乙肝應(yīng)答不佳病例的管理課件

1、應(yīng)答不佳的管理一例LAM治療患者的治療中監(jiān)測和處理病史介紹病史簡介（首次就診）男性, 35歲, 電腦工程師主訴：發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性5年，乏力、納差近2年現(xiàn)病史：患者于5年前因體檢發(fā)現(xiàn)“HBsAg陽性”，但肝功能“正?！薄＜s2年前開始出現(xiàn)肝功能異常，ALT一般在130-230 IU/L之間波動，最高升至306 IU/mL，伴明顯乏力、納差，大便異常等。同時(shí)發(fā)現(xiàn)HBV DNA升高， 在107108 copies/mL之間波動。肝臟B超未見明顯異常。未接受過抗HBV治療。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予保肝降酶治療后無顯著效果。因近期復(fù)查肝功能轉(zhuǎn)氨酶又升高乃來門診。病史簡介既往史： 無特殊家族史：母親有HBsAg

2、陽性史， 無肝癌家族史體檢：精神狀態(tài)佳，鞏膜無黃染，腹軟，肝肋下0.5cm，質(zhì)尚軟，脾肋下未及病史簡介實(shí)驗(yàn)室檢查（2009-05-05，抗病毒治療前檢查結(jié)果）：肝功能：ALT: 206 IU/L、AST: 81IU/L、總膽紅素: 13.7 mol/L乙肝標(biāo)志物：HBsAg(+)、HBeAg (+) 、抗-HBe (-) 、抗-HBc (+)HBV DNA: 3.7108 copies/mL血常規(guī)：WBC: 5.4109/L，Hb: 135g/L ，PLT: 143109 /L腎功能：正常甲胎蛋白：19 ng/mLPT: 13s輔助檢查（ 2009-05-05） ：腹部B超：肝臟光點(diǎn)稍粗；膽囊

3、、脾臟、胰腺未見明顯異常診療思路診斷： HBeAg陽性慢性乙型肝炎活動期2. 藥物選擇治療思路HBeAg (+), HBV DNA 20,000 IU/mLHBeAg (-), HBV DNA 2000 IU/mL觀察，如ALT升高，或肝組織炎癥壞死G2，或纖維化S2干擾素或口服核苷（酸）類藥物ALT 2 x ULN ALT 2 x ULN 最新乙肝指南：根據(jù)ALT 與HBV DNA 水平?jīng)Q定是否進(jìn)行抗病毒治療ALT 2 x ULN ALT 4 log10 copies/mL50703142 34 log10 copies/mL104）患者：ETV序貫后近1/5發(fā)生耐藥Kurashige N

4、et al. J Gastroenterol. 2009;44(8):864-70.ETV治療前HBV DNA水平（log 10 copies/mL)患者情況：共44例LAM經(jīng)治（6個月）患者，無YMDD變異或病毒學(xué)突破時(shí)換 ETV 根據(jù)換ETV時(shí)的病毒載量換分3組：A組：DNA= 4 log（6例）換E TV后中位隨訪時(shí)間20個月；三組耐藥率見下圖：0%0%17%患者比例（%）J Gastroenterol (2009) 44:864870 LAM治療8個月：DNA從7.6 降至4.6 log，ALT復(fù)常， 無YMDD變異，此時(shí)換ETV 換ETV 5個月后DNA轉(zhuǎn)陰，但15個月時(shí)發(fā)生病毒學(xué)突

5、破，18個月檢測到ETV變異日本研究： LAM應(yīng)答不佳患者：ETV序貫后產(chǎn)生多重耐藥中國研究： LAM耐藥患者加用ADVHBV DNA轉(zhuǎn)陰率較換用ETV高邱源旺,等.乙型肝炎病毒YMDD變異患者抗病毒治療144周的臨床研究.第二屆慢性乙型肝炎抗病毒治療難點(diǎn)和熱血學(xué)術(shù)會議匯編:72-4.120例拉米夫定耐藥患者分4組：A組：30例換用ADV; B 組：30例ADV聯(lián)合LAM治療12周后，單用ADV；C組：30例ADV聯(lián)合LAM；D組：30例換用恩替卡韋1mg/天，治療144周。HBeAg(+)LAM耐藥患者換用ETV一半以上發(fā)生耐藥ETVr = LAMr (M204V L180M) + T184

6、, S202和/或M250替代ETVr + 病毒學(xué)突破 (較最低值上升1 log10) 72/187 (39%)達(dá)到HBV DNA 300copies/mL; 3/72 (4%) 發(fā)生ETV基因型耐藥Tenney DJ et al. J.Hepatol 2009; 50 (Suppl 1): S10. Abst 20Tenney DJ et al. J.Hepatol 2009; 49; 1503 -14.累計(jì)發(fā)生率 (%)0%25%50%75%100%1年(n=187)612年(n=146)11153年(n=80)2736474年(n=52)415年(n=33)43516年(n=29)505

7、7ETV治療6年耐藥累計(jì)發(fā)生率為57（4） 長期治療轉(zhuǎn)歸調(diào)整治療方案 (2009-11-01)繼續(xù)LAM 100mg/d治療，加用ADV 10mg qd 聯(lián)合治療后的監(jiān)測結(jié)果日期治療時(shí)間HBV-DNA(copies/mL)HBeAg/HBeAbALT(IU/L)AST (IU/L)TBil(mol/L)2010-01-0832周低于檢測限+/-40281710-03-0940周低于檢測限+/-43301610-05-2952周（1年）低于檢測限+/-90281510-08-3064周低于檢測限+/-38271410-11-1574周（1.5年）低于檢測限-/-28352411-01-1485周低于檢測限-/+301734治療小結(jié)患者經(jīng)LAM單藥治療24周，血清轉(zhuǎn)氨酶復(fù)常，但血清HBVDNA未降至檢測限以下。按LAM優(yōu)化治療方案，及時(shí)加用無交叉耐藥的賀維力聯(lián)合治療。LAM+ADV聯(lián)合治療2個月后，HBVDNA降至檢測限以下，1年后HBeAg血清轉(zhuǎn)換。目前繼續(xù)LAM+ADV鞏固治療。經(jīng)驗(yàn)分享和治療體會LAM優(yōu)化治療對患者的長期益處通過基線預(yù)測和治療中監(jiān)測優(yōu)化LAM治療可以提高遠(yuǎn)期的治療應(yīng)答率，最大程度地達(dá)到治療目標(biāo)可以提高療效，同時(shí)預(yù)防耐藥的發(fā)生對于LAM治療早期應(yīng)答不佳（24周）的患者，可以通過LA