度中原科技創(chuàng)業(yè)領(lǐng)軍人才申請(qǐng)書(shū).范文

1、第 PAGE11 頁(yè) 共 NUMPAGES11 頁(yè)附件 2編號(hào)：中原科技創(chuàng)業(yè)領(lǐng)軍人才申請(qǐng)書(shū)申 請(qǐng) 人：工程名稱(chēng)：企業(yè)名稱(chēng)：蓋章技術(shù)領(lǐng)域：主管部門(mén)：申請(qǐng)日期：年月日河 南 省 科 學(xué) 技 術(shù) 廳 填 寫(xiě) 說(shuō) 明1申請(qǐng)書(shū)的規(guī)格為297mm_210mm(A4 紙 ) ，沒(méi)有字?jǐn)?shù)限制的欄目紙面不夠可另附頁(yè)。除簽章、蓋章之外，其余內(nèi)容一律宋體5 號(hào)字打印。申請(qǐng)書(shū)和附件于左側(cè)裝訂成冊(cè)，勿另加封面； 2.工程是指擬開(kāi)展的科技創(chuàng)新工程， 名稱(chēng)應(yīng)準(zhǔn)確反映研究?jī)?nèi)容和范圍，最多不超過(guò) 30 個(gè)漢字；3.技術(shù)領(lǐng)域從“新一代信息技術(shù)”、“生物產(chǎn)業(yè)”、“高端裝備”、“新能”、 “新能汽車(chē)”、 “節(jié)能環(huán)保”、 “數(shù)字創(chuàng)意”

2、、“其他領(lǐng)域”中選擇填寫(xiě)；4.所屬?lài)?guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類(lèi)：根據(jù)主要研究?jī)?nèi)容所屬行業(yè)， 按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類(lèi)與代碼 GB/T 4754-2022規(guī)定的國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類(lèi)，選擇所屬相應(yīng)“類(lèi)別名稱(chēng)和代碼”。5.“學(xué)習(xí)經(jīng)歷”、“工作經(jīng)歷”按時(shí)間順序填寫(xiě)； 6.“所在企業(yè)意見(jiàn)”要對(duì)公示時(shí)間、范圍和結(jié)果情況進(jìn)展說(shuō)明； 7.表中欄目沒(méi)有內(nèi)容一律填“無(wú)”； 8.附件材料按提綱提供齊全，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。9.申報(bào)材料不得填寫(xiě)任何涉及國(guó)家機(jī)密的內(nèi)容，所有內(nèi)容應(yīng)可公開(kāi)。1 一、申請(qǐng)人根本信息姓名 性別 國(guó)籍 職務(wù) 職稱(chēng) 學(xué)歷 證件類(lèi)型 證件號(hào)碼 出生日期 / 手機(jī) 電子郵箱已入選人才方案國(guó)家 院校 專(zhuān)業(yè) 學(xué)歷 / 學(xué)位

3、 起始 完畢 時(shí)間 時(shí)間學(xué)習(xí)經(jīng)歷國(guó)家 單位 職務(wù) 起始 完畢 時(shí)間 時(shí)間工作經(jīng)歷申請(qǐng)人簡(jiǎn)介、創(chuàng)業(yè)經(jīng)歷、創(chuàng)業(yè)進(jìn)展，在企業(yè)中的作用和角色分工，在所從事行業(yè)中的創(chuàng)業(yè)影響力和領(lǐng)軍作用等。不超過(guò) 1000 字申請(qǐng)人簡(jiǎn)介和自我評(píng)價(jià)2 二、所在企業(yè)根本情況企業(yè)名稱(chēng)網(wǎng)站地址注冊(cè)資金萬(wàn)元組織機(jī)構(gòu)成立時(shí)間代碼或信與營(yíng)業(yè)執(zhí)用代碼照一致開(kāi)展階段法定代表人通訊地址 所屬行業(yè)主營(yíng)業(yè)務(wù) 1.2.3. 控股股東 自然人境內(nèi)海外控股法人 投資機(jī)構(gòu) 上市公司 %類(lèi)型 比例外資機(jī)構(gòu) 其它上市公司 是 參股比例 % 投資機(jī)構(gòu) 是 參股 % 參股 否 參股 否 比例是否獲得 是 已獲得投已獲投資規(guī)過(guò)投資 否 資類(lèi)型模萬(wàn)元職工總數(shù) 人

4、科技人員總數(shù) 人 科技人 %員占比聯(lián)絡(luò)人手機(jī)郵箱申請(qǐng)人持股比例 %持股排名 第 名申請(qǐng)人是否為創(chuàng)業(yè)項(xiàng) 是否 創(chuàng)業(yè)工程技 自有購(gòu)置合作目的技術(shù)所有者 術(shù)來(lái)20_ 年20_ 年 20_ 年企業(yè)總資產(chǎn)萬(wàn)元企業(yè)凈資產(chǎn)萬(wàn)元毛利率 %年度總收入萬(wàn)元年度凈利潤(rùn)萬(wàn)元主營(yíng)業(yè)務(wù)收入萬(wàn)元研發(fā)費(fèi)用支出萬(wàn)元研發(fā)投入強(qiáng)度指研發(fā)費(fèi)用支出 / 主營(yíng)業(yè)務(wù)收入%企業(yè)簡(jiǎn)介不超過(guò)500 字3 三、所在企業(yè)其他情況1、企業(yè)是否在“全國(guó)中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓 是 股票代碼：系統(tǒng)”新三板掛牌否2、企業(yè)是否為有效期內(nèi)高新技術(shù)企業(yè) 是 證書(shū)編號(hào)：否3、企業(yè)是否已獲得國(guó)家科技型中小企業(yè) 是 入庫(kù)編號(hào)：入庫(kù)登記否4、企業(yè)擁有經(jīng)認(rèn)定的省部級(jí)以上研發(fā)機(jī)構(gòu)按

5、重要程度，限填寫(xiě) 2 個(gè)研發(fā)機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 機(jī)構(gòu)類(lèi)別 認(rèn)定單位 認(rèn)定時(shí)間5、企業(yè)近五年內(nèi)獲得過(guò)國(guó)家級(jí)科技獎(jiǎng)勵(lì)只統(tǒng)計(jì)在獲獎(jiǎng)單位中排在前三名的國(guó)家級(jí)科技獎(jiǎng)勵(lì)，限填寫(xiě) 2 項(xiàng)工程名稱(chēng)獲獎(jiǎng)等級(jí)獲獎(jiǎng)時(shí)間單位排名6、企業(yè)近五年內(nèi)主導(dǎo)制定的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)按重要程度，限填寫(xiě) 2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)名稱(chēng)標(biāo)準(zhǔn)號(hào)發(fā)布日期主要起草人7、企業(yè)近五年內(nèi)承當(dāng)?shù)摹皣?guó)家科技型中小企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新基金”工程按重要程度，限填寫(xiě) 2 項(xiàng)工程編號(hào)工程名稱(chēng)立項(xiàng)時(shí)間4 注：請(qǐng)?jiān)诟郊刑峁┲卧摫砀駭?shù)據(jù)的旁證材料。四、創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)情況創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)主要成員情況、 團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)、各成員在創(chuàng)業(yè)工程和企業(yè)開(kāi)展中的作用和分工。不超過(guò) 1000 字五、企業(yè)管理情況1.企業(yè)

6、股權(quán)構(gòu)造和治理構(gòu)造，將來(lái)開(kāi)展方向及戰(zhàn)略規(guī)劃；2.企業(yè)創(chuàng)新及研發(fā)策略、產(chǎn)學(xué)研合作方案；3.申請(qǐng)人如何在創(chuàng)業(yè)工程和企業(yè)開(kāi)展中發(fā)揮作用，領(lǐng)導(dǎo)企業(yè)做大做強(qiáng)。不超過(guò) 3000 字5 六、創(chuàng)業(yè)工程規(guī)劃書(shū)1.創(chuàng)業(yè)工程關(guān)鍵技術(shù)來(lái)及知識(shí)產(chǎn)權(quán)狀況，核心技術(shù)轉(zhuǎn)化和應(yīng)用情況，工程亮點(diǎn)及產(chǎn)品特色，與同行業(yè)同類(lèi)工程的創(chuàng)新性比擬， 工程開(kāi)展前景等。不超過(guò) 3000 字2.創(chuàng)業(yè)工程商業(yè)形式、開(kāi)展階段及運(yùn)營(yíng)現(xiàn)狀，技術(shù)及產(chǎn)品的市場(chǎng)需求和競(jìng)爭(zhēng)力、營(yíng)銷(xiāo)策略、將來(lái)盈利預(yù)測(cè)等。不超過(guò) 3000 字6 七、承諾與推薦意見(jiàn)1.申請(qǐng)人承諾本人承諾推薦材料中所有信息真實(shí)可靠，假設(shè)有失實(shí)和造假行為，本人愿承當(dāng)一切責(zé)任。簽名_：年月日2.所在企業(yè)意見(jiàn)說(shuō)明申請(qǐng)人對(duì)企業(yè)開(kāi)展的作用，推薦材料的真實(shí)性，不存在法律糾紛等的承諾，并完成公示無(wú)異議，明確是否同意推薦企業(yè)法定代表人簽章：公章年月日3.推薦單位意見(jiàn)1推薦單位對(duì)申請(qǐng)人和所在企業(yè)的已有支持情況； 2推薦單位對(duì)申請(qǐng)人擬提供的支持保障條件和詳細(xì)的落實(shí)措施包括政策扶持、資金投入、資共享和創(chuàng)業(yè)效勞等。公章年月日7 八、附件材料;三年的納稅證明及申報(bào)之前最近一期財(cái)務(wù)報(bào)表； 至少提供最近一期的審計(jì)報(bào)告，必須有資產(chǎn)負(fù)債表、損益表和現(xiàn)金流量表，以第三方審計(jì)機(jī)構(gòu)出具的