炎腦炎(no yn)病毒性腦膜炎腦炎急性期以淋巴細(xì)胞(含異型淋巴細(xì)胞)為主的腦脊液白細(xì)胞增多(zn du)為其特點，一般少有中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和漿細(xì)胞的出現(xiàn)。共三十九頁病毒性腦炎(no yn) 男性(nnxng)27歲，頭痛3天，出現(xiàn)抽搐一次，余無異常。 共三十九頁 共三十九

7、頁 共三十九頁鑒別：缺血、浸潤性腫瘤、皰疹性腦炎、癲癇狀態(tài)(zhungti)、毒性/代謝性損傷共三十九頁HSE 共三十九頁結(jié)核(jih) 概述： 結(jié)核病的發(fā)病率在美國為9/10萬人，在亞洲及非洲為110-165/10萬人。 CNS結(jié)核是肺外結(jié)核中較為嚴(yán)重的一種類型，近10%的結(jié)核患者有CNS受累。CNS結(jié)核在年輕人群發(fā)病較多，通常(tngchng)為兒童。共三十九頁結(jié)核(jih)分類(fn li)：1、顱內(nèi)-結(jié)核性腦膜炎 結(jié)核性腦病 結(jié)核性血管病 占位病變（結(jié)核瘤，結(jié)核膿腫）2、脊髓-Potts脊髓及Potts截癱 結(jié)核性蛛網(wǎng)膜炎 非骨性脊髓結(jié)核瘤 脊膜炎共三十九頁真菌(zhnjn)感染真菌感

8、染急性期腦脊液白細(xì)胞混合反應(yīng)，與結(jié)腦相似。有人認(rèn)為細(xì)胞學(xué)（沉淀法）對新型隱球菌腦膜炎的陽性率高于墨汁染色。腦脊液中發(fā)現(xiàn)菌絲和孢子（極罕見(hn jin)）有助霉菌感染的診斷。共三十九頁共三十九頁寄生蟲 共三十九頁共三十九頁病毒性腦膜炎臨床表現(xiàn)起?。撼始毙?；病程1-2周，一般自限；前驅(qū)感染中毒癥狀：發(fā)熱、惡心、嘔吐、乏力、嗜睡等；腦膜刺激征：頸強、Kernig和Bruzinski征陽性；顱內(nèi)壓增高：頭痛、易激惹、煩躁；意識障礙及驚厥(jngju)：很少局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征：無共三十九頁治療(zhlio)抗HSV藥物治療(zhlio) 免疫治療對癥支持治療共三十九頁治 療一般治療 保證水、電解質(zhì)、營

9、養(yǎng)供給，重癥患者 應(yīng)在ICU進行呼吸、循環(huán)功能監(jiān)護；對癥(du zhng)治療 退熱 控制驚厥發(fā)作 降低顱內(nèi)壓增高。 共三十九頁 抗病毒治療 在未完全除外細(xì)菌感染前，應(yīng)常規(guī)給予抗生素治療?？共《局委煟伤?y s)皰疹病毒腦炎時，應(yīng)盡早給予阿昔洛韋（15-30mgkg.d）每日三次。更昔洛韋（5-10mgkg.d），每12小時靜脈注射1次(在1小時內(nèi)給完)，療程14-21d。激素療法：靜脈注射地塞米松10-15mg，每日一次免疫制劑：干擾素、胸腺肽。康復(fù)治療：病后7-10d應(yīng)開始康復(fù)治療。共三十九頁預(yù) 防各種減毒病毒疫苗(麻疹(mzhn)、流行性腮腺炎、風(fēng)疹等)；預(yù)防與積極治療前驅(qū)感染史及病毒感染接觸史。共三十九頁預(yù)后(yhu) 死亡率高達(dá)(o d)40%-70% 共三十九頁內(nèi)容摘要單純皰疹病毒性腦炎/腦膜炎HSEherpes simplex virus encephalitis。病毒性腦炎、腦膜炎是指由多種病毒引起的腦實質(zhì)或腦膜的顱內(nèi)急性炎癥。診斷及鑒別(jinbi)診斷?；疾÷剩?0/10萬。潛伏期為2-21天，平均6天。HSV-lgM、-lgG特異性抗體 2次及2次以上抗體滴度呈4倍以上。C