治療性血小板單采術(shù)

1、治療性血小板單采術(shù)王 磊2012 . 9 . 16一、血小板生理血小板（blood platelet）是哺乳動(dòng)物血液中的有形成分之一。形狀不規(guī)則，比紅細(xì)胞和白細(xì)胞小得多，無細(xì)胞核，成年人血液中血小板數(shù)量為1003001000000000個(gè)/L，它有質(zhì)膜，沒有細(xì)胞核結(jié)構(gòu)，一般呈圓形，體積小于紅細(xì)胞和白細(xì)胞。*（一）血小板的生成、死亡由骨髓造血組織中的巨核細(xì)胞產(chǎn)生。多功能造血干細(xì)胞在造血組織中經(jīng)過定向分化形成原始的巨核細(xì)胞，又進(jìn)一步成為成熟的巨核細(xì)胞。成熟的巨核細(xì)胞膜表面形成許多凹陷，伸入胞質(zhì)之中，相鄰的凹陷細(xì)胞膜在凹陷深部相互融合，使巨核細(xì)胞部分胞質(zhì)與母體分開。最后這些被細(xì)胞膜包圍的與巨核細(xì)胞胞

2、質(zhì)分離開的成分脫離巨核細(xì)胞，經(jīng)過骨髓造血組織中的血竇進(jìn)入血液循環(huán)成為血小板。新生成的血小板先通過脾臟，約有1/3在此貯存。貯存的血小板可與進(jìn)入循環(huán)血中的血小板自由交換，以維持血中的正常量。每個(gè)巨核細(xì)胞產(chǎn)生血小板的數(shù)量每立方毫米大約2008000*，一般認(rèn)為血小板的生成受血液中的血小板生成素*調(diào)節(jié)，但其詳細(xì)過程和機(jī)制尚不清楚。血小板壽命約714天*，每天約更新總量的1/10，衰老的血小板大多在脾臟中被清除。（二）主要功能和作用血小板的主要功能是凝血和止血，修補(bǔ)破損的血管。血小板的表面糖衣能吸附血漿蛋白和凝血因子，血小板顆粒內(nèi)含有與凝血有關(guān)的物質(zhì)。當(dāng)血管受損害或破 裂時(shí)，血小板受刺激，由靜止相變?yōu)?/p>

3、機(jī)能相，迅即發(fā)生變形，表面粘度增大，凝聚成團(tuán)；同時(shí)在表面第 因子的作用下，使血漿內(nèi)的凝血酶原變?yōu)槟福笳哂执呋w維蛋白原變成絲狀的纖維蛋白，與血細(xì)胞 共同形成凝血塊止血。血小板顆粒物質(zhì)的釋放，則進(jìn)一步促進(jìn)止血和凝血。血小板還有保護(hù)血管內(nèi)皮、參 與內(nèi)皮修復(fù)、防止動(dòng)脈粥樣硬化的作用。臨床上把血液中的血小板數(shù)低于10萬/1(100109/L)定為血小板減少，低于5萬/L(50109/L)則有出血危險(xiǎn) ，低于20109/L則會(huì)出現(xiàn)自發(fā)性顱內(nèi)和內(nèi)臟出血。*二、治療性血小板單采術(shù)概念和范圍（一）概念治療性血液成分單采是指通過手工方法或采用血細(xì)胞分離機(jī)分離去除患者血液中的病理性血液成分。根據(jù)治療目的不同

4、，可分為：治療性紅細(xì)胞單采術(shù)( erythrocytapheresis)、治療性白細(xì)胞單采術(shù)(leukapheresis)、治療性血小板單采術(shù)(platletpheresis)。治療性血小板單采術(shù)是指通過手工方法或采用血細(xì)胞分離機(jī)分離去除患者血液中異常增高的血小板成分。治療性血小板單采和其他治療性血液成分單采，是一種治“標(biāo)”不治“本”的輔助性治療手段，它只能達(dá)到暫時(shí)去除患者血液中病理性血液成分的作用，并不能阻止新的病理性血液成分產(chǎn)生。（二）范圍血細(xì)胞分離機(jī)用于制備單采血小板制品已十分普及，近年來在臨床也逐步應(yīng)用于治療性血小板單采。治療性血小板單采術(shù)主要用于血小板異常增高的患者進(jìn)行單采去除血小板

5、的治療。三、血小板異常增多的主要特點(diǎn) 按照血小板異常增多的原因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。（一）原發(fā)性血小板增多病理性血小板異常增多，主要見于原發(fā)性血小板增多癥，又名血栓性出血性血小板增多癥，是一種慢性克隆性骨髓增生性疾病。發(fā)病機(jī)理：是由于骨髓巨核細(xì)胞增殖異常，導(dǎo)致骨髓血小板的產(chǎn)生率約為正常人的6倍以上，加上骨髓外造血和血小板過多地從脾臟釋放，從而使外周血中血小板持續(xù)明顯增高。這些血小板的體內(nèi)存活時(shí)間與正常血小板相同，但血小板的形態(tài)異常，粘附、聚集功能存在缺陷。患者的凝血機(jī)制存在障礙，毛細(xì)血管脆性增加，在伴有血管性病變基礎(chǔ)上容易發(fā)生微血管栓塞和血栓形成，多有不同程度的出血表現(xiàn)。血小板單采治療可有效緩

6、解病情，通過積極的化療、放療、生物學(xué)治療和并發(fā)癥的防治，其預(yù)后較好。因?yàn)橹委煵患皶r(shí)或其他原因約有10%的患者會(huì)轉(zhuǎn)化成原發(fā)性紅細(xì)胞增多癥、骨髓纖維化、慢性粒細(xì)胞白血病等。（二）繼發(fā)性血小板增多繼發(fā)性（反應(yīng)性）血小板增多癥，常見于脾切除、溶血性貧血、某些感染和腫瘤患者；血小板異常增高的程度較低且持續(xù)時(shí)間短暫，血小板形態(tài)與功能也多正常，微血管栓塞和出血少見，一般不需要進(jìn)行血小板單采治療。（ 10001000000000個(gè)/L 時(shí)或有并發(fā)癥時(shí)必須做）*四、適應(yīng)癥治療性血小板單采術(shù)，適用于外周血血小板計(jì)數(shù)1000l09/L的原發(fā)性血小板增多癥及其他骨髓增生性疾病的患者。盡管部分患者的血小板計(jì)數(shù)1000l

7、09/L，但伴有嚴(yán)重并發(fā)癥或需要阻止并發(fā)癥的加重時(shí)，也需要及時(shí)進(jìn)行血小板單采治療。以血小板增多為主耍特征的原發(fā)性紅細(xì)胞增多癥患者，可以在進(jìn)行血小板單采去除治療同時(shí)去除一定量的紅細(xì)胞。治療性血小板單采術(shù)還適用于其他需要預(yù)防因血小板異常增高引起并發(fā)癥的患者。單采去除血小板后，必須積極治療原發(fā)病和跟進(jìn)化療；否則同樣會(huì)出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象。 *五、方法原理 治療性血小板單采術(shù)與制備單采血小板制品的方法相同。手工方法因操作繁瑣且血小板去除效果不好，所以目前都采用血細(xì)胞分離機(jī)去除治療。血細(xì)胞分離機(jī)是一臺(tái)完整的連續(xù)式離心設(shè)備，其工作原理是：建立一個(gè)體外循環(huán)，血液成分通過細(xì)胞分離機(jī)的離心作用，達(dá)到去除或采集血液成

8、分的目的。目前血細(xì)胞分離機(jī)有兩種機(jī)型：連續(xù)流動(dòng)式血細(xì)胞分離機(jī)，雙針循環(huán)，在回輸血漿及其他血液成分的通路上可連接其他血液成分和藥品進(jìn)行動(dòng)態(tài)補(bǔ)充；*間斷式血細(xì)胞分離機(jī)，是單針間斷采血和回輸。*應(yīng)當(dāng)特別注意的是：血小板單采治療性的對(duì)象是患者，臨床上應(yīng)根據(jù)患者病情做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)測(cè)和救護(hù)措施，認(rèn)真制定治療方案，術(shù)前征詢患者及家屬的意見并簽署同意書；需要體外循環(huán)處理的血量較大，一般為12倍的患者總血容量（5000 l0000ml），應(yīng)做好低鈣血癥的預(yù)防及處理措施；*可適當(dāng)調(diào)高血小板分離界面探值和全血處理速度，處理血流速度控制在5070ml/min去除效果較好；*患者實(shí)施治療性血小板單采術(shù)后，一般不需

9、要另外輸液或輸血，除非有其他臨床情況。* 六、不良反應(yīng)及處理 血小板單采治療主要是去除了患者異常增高的血小板，體外循環(huán)處理后的血液中幾乎全部的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血漿等血液成分都給予了回輸，患者發(fā)生不良反應(yīng)少見。但是由于在血細(xì)胞分離機(jī)中處理的血量較大，高達(dá)相當(dāng)于12倍的患者總血容量（約5000l0000ml），血液在體外循環(huán)時(shí)需要加入的抗凝劑量多，因此發(fā)生枸櫞酸鹽過量引起低鈣血癥的情況相對(duì)較多，應(yīng)積極做好有效的預(yù)防處理措施?？梢栽谛g(shù)前口服鈣劑和處理血量約5000ml時(shí)從靜脈緩慢推注*用3050ml葡萄糖溶液稀釋的葡萄糖酸鈣加以預(yù)防。如治療過程中，患者出現(xiàn)明顯的低鈣血癥*表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)給予靜脈補(bǔ)鈣進(jìn)行

10、對(duì)癥處理。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)女同志比男同志更容易出現(xiàn)低鈣血癥，這與女同志血鈣濃度與血容量比男同志都低有關(guān)。另外，由于靜脈穿刺技術(shù)掌握不好、術(shù)前準(zhǔn)備不充分或患者對(duì)單采治療不適應(yīng)等原因，也可以出現(xiàn)穿刺部位血腫或感染等不良反應(yīng)。原發(fā)性血小板增多癥患者，治療性血小板單采后，術(shù)后沒有及時(shí)跟進(jìn)化療，也可出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象。七、臨床應(yīng)用（一）原發(fā)性血小板增多癥原發(fā)性血小板增多癥（Primary Thrombocytosis，PT）亦稱特發(fā)性血小板增多癥（Essential Thrombocytosis，ET）或出血性血小板增多癥（Hemorrhagic Thrombocytosis）。系克隆性多能干細(xì)胞疾病，是骨髓

11、增殖性疾病的一種。其特征是骨髓巨核細(xì)胞過度增生，外周血中血小板數(shù)量明顯增多且伴有質(zhì)量異常。臨床上主要表現(xiàn)為自發(fā)性出血傾向和/或血栓形成；約半數(shù)病人可有脾腫大。原發(fā)性血小板增多癥的治療目的是在于把增高的血小板減少到正常或接近正常，以防止血栓和出血的發(fā)生。盡管血小板增高的程度和功能的異常與發(fā)生血栓和出血的危險(xiǎn)性關(guān)系尚無明確定論，但通常認(rèn)為降低血小板水平有助于減少并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)。血小板計(jì)數(shù)超過1 000109/L需及時(shí)處理。治療原則：1.控制血小板數(shù)量的措施 （1）骨髓抑制性藥物 羥基脲 、干擾素、白消安、氮芥 （2）血小板單采術(shù)（Plateletpheresis） 2.抗血小板聚集的措施 血小板

12、聚集作用與血栓形成密切相關(guān)，使用抗血小板聚集藥物有助于改善患者的癥狀。常用藥物有阿司匹林和潘生丁。 （2）血小板單采術(shù)即血小板分離術(shù)。使用血細(xì)胞分離機(jī)對(duì)血小板進(jìn)行分離，以達(dá)到迅速減少血小板的數(shù)量，改善臨床癥狀的目的，是一種急救措施。常用于急性胃腸道大量出血的老年患者、妊娠及分娩前、選擇性手術(shù)前以及當(dāng)骨髓抑制性藥物不能奏效時(shí)?；颊邔?duì)本法多能較好耐受。單采術(shù)后血小板數(shù)量減少，可再用藥物維持，使血小板保持在較正常的水平。 ）注意事項(xiàng)：1.血小板單采術(shù)前常規(guī)測(cè)患者血壓、身高、體重；檢查肝、腎功能、紅細(xì)胞比積、心電圖等。2.單采過程中監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察ACD-A過量反應(yīng)、分離套件是否堵塞等情況。3.

13、采集結(jié)束后進(jìn)行沖洗和剩余血細(xì)胞回輸，血小板單采術(shù)后復(fù)查血常規(guī)。4.一般連續(xù)采集2-3次，*間隔13 d。單采后口服羥基脲治療，1月后復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。1、2、4所有的工作由臨床醫(yī)護(hù)人員完成，血站工作人員只負(fù)責(zé)采集操作，血站只與患者所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂采集治療協(xié)議，明確雙方的職責(zé)，不與患者簽訂任何書面和口頭協(xié)議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需與患者簽訂治療同意書。（二）慢性粒細(xì)胞白血病幔性粒細(xì)胞白血病( Chronicmyelocytic leukan iaCML)是一種發(fā)生在早期多能造血干細(xì)胞上的惡性骨髓增生性疾?。ǐ@得性造血干細(xì)胞惡性克隆性疾?。?。外周血除白細(xì)胞數(shù)明顯增高外，部分患者伴血小板異常增高。治療以化療為主，

14、治療的目的是控制疾病進(jìn)展和維持血細(xì)胞在正常范圍，可以使用羥基尿、干擾素或格列衛(wèi)等。某些年輕病人可以考慮干細(xì)胞移植以獲得治愈的機(jī)會(huì)。治療性血細(xì)胞單采術(shù)僅僅是輔助性治療措施。治療性血細(xì)胞單采術(shù)可迅速、有效地清除外周血異常增多的病理性血細(xì)胞，快速降低血液黏稠度，預(yù)防、改善血液高黏狀態(tài)引起的并發(fā)癥及由單純化療引起的腫瘤溶解綜合征*，迅速緩解病情，大大提高臨床治療效果，縮短患者住院日。對(duì)白細(xì)胞、血小板兩系均異常增高的幔性粒細(xì)胞白血病患者采用單套耗材進(jìn)行白細(xì)胞、血小板兩類血細(xì)胞的單采去除。用單套耗材同時(shí)進(jìn)行兩類治療性血細(xì)胞單采術(shù)與單獨(dú)去除血小板單采術(shù)操作步驟基本相同，但需注意幾個(gè)問題： 當(dāng)結(jié)束一系細(xì)胞清除

15、后一定要騰空產(chǎn)品袋。否則進(jìn)行另一程序時(shí)將會(huì)將原產(chǎn)品袋內(nèi)的產(chǎn)品重新回輸給患者；*轉(zhuǎn)換程序后切記根據(jù)選擇的程序同時(shí)更換相應(yīng)的分離夾；*由于治療時(shí)間較長(zhǎng)，需密切觀察病情，預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生。*對(duì)白細(xì)胞、血小板兩系均異常增高的CML患者利用單套耗材進(jìn)行兩類細(xì)胞的清除，其優(yōu)點(diǎn)是：可一次性清除兩系病理細(xì)胞，快速、有效地預(yù)防、改善了高黏狀態(tài)引起的并發(fā)癥，防止大量白血病細(xì)胞溶解引起的心、腎并發(fā)癥?？s短患者的住院日，為惡性血液病患者爭(zhēng)取了治療時(shí)機(jī)；可使治療費(fèi)用下降50%，大幅度地降低醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約了醫(yī)療資源；*可以免除患者兩次單采兩次穿刺的痛苦。*無論原發(fā)性血小板增多癥或者慢性粒細(xì)胞白血病繼發(fā)血小板增多癥，臨床

16、上多采用以羥基脲為主的方案進(jìn)行化學(xué)治療，但起效慢、效果欠佳，有時(shí)需要增加化學(xué)治療藥物的劑量治療，但是過強(qiáng)的化學(xué)治療勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞異常減少，容易引起感染、出血等一系列的并發(fā)癥。血小板單采術(shù)能使循環(huán)中血小板在短期內(nèi)下降。血小板增多癥患者行血小板單采術(shù)后雖然循環(huán)中血小板有一定程度下降，但由于細(xì)胞梯度作用，在循環(huán)池中的血小板被去除后，儲(chǔ)存池中的血小板有部分進(jìn)入循環(huán)池，所以通過23次血小板單采術(shù)后，口服羥基脲治療，血小板才能保持相對(duì)穩(wěn)定。（三）脾切除術(shù)后脾切除術(shù)后，血細(xì)胞常呈反應(yīng)性增多，尤以血小板計(jì)數(shù)增多最為顯著。這可能與脾切除術(shù)后血小板在脾內(nèi)的貯存池消失，減少了脾臟對(duì)PLT的過度破壞以及巨脾產(chǎn)生的某

17、些骨髓抑制物質(zhì)對(duì)骨髓的抑制作用隨著脾切除而解除，導(dǎo)致血小板過度釋放有關(guān)。異常增多的血小板及血小板聚集功能亢進(jìn)可并發(fā)靜脈血栓形成或血管栓塞（尤以門靜脈栓塞為主），甚至引起腦梗死。研究發(fā)現(xiàn)，血小板增多、女性患者、凝血抑制物水平下降及脾臟增大的程度是引起血管栓塞的四大因素。因此，對(duì)于脾切除術(shù)后血小板異常增多的患者，特別是對(duì)于血小板異常增多（高于1000l09/L)，或雖然血小板低于1000l09/L,但臨床上出現(xiàn)并發(fā)癥或有出血、血栓形成傾向者，應(yīng)盡早施行血小板單采術(shù),以預(yù)防、改善出血及血栓形成等相關(guān)并發(fā)癥，又可避免單用化學(xué)藥物治療給患者帶來的骨髓抑制、致癌等不良反應(yīng)。 治療性血小板單采術(shù)是比較安全的

18、治療方法，不良反應(yīng)輕微，主要有枸櫞酸鹽中毒。如果采用美國(guó)Baxter公司CS 3000 Plus血細(xì)胞分離機(jī)進(jìn)行治療性血小板單采術(shù)，穿刺患者兩條普通大靜脈作血管通路。一條作引血用的出路，一條作回血用的回路，血流量50 m l/min處理全血量為患者的1.52個(gè)循環(huán)血量（ 5 0008 000 m1)，清除血小板懸液200400 m,l單次治療時(shí)間120165 m in。12次為1個(gè)療程。間隔12 d-次。定期復(fù)查血常規(guī)，密切監(jiān)測(cè)PLT變化情況。同時(shí)給予預(yù)防性抗血小板和抗血栓治療。藥物治療阿司匹林、潘生丁、血栓通。必要時(shí)配合化學(xué)藥物治療（如羥基脲，當(dāng)血小板低于600109L時(shí)停用）。*八、評(píng)注治療性血小板單采術(shù)與其他的治療性血液成分單采術(shù)一樣，都是一種治“標(biāo)”不治“本”的輔助性治療手段，它只能達(dá)到暫時(shí)去除患者血液中病理性血液成分的作用，并不能阻止新的病理性血液成分產(chǎn)生。它只