最新 非ST段抬高型急性冠脈綜合征治療進(jìn)展

1、非ST段抬高型急性冠脈綜合征治療進(jìn)展2021/4/261定義 急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征 ，包括不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina,UA）、急性心肌梗死（ST段抬高和非ST段抬高）和缺血性心臟病猝死。 2021/4/262 非ST段抬高型（NSTE-ACS） 不穩(wěn)定心絞痛（CK-MB2倍） ST段抬高型（STE-ACS） 急性ST段抬高心肌梗死 急性冠脈綜合征的分類2021/4/263ACS共同點(diǎn)：不穩(wěn)定斑塊破裂、繼發(fā)血栓形成2021/4/264

2、STEACS與NSTEACS的區(qū)別 STEACS STEACS血栓類型 紅色血栓 白色血栓主要成分 纖維蛋白 血小板責(zé)任血管 完全閉塞 非完全閉塞治療策略 盡早開(kāi)通IRA 抗栓治療為基礎(chǔ) 溶栓 有指征的可溶 溶栓禁忌2021/4/265NSTEAMI為什么溶栓反而增加病死率？溶解的血栓釋放活性凝血酶，同時(shí)暴露的新的血栓表面也能激活血小板和凝血酶凝血功能亢進(jìn)；對(duì)于血管已十分狹窄或近似閉塞的NSTEMI患者，溶栓劑所導(dǎo)致的短暫凝血亢進(jìn)反而易形成新的血栓使血管發(fā)生完全閉塞致STEMI“抗栓藥物的致栓作用”；2021/4/266NSTE-ACS是否需要行急診PCI？ ESC關(guān)于NSTE-ACS指南（2

3、007）： 對(duì)于有創(chuàng)檢查和血管重建的推薦：對(duì)于持續(xù)的心絞痛或是再發(fā)的心絞痛，伴有ST段動(dòng)態(tài)改變、心衰、致命性心律失?；蜓簞?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，推薦行急診冠脈造影(I-C )；對(duì)于中高?；颊撸扑]早期(72小時(shí))冠造后行血管重建（PCI或CABG ）(I-A)；2021/4/267對(duì)于非中高?；颊卟煌扑]常規(guī)行有創(chuàng)檢查(III-C )，可以行誘導(dǎo)心肌缺血的無(wú)創(chuàng)檢查(I-C )；不推薦對(duì)血管造影呈非嚴(yán)重病變的患者行PCI(III-C )；嚴(yán)格評(píng)估危險(xiǎn)安全比后，根據(jù)已知的并發(fā)癥和短中期內(nèi)有因非心臟手術(shù)需暫時(shí)停用雙重抗血小板藥的可能性，權(quán)衡后來(lái)選擇植入支架的類型（BMS或DES ）(I-C )； 202

4、1/4/268NSTE-ACS的危險(xiǎn)分層：NSTE-AMI的危險(xiǎn)分層：低危險(xiǎn)組：無(wú)合并癥、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、 不伴有反復(fù)缺血發(fā)作的患者；中危險(xiǎn)組：伴有持續(xù)性胸痛或反復(fù)發(fā)作心絞痛的患者。 不伴有心電圖改變或 ST段壓低 1mm ； ST 段壓低 1mm ； 高危險(xiǎn)組：并發(fā)心原性休克、急性肺水腫或持續(xù)性低血壓；2021/4/269根據(jù)不同的 ACS 類型和不同的危險(xiǎn)分層采取不同的干預(yù)策略： 低危者急性期可行內(nèi)科保守藥物治療，擇期行冠脈造影或 PCI ;高、中危者在積極藥物治療（抗栓）基礎(chǔ)上急診行冠脈造影和 PCI。2021/4/26109、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/1220

5、22/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:07:15 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 2022

6、2022/7/122022/7/122022/7/1215、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12 危險(xiǎn)分層UA 危險(xiǎn)度 心絞痛 缺血持續(xù) 左心功能 發(fā)作時(shí) cTnT 分類 類型 時(shí)間 不良 ST壓低 cTnI 低危組 初發(fā)勞力型 20min 無(wú) 1mm 0.1ug/L 惡化勞力型 無(wú)靜止發(fā)作 含硝酸甘 油有

7、效2021/4/26129、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:07:15 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122

8、022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12 危險(xiǎn)分層UA危險(xiǎn)度 心絞痛 缺血持續(xù) 左心功能 發(fā)作時(shí) cTnT分類 類型 時(shí)間 不良 ST cTnI中危組 亞急性靜息

9、20min 有 1mm 0.1ug/L 心絞痛 梗死后心絞痛 NSTEMI 硝酸甘 油效果差或無(wú)效 *48小時(shí)內(nèi)發(fā)生1次靜息心絞痛2021/4/2615NSTE-ACS的治療策略2021/4/2616ESC關(guān)于NSTE-ACS指南（2007）：關(guān)于診斷和危險(xiǎn)分層的推薦:對(duì)NSTE-ACS的診斷和短期危險(xiǎn)分層應(yīng)該綜合考慮其病史、癥狀、ECG、生物標(biāo)志物和危險(xiǎn)積分（I-B ）；對(duì)個(gè)人危險(xiǎn)性的評(píng)估是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，應(yīng)隨臨床狀況及時(shí)更新；患者就診時(shí)，要在10分鐘內(nèi)為其做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并由有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)科醫(yī)生查看心電圖（I-C）。對(duì)附加導(dǎo)聯(lián)(V3R 及 V4R, V7-V9)也應(yīng)該有記錄。癥狀再發(fā)時(shí)及之后6

10、小時(shí)、24小時(shí)和出院前都應(yīng)有心電圖記錄（I-C）；2021/4/2617應(yīng)迅速檢查肌鈣蛋白（cTnT或cTnI），最好能在60分鐘內(nèi)得到檢驗(yàn)結(jié)果（I-C ）。如果初次檢驗(yàn)結(jié)果陰性，則應(yīng)在612小時(shí)之后重復(fù)檢驗(yàn)（I-A）；對(duì)初期和后期的危險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)使用確立的危險(xiǎn)積分評(píng)估法（如GRACE）（I-B ）；推薦超聲心動(dòng)圖常規(guī)用于鑒別診斷（I-C ）；對(duì)于沒(méi)有再發(fā)胸痛、心電圖正常、肌鈣蛋白陰性的患者，推薦應(yīng)用非侵入性的負(fù)荷試驗(yàn)誘導(dǎo)心肌缺血的方法檢查（I-A ）；2021/4/2618危險(xiǎn)分層中用來(lái)評(píng)估遠(yuǎn)期死亡或心梗的預(yù)測(cè)因素應(yīng)含有：臨床指標(biāo)（年齡、心率、血壓、killip分級(jí)、糖尿病、心?；蚬谛牟∈罚?/p>

11、電圖（ST段壓低），實(shí)驗(yàn)室檢查（肌鈣蛋白、GFR/CrCI、胱抑素C、腦鈉肽N末端、腦鈉肽前體和C反應(yīng)蛋白），影像學(xué)檢查結(jié)果（射血分?jǐn)?shù)低、左主干病變、3支病變），危險(xiǎn)積分結(jié)果（I-B ）；2021/4/2619根據(jù)臨床、心電圖、血清學(xué)測(cè)定和治療用藥給予危險(xiǎn)積分即對(duì)年齡 65 歲、3 個(gè)或以上冠心病易患因素、嚴(yán)重心絞痛、冠狀動(dòng)脈病變、ST段改變、血清心肌標(biāo)記物增高和7 天內(nèi)應(yīng)用阿斯匹林分別記1 分各例總分為7分。發(fā)現(xiàn)隨積分增高14天死亡、心肌梗死或難治性心肌缺血發(fā)生率也增高；2021/4/2620對(duì)抗缺血藥物的推薦在沒(méi)有禁忌癥的情況下，推薦使用倍他受體阻滯劑，特別是對(duì)有高血壓或心動(dòng)過(guò)速的患者（I

12、-B ）。對(duì)偶發(fā)心絞痛的急癥處理，靜滴或舌下含服硝酸酯類藥可以緩解癥狀（I-C）。對(duì)于已經(jīng)接受硝酸酯類藥和倍他受體阻滯劑的患者，鈣通道阻滯劑也主要用于緩解癥狀；鈣通道阻滯劑亦可用于對(duì)倍他受體阻滯劑禁忌的患者，和由血管痙攣引起心絞痛的亞組患者（I-B）。不應(yīng)使用硝苯地平或其他二氫吡啶類藥，除非與倍他受體阻滯劑聯(lián)合使用(III-B )。2021/4/2621對(duì)抗血小板口服藥的推薦 對(duì)于NSTE-ACS的所有患者，只要沒(méi)有禁忌癥，均推薦使用阿司匹林，起始負(fù)荷劑量為160-325mg（非腸溶）(I-A ),維持劑量為75-100mg(I-A )。對(duì)于所有患者，推薦立即首給氯吡格雷300mg的負(fù)荷劑量，

13、然后每天75mg維持量(I-A )。只要沒(méi)有出血的嚴(yán)重危險(xiǎn)，氯吡格雷應(yīng)該維持使用12個(gè)月(I-A )；2021/4/2622對(duì)阿司匹林禁忌的所有患者都應(yīng)使用氯吡格雷替代(I-B )。對(duì)考慮行侵入干預(yù)或PCI的患者，氯吡格雷600mg的負(fù)荷劑量可以快速起到抗血小板的功效(IIa-B )；對(duì)于正在使用氯吡格雷的患者需搭橋時(shí)，如果臨床條件允許，則氯吡格雷應(yīng)至少停用5天(IIa-C )。2021/4/2623對(duì)GP IIB/IIIA受體拮抗劑的推薦 對(duì)于中高危的患者，特別是有肌鈣蛋白升高、ST段壓低或糖尿病的，除了口服抗血小板藥之外，依替巴肽或替羅非班也推薦作為起始治療(IIa-A )；權(quán)衡缺血和出血

14、風(fēng)險(xiǎn)后再選擇是否聯(lián)合使用抗血小板藥和抗凝藥(I-B )。冠造之前就接受依替巴肽或替羅非班治療的患者，該藥應(yīng)維持到PCI術(shù)后(IIa-B )2021/4/2624對(duì)于治療前沒(méi)有使用GP IIb/IIIa受體拮抗劑并即將行PCI的高?；颊?，推薦于冠造后立即給予阿昔單抗(I-A )。在這種情況下使用依替巴肽或替羅非班效果不佳(IIa-B )。 GP IIB/IIIA受體拮抗劑必須和抗凝藥聯(lián)合使用(I-A )。比伐盧定可以作為GP IIB/IIIA受體拮抗劑聯(lián)用UFH/LMWH 時(shí)的替代藥(IIa-B )24小時(shí)內(nèi)準(zhǔn)備行PCI的患者，使用GP IIB/IIIA受體拮抗劑時(shí)，阿昔單抗最安全(IIa-B

15、)。2021/4/2625謝謝2021/4/26269、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:07:15 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/20