上消化道出血病人的護理（NursingCareforPatientwithUpperGastrointestinalHemorrhage）

1、上消化道出血病人的護理 （Nursing Care for Patient with Upper Gastrointestinal Hemorrhage）授課內(nèi)容概念病因 （最常見病因）臨床表現(xiàn)診斷思路治療護理概 念上消化道出血:屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽胰等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍。 上消化道大出血:一般是指數(shù)小時內(nèi)的失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20% 。NEXT屈氏韌帶（又稱Treitz韌帶）解剖位置在橫結(jié)腸系膜根部、第二腰椎左側(cè)。正常情況下,上,下消化道是以十二指腸空腸曲為分界線的.十二指腸空腸被這樣的由少量平滑肌纖

2、維和結(jié)締組織共同構(gòu)成的十二指腸懸韌帶固定于腹后壁,它像一條繩索,將小腸提起并固定在腹后壁，稱為屈氏韌帶 部位與范圍返回授課內(nèi)容 病 因（一）食管疾?。ǘ┪?、十二疾病（三）肝、膽道疾?。ㄋ模┮认偌膊。ㄎ澹┤硇约膊》祷厥谡n內(nèi)容食管疾病1、食管曲張靜脈破裂2、食管炎3、食管潰瘍4、食管癌5、賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-weiss 綜合征）返回病因食管靜脈曲張破裂出血食管靜脈曲張破裂出血食管潰瘍食管癌食管賁門粘膜撕裂傷伴出血（ Mallory-weiss 綜合征）胃、十二指腸疾病1、急性糜爛性胃炎2、消化性潰瘍3、胃癌4、胃動脈硬化,Dieulafoy病5、胃血管發(fā)育不良 返回病因急性糜爛

3、性胃炎胃潰瘍并出血胃癌 恒徑動脈綜合癥（Dieulafoy?。┪竸用}出血胃間質(zhì)瘤出血 胃血管增生不良十二指腸潰瘍并出血肝、 膽疾病肝臟及膽道疾病引起的出血, 大量出血液流入十二指腸, 造成嘔血或便血。如: 肝癌, 肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血; 膽囊, 膽道結(jié)石, 膽道寄生蟲(蛔蟲), 膽囊癌, 膽管癌及壺腹癌均可引起出血。 （圖示） 膽道出血返回病因胰腺疾病胰腺疾病：急性胰腺炎合并膿腫破裂出血、 胰腺癌返回病因全身性疾病全身性疾病血管性疾?。哼^敏性紫癜、動脈粥樣硬化、血液疾病 ：白血病、再障、ITP尿毒癥 ：結(jié)締組織?。篠LE急性感染：應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：嚴重感染、休克、手術(shù)、外傷、燒傷、腦血管

4、意外等急性傳染?。毫餍行猿鲅獰帷⒈┌l(fā)性肝炎返回病因最常見的病因消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂胃癌返回授課內(nèi)容臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象返回授課內(nèi)容臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、

5、表現(xiàn)：脈搏細速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)；4、老年人死亡率高臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，2448小時達高峰，34天后恢復(fù)正常。3、在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38，可持續(xù)35天；2、機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過39，持

6、續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、失血性貧血、正細胞正色素性2、出血34小時以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后25小時，白細胞可達1020109 /L，血止后23天恢復(fù)正常；診 斷 思 路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?診 斷一、排除消化道以外的出血因素1、排除來自呼吸道出血: 大量咯血時, 可吞咽入消化道,而引起嘔血或黑便。2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢問和局部檢查3、排除進食引起黑便:如動物血、炭粉、 含鐵劑的藥物或含鉍劑

7、的藥物、綠葉蔬菜等二、早期識別上消出血，及時進行直腸指診。診斷的確立與下消化道出血鑒別鑒別要點 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有潰瘍病 多有下腹部疼痛 肝,膽疾患病史 塊及排便異常 或有嘔血史。 病史或便血史。 出血先兆 上腹部悶脹,疼 中、下腹不適或 痛或絞痛,惡心 下墜, 欲排大便 出血方式 嘔血伴柏油樣便 便血,無嘔血 便血特點 柏油樣便,稠或 暗紅或鮮紅,稀 成形,無血塊. 多不成形,大量出 血時可有血塊失血量估計失血量估計出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便；2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善；3、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)

8、下降；網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高；4、在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高；提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止出血的病因診斷1、病史、體格檢查、實驗室檢查2、胃鏡:確診手段，推薦急診胃鏡檢查(24-48hr)3、X線鋇餐：一般在出血停止1周后進行 4、其他:選擇性動脈造影、放射性核素顯像、5、剖腹探查黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血-肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血；反復(fù)規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血-消化性潰瘍并出血；劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血-食管賁門撕裂癥出血的病因診斷出血的病因診斷厭食、貧血、惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物-胃癌寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史-膽道出血 返回授

9、課內(nèi)容治 療 治 療一、一般治療二、病情觀察三、補充血容量四、止血（一）藥物止血（二）器械止血：三腔二囊管、TIPS、內(nèi)鏡下止血一般治療1、臥床休息、體位、頭偏向一側(cè)、保持呼吸道通暢2、監(jiān)測血壓、脈搏3、測血常規(guī)、紅細胞壓積、電解質(zhì)、肝腎 功能等病情觀察1、嘔血與黑糞情況 2、神志變化、脈搏、血壓和呼吸情況3、肢體是否溫暖、皮膚與甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、每小時尿量 4、定期復(fù)查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積與血尿素氮 5、必要時進行中心靜脈壓測定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護補充血容量1、積極補充血容量 立即配血、大號針靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液、測量中心靜脈壓2、輸液

10、開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補充血容量。3、應(yīng)盡早輸血，以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90100g/l。補充血容量4、肝硬化病人宜輸鮮血，避免誘發(fā)肝性腦??；5、補液量根據(jù)失血量決定 6、注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫；老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量1、改變體位出現(xiàn)暈厥,血壓下降1520mmHg, 心率上升10次/分；2、收縮壓90mmHg(或較基礎(chǔ)下降25%)3、Hb70g/L或Hct25%緊急輸血指征:止血藥物一、常規(guī)止血藥1、孟氏夜：為一堿性硫酸亞鐵Fe4(OH)2(SO4)5，常用5溶液作為收斂止血藥局部應(yīng)用，能迅速形成血痂。多

11、內(nèi)鏡下注射，不能口服。2、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以48mg加入生理鹽水100ml中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。止血藥物3、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進凝血過程，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。4、止血敏：降低毛細血管通透性，增強血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；5、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；6、維生素K1：為肝臟合成凝血因子、所必需的物質(zhì)止血藥物二、抑酸藥1、H2受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替?。ǜ呤孢_）2、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑止血藥物三、降門脈壓藥1、血管收縮藥-垂體后葉素、加壓素2、血管擴張藥-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生長抑素-善寧（人工合成八肽）、施它寧（天然十四肽）4、心得安（心率減慢25）內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點:止血確實可有效防止早期再出