第六章第二節(jié)血證中醫(yī)內(nèi)科學(xué)

1、第六章 第二節(jié) 血證中 醫(yī) 內(nèi) 科 學(xué) 凡由外感或內(nèi)傷原因，引起火熱重灼或氣虛不攝，致使血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚，所形成的疾患，統(tǒng)稱為血證。血證以出血為突出表現(xiàn)，隨其病因、病位的不同，而表現(xiàn)為鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。排除生理性出血?！径x】概述鼻衄齒衄吐血咳血尿血便血紫癜【源流】1.內(nèi)經(jīng)對血證的各種類型都作了記載，并論述了引起出血的原因、部位以及血證的預(yù)后。靈樞百病始生篇指出：“陽絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血?！?素問至真要大論：“太陰司天，寒淫所勝，發(fā)為嘔血，血泄，鼽衄?！彼貑栘收摚骸疤栘誓?，僵仆嘔血。”

2、素問氣厥論：“胞移熱于膀胱，則隆，溺血。”2.金匾要略驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治最早記載了瀉心湯、柏葉湯、黃土湯等治療吐血、便血的方劑，沿用至今。同時，將下血分為遠(yuǎn)血和近血。 金匱要略驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治：“下血,先便后血,此遠(yuǎn)血也，黃土湯主之 。”“下血，先血后便，此近血也。赤小豆當(dāng)歸散主之。3.備急千金要方收載了一些治療血證有效的方劑，如犀角地黃湯；4.濟生方失血論治認(rèn)為失血可由多種原因?qū)е拢骸八轮?，因大虛損，或飲酒過度，或強食過飽，或飲啖辛熱，或憂思恚怒”而對血證的病機強調(diào)因于熱者多。5.諸病源候論血病諸侯將各種出血性病證概稱為“血病”。5.明代虞摶醫(yī)學(xué)正傳血證首提“血證”

3、 之名。6.先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記吐血指出血證治療“宜行血不宜止血”；“宜補肝不宜伐肝”，“宜降氣不宜降火”。提出了著名的治吐血三要法。7.張景岳將引起出血的病機概括為“火勝” 、“氣傷” 兩個方面。景岳全書血證云：“血動之由，惟火惟氣耳?！?8.清唐容川血證論提出了止血、消瘀、寧血、補血的治血四大法則?！痉秶?西醫(yī)學(xué)中多種急、慢性疾病所引起的出血，包括某些系統(tǒng)的疾病（如呼吸、消化、泌尿系統(tǒng)疾病）有出血癥狀者，以及造血系統(tǒng)病變所引起的出血性疾病，均可參考本節(jié)辨證論治。（一）病因 1感受外邪一、病因病機 2飲食不節(jié) 3情志過極 5久病熱病之后久病或熱病陰津傷耗久病或熱病正氣虧損久病入絡(luò)血脈瘀阻陰虛火

4、旺，迫血妄行氣虛不攝，血溢脈外 血證血行不暢，血不循經(jīng)1.鼻衄：凡血自鼻道外溢而非因外傷、倒經(jīng)所致者，均可診斷為鼻衄。2.齒衄：血自齒齦或齒縫外溢，且排除外傷所致者，即可診斷為齒衄。 【診斷】二、診斷與鑒別3.咳血（1）多有慢性肺系病史；（2）血由肺、氣道由來，經(jīng)咳嗽而出，或覺喉癢胸悶一咯即出，血色鮮紅，或夾泡沫，或痰血相兼，痰中帶血；（3）實驗室檢查，有助于進一步明確咯血的病因。4.吐血（1）有既往宿疾；（2）發(fā)病較緩，吐血前有前驅(qū)癥；（3）血隨嘔吐而出，常夾有食物殘渣或胃內(nèi)容物，血色多為咖啡色或紫暗色，也可以鮮紅色，大便色黑如漆，或呈暗紅色；（4）實驗室檢查進一步明確吐血的原因?！静C】

5、5.便血（1）有胃腸道潰瘍、炎癥、息肉、憩室或肝硬化等病史；（2）大便色鮮紅、暗紅或紫暗，甚至黑如柏油樣；（3）實驗室檢查：大便潛血試驗陽性。6.尿血 （1）小便中混有血液或夾有血絲； （2）實驗室檢查：小便在顯微鏡下可見紅細(xì)胞。7.紫斑 （1）肌膚出現(xiàn)青紫斑點； （2）紫斑好發(fā)于四肢，尤以下肢為甚，常反復(fù)發(fā)作；女性多見； （3）重者可伴有鼻衄、齒衄、尿血、 便血或崩漏； （4）輔助檢查：明確出血的原因。（1）與外傷鼻衄鑒別：因碰傷、挖鼻等引起血管破裂而致鼻衄者，出血多在損傷的一側(cè)，且經(jīng)局部止血治療不再出血，沒有全身不適癥狀.（2）與經(jīng)行衄血鑒別：經(jīng)行衄血又名倒經(jīng)、逆經(jīng)，其發(fā)生與月經(jīng)周期有密切

6、關(guān)系，多于經(jīng)期或經(jīng)行前出現(xiàn)。1.鼻衄【鑒別診斷】2.齒衄 齒衄與舌衄相鑒別：齒衄為血自齒縫、牙齦溢出；舌衄為血出自舌面，舌面上如有針眼樣出血點。3咳血 （1）咳血與吐血相鑒別： 4便血（1）便血與痢疾相鑒別：痢疾初起有發(fā)熱惡寒等癥，其大便為膿血相兼，且有腹痛、里急后重、肛門灼熱等癥；便血無里急后重、無膿血相兼。（2） 便血與痔瘡相鑒別：痔瘡大便帶血為便時或便后出血，常伴有肛門異物感或疼痛，肛門或直腸檢查時，可發(fā)現(xiàn)內(nèi)痔或外痔。（3）遠(yuǎn)血與近血 是指出血部位距肛門的遠(yuǎn)近而言，便血為其共同特征。 遠(yuǎn)血：出血處遠(yuǎn)離肛門，病變部位主要在胃及小腸（上消化道），血與糞便相混，多呈黑便、柏油便或便色紫黯 近血

7、：出血處距肛門較近，病變部位主要在肛門及大腸（下消化道），血便分開，或便外裹血，血色多呈鮮紅色或暗紅色。 注意：遠(yuǎn)血量大勢急，也可表現(xiàn)為鮮紅色或暗紅色。7紫斑 紫斑出疹（1）紫斑與出疹相鑒別：紫斑隱于皮內(nèi)，壓之不褪色，觸之不礙手；疹高出皮膚，壓之褪色，摸之礙手。（2）紫斑與溫病發(fā)斑鑒別：皮膚表現(xiàn)基本相同，但病情病勢預(yù)后迥然有別。溫病發(fā)斑發(fā)病急驟，伴有高熱煩躁，頭痛如劈，昏狂譫語，四肢抽搐，其他部位出血，舌質(zhì)紅絳，病情險惡多變。本病發(fā)斑常有反復(fù)發(fā)作，也有突然發(fā)作者。（2）紫斑與丹毒鑒別：紫斑丹毒【辨證要點】 1辨病證類型 2. 辨病變臟腑 鼻衄：肺、胃、肝； 吐血：胃、肝； 齒衄：胃、腎； 尿血

8、：膀胱、腎、脾。3辨證候虛實初起多實，久病多虛；火熱熏灼、迫血妄行：實火與虛火氣虛不攝，血溢脈外：虛證 三、辨證論治【治療原則】 （1）治火：實火-清熱瀉火，虛火-滋陰降火。（2）治氣：實證-清氣降氣，虛證-補氣益氣。（3）治血：涼血止血、收斂止血、化瘀止血。1鼻衄 （1）熱邪犯肺證候：鼻燥衄血，血色鮮紅，口干咽燥或咽痛，或兼有身熱、咳嗽、痰少等癥狀。舌紅苔薄，脈數(shù)。治法：清瀉肺熱，涼血止血。方藥：桑菊飲加減。 【分證論治】1鼻衄 （2）胃熱熾盛證候：鼻衄，或兼齒衄，血色鮮紅，口渴欲飲，鼻干，口干臭穢，煩躁，便秘。舌紅苔黃，脈數(shù)。治法：清胃瀉火，涼血止血。方藥：玉女煎加減。 1鼻衄 （3）肝火

9、上炎證候：鼻衄，頭痛,目眩,耳鳴，煩躁易怒，兩目紅赤，口苦。舌紅，脈弦數(shù)。治法：清肝瀉火，涼血止血。方藥：龍膽瀉肝湯加減。 1鼻衄 （4）氣血虧虛證候：鼻衄或兼齒衄、肌衄，血色淡紅，神疲乏力，面色蒼白，頭暈，耳鳴，心悸失眠。舌淡，脈細(xì)無力。治法：補氣攝血。方藥：歸脾湯加減。 2齒衄（1）胃火熾盛證候：齒衄，血色鮮紅，齒齦紅腫疼痛，頭痛，口臭，大便秘結(jié)。舌紅苔黃，脈洪數(shù)。治法：清胃瀉火，涼血止血。方藥：加味清胃散合瀉心湯加減。 2齒衄（2）陰虛火旺證候：齒衄，血色淡紅，齒齦嫩紅微痛，齒搖不堅，常因受熱及煩勞而發(fā)。舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰降火，涼血止血。方藥：六味地黃丸合茜根散加減。 3咳血（

10、1）燥熱傷肺證候：喉癢咳嗽，痰少而黏，痰中帶血，不易咳出，口干鼻燥，或有身熱，惡寒等表證。舌紅少津苔薄黃，脈數(shù)。治法：清熱潤肺，寧絡(luò)止血。方藥：桑杏湯加減。 3咳血（2）肝火犯肺證候：咳嗽陣作，痰中帶血或純血鮮紅，胸脅脹痛，煩躁易怒，口苦目赤，便秘溲赤。舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。治法：清肝瀉肺，涼血止血。方藥：瀉白散合黛蛤散加減。 3咳血（3）陰虛肺熱證候：咳嗽痰少，痰黏難出，痰中帶血或反復(fù)咳血，血色鮮紅，口干咽燥，顴紅，潮熱盜汗。舌紅少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰潤肺，寧絡(luò)止血。方藥：百合固金湯加減。 4吐血（1）胃熱壅盛證候：胃脘脹悶，甚則疼痛，嘈雜不適，吐血色紅或紫黯，常夾有食物殘渣，口臭，便

11、秘或大便色黑。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清胃瀉火，化瘀止血。方藥：瀉心湯合十灰散加減。 4吐血（2）肝火犯胃證候：吐血色紅或紫黯，口苦脅痛，心煩易怒，寐少夢多。舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治法：瀉肝清胃，涼血止血。方藥：龍膽瀉肝湯加減。 4吐血（3）氣虛血溢證候：吐血纏綿不止，時輕時重，血色暗淡，神疲乏力，心悸氣短，面色蒼白。舌淡，脈細(xì)弱。治法：健脾益氣攝血。方藥：歸脾湯加減。 5便血（1）腸道濕熱證候：便血色紅，大便不爽或稀溏，或有腹痛，口苦。舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)。治法：清化濕熱，涼血止血。方藥：地榆散合槐角丸加減。 5便血（2）氣虛不攝證候：便血日久不愈，反復(fù)發(fā)作，血色淡紅或暗淡，食少體倦，面色蒼白，

12、心悸少寐。舌淡，脈細(xì)弱。治法：益氣攝血。方藥：歸脾湯加減。 5便血（3）脾胃虛寒證候：便血紫黯，甚則黑色，脘腹隱痛，喜熱飲，面色不華，神倦懶言，便溏。舌淡，脈細(xì)。治法：健脾溫中，養(yǎng)血止血。方藥：黃土湯加減。 6尿血（1）下焦熱盛證候：小便黃赤灼熱，尿血鮮紅，心煩口渴，面赤口瘡，夜寐不安。舌紅，脈數(shù)。治法：清熱瀉火，涼血止血。方藥：小薊飲子加減。 6尿血（2）腎虛火旺證候：小便短赤帶血，頭暈耳鳴，神疲乏力，顴紅，潮熱盜汗，腰膝酸軟。舌紅，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰降火，涼血止血。方藥：知柏地黃丸加減。 6尿血（3）脾不統(tǒng)血證候：久病尿血，甚則兼見齒衄，肌衄，面色不華，食少，體倦乏力，氣短聲低。舌淡，脈細(xì)

13、弱。 治法：補中健脾，益氣攝血。方藥：歸脾湯加減。 6尿血（4）腎氣不固證候：久病尿血，血色淡紅，頭暈耳鳴，精神困倦，腰膝酸軟。舌淡，脈沉細(xì)。治法：補益腎氣，固攝止血。方藥：無比山藥丸加減。 7紫斑（1）血熱妄行證候：皮膚出現(xiàn)青紫斑點或斑塊，或伴有鼻衄，齒衄，便血，尿血，或有發(fā)熱，口渴便秘。舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治法：清熱解毒，涼血止血。方藥：十灰散加減。 7紫斑（2）陰虛火旺證候：肌膚青紫斑點或斑塊，時發(fā)時止，常伴鼻衄、齒衄或月經(jīng)過多，顴紅心煩，潮熱盜汗，口渴。舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰降火，寧絡(luò)止血。方藥：茜根散加減。 7紫斑（3）氣不攝血證候：反復(fù)發(fā)生肌衄，日久不愈，神疲乏力，頭暈?zāi)垦＃嫔n白或萎黃，食欲不振。舌淡，脈細(xì)弱。治法：益氣攝血。方藥：歸脾湯加減。 楊某，女，46歲。 主訴：反復(fù)皮膚青紫斑塊、月經(jīng)量多9個月。 病史：患者9個月前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚青紫斑塊，大小不等，以雙下肢為主，月經(jīng)量多，經(jīng)多項實驗室檢查診斷為“原發(fā)性血小板減少性紫癜”，多種藥物治療療效不顯，前來求診?，F(xiàn)癥：面色蒼白，爪甲不榮，神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，雙下肢、上肢多處青紫斑