臨床生理學(xué)重癥肌無力案例分析課件

1、小組成員重癥肌無力案例【案例】患者，陳XX，女性，30歲，教師。因“感覺全身乏力和易疲勞3個(gè)月，加重一周”于2015年10月23日收入XX中醫(yī)藥大學(xué)附屬一醫(yī)院住院。患者于3個(gè)月前參加學(xué)生夏令營(yíng)登山活動(dòng)過度勞累后出現(xiàn)全身乏力、易疲勞、梳頭困難并伴有眼瞼下垂、復(fù)視，上樓時(shí)多次跌倒在地，但上述癥狀休息后可部分緩解，早晨起床時(shí)癥狀輕，午后癥狀較重。經(jīng)新斯的明試驗(yàn)呈陽性，診斷為“重癥肌無力”，給予口服溴吡斯的明60mg，t.i.d。既往無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無高血壓、糖尿病及藥物過敏史，家族中無同類疾病患者。入院查體:T：36.5 P：86次/分 R：19次/分 BP：120/78mmHg心、肺、腹部

2、檢查無異常。神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查：雙眼瞼下垂，眼球活動(dòng)不靈活，瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)咬肌及顳肌力尚可，雙上肢肌力級(jí)，肌張力減弱，肱二頭肌反射(+)，Hoffmann征(-)。雙下肢肌力級(jí)，肌張力尚可，跟、膝腱反射(+)，Babinski征(-)，踝陣攣(-)，深淺感覺未見明顯異常。輔助檢查：肌電圖顯示：低頻電刺激衰減明顯，高頻無遞增；新斯的明試驗(yàn)陽性；肌疲勞試驗(yàn)陽性；胸腺CT顯示：未見異常；血、尿、便常規(guī)檢查正常；心電圖正常；肝腎功能正常；空腹血糖正常；髖關(guān)節(jié)X光片正常；乙酰膽堿受體抗體檢測(cè)陽性。西醫(yī)診斷：重癥肌無力（IIa型）；17161514813212119103456神經(jīng)末梢的側(cè)

3、頭膜釋放乙酰膽堿接頭前、后膜間寬約50納米1.簡(jiǎn)述神經(jīng)肌肉接頭處的興奮傳遞的過程和特點(diǎn)。突觸前膜突觸間隙突觸后膜肌細(xì)胞側(cè)的接頭膜接受傳遞來的化學(xué)或者電信息過程：興奮在神經(jīng)-肌肉接頭處的傳遞時(shí)動(dòng)作電位到達(dá)神經(jīng)末梢后，使電壓門控Ca+通道開放，Ca+內(nèi)流入接頭前膜引起Ach小泡以出胞的形式釋放，Ach與接頭后膜N-Ach-R結(jié)合，引起化學(xué)門控通道開放，出現(xiàn)較強(qiáng)的Na+內(nèi)流河較弱的K+外流產(chǎn)生終板反應(yīng)，EPP通過緊張擴(kuò)布，最終使肌膜去極化達(dá)閾電位，導(dǎo)致肌膜的電壓門控Na+通道打開，肌膜產(chǎn)生動(dòng)作電位，完成了興奮在神經(jīng)-肌肉接頭的傳遞。特點(diǎn)：一、只能單向傳遞，興奮只能從神經(jīng)末梢傳給肌纖維，而不能反方向進(jìn)

4、行;二、有時(shí)間延擱：從神經(jīng)末梢的動(dòng)作電位到達(dá)至肌膜產(chǎn)生動(dòng)作電位，大約需要0.51.0ms三、容易受環(huán)境因素和藥物的影響；四、保持“一對(duì)一”關(guān)系，即運(yùn)動(dòng)神經(jīng)每一次神經(jīng)沖動(dòng)到達(dá)末梢，便使肌細(xì)胞興奮一次，誘發(fā)一次收縮。同時(shí)膽堿酯酶可及時(shí)清除Ach，以維持這種關(guān)系。2.簡(jiǎn)述重癥肌無力的發(fā)病機(jī)制是什么? 重癥肌無力被認(rèn)為是一種體液介導(dǎo)的，細(xì)胞免疫參與的自身免疫病。體液免疫的可能機(jī)制為:抗體與AchR結(jié)合后加速受體的降解和內(nèi)胞飲作用;阻斷Ach與受體的結(jié)合;通過補(bǔ)體激活而破壞AchR,最終導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭的興奮傳遞障礙。 然而，抗體陽性率與肌無力嚴(yán)重程度無明顯關(guān)系。有些抗體陰性的病人同樣可以出現(xiàn)嚴(yán)重的肌無

5、力。由于對(duì)抗體陰性的重癥肌無力的認(rèn)識(shí)，細(xì)胞免疫在重癥肌無力發(fā)病中的意義逐步受到重視 將肌細(xì)胞產(chǎn)生動(dòng)作電位的電興奮與肌絲滑行的機(jī)械收縮聯(lián)系起來的中介機(jī)制或過程，稱為興奮收縮耦聯(lián)。3.何謂興奮-收縮耦聯(lián)？其基本過程如何？基本過程：其包括三個(gè)步驟:電興奮通過橫管系統(tǒng)傳導(dǎo)到肌細(xì)胞深處;肌質(zhì)網(wǎng)對(duì)鈣離子的釋放和再攝取;肌肉的收縮和舒張。通過橫管系統(tǒng)將動(dòng)作電位傳導(dǎo)至骨骼肌深處的橫管與兩側(cè)肌小節(jié)的終末池構(gòu)成的三聯(lián)管結(jié)構(gòu)部位。 進(jìn)人肌質(zhì)中的高濃度鈣離子與細(xì)肌絲上的肌鈣蛋白結(jié)合，引起細(xì)肌絲構(gòu)象改變，暴露出與粗肌絲的橫橋相結(jié)合的位點(diǎn)，橫橋與其結(jié)合后發(fā)生扭動(dòng)，拉動(dòng)細(xì)肌絲向粗肌絲間隙內(nèi)滑動(dòng)。然后橫橋與之解離，再與下一個(gè)

6、結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合、再扭動(dòng)、再解離的循環(huán)過程，使肌小節(jié)不斷縮短，肌肉發(fā)生收縮。4.簡(jiǎn)述影響骨骼肌收縮的主要因素影響收縮的因素：前負(fù)荷，后負(fù)荷，肌肉收縮能力，收縮的總和前負(fù)荷是指肌肉在收縮前所承受的負(fù)荷。前負(fù)荷決定肌肉的初長(zhǎng)度。在一定范圍內(nèi)，肌肉收縮張力隨初長(zhǎng)度的增加而增大，但過度增加初長(zhǎng)度則可使收縮張力下降。即肌肉收縮存在最適初長(zhǎng)度。后負(fù)荷是指肌肉在收縮后所承受的負(fù)荷，數(shù)值上可反映收縮張力的大小。后負(fù)荷在理論上為零時(shí)，肌肉收縮產(chǎn)生的張力為零，而縮短速度卻達(dá)最大，肌肉收縮表現(xiàn)為等張收縮;隨著后負(fù)荷的增大，收縮張力增加，但肌肉開始縮短的時(shí)間推遲，肌肉縮短的程度和速度也減小，肌肉收縮表現(xiàn)為先等長(zhǎng)收縮而后等

7、張收縮；當(dāng)后負(fù)荷增加到使肌肉不能縮短時(shí)，縮短速度為零，而肌肉產(chǎn)生的張力卻達(dá)到最大，肌肉收縮表現(xiàn)為等長(zhǎng)收縮。肌肉收縮能力是指與前負(fù)荷和后負(fù)荷均無關(guān)的能影響肌肉收縮效能的肌肉內(nèi)在特性。前負(fù)荷和后負(fù)荷對(duì)收縮效能的影響，都是在一定肌肉收縮能力條件下，外加因素的作用。當(dāng)肌肉收縮能力改變時(shí)，前負(fù)荷和后負(fù)荷的影響也將發(fā)生變化。收縮的總和是指肌細(xì)胞收縮的疊加特性，使骨骼肌快速調(diào)節(jié)其收縮效能的主要方式。由于骨骼肌是隨意肌，生理情況下骨骼肌的收縮都是由軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)控制的，故骨骼肌收縮的總和實(shí)質(zhì)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)骨骼肌收縮效能的方式。5.根據(jù)臨床檢查結(jié)果分析患者肌無力的原因。（1）低頻電刺激衰減明顯（2）新斯的明試

8、驗(yàn)陽性（3）肌肉疲勞試驗(yàn)陽性（4）乙酰膽堿受體抗體檢測(cè)陽性（1）低頻電刺激衰減明顯，高頻無遞增低頻電刺激衰減明顯，高頻無遞增患者肌無力的原因是神經(jīng)肌肉接頭處發(fā)生病變（一般以10%作為波幅遞減正常范圍的最高限；高頻遞增:波幅上升75%為可疑，上升100%為異常）（2）新斯的明試驗(yàn)陽性注射一定劑量的新斯的明相關(guān)藥物比如溴吡斯的明，若肌肉無力癥狀有明顯緩解，停藥后癥狀又加重，則基本說明患者肌無力的原因是乙酰膽堿能受體或神經(jīng)肌肉接頭處病變。（3）肌肉疲勞試驗(yàn)陽性肌肉疲勞試驗(yàn)陽性疲勞造成免疫功能紊亂而導(dǎo)致肌無力，屬于外因（4）乙酰膽堿受體抗體檢測(cè)陽性正常結(jié)果為小于0.03mmol/L，即為陰性。如乙酰膽

9、堿受體抗體檢測(cè)陽性，即說明患者肌無力的原因是患者體內(nèi)產(chǎn)生抗乙酰膽堿受體抗體，使骨骼肌終板膜上的乙酰膽堿受體數(shù)量不足或功能障礙，造成運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢與骨骼肌細(xì)胞的興奮傳遞障礙。6.為何會(huì)出現(xiàn)早晨起床癥狀輕，午后癥狀較重的現(xiàn)象？ 重癥肌無力屬神經(jīng)元變性疾病，早輕是部分慢性受損麻痹不全的神經(jīng)在休息后能有較為正常的神經(jīng)功能，午重是神經(jīng)工作一天后受累失去支配調(diào)節(jié)區(qū)的功能。1.影響乙酰膽堿與乙酰膽堿受體結(jié)合 在神經(jīng)肌接頭處有抗乙酰膽堿受體抗體，抗乙酰膽堿受體抗體乙酰膽堿受體結(jié)合，阻礙了乙酰膽堿與乙酰膽堿受體結(jié)合終板電位不能產(chǎn)生，興奮無法從神經(jīng)傳到肌肉，肌肉不能正常收縮，2.影響乙酰膽堿受體數(shù)量 乙酰膽堿不能與

10、乙酰膽堿受體結(jié)合,乙酰膽堿受體形成免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，導(dǎo)致終板結(jié)構(gòu)破壞，使乙酰膽堿受體的數(shù)量減少或功能障礙 7.重癥肌無力病人給予溴吡斯的明治療的生理學(xué)原理是什么？溴吡斯的明為可逆性的抗膽堿酯酶藥，能抑制膽堿酯酶的活性，使膽堿能神經(jīng)末梢釋放的乙酰膽堿破壞減少，突觸間隙中乙酰膽堿積聚，出現(xiàn)毒覃堿樣(M)和煙堿樣(N)膽堿受體興奮作用。此外，對(duì)運(yùn)動(dòng)終板上的煙堿樣膽堿受體(N2受體)有直接興奮作用，并能促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，從而提高胃腸道、支氣管平滑肌和全身骨骼肌的肌張力，作用雖較溴化新斯的明弱但維持時(shí)間較久。8.重癥肌無力病人為何要做胸腺CT的檢查？重癥肌無力與胸腺關(guān)系密切, 65%

11、 80%的重癥肌無力患者有胸腺異常。（胸腺位于前縱隔, 縱隔內(nèi)的組織器官均系軟組織, 其密度差別甚小, 自然對(duì)比條件差；CT的組織分辨率高, 對(duì)判斷病變性質(zhì)具有一定作用。盡管胸腺 CT不能明確胸腺的病理類型, 但是對(duì)于重癥肌無力患者通過胸腺CT的初步篩查及CT值的分析, 可以為制訂進(jìn)一步治療措施提供依據(jù)。）9.何謂乙酰膽堿受體抗體檢測(cè)？其臨床意義如何？乙酰膽堿受體抗體檢測(cè)為診斷MG的特異性抗體的一種檢測(cè)。乙酰膽堿受體抗體（AchR-Ab）是重癥肌無力患者血清中的一種自身抗體。多數(shù)屬于抗-銀環(huán)蛇毒素結(jié)合部的抗體，主要為IgG型，也可檢測(cè)到IgM型，且不同類型的重癥肌無力患者血清AchR-Ab具有

12、不同性質(zhì)。 由于-銀環(huán)蛇毒素(-bunga-rotoxin，-BGT)可高度選擇性地與AchR的-亞單位結(jié)合，因此廣泛應(yīng)用于AchR-Ab的檢測(cè)。AchR-Ab的檢測(cè)方法最先使用的是免疫沉淀法，后來為避免使用同位素，酶免疫測(cè)定法應(yīng)運(yùn)而生。乙酰膽堿受體抗體檢測(cè)陽性：患者體內(nèi)產(chǎn)生抗乙酰膽堿受體抗體，導(dǎo)致骨骼肌終板膜上的乙酰膽堿受體數(shù)量不足或功能障礙，造成運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢與骨骼肌細(xì)胞的興奮傳遞障礙。乙酰膽堿受體抗體滴度的檢測(cè)對(duì)重癥肌無力的診斷具有特征性意義。AchR-Ab是MG的主要自身抗體，抗體滴度基本上與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，有效治療后該抗體水平下降，臨床惡化時(shí)又可見該抗體滴度上升。80%90%的全身型

13、和60%的眼肌型重癥肌無力可以檢測(cè)到血清乙酰膽堿受體抗體?？贵w滴度的高低與臨床癥狀的嚴(yán)重程度并不完全一致。10.患者為何過度勞累后出現(xiàn)全身乏力、易疲勞、梳頭困難表現(xiàn)？正常疲勞是肌肉連續(xù)收縮釋放出Ach數(shù)量遞減。而重癥肌無力的肌無力或肌肉病態(tài)疲勞是神經(jīng)-肌肉接頭處乙酰膽堿受體減少導(dǎo)致傳遞障礙。Ach與AchR結(jié)合后產(chǎn)生足以使肌纖維收縮的終板電位。重癥肌無力的神經(jīng)-肌肉接頭由于AchR數(shù)目減少及抗體競(jìng)爭(zhēng)作用使終板電位不能有效地?cái)U(kuò)大為肌纖維動(dòng)作電位，運(yùn)動(dòng)終板傳遞受阻使肌肉收縮力減弱?；颊哌^度勞累后，由于乙酰膽堿受體的數(shù)量不足，因此更易疲勞，并且使終板電位不能有效擴(kuò)大肌纖維動(dòng)作電位，運(yùn)動(dòng)終板傳遞受阻使

14、肌肉收縮力減弱全身乏力，動(dòng)作困難。11.影響神經(jīng)-肌肉接頭興奮傳遞的相關(guān)疾病有哪些？12.重癥肌無力診斷要點(diǎn)是什么？眼肌、延髓支配肌肉、全身肌肉極易疲勞，早輕晚重?？梢傻墓趋兰∑谠囼?yàn)陽性。藥物實(shí)驗(yàn)陽性，即用吡斯的明、新斯的明診斷性治療。復(fù)電刺激受累肌肉的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)低頻刺激或高頻刺激肌肉動(dòng)作電位幅度很快地衰減10%以上為陽性。血清抗乙酰膽堿抗體陽性。單纖維肌電圖可見興奮性傳導(dǎo)延長(zhǎng)或阻滯，相鄰電位時(shí)間差值延長(zhǎng)。（以上6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中，第1項(xiàng)為必備要點(diǎn)，其余5項(xiàng)為參考要點(diǎn)，必備要點(diǎn)加參考要點(diǎn)中的任何一項(xiàng)即可診斷）本患者有何陽性指標(biāo)？雙眼瞼下垂，眼球活動(dòng)不靈活，瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)咬肌及顳肌力尚

15、可，雙上肢肌力級(jí)，肌張力減弱，肱二頭肌反射(+)雙下肢肌力級(jí)，肌張力尚可，跟、膝腱反射(+)13.為什么重復(fù)刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元時(shí)肌肉反應(yīng)性下降？產(chǎn)生了抗乙酰膽堿受體抗體,抗乙酰膽堿受體抗體與乙酰膽堿受體結(jié)合，造成乙酰膽堿在骨骼肌接頭處堆積乙酰膽堿不能與乙酰膽堿受體結(jié)合,乙酰膽堿受體形成免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，導(dǎo)致終板結(jié)構(gòu)破壞，使乙酰膽堿受體的數(shù)量減少或功能障礙乙酰膽堿數(shù)量增多,不易于運(yùn)動(dòng)終板上的受損乙酰膽堿受體結(jié)合，反而持續(xù)作用于突觸后膜上的煙堿受體，并使之失敏.乙酰膽堿不能或不易與運(yùn)動(dòng)終板膜上的乙酰膽堿受體結(jié)合，導(dǎo)致微終板電位產(chǎn)生減少，終板電位減少，終板電位為局部電位，以電緊張的方式向周圍傳播

16、，刺激旁鄰非終板膜電壓門控鈉通道開放，引起鈉內(nèi)流和普通肌膜去極化的能力下降，無法達(dá)到閾電位水平引發(fā)動(dòng)作電位，使肌肉收縮14.根據(jù)所學(xué)知識(shí)分析肌無力產(chǎn)生的原因還有哪些？（1）臨床上，血鉀升高是肌無力的主要原因。血鉀升高將使細(xì)胞膜內(nèi)外鉀離子濃度差降低，靜息電位減小。若靜息電位過小，則使鈉離子通道失活，因此肌細(xì)胞不能產(chǎn)生動(dòng)作電位，不能引起收縮，造成肌無力。（2）長(zhǎng)期蛋白缺乏可引起肌無力和肌肉萎縮（3）皮質(zhì)醇增多癥可導(dǎo)致四肢無力，最終萎縮（4）貧血有不同程度的肌無力和乏力。一、N膽堿受體阻斷藥-神經(jīng)節(jié)阻斷藥 與Ach競(jìng)爭(zhēng)神經(jīng)節(jié)的N受體，使Ach不能引起神經(jīng)節(jié)細(xì)胞除極化，阻斷神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)節(jié)中的傳遞。因

17、可同時(shí)阻斷交感神經(jīng)節(jié)和副交感神經(jīng)節(jié)，故作用廣泛，不良反應(yīng)多，現(xiàn)已少用。 【藥理作用】心血管系統(tǒng)：交感神經(jīng)對(duì)血管的支配占優(yōu)勢(shì)； 用藥后血壓明顯下降眼：副交感占優(yōu)勢(shì)；散瞳和調(diào)節(jié)麻痹平滑肌和腺體：副交感占優(yōu)勢(shì)； 便秘、尿潴留，口干典型藥物：美加明、咪噻芬等。二、 NM-R阻斷藥-骨骼肌松弛藥(肌松藥)根據(jù)作用機(jī)制不同分為：1、除極化型肌松藥又稱非競(jìng)爭(zhēng)性的肌松藥(depolarizing muscular relaxants) ：琥珀膽堿2、非除極化型肌松藥又稱競(jìng)爭(zhēng)性肌松藥(nondepolarizing muscular relaxants)：筒箭毒堿。1、除極化型肌松藥：【作用機(jī)制】藥物與神經(jīng)肌接

18、頭后膜NM受體結(jié)合，產(chǎn)生與Ach相似的，較持久的除極作用，使NM受體對(duì)Ach不起反應(yīng)而使骨骼肌松弛。藥理作用（1）肌松作用快、短，易控制。（2）肌松作用順序及恢復(fù)順序頸部 肩胛 腹部 四肢 面部 舌 咽喉 咀嚼肌 呼吸肌 （3）肌松作用強(qiáng)度頸部及四肢肌肉面部、舌、咽喉及咀嚼肌呼吸肌應(yīng)用：氣管插管、氣管鏡、食管鏡檢查等的短時(shí)操作；淺麻醉輔助用藥。2、非除極化型肌松藥（競(jìng)爭(zhēng)型肌松藥） 【作用機(jī)制】 與Ach競(jìng)爭(zhēng)神經(jīng)肌肉接頭的NM受體，競(jìng)爭(zhēng)性阻斷Ach的除極化作用，使骨骼肌松弛?！咀饔锰攸c(diǎn)】 骨骼肌興奮前無肌肉興奮現(xiàn)象 肌松作用可被抗AchE藥新斯的明拮抗 吸入性全麻藥和氨基糖苷類能增強(qiáng)本類藥的作用

19、， 與絡(luò)合Ca2+ 、抑制Ach釋放有關(guān) 肌松作用可被同類藥物所增強(qiáng) 有不同程度的神經(jīng)節(jié)阻斷及促組胺釋放的作用肌電圖（electromyogram，EMG）是指用肌電儀記錄下來的肌肉生物電圖形。肌肉收縮時(shí)會(huì)產(chǎn)生微弱電流，在皮膚的適當(dāng)位置附著電極可以測(cè)定身體表面肌肉的電流。電流強(qiáng)度隨時(shí)間變化的曲線叫肌電圖(electromyogram，EMG)。肌電圖應(yīng)用電子儀器記錄肌肉在靜止或收縮時(shí)的生物電信號(hào)，在醫(yī)學(xué)中常用來檢查神經(jīng)、肌肉興奮及傳導(dǎo)功能等，以此確定周圍神經(jīng)、神經(jīng)元、神經(jīng)肌肉接頭及肌肉本身的功能狀態(tài)。16.何為肌電圖，其“低頻電刺激衰減明顯，高頻無遞增”的意義如何？低頻電刺激衰減明顯，高頻無遞

20、增的意義：突觸后膜病變，突觸前膜可能無病變 低頻重復(fù)刺激主要用于突觸后膜疾病的診斷，如重癥肌無力;高頻重復(fù)刺激主要用于突觸前膜疾病的診斷，如肉毒中毒。在重癥肌無力患者，主要表現(xiàn)為低頻刺激是出現(xiàn)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位。神經(jīng)肌肉接頭解剖神經(jīng)肌肉接頭是由周圍神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢、神經(jīng)和肌肉接頭間隙和肌肉終板組成它是一種突觸結(jié)構(gòu)，將神經(jīng)沖動(dòng)從神經(jīng)末梢傳遞到肌纖維分為三個(gè)部分：突觸前區(qū)、突觸間隙和突觸后區(qū)神經(jīng)肌肉接頭在神經(jīng)和肌肉間形成電-化學(xué)-電聯(lián)系化學(xué)神經(jīng)遞質(zhì)是乙酰膽堿乙酰膽堿分子以囊泡的形式存在于突觸前膜附近，并以量子形式逐漸釋放每個(gè)量子大約含有10000個(gè)乙酰膽堿分子量子存在于突觸前區(qū)三個(gè)不同的部位三個(gè)梯

21、隊(duì)：第一梯隊(duì)即刻可用倉庫：大約1000個(gè)量子，存在于突觸前膜終末區(qū)，隨時(shí)準(zhǔn)備釋放第二梯隊(duì)調(diào)動(dòng)倉庫：大約10000個(gè)量子，存在于突觸前膜中區(qū)，在第一批量子釋放后幾秒種即可補(bǔ)充到第一梯隊(duì)第三梯隊(duì)儲(chǔ)備倉庫：大約100000個(gè)量子，存在于距離突觸前膜較遠(yuǎn)的軸索和細(xì)胞中神經(jīng)沖動(dòng)到達(dá) 突觸前膜去極化 電壓門控式鈣離子通道激活 鈣內(nèi)流 乙酰膽堿釋放 乙酰膽堿在突觸間隙擴(kuò)散 與突觸后膜上乙酰膽堿受體結(jié)合 突觸后膜鈉通道開放 局部去極化 形成終板電位（EPP）當(dāng)終板電位超過肌細(xì)胞興奮閾值時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生一次“全或無”肌纖維動(dòng)作電位，動(dòng)作電位傳播，通過興奮-收縮耦聯(lián)機(jī)制引起肌肉收縮神經(jīng) 神經(jīng)肌肉接頭 肌肉（電-化學(xué)-

22、電） 在正常情況下，EPP總是能夠在興奮閾值之上，導(dǎo)致肌纖維產(chǎn)生動(dòng)作電位，這種能夠在興奮閾值之上使肌纖維產(chǎn)生動(dòng)作電位的EPP叫做安全閾值（safety factor).終板電位圖虛線代表產(chǎn)生肌纖維動(dòng)作電位的終板電位閾值，虛線以上部分代表那些產(chǎn)生肌纖維動(dòng)作電位的終板電位A 正常神經(jīng)肌肉接頭在3Hz重復(fù)電刺激反應(yīng)，雖然EPP波幅下降，但所有電位仍保持在閾值之上（處于安全閾值）B 突觸后膜病變3Hz重復(fù)電刺激時(shí)，終板電位降低，隨著乙酰膽堿進(jìn)一步消耗，最后三個(gè)電位已經(jīng)低于閾值，不能產(chǎn)生肌纖維動(dòng)作電位終板電位圖C 突觸前膜病變3Hz重復(fù)電刺激時(shí)，所有終板電位都低于閾值，不能產(chǎn)生肌纖維動(dòng)作電位。終板電位雖

23、然波幅低，但其下降幅度沒有正常神經(jīng)肌肉接頭及突觸后膜病變下降明顯D 突觸前膜病變50Hz高頻重復(fù)電刺激后，終板電位波幅明顯增加，從而產(chǎn)生肌纖維動(dòng)作電位正常人3Hz重復(fù)神經(jīng)電刺激生理正常人在低頻重復(fù)電刺激時(shí)，突觸前膜附近乙酰膽堿逐漸被耗竭，當(dāng)重復(fù)刺激時(shí)，乙酰膽堿釋放逐漸減少，所產(chǎn)生的終板電位波幅也相對(duì)減小，但仍在安全閾值之上，以確保肌纖維在每次刺激后都能產(chǎn)生動(dòng)作電位。1-2秒后第二梯隊(duì)（突觸前膜中區(qū)的量子）開始釋放乙酰膽堿，以補(bǔ)充第一梯隊(duì)被消耗掉的乙酰膽堿。突觸前膜末梢約需100ms 把鈣泵出，若刺激頻率10Hz（刺激間隙短于100ms），鈣離子濃度增高，乙酰膽堿量子釋放的概率增大，乙酰膽堿量子

24、釋放增加。EPP波幅15MV，產(chǎn)生肌纖維動(dòng)作電位。正常人3Hz重復(fù)神經(jīng)電刺激生理機(jī)制n 代表此時(shí)第一梯隊(duì)（可供即刻使用）的總量子數(shù)目，正常人基線狀態(tài)大約1000m=pn,m代表每次刺激釋放的量子數(shù),p是量子釋放的概率（與鈣離子濃度相關(guān)），正常人約0.2EPP終板電位MFAP肌纖維動(dòng)作電位CMAP復(fù)合肌肉動(dòng)作電位正常人3Hz重復(fù)神經(jīng)電刺激生理模型第一次刺激第一梯隊(duì)（即刻可用倉庫）有1000個(gè)量子，每次刺激釋放20%，即200個(gè)量子，產(chǎn)生40mv EPP 15mv,產(chǎn)生肌纖維動(dòng)作電位第二次刺激，此時(shí)第一梯隊(duì)僅余800（1000-200）個(gè)量子，釋放20%，即160個(gè)量子，產(chǎn)生32mv EPP 15mv,產(chǎn)生肌纖維動(dòng)作電位第三、第四依次類推到第五次刺激時(shí)，第二梯隊(duì)開始補(bǔ)充到第一梯隊(duì)，于是第一梯隊(duì)量子數(shù)增加，產(chǎn)生更高 EPP,產(chǎn)生肌纖維動(dòng)作電位。由于EPP都在閾值（15mv)之上，因此持續(xù)產(chǎn)生肌纖維動(dòng)作電位。在電生理實(shí)驗(yàn)室，因?yàn)槿考±w維都產(chǎn)生動(dòng)作電位，因此CMAP波幅無改變。突觸后膜病變（如重癥肌無力）3Hz重復(fù)神經(jīng)電刺激生理在此類病人，低頻刺激時(shí)第一梯隊(duì)原量子數(shù)、釋放量子數(shù)都是正常的。不同的是，產(chǎn)生的EPP不同，正常人釋放200個(gè)量子產(chǎn)生40mv EPP,此類病人200個(gè)量子只產(chǎn)生20mv EPP。相應(yīng)地，安全閾值也降低。MG病人