2020年腦干出血(PPT課件)

1、Dr.Feng腦干出血要點(diǎn)1腦干出血要點(diǎn)腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥，病死率極高。腦干出血量在3ml以下的，死亡率70%左右。腦干出血量在5以上，死亡率90%左右。其中腦干出血量超過10ml以上的死亡率100%。2腦干出血要點(diǎn)概述(1)腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥，其預(yù)后差，病死率高。(2)腦干出血量在15ml以下的，死亡率17.1%左右。腦干出血量在15ml以上，死亡率81.8%左右。其中腦干出血量超過20ml以上的死亡率更高。3腦干出血要點(diǎn)（3）腦干出血量較少者（69ml左右），一般在大量應(yīng)用白蛋白12周左右，意識障礙多有恢復(fù)，腦干功能障礙明顯好轉(zhuǎn)，生命體征趨于平穩(wěn)。（4）在中等量腦干出血（101

2、4ml左右）、癥狀較重者，大劑量持續(xù)應(yīng)用白蛋白一般在34周左右，部分病人生命體癥漸趨于平穩(wěn)。4腦干出血要點(diǎn)病因高血壓高血壓動脈硬化是腦干出血的主要病因，腦干出血多由高血壓導(dǎo)致基底動脈中央支破裂引起。往往在數(shù)秒到數(shù)分鐘內(nèi)引起昏迷，可立刻昏迷、四肢癱、針尖樣瞳孔，數(shù)小時內(nèi)死亡；水平眼球運(yùn)動受累而垂直眼球運(yùn)動佳，有的病例可以出現(xiàn)眼球上下跳動。5腦干出血要點(diǎn)對側(cè)眼球出現(xiàn)5秒間隔的游動。病又往往出現(xiàn)四肢癱，去大腦強(qiáng)直。有時可以出現(xiàn)中樞性高熱、呼吸異常。出血可破入四腦室，血腫向腹側(cè)擴(kuò)展，導(dǎo)致居中的固定瞳孔，小的基底部出血可引起“閉鎖綜合征”;未累及上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的小出血常常沒有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失，癥狀輕微

3、，預(yù)后良好。6腦干出血要點(diǎn)診斷頭動有時頭疼，頭暈，出汗，嚴(yán)重情況下通常長時間昏迷。腦干出血大多發(fā)生在腦橋。CT表現(xiàn)為團(tuán)狀、圓形或橢圓形高密度影;CT值為4080HU；單發(fā)或多發(fā)(大多為單發(fā));病變邊緣清晰。若出血量大，可使腦干增粗，密度增高，橋池和環(huán)池變窄或消失，也可破入第四腦室，向上倒流，引起第三腦室和中腦導(dǎo)水管呈腦室鑄形改變，7腦干出血要點(diǎn)體積膨脹，向前突破，可出現(xiàn)橋池、環(huán)池、鞍上池積血。少量出血時，要注意與后顱凹顱骨容積效應(yīng)干擾相鑒別。如出血呈點(diǎn)狀、小片狀，病變出血部位局限，年齡輕，及時脫水減壓治療，往往恢復(fù)較好，血腫完全吸收。8腦干出血要點(diǎn)但臨床癥狀、體征的改善，往往遲于CT表現(xiàn)。腦干

4、出血發(fā)病急，大量出血，累及重要神經(jīng)核團(tuán)者，病情重，死亡率高，這可能也是延髓出血CT掃描少見原因之一。9腦干出血要點(diǎn)MR無骨質(zhì)偽影干擾，能清晰顯示腦干及鄰近結(jié)構(gòu)的解剖形態(tài)，可以直接矢狀和冠狀成像，具有良好的三維空間定位能力。對于腦干陳舊性出血灶，由于其出血密度降低，CT掃描受后顱凹顱骨干擾大，病變顯示不清晰。但出血后血紅蛋白的變性在MRI上能引起特征性的信號變化，故MR能根據(jù)病變區(qū)的信號特點(diǎn)將腦干陳舊性出血和腔隙性腦梗死區(qū)分開來。10腦干出血要點(diǎn)因此MR對于判斷陳舊性出血大小、數(shù)量及分布十分有價值。此外，導(dǎo)致出血的血管畸形及血管瘤，因?yàn)榱骺招?yīng)，不用造影，MRI也能很好地直接顯示。11腦干出血要

5、點(diǎn)鑒別鑒別腦干出血和腦室自發(fā)出血腦室內(nèi)出血自發(fā)性腦室內(nèi)出血(intraventricularhaemorrhage,IVH)是由多種原因引起的臨床急癥之一，嚴(yán)重者表現(xiàn)為意識障礙、抽風(fēng)、偏癱、失語、高熱、肌張力高、膝反射亢進(jìn)、眼肌活動障礙、瞳孔縮小及雙側(cè)病理征陽性等。一般認(rèn)為原發(fā)性腦室內(nèi)出血最常見的病因是脈絡(luò)叢動脈瘤及腦動靜脈畸形，12腦干出血要點(diǎn)高血壓及頸動脈閉塞、煙霧病也是常見的病因。發(fā)性腦室內(nèi)出血急性期的治療措施大致可分為內(nèi)科治療和外科治療兩大類。13腦干出血要點(diǎn)治療1.一般治療：臥床休息 嚴(yán)密觀察生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，預(yù)防感染維持水電解質(zhì)平衡2.脫水降顱壓：腦出血后48小時腦水

6、腫可使顱壓升高，并至腦疝形成，使導(dǎo)致病人死亡的直接原因。積極控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓使腦出血急性期治療重要環(huán)節(jié)?？蛇x甘露醇快速靜滴河甘油果糖14腦干出血要點(diǎn)3.控制血壓:腦出血后血壓升高，使機(jī)體對顱內(nèi)壓升高的自動調(diào)節(jié)反應(yīng)，以保持相對穩(wěn)定的腦血流量。因此腦出血急性期一般不予應(yīng)用降壓藥物，但血壓過高時，可增加在出血的風(fēng)險，應(yīng)即使控制，血壓一般維持在略高于發(fā)病前水平的風(fēng)險應(yīng)立即控制。血壓一般維持在略高于發(fā)病水平或180/105mmHg。15腦干出血要點(diǎn)病情介紹3床 張靜云 女 56歲患者于2014年8月30日 10:15分因“突發(fā)不醒人事伴嘔吐一小時余”擬“腦干出血”收入我科。入院時患者模糊，精神委，

7、雙側(cè)瞳孔2.5/2.5MM，對光反射靈敏。入院查體：T:36.5 P:76次/分 R:20次/分BP150/90MMHG SPO2：100%。急診查頭顱CT提示“腦干出血”，治療予控制血壓、止血、營養(yǎng)腦細(xì)胞、降低顱內(nèi)壓、營養(yǎng)支持、監(jiān)測血壓等對癥治療16腦干出血要點(diǎn)予一級護(hù)理 臥床休息 禁食 記錄24小時尿量。患者于16:00時轉(zhuǎn)為昏迷，匯報醫(yī)生，予觀察?；颊哂?月31號2:00測T：38.4，予溫水擦拭、減少蓋被。持續(xù)三天間斷性高熱，后測體溫正常。患者于9月2號16:00時，配合行醫(yī)生局部麻醉下鎖骨下深靜脈置管，置管深度為15cm。后每日配100ml鹽水加0.16ml的肝素進(jìn)行每日四次的沖管。

8、患者于9月3號12:00時，BP175/108mmHg，匯報醫(yī) 生，遵醫(yī)囑于尼莫地平4ml/L泵入。持續(xù)泵入3天 后，患者血壓恢復(fù)正常，匯報醫(yī)生，停尼莫地平。17腦干出血要點(diǎn)患者于9月4 日經(jīng)鼻腔行胃腸營養(yǎng)管給于瑞素鼻飼營養(yǎng)支持9月7號21:00時，雙側(cè)瞳孔1.5/1.5mm，匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察瞳孔變化，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。9月9日患者腹脹給予胃腸減壓，肛管排氣等措施，效果不佳，9月12日患者便秘，給予開塞露灌腸，18腦干出血要點(diǎn)檢查化驗(yàn)8月30號CT：提示：腦干出血白細(xì)胞數(shù)13.91中性粒細(xì)胞12.79肌酐62.19月2號復(fù)查CT提示：右側(cè)斜裂贈厚；雙側(cè)胸腔少許積液。9月4號葡萄糖6.2

9、19腦干出血要點(diǎn)護(hù)理問題1、生命體征改變 與疾病有關(guān) 2、清理呼吸道無效 與痰液粘稠有關(guān)3、呼吸形態(tài)的改變 與低流量持續(xù)吸氧有關(guān)4、便秘 與長期臥床有關(guān)5、自理能力缺乏 與肢體偏癱有關(guān)6、排尿模式的改變 與保留導(dǎo)尿有關(guān)7、營養(yǎng)低于機(jī)體需要量 與患者疾病有關(guān)8、焦慮 與擔(dān)心疾病愈后有關(guān)9、舒適度改變 與患者保持功能位有關(guān)20腦干出血要點(diǎn)10.知識缺乏 與對疾病相關(guān)知識不了解有關(guān)11.潛在并發(fā)癥：腦疝、再出血、下肢深靜脈血栓、褥瘡、墜積性肺炎21腦干出血要點(diǎn)護(hù)理措施1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。床邊備好急救儀器、藥品，隨時做好搶救準(zhǔn)備，積極與醫(yī)生配合。2、給予霧化吸入,定時翻身拍背刺激咳

10、嗽,必要時吸痰3、給予氧氣吸入4、保持大便通暢，如有便秘，及時應(yīng)用灌腸及開塞露應(yīng)用。注意飲食。22腦干出血要點(diǎn)5、協(xié)助家屬做好晨晚間護(hù)理。6、為患者實(shí)施口腔護(hù)理、尿道護(hù)理、以及深靜脈置管護(hù)理，保持床單元清潔，防止感染。準(zhǔn)確記錄24小時尿量，觀察尿液的顏色、性狀、量。7、指導(dǎo)患者家屬進(jìn)行每日四次的鼻飼飲食，多食湯類，注意飲食護(hù)理，每次鼻飼不超過100ML。靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)液23腦干出血要點(diǎn)8、定時翻身拍背、注意保護(hù)各路管道防止滑脫或折疊，保持肢體功能位指導(dǎo)患者家屬對患者進(jìn)行下肢按摩，活動關(guān)節(jié)，幫助患者做被動運(yùn)動。9、做好病人家屬的心理護(hù)理，耐心向患者家屬解釋其所問問題，以及病情的介紹。12. 5、24腦干出血要點(diǎn) 10、遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥后的反應(yīng)及效果。11、根據(jù)患者的體溫進(jìn)行對癥處理，體溫升高時予溫水擦拭，體溫降低時予加蓋被子保暖。 12、嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，預(yù)