嚴重多發(fā)傷緊急處理

1、關于嚴重多發(fā)傷的緊急處理第1頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四全球范圍內(nèi)，創(chuàng)傷正日益成為致死和致殘的主要原因全世界每年因車禍受傷約 5000 萬(1.6人/秒)，死亡120 萬（1人/25秒）2002年以來我國每年報告車禍受傷人數(shù)50萬，死亡人數(shù)10萬左右，5萬人致殘中國汽車數(shù)量占全球 1.9,車禍死亡數(shù)卻占15,而且以每年 4.5的增幅上升第2頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四第3頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四第4頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四第5頁，共100頁，2022年，5月2

2、0日，15點45分，星期四第6頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四幾句成語這樣形容多發(fā)傷 爭分奪秒、刻不容緩（緊急）；絲絲相扣、盤根錯節(jié)（廣泛）；觸目驚心、慘不忍睹（慘重）；危機四伏、險象環(huán)生（危重）；瞬息萬變、此起彼伏（多變）；舉步為艱、如履薄冰（艱難）。第7頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四1、多發(fā)傷定義單一致傷因素造成的2個或2個以上解剖部位（AIS所指頭、面、頸、胸、腹、脊椎、上下肢、骨盆、體表9個部位）的損傷，如交通車輛撞擊傷、高空墜落傷簡明損傷定級標準 AIS-2005 (THE ABBREVIATED INJURY SCALE 2

3、005 ) -美國機動車醫(yī)學促進會第8頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四3、兩個概念區(qū)別:復合傷兩個或兩個以上致傷因素同時或相繼遭受兩種作用,使機體造成的損傷,解剖部位可以是單一的,也可以是多部位、多臟器的原子彈爆炸所致的熱壓傷、燒沖傷、放沖傷、爆炸傷也常常造成多部位多臟器損傷是最典型的復合傷。多處傷同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷, 單一解剖部位的多處損傷不應使用“多發(fā)傷”一詞，必須冠以解剖部位命名，如“腹部多臟器傷”、“多發(fā)骨關節(jié)損傷”等。第9頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四 傷情重、變化快 損傷機制復雜 生理紊亂嚴重 診斷困難，易漏

4、診、誤診 并發(fā)癥 處理順序與原則的矛盾 多發(fā)傷 多發(fā)傷的特點第10頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四病因直接暴力多發(fā)傷病因間接暴力第11頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四 要求在最短的時間內(nèi)明確腦、胸、腹等部位是否存在致命性損傷。主要包括： 簡要詢問病史，了解傷情 1監(jiān)測生命體征，判斷有無致命傷 2按照“CRASH PLAN”順序檢查 3必要的輔助檢查 4臨床特征及診斷第12頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四多發(fā)傷的臨床特點 第13頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四 傷 因 復 雜 常以高動

5、能損傷為主。如交通事故傷、高處墜落、礦井礦山、橋梁隧道坍塌壓砸。第14頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四 傷情重，范圍廣 可同時傷及身體一個或多個部位，可同時存在開放傷和閉合的多種類型。 第15頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四 休克多，變化快 休克約占5071.2%。疼痛刺激、大出血、心泵衰竭均可致休克。若合并有“三腔臟器”（顱腔、胸腔和腹腔）時，傷情可明顯加重，且5090%有低氧血癥。第16頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四 應激反應重 由于神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機能的失控，機體處于高代謝、高動力循環(huán)、高血糖、負氮平衡

6、狀態(tài)，內(nèi)環(huán)境嚴重紊亂。第17頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四 感染率高 創(chuàng)傷應激反應引發(fā)全身炎癥反應綜合征（SIRS），導致機體細胞免疫功能受到抑制，機體易感性增強，可通過污染的傷口、腸道細菌移位和侵入性導管等多個途徑使感染率上升。易產(chǎn)生耐藥菌和真菌感染。 第18頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四 MODS發(fā)生率高 衰竭的臟器數(shù)目越多、死亡率越高。第19頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四 難處理，易漏診 傷情錯綜復雜，涉及多個部位和器官，觀察待診時間有限，現(xiàn)場救治條件簡陋，傷者多有休克、躁動、淡漠、昏迷、不能準確表

7、達，有些深部創(chuàng)傷，早期癥狀可不明顯，以后才逐漸表現(xiàn)出特征性癥狀，現(xiàn)場救護人員專業(yè)知識所限，經(jīng)驗不足，使診療十分困難，初診誤診漏診率可達1220%。第20頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四 致殘率、死亡率高 早期多因顱腦傷、心臟大血管傷、高位脊髓傷死亡；數(shù)分鐘至數(shù)小時多因窒息、呼吸循環(huán)衰竭以及不能制止的大出血；晚期常因嚴重感染、MODS等并發(fā)癥致殘或死亡。第21頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四創(chuàng)傷后三個死亡高峰：1傷后分秒之內(nèi)： 多由于嚴重腦、 腦干、高位脊髓損傷，心臟、主動脈或其它大血管破裂所致，只有極少數(shù)可能被救活3傷后數(shù)日或數(shù)周：多因嚴

8、重感染與器官衰竭所致。因此，減少院前創(chuàng)傷死亡、加強院前創(chuàng)傷急救的研究重點在第二個高峰，傷后接受確定性急救處理（出血控制與復蘇）越快，生存的機會越大2傷后數(shù)分鐘至3h：多由于腦、胸或腹內(nèi)血管或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂，嚴重多發(fā)傷，股骨或骨盆骨折等大量失血所致，這是搶救存活的關鍵時刻，稱為“黃金時刻（gold hour）”第22頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四3個死亡高峰第一死亡高峰 出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴重創(chuàng)傷或心臟主動脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。第23頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四3個死亡高峰第二

9、死亡高峰 出現(xiàn)在傷后6-8h之內(nèi)，這一時間稱為搶救的“黃金時間”，死亡原因主要為腦內(nèi)、硬膜下及硬膜外的血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多發(fā)傷大出血。如迅速及時，搶救措施得當，大部分病人可免于死亡。這類病人是搶救的主要對象。第24頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四3個死亡高峰第三死亡高峰 出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原因為嚴重感染或器官功能衰竭。無論在院前或院內(nèi)搶救多發(fā)傷病人時，都必須注意預防第三個死亡高峰。 如院前急救時及早的將病人從重物埋壓下解救出來；院內(nèi)搶救時，早期有多次的抗休克，都可以預防和減輕腎功能衰竭。第25頁，共100頁，2022年，5月20日，15

10、點45分，星期四急救護理要點 對多發(fā)性創(chuàng)傷傷員的搶救必須迅速、準確、有效，做到搶救爭分奪秒、準確判斷傷情及恰當?shù)木茸o是搶救成功的基礎。1、脫離危險環(huán)境2、呼吸道管理3、迅速建立有效的靜脈通路及抗休克治療4、處理活動性供血、包扎、止血及鎮(zhèn)痛5、解除氣胸所致的呼吸困難6、傷口處理7、保持斷離肢體8、安全轉(zhuǎn)運和途中監(jiān)護9、重視多發(fā)傷員急救心理護理第26頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四重視多發(fā)傷急救心理護理 多發(fā)傷患者及其家屬因病情重、復雜、變化快，隨時都有生命危險，或已面臨著肢體傷殘、外貌毀損和經(jīng)濟困難等問題，處于心理應激狀態(tài)下。 急診與ICU護士應及時了解患者及家屬的心

11、理狀態(tài)，具有高度的責任心和同情心，運用非語言交流的手段，以從容鎮(zhèn)定的態(tài)度，熟練的技術，穩(wěn)重的姿態(tài)，給患者及家屬增加信任感和安全感，要以適當?shù)姆绞接行нM行醫(yī)患溝通，以減輕患者及家屬的心理負擔， 鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合我們搶救，重視多發(fā)傷患者心理護理不僅有利于各種搶救操作的順利實施，提高搶救成功率，也是當今生物社會心理醫(yī)學模式下人性化醫(yī)療服務的生動體現(xiàn)。 在嚴重多發(fā)傷患者急救護理中，根據(jù)病情實施預見性護理，同時以整體護理為指導，以熟練的搶救技能為基礎，以提高搶救質(zhì)量為目的全程負責制。能在“黃金時間”內(nèi)迅速準確地評估傷情，及時實施急救護理，提高搶救成功率及病人生存質(zhì)量，減少了嚴重多發(fā)傷

12、的并發(fā)癥及死亡率。第27頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四脫離危險環(huán)境 搶救人員到達現(xiàn)場后，應使傷員迅速、安全的脫離危險環(huán)境，排除可以繼續(xù)造成傷害的原因。如將傷員從倒塌的建筑物或火中搶救出來。應轉(zhuǎn)移到通風、安全、保暖的地方進行搶救。第28頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四呼吸道管理暢通氣道仰額舉頦法開放氣道清除口內(nèi)嘔吐物和氣道異物放置咽通氣道，鼻導管給氧頜面，喉部損傷環(huán)甲膜穿刺，氣管切開胸部外傷，張力性氣胸氣管切開，閉式引流機械通氣第29頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四建立有效的靜脈通路及抗休克治療液體的選擇：1、

13、糖提供水和熱量 PH3.2-5.5 不含電解質(zhì) 創(chuàng)傷病人，糖利用率 提高熱量加胰島素（G.S45g+1U）2、生理鹽水 N.S Na:CI=1:1 血漿中 Na:CI=3:2 CI 酸中毒第30頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四建立有效的靜脈通路及抗休克治療3、高滲鹽水（HS） 濃度 3%、5%、7.5%、10%、25% 7.5% NaCL（2400mosm） 組織間液 高滲液晶體滲透 血容量 細胞內(nèi)液 不干擾心肺功能及顱內(nèi)壓，用量少第31頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四建立有效的靜脈通路及抗休克治療4、低分子右旋糖酐 2-3h達高峰，4h

14、減半，24h排完 增加滲透壓 擴容1.5倍 帶負電荷，阻止血栓形成，疏通微循環(huán) 輸入1500ml，出血可達30% 用量：1020ml/kg.d （血容量25%，F(xiàn)（功能性細胞外液）下降2830% 平衡液進入體內(nèi)，2/3補充F，1/3血容量 相對提高血容量 降低血液粘滯性，疏通微循環(huán) 預防急性腎衰 血液稀釋的安全度（HCT 30%）第33頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四建立有效的靜脈通路及抗休克治療防止休克的發(fā)生或惡化，擴容抗休克的原則：“快”、“足”快1、迅速建立2-3條輸液通道，腹部以下?lián)p傷上肢V 2、觀察CVP：BP CVP3cmH2O快速輸液 CVP15cmH

15、2O心排量達頂點 CVP20cmH2O心衰 BP CVP=3-15cmH2O不能判斷心功能第34頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四建立有效的靜脈通路及抗休克治療足 輸液總量估計失液量 1、失血 嚴重創(chuàng)傷 2、微循環(huán)瘀滯 3、血液中液體成份第三間隙 4、含Na細胞外流細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移補液總量失液量23倍 休克愈深，持續(xù)時間愈長，輸液更多10000-150000ml/24h（150ml/kg.d）限制性液體復蘇新概念 *未控制性出血出血、死亡率 *大量補液、稀釋凝血因子 *脈壓加大，破壞血凝塊第35頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四面對嚴重多發(fā)傷我們該

16、怎么辦？救治及其程序 二第36頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四分類 院前急救 院內(nèi)急救第37頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四(一)院前急救 1、快速分檢傷員：對傷員進行分類，即區(qū)分傷情輕重和救治的緩急，確定救治和后送的先后次序，以保證危急傷員優(yōu)先得到救治，其它傷員得到不失時機的救治。第38頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四 現(xiàn)場以及基層醫(yī)院處理的重點是生命受到威脅的危重傷員、重傷員。第39頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四（二）院內(nèi)救治 速度是創(chuàng)傷救治的靈魂 第40頁，共100頁，202

17、2年，5月20日，15點45分，星期四1、多發(fā)傷的早期診斷初步觀察生命體征，得出總體印象，提示有無危及生命的創(chuàng)傷 (神志、面色、呼吸、傷肢姿勢、血壓、脈搏、外出血、體位等)重點檢查,判明有無致命傷，主要確定呼吸道是否通暢、出血、休克、氣胸、腦疝等危急情況 第41頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四具體方法有：（1）按ABCDEF順序檢查：A：Airway氣道：保持氣道通暢B：Breathing呼吸：是否正常張力性氣胸穿刺抽氣減壓、閉式引流 胸壁開放傷口加壓包扎連枷胸胸壁或肋骨固定C：Circulation循環(huán)血壓估計橈動脈搏動80mmHg 股動脈搏動70mmHg 頸動脈

18、搏動60mmHg毛細血管充盈評價組織灌注正常2秒大出血手指、敷料加壓包扎D：Disability神經(jīng)系統(tǒng)障礙瞳孔大小、對光反射、昏迷指數(shù)估計、偏癱與截癱？E：Exposure充分顯露發(fā)現(xiàn)危及生命的重要損傷，F(xiàn):Fracture骨折固定、平臥長硬板、頸椎固定第42頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四（2）按Crash plan順序檢查：C=cardiac（心臟）R=respiratory（呼吸）A=abdomen（腹部）S=spine（脊柱）H=head（頭顱）P=pelvis（骨盆）L=limbs（四肢）A=arteries（動脈）N=nerves（神經(jīng)）結合常規(guī)的穿刺

19、技術（胸腹腔、心包穿刺）及現(xiàn)有的醫(yī)療設備（CT、MRI、X線照片、B超等）快速準確診斷并評價傷情，為臨床急救處理提供依據(jù)。 第43頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四2、多發(fā)傷的救治程序嚴重多發(fā)傷的診治也是一個動態(tài)的過程,要遵循邊搶邊診邊救三原則即診斷-搶救-診斷-治療。理論上多發(fā)傷救治過程分為五個階段:初期診治;復蘇;二次診治;確定性治療;后期診治。 第44頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四首次診治急診室搶救也應按ABCDE法則,同時對病人的意識狀態(tài)進行評估。復蘇可在初期診治同時進行,休克、昏迷病人留置胃管和尿管,前者可減少胃潴留和誤吸,判斷

20、有無消化道出血;后者可監(jiān)測尿量作為抗休克的監(jiān)測項目,也可幫助評判泌尿系損傷情況 第45頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四二次診治按照CRASHPLAN 順序檢查,幾乎包含了全部各重要臟器的檢查，可避免在初期診治中的漏診。 第46頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四在此階段可作一些基本的檢查如X線、B超,盡量在搶救室床旁進行, 有的醫(yī)院急診科已配置CT,在搶救室完成必需的影像學檢查。 在此階段也可完成一些診斷性操作。如腹腔穿刺(或灌洗),通過全面檢查,使病人獲得確定性治療，待病情基本平穩(wěn)后,再進行后期的評估,以進一步減少漏診。 第47頁，共100

21、頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四再多看一眼初次檢查常發(fā)現(xiàn)氣道、呼吸和循環(huán)等威脅生命的損傷，二次檢查有助于明確身體各部位明顯的損傷。第三次檢查head-to toe。在急診室、ICU和病房可以進行。忘記了第三次檢查意味著遺漏創(chuàng)傷的可能。look,look againand look once more.第48頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四一般來說,嚴重多發(fā)傷病人在急診或ICU可分為三類第一類疑有潛在性損傷傷員,不能立即確定損傷,生命體征平穩(wěn),可充分檢查,嚴密觀察,如遲發(fā)性肝破裂第二類生命體征尚平穩(wěn),但可能很快進入休克狀態(tài),應抓緊時間檢查,并作好抗休克

22、治療和術前準備,收入病房或直接手術室第三類致命性創(chuàng)傷,大出血、窒息、氣胸等。需立即手術,最緊急時可在急診手術室進行。 第49頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四 多發(fā)傷處理的四項原則 第50頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四第一時間必須尋找和解除危及生命的損傷。 1）解除窒息、疏通氣道，2）制止大出血，3）解除心包填塞，4）封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸，5）解除過高的顱內(nèi)壓。第51頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四 危重者優(yōu)先 傷情涉及幾個領域需緊急處理時，以構成對生命威脅最大的學科優(yōu)先處理；若危險程度相似，則相關學

23、科分組同臺處理。四肢開放性骨折需在剖胸剖腹結束時再進行清創(chuàng)固定，閉合性骨折可擇期進行。第52頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四改變診療模式，由平時的診斷治療，變?yōu)閾尵仍\斷治療 傷后60分鐘的處理是決定傷員生命的關鍵時刻，稱之為“黃金時間”，做特殊檢查的必備條件：危及生命的原因暫時得到控制、搶救工作獲得一定成效傷情相對穩(wěn)定，搬動不會加劇傷情惡化，檢查很有必要性又具有可行性。 第53頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四切忌把時間花費在繁瑣的可做可不做的檢查上，過多的輔助檢查必然浪費傷后寶貴的搶救時間，特別是搬動傷員到特殊場所更要慎重。如果傷情雖不穩(wěn)

24、定，但輔助檢查對診療特別有意義，可創(chuàng)造條件立即做，如行氣管插管機械通氣做頭顱螺旋CT等，但應做好意外搶救準備，并向傷員親屬講清檢查的必要性和風險性。第54頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四 遵循“救命第一，保存器官、肢體第二、維護功能第三”的原則。手術處理中遇到對臟器取舍留棄的選擇時，遵循“救命第一，保存器官、肢體第二,維護功能第三”的原則。 第55頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四 多發(fā)傷的處理策略 “堅持一個中心（關鍵）、確保二個重點（基礎）、落實三個環(huán)節(jié)（條件）”。就是堅持以解除和處理好危及生命的原發(fā)傷為中心；確保微循環(huán)的改善和休克的糾

25、正，確保合理的氧供應；各臟器功能的全面監(jiān)測和支持，營養(yǎng)支持和感染的預防。第56頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四以上策略思路可概括為32個字：突出重點，全面查診；針對病灶，果斷處置；糾正休克，改善循環(huán)；通暢氣道，合理氧供。第57頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四一個中心就是緊緊圍繞以解除和處理危及生命的原發(fā)傷為中心。 這在多發(fā)傷綜合治療中具舉足輕重的地位，是治“本”之舉、治“源”之策。原發(fā)傷處理上有重大失誤或遺漏，會直接造成災難性的后果，其它的一切措施都將會變得形同虛設，隔靴搔癢，無濟于事。 第58頁，共100頁，2022年，5月20日，15

26、點45分，星期四如嚴重顱腦傷的及時手術減壓、血腫清除；腹腔臟器和大血管破裂的及時修補和摘除；氣胸和血腫的充分引流；粉碎性生長骨干骨折的整復固定等。只要病灶已構成嚴重威脅，且手術指征明確，就應果斷手術。第59頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四有條件應立即進行，沒有條件，積極創(chuàng)造條件盡快進行，必要時可邊抗休克邊手術。有時只有手術，才能扭轉(zhuǎn)休克的惡性循環(huán)，最根本解決問題。第60頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四特別是當有三腔臟器（顱腔、胸腔和腹腔）為原發(fā)病灶時，必須優(yōu)先予以解決，因為它具有非同小可的意義：容納了幾乎所有的重要臟器，司理調(diào)節(jié)著全身各項

27、重大功能，如：意識、支配運動、供氧、代謝、排泄、營養(yǎng)、吸收等。第61頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四此外，它還具有隱匿性：有顱骨、胸壁、腹壁與外界相隔，不易確診；延遲性：除顱腔外，胸、腹腔均可容納數(shù)百毫升至數(shù)千毫升液體，如果不是肝、脾和大血管損傷、血氣胸，臨床癥狀可以出現(xiàn)較晚。復雜性：有時須經(jīng)手術探查才能確診。第62頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四可以不夸張說，“三腔”臟器損傷的嚴重程度和處理結果，基本上決定著傷員的預后。第63頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四 重型顱腦損傷 總死亡率一直保持在30%50%，是多

28、發(fā)傷中主要的致死原因。除了腦實質(zhì)極其嚴重的不可逆損壞外，主要是由于嚴重的腦損害、腦水腫、腦腫脹或血腫引起急性顱內(nèi)壓增高（ICP），導致腦灌注壓下降（CPP）腦血流量下降（CBF），腦細胞嚴重缺血缺氧造成的損害，導致腦功能衰竭死亡。 第64頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四 在重型顱腦損傷處理中，如何降低顱內(nèi)壓，改善腦灌注壓，提高腦血流灌注，是問題的關鍵。 第65頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四 措 施 凡是CT檢查有顱內(nèi)血腫并出現(xiàn)明顯腦受壓的，均應手術治療。有部分已是腦疝初期的傷員，經(jīng)積極的手術治療常取得意想不到的效果。第66頁，共100頁

29、，2022年，5月20日，15點45分，星期四亞低溫（32-35OC）冬眠治療 體溫每下降1 OC，耗氧量和腦血流量下降6.7%，腦體積下降7%，它具有良好的腦保護作用，并能抑制某些損傷因子的生成和釋放，有利于防治繼發(fā)性腦損害，阻斷傷后的惡性循環(huán)。第67頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四 高滲鹽溶液的治療 尤其對嚴重顱腦外傷合并出血性休克病人更為適合，既要迅速恢復有效循環(huán)血容量和臟器的血流灌注，又要避免引起醫(yī)源性腦水腫和顱內(nèi)高壓，高滲鹽水是理想的選擇。第68頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四 嚴重胸部外傷 肋骨骨折占85%以上、血氣胸占70%

30、、肺挫傷20%以上。其它心臟銳器傷、支氣管斷裂占少數(shù)。血氣胸中85%不需要開胸，僅做胸腔閉式引流即可。第69頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四需要緊急開胸復蘇的有：疑有胸內(nèi)大血管破裂大出血導致休克的多發(fā)傷；疑有心臟創(chuàng)傷并心包填塞或肺受傷并張力性氣胸者；疑有胸椎骨折、行胸外按壓時會加重脊椎骨損傷導致脊髓受損者。開胸復蘇的優(yōu)點：易明確診斷，清除血腫，有效止血，擠壓充分，心排增加。 第70頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四 嚴重的腹部損傷 閉合性腹腔損傷的三個難點：難定性：腹腔容納有多種功能各異的重要臟器，有不少癥狀體征是共有的，相互重疊，有時可合

31、并幾個相鄰臟器損傷，難以鑒別，有時須經(jīng)手術探查才能確診；實質(zhì)性臟器如肝脾破裂或大血管破裂，會造成急待處理的失血性休克；空腔臟器如胃腸破損會出現(xiàn)嚴重的感染性休克。有時是二種休克同時存在，使損傷的嚴重程度倍增。 第71頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四 腹部創(chuàng)傷的探查指征 腹穿有積血，置管引流250ml/h，且持續(xù)數(shù)小時不減；有空腔臟器破裂的依據(jù)：腹穿有膽汁、胃腸內(nèi)容物、混濁液體；膈下有游離氣體；腹腔損傷后HCT、Hb進行性下降，且輸血仍不能延緩其下降的速度；排除其它部位損傷后，仍存在靠升壓藥維持的難以糾正的休克；第72頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分

32、，星期四短期內(nèi)腹腔移動性濁音明顯增多，且可排除肝硬化腹水和滲液的可能；出現(xiàn)彌漫性腹膜炎表現(xiàn)或者已有的腹膜刺激征不斷加重；B超或CT顯示有肝脾實質(zhì)性破裂。 第73頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四腹腔穿刺對閉合性腹部損傷仍是項有意義的診斷手段，陽性結果多可確認，一次陰性也不能完全排除病變存在的可能性，需要動態(tài)觀察、前后對比、反復檢查。并做好隨時手術的準備。第74頁，共100頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四通常鈍性胸傷需要剖胸探查手術率低（4%），而腹部鈍性創(chuàng)傷手術率達73%，因而多發(fā)傷時雖有血胸但休克過重時，應意識到主要出血往往仍在腹內(nèi) 。對嚴重多發(fā)傷，必須確定正確的手術處理次序，遵循“ 挽救生命第一，保存器官第二”的原則，正確決定先剖胸或剖腹對挽救生命具有重要意義。先解決危及生命的損傷，再處理次要損傷。胸部傷重腹部傷輕者先開胸腹傷重胸傷輕，先放置胸腔閉式引流后開腹手術胸腹傷均嚴重，分兩組同時開胸開腹正確掌握