科目三講義第十八講

1、3、陰離子間隙（AG）：是指細胞外液中所有陽離子總數(shù)和陰離子總數(shù)之差，即正常人血清 Na+、K+之和與HCO3、Cl之和的差值為 AG 值，計算公式為：AG=（Na+K+）（HCO3+Cl）一般是利用血清中電解質(zhì)含量計算血清中 K+濃度較低，且較恒定，對 AG 影響輕微，故可簡化為AG=Na+（HCO3+Cl）AG 的正常參考值為 8-16mmol/L，平均 12mmol/L。臨利用血清主要陰、陽離子的測定值即可算出 AG 值，它對代謝性酸的病因及分類的鑒別診斷有一定價值。在疾病過程中，因代謝紊亂，酸性代謝產(chǎn)物增加，導(dǎo)致代謝性酸癥狀最為多見。機體為保持陰、陽離子平衡，在Na+、K+變化不大而陰

2、離子酸性產(chǎn)物增加的情況下造成細胞內(nèi) Cl的轉(zhuǎn)移，使血漿中HCO3和Cl之和減少，AG 比值升高。AG 比值異?？杀憩F(xiàn)為升高和降低兩種情況，臨以升高多見，并且臨床意義較大。AG 升高多見于代謝性酸：（1）腎功能不全導(dǎo)致氮質(zhì)血癥或尿毒癥時，引起磷酸鹽和硫酸鹽的潴留。（2）嚴重低氧血癥、休克、組織缺氧等引起乳酸堆積。（3）饑餓、患者脂肪動員及分解增加，堆積。從 AG 分析，可將代謝性酸分為高 AG 代謝性酸及AG 正常代謝性酸（如高血Cl代謝性酸）。根據(jù) AG 水平高低，判謝性酸的病因，并可作為治療的參考。二、水、電解質(zhì)平衡紊亂（一）水平衡紊亂水平衡紊亂可表現(xiàn)為總體水過多或過少，或總體水變化不大但水

3、分布明顯異常，即細胞內(nèi)水增多而細胞外水減少，或細胞內(nèi)水減少而細胞外水增多。水平衡紊亂往往伴隨有體液中電解質(zhì)的改變及滲透壓的變化。1、脫水：體液丟失造成細胞外液的減少，稱為脫水。脫水因血漿鈉濃度變化與否，可將脫水分為高滲性、等滲性和低滲性脫水。（1）高滲性脫水：脫水以水丟失為主，電解質(zhì)丟失較少。高滲性脫水的特點是：體液電解質(zhì)濃度增加，血漿 Na+濃度大于 150mOsm/L 或 HCO3和 Cl濃度之和大于 140mmol/L；細胞外液減少；細胞內(nèi)液水向細胞外液轉(zhuǎn)移，造成細胞內(nèi)液明顯減少。（2）等滲性脫水：主要是細胞外液的丟失。由于丟失的水和電解質(zhì)基本平衡，細胞滲透壓保持正常，mOsm/L 或

4、HCO3和 Cl濃度之和為 120-140mmol/L，但細胞稱為等滲性脫水。血漿 Na 濃度為外液量減少，細胞內(nèi)液量正常。等滲性脫水對機體損害在于細胞外液量減少而導(dǎo)致血容量不足，血壓降低、外周血液循環(huán)等。（3）低滲性脫水：以電解質(zhì)丟失為主，因而細胞外液的滲透壓低于正常。血漿 Na+濃度小于 130mOsm/L或HCO3和Cl濃度之和小于 120mmol/L。2、水過多：當(dāng)機體攝入水過多或排出量減少，使體液中水增多、體重增加、血容量增加以及組織器官水腫。根據(jù)體液晶體滲透壓高低分為三種類型：高滲性（鹽）、等滲性（水腫）及低滲性（水）等。臨水腫更為常見。水腫時細胞外液量（主要是組織液）增多，而滲透

5、壓仍在正常范圍。常見的原因有血漿蛋白濃度降低，或充血性心力衰竭，或水或電解質(zhì)排泄等。例題B 型選題（1-3 備選）A 血漿容量減少，組織間液容量減少，細胞內(nèi)液容量正常B 血漿容量減少，組織間液容量減少，細胞內(nèi)液容量增多C 血漿容量正常，組織間液容量減少，細胞內(nèi)液容量減少D 血漿容量減少，組織間液容量減少，細胞內(nèi)液容量減少E 血漿容量減少，組織間液容量正常，細胞內(nèi)液容量減少1、高滲性脫水引起本題D2、低滲性脫水引起本題B3、等滲性脫水引起本題A（二）鈉平衡紊亂鈉離子是細胞外液含量最高的陽離子，對保持細胞外液容量、調(diào)節(jié)酸堿平衡、維持正常滲透壓和細胞生理功能有重要意義。細胞外液鈉濃度的改變可由水、鈉

6、任一含量的改變而引起，故鈉平衡紊亂常伴有水平衡紊亂。水與鈉的正常代謝及平衡是維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要。1、低鈉血癥：血漿鈉濃度降低，小于 130mmol/L 稱為低鈉血癥。血漿鈉濃度是血漿滲透濃度的主要決定，所以低鈉血癥通常是低滲透濃度的反映，又稱為低鈉性低滲綜合癥。血漿滲透濃度降低導(dǎo)致水向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，使細胞內(nèi)水量過多，這是低鈉血癥產(chǎn)生癥狀和威脅生命的主要原因。（1）腎性低鈉血癥：腎功能損害引起滲透性利尿、腎上腺功能低下以及急慢性腎功能衰竭等。（2）非腎性低鈉血癥：可見于、腹瀉、燒傷等。（3）假性低鈉血癥：由于血漿中一些不溶性物質(zhì)和可溶性物質(zhì)增多，使體積的水含量減少，血鈉濃度降低，引起低鈉血癥。2

7、、高鈉血癥：主要見于水減少（如下丘腦損害引起的性高鈉血癥）、排水過多（尿崩癥）、鈉潴留（性醛固酮增多癥）等。（三）鉀平衡紊亂1、鉀代謝：鉀是維持細胞新陳代謝、調(diào)節(jié)體液滲透壓、維持酸堿平衡和保持細胞應(yīng)激功能的重要電解質(zhì)之一。體內(nèi)鉀的主要排出途徑是經(jīng)腎以尿鉀形式排出。腎排鉀對維持鉀的平衡起主要作用。當(dāng)血鉀升高、血鈉降低時，醛固酮增多，加強對鈉的重吸收和鉀的排出，反之減少醛固酮合成，減少對鈉的重吸收和鉀的排出。體液酸堿平衡的改變也影響腎臟對鉀的排泌，酸時尿鉀增多；堿時尿鉀減少。2、鉀平衡紊亂：臨床觀察懷疑鉀平衡失調(diào)時，除了測定血清鉀離子濃度外，還應(yīng)從影響鉀代謝以及鉀平衡失調(diào)后代謝變化的多方面檢查，如

8、腎功能指標(biāo)、血漿醛固酮及腎素水平、酸堿平衡指標(biāo)以及尿量、鉀、鈉、氯離子濃度，以便綜合分析鉀平衡紊亂的原因及其機體代謝失調(diào)的影響程度。（1）低鉀血癥：血鉀低于 3.5mmol/L，稱為低鉀血癥。臨床常見的原因：鉀攝入不足；鉀丟失或排出增多；細胞外鉀進入細胞內(nèi)：如靜脈輸入過多葡萄糖，在加用胰島素時，促進葡萄糖利用、糖原同時，有 K+進入細胞內(nèi)，很易造成低鉀；代謝性堿或輸入過多堿性藥物，形成急性堿血癥，H+從細胞內(nèi)進入細胞外，K+從由細胞入細胞內(nèi)，造成低鉀血癥。（2）高鉀血癥：血鉀高于 5.5mmol/L，稱為高鉀血癥。臨床常見的原因：鉀輸入過多，特別是腎功能不全，尿量較少；鉀排泄：各種原因引起的少尿、無尿如急性腎功能衰竭，細胞內(nèi)鉀向細胞外轉(zhuǎn)移，如大面積燒傷組織細胞大量破壞，細胞內(nèi)鉀大量入血。代謝性酸，細胞內(nèi)鉀向細胞外轉(zhuǎn)移。三、鉀鈉氯測定及方法學(xué)評價（一）樣品的和處理血清、血漿、汗液、糞便、尿液及胃腸液均可作為測定鈉鉀樣品。血清、血漿可在 2-4或冰凍保存。鉀測定結(jié)果受溶血的干擾（因紅細胞中鉀比