生殖內(nèi)分泌疾病分類、特點(diǎn)和治療方法

1、1生殖內(nèi)分泌疾病分類、特點(diǎn)和治療方法 Reproductive Endocrine Disorders 生殖內(nèi)分泌的基本概念下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層生殖內(nèi)分泌軸？基礎(chǔ)體溫、激素水平與子宮內(nèi)膜114 28基礎(chǔ)體溫垂體激素卵巢激素卵巢內(nèi)膜卵泡黃體雌激素孕激素FSHLH月經(jīng)卵泡期排卵期黃體期月經(jīng)天數(shù)卵巢的周期調(diào)節(jié)卵巢周期卵泡排卵黃體白體激素 E E E P P內(nèi)膜周期增殖期分泌期 月經(jīng)期5正常月經(jīng)的發(fā)生月經(jīng)的發(fā)生：- 大腦、下丘腦-垂體-卵巢軸的啟動- 卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育與排卵- 卵泡分泌雌激素作用于子宮內(nèi)膜產(chǎn)生增殖期變化- 排卵后黃體分泌雌、

2、孕激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分 泌期- 卵子未受精，黃體萎縮，雌、孕激素水平下降，子宮 內(nèi)膜失去支持而脫落6青春期HPO軸始建過程初潮并不意味著下丘腦垂體卵巢軸已發(fā)育成熟，下丘腦-垂體-卵巢軸從初潮至發(fā)育成熟往往需要幾年的時(shí)間。青春期少女在初潮后至發(fā)育成熟過程中，下丘腦-垂體-卵巢軸復(fù)雜而精密的調(diào)節(jié)關(guān)系并不穩(wěn)定，易受各種內(nèi)外環(huán)境的改變而發(fā)生功能失調(diào)。7圍絕經(jīng)期HPO軸衰退過程月經(jīng)周期開始不規(guī)律，提示已開始進(jìn)入絕經(jīng)過渡期，自過渡期至絕經(jīng)平均約4年。圍絕經(jīng)期標(biāo)志卵巢功能開始衰退，出現(xiàn)無排卵周期，約20的絕經(jīng)過渡期婦女出現(xiàn)無排卵功血。圍絕經(jīng)期是無排卵與有排卵相間隔的一個(gè)階段，無排卵周期逐漸增多，最后卵泡

3、耗竭而絕經(jīng)，在絕經(jīng)前最后幾個(gè)周期多數(shù)是無排卵的。8常見月經(jīng)疾病功血 閉經(jīng)無排卵性功血 子宮性閉經(jīng)排卵性月經(jīng)失調(diào) 卵巢性閉經(jīng) 垂體性閉經(jīng) 下丘腦性閉經(jīng)910第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血Dysfunctional Uterine Bleeding第三十五章生殖內(nèi)分泌疾病教學(xué)目的和要求1. 掌握無排卵性功血和排卵性月經(jīng)失調(diào)的概念。2. 熟悉青春期、絕經(jīng)過渡期、育齡期無排卵性功血的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。3.熟悉無排卵性功血的病理類型。4.了解排卵性月經(jīng)失調(diào)的分類、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。11功能失調(diào)性子宮出血簡稱：功血指內(nèi)外生殖器官及全身無器質(zhì)性病變、由調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制

4、失常引起的異常子宮出血12第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血分 類無排卵性功能失調(diào)性子宮出血 ( anovulatory dysfunctional uterine bleeding)排卵性月經(jīng)失調(diào) (ovulatory menstrual dysfunction)13第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血無排卵性功能失調(diào)性子宮出血病因和病理生理 子宮內(nèi)膜病理改變 臨床表現(xiàn)診斷治療14第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血無排卵性功能失調(diào)性子宮出血靶細(xì)胞效應(yīng)異常15下丘腦-垂體-卵巢軸功能調(diào)節(jié)卵巢不排卵第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血16低水平雌激素維持在閾值水平子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激且無孕酮對抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血

5、無排卵間斷性少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢，出血時(shí)間延長內(nèi)膜增厚但不牢固，易發(fā)生急性突破出血，血量洶涌多數(shù)生長卵泡退化閉鎖，導(dǎo)致雌激素水平突然下降，內(nèi)膜失去激素支持而剝脫出血高水平雌激素且維持在有效濃度第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血子宮內(nèi)膜出血自限機(jī)制缺陷組織脆性增加子宮內(nèi)膜脫落不完全致修復(fù)困難血管結(jié)構(gòu)與功能異常凝血與纖溶異常血管舒張因子異常17第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血子宮內(nèi)膜病理改變1、子宮內(nèi)膜增生癥（endometrial hyperplasia）（1）單純型增生（simple hyperplasia）（2）復(fù)雜型增生（complex hyperplasia）（3）不典型增生（atypical hyp

6、erplasia）18第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血2、增生期子宮內(nèi)膜 （proliferative phase endometrium）3、萎縮型子宮內(nèi)膜 （atrophic endometrium）19第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血臨床表現(xiàn)子宮不規(guī)則出血：月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，經(jīng)量不定或增多、甚至大量出血出血期間無腹痛或其他不適繼發(fā)貧血大量出血可導(dǎo)致休克20第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血1病史異常子宮出血的類型、發(fā)病時(shí)間出血前有無停經(jīng)史及以往治療經(jīng)過患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、激素類藥物使用史全身與生殖系統(tǒng)有無相關(guān)疾病21第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血2體格檢查包括婦科檢查和全身檢查排除生

7、殖器官及全身性器質(zhì)性病變22第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血3輔助檢查（1）子宮內(nèi)膜取樣診斷性刮宮目的：止血，明確子宮內(nèi)膜病理診斷適應(yīng)證：年齡大于35歲、藥物治療無效或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的患者子宮內(nèi)膜活組織檢查23第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血（2）盆腔B型超聲檢查（3）宮腔鏡檢查（4）基礎(chǔ)體溫呈單相型（5）激素測定月經(jīng)周期黃體期合適時(shí)間（第21日）測定血孕酮值，若其濃度3ng/ml提示近期有排卵 測定血睪酮、催乳激素水平及甲狀腺功能以排除其他內(nèi)分泌疾病24第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血（6）妊娠試驗(yàn)（7）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查以排除宮頸癌（8）感染病原體檢測（9）血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容：了解貧血情況（10）

8、凝血功能測定25第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血鑒別診斷異常妊娠或妊娠并發(fā)癥 生殖器官腫瘤生殖器官感染 26第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血一般治療預(yù)防感染糾正貧血加強(qiáng)營養(yǎng)，保證休息27第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血藥物治療 - 功血的一線治療治療原則青春期及生育年齡無排卵性功血：止血、調(diào)整周期、恢復(fù)排卵絕經(jīng)過渡期功血：止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變28第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血雌、孕激素 用藥模式29戊酸雌二醇(36mg/tid,足量至血止)3天(按每3天減1/3來遞減劑量)維持劑量2mg/d孕激素撤退(貧血糾正)2. 調(diào)整月經(jīng)周期青春期及生育年齡無排卵性功血患者 需恢復(fù)正常的內(nèi)分泌功能，以建立

9、正常月經(jīng)周期對絕經(jīng)過渡期患者 起到控制出血、預(yù)防子宮內(nèi)膜增生癥的發(fā)生30第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血1）雌、孕激素序貫法：通過模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌變化，將雌、孕激素序貫應(yīng)用，使子宮內(nèi)膜發(fā)生相應(yīng)變化，引起周期性脫落。 3151015211用藥日期610152025人工周期日數(shù)出血撤藥性出血停藥雌激素黃體酮10mg/d第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血2）雌、孕激素聯(lián)合法：適用于生育年齡功血內(nèi)源性雌激素水平較高者或絕經(jīng)過渡期功血低劑量給藥，連服21日，一周為撤藥性出血間隔，連續(xù)3個(gè)周期為一個(gè)療程對停藥后仍未能建立正常月經(jīng)周期者，可重復(fù)上述聯(lián)合療法32第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血3）后半周期療法：適用

10、于青春期或活檢為增生期內(nèi)膜功血患者月經(jīng)周期后半期服用，連用10日為一周期，共3個(gè)周期為一療程33101520256周期日期1510用藥日數(shù)出血撤藥性出血停藥黃體酮10mg/d第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血3. 促排卵青春期一般不提倡使用促排卵藥物有生育要求的無排卵不孕患者可針對病因采取促排卵34第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血（三）手術(shù)治療刮宮術(shù)： 適用于急性大出血或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的功血子宮內(nèi)膜切除術(shù)： 適用于經(jīng)量多的絕經(jīng)過渡期和經(jīng)激素治療無效且無生育要求的生育年齡功血 術(shù)前必須有明確的病理學(xué)診斷子宮切除術(shù)： 經(jīng)各種治療效果不佳35第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血排卵性月經(jīng)失調(diào)黃體功能不足 （lute

11、al phase defect, LPD）子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落 （irregular shedding of endometrium)36第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血黃體功能不足月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良和黃體期縮短37第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血黃體功能不足：BBT雙相但上升短月經(jīng)周期短、月經(jīng)頻發(fā)38114 2025臨床表現(xiàn)月經(jīng)周期縮短月經(jīng)周期雖在正常范圍內(nèi)，但卵泡期延長、黃體期縮短不孕或易發(fā)生早期流產(chǎn)39第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血診斷月經(jīng)周期縮短、不孕或早孕時(shí)流產(chǎn)婦科檢查無引起功血的生殖器官器質(zhì)性病變基礎(chǔ)體溫雙相型，高相期小于11日

12、子宮內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)至少落后2日40第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血治療促進(jìn)卵泡發(fā)育（1）卵泡期使用低劑量雌激素，協(xié)同F(xiàn)SH促進(jìn)優(yōu)勢卵泡發(fā)育（2）氯米芬：與內(nèi)源性雌激素受體競爭性結(jié)合促使垂體釋放FSH和LH促進(jìn)月經(jīng)中期LH峰形成41第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血治 療黃體功能刺激療法 基礎(chǔ)體溫上升后開始，隔日肌注HCG 10002000U，共5次黃體功能替代療法 自排卵后開始每日肌注黃體酮10mg，共1014日合并高催乳激素血癥的治療： 溴隱亭42第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落有排卵黃體發(fā)育良好但萎縮過程延長導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落43第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血黃體萎縮不全：BBT雙相但

13、下降緩慢月經(jīng)周期正常但經(jīng)期長441 1428診斷月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長，且出血量多基礎(chǔ)體溫呈雙相型，但下降緩慢在月經(jīng)第56日行診斷性刮宮，病理檢查能見到呈分泌反應(yīng)的內(nèi)膜，與增生期內(nèi)膜并存45第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血治療孕激素?zé)o生育要求者也可口服單相口服避孕藥絨促性素用法同黃體功能不足46第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血47第二節(jié) 閉 經(jīng) Amenorrhea第三十五章生殖內(nèi)分泌疾病教學(xué)目的和要求熟悉閉經(jīng)的原因及分類、不同類型閉經(jīng)診斷依據(jù)（包括輔助診斷方法）、治療原則。48定義原發(fā)性閉經(jīng)（primary amenorrhea）年齡超過16歲、第二性征已發(fā)育、月經(jīng)還未來潮或年齡超過14歲尚無第二性征

14、發(fā)育者 繼發(fā)性閉經(jīng)（secondary amenorrhea）正常月經(jīng)建立后月經(jīng)停止6個(gè)月 按自身原有月經(jīng)周期計(jì)算停止3個(gè)周期以上者 49第二節(jié) 閉 經(jīng)病因原發(fā)性閉經(jīng)常因遺傳學(xué)原因或先天性發(fā)育缺陷引起約30%伴有生殖道異常繼發(fā)性閉經(jīng)病因復(fù)雜50第二節(jié) 閉 經(jīng)原發(fā)性閉經(jīng)第二性征存在的原發(fā)性閉經(jīng) 第二性征缺乏的原發(fā)性閉經(jīng)51第二節(jié) 閉 經(jīng)（1）第二性征存在的原發(fā)性閉經(jīng)米勒管發(fā)育不全綜合征（Mllerian agenesis syndrome，又稱Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome） 雄激素不敏感綜合征（androgen insensitivity syn

15、drome）對抗性卵巢綜合征（savage syndrome） 生殖道閉鎖 真性兩性畸形52第二節(jié) 閉 經(jīng)米勒管發(fā)育不全綜合征由副中腎管發(fā)育障礙引起的先天性畸形染色體核型正常，為46，XX促性腺激素正常，有排卵外生殖器、輸卵管、卵巢及女性第二性征正常始基子宮或無子宮、無陰道常伴泌尿系統(tǒng)異?；蚬趋阑?3第二節(jié) 閉 經(jīng)激素不敏感綜合征X染色體上的雄激素受體基因缺陷染色體核型為46，XY睪酮男性水平，但不發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)性腺為睪丸（位于腹腔內(nèi)或腹股溝），表型為女型陰道為盲端，較短淺，子宮及輸卵管缺如青春期乳房隆起豐滿，但乳頭發(fā)育不良54第二節(jié) 閉 經(jīng)對抗性卵巢綜合征又稱卵巢不敏感綜合征卵巢內(nèi)多數(shù)為始

16、基卵泡及初級卵泡內(nèi)源性促性腺激素，特別是FSH升高；卵巢對外源性促性腺激素不敏感女性第二性征存在55第二節(jié) 閉 經(jīng)生殖道閉鎖生殖道閉鎖引起的橫向阻斷陰道橫膈無孔處女膜56第二節(jié) 閉 經(jīng)真性兩性畸形染色體核型可為XX，XY及嵌合體同時(shí)存在男性和女性的性腺女性第二性征存在57第二節(jié) 閉 經(jīng)（2）第二性征缺乏的原發(fā)性閉經(jīng)低促性腺激素性腺功能減退（hypogonadotropic hypogonadism）GnRH或促性腺激素產(chǎn)生/分泌不足 高促性腺激素性腺功能減退（hypergonadotropic hypogonadism） 性腺衰竭所致的性激素分泌減少58第二節(jié) 閉 經(jīng)低促性腺激素性腺功能減退體

17、質(zhì)性青春發(fā)育延遲（最常見）嗅覺缺失綜合征 原發(fā)性閉經(jīng)女性第二性征缺如嗅覺減退或喪失女性內(nèi)生殖器分化正常59第二節(jié) 閉 經(jīng)高促性腺激素性腺功能減退特納綜合征（Turners syndrome）染色體核型為X染色體單體（45，XO）或嵌合體（45，XO/46，XX或45，XO/47，XXX）卵巢不發(fā)育，身材矮小，第二性征發(fā)育不良，常有蹼頸、盾胸、后發(fā)際低、腭高耳低、魚樣嘴、肘外翻等臨床特征60第二節(jié) 閉 經(jīng)高促性腺激素性腺功能減退46，XX 單純性腺發(fā)育不全（pure gonadal dysgenesis）條索狀卵巢，無功能實(shí)體子宮發(fā)育不良，女性第二性征發(fā)育差外生殖器為女型61第二節(jié) 閉 經(jīng)高促性

18、腺激素性腺功能減退46，XY 單純性腺發(fā)育不全（Swyer綜合征）條索狀性腺有女性生殖系統(tǒng)無青春期性發(fā)育，女性第二性征發(fā)育不良62第二節(jié) 閉 經(jīng)2、繼發(fā)性閉經(jīng)下丘腦性閉經(jīng)垂體性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)子宮性閉經(jīng)其他內(nèi)分泌功能異常63第二節(jié) 閉 經(jīng)下丘腦性閉經(jīng)最常見，以功能性原因?yàn)橹骶駪?yīng)激性體重下降和神經(jīng)性厭食運(yùn)動性閉經(jīng)藥物性閉經(jīng) 顱咽管瘤64第二節(jié) 閉 經(jīng)（1）精神應(yīng)激性：精神壓抑、緊張、憂慮等均可能引起神經(jīng)內(nèi)分泌障礙所致機(jī)制：可能為應(yīng)激狀態(tài)下促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素和皮質(zhì)素分泌增加，抑制下丘腦分泌促性腺激素釋放激素和垂體分泌促性腺激素65第二節(jié) 閉 經(jīng)（2）體重下降和神經(jīng)性厭食：中樞神經(jīng)對體重急劇下

19、降極為敏感（3）運(yùn)動性閉經(jīng) ：肌肉/脂肪比率增加或總體脂肪減少運(yùn)動劇增后GnRH的釋放及LH的釋放受抑制66第二節(jié) 閉 經(jīng)（4）藥物性閉經(jīng)：通常是可逆的藥物抑制下丘腦分泌GnRH或通過抑制多巴胺使垂體分泌催乳激素增加（5）顱咽管瘤：較為罕見瘤體壓迫下丘腦和垂體柄，也稱肥胖生殖無能營養(yǎng)不良癥67第二節(jié) 閉 經(jīng)垂體性閉經(jīng)腺垂體器質(zhì)性病變或功能失調(diào)可影響促性腺激素的分泌垂體梗死 垂體腫瘤 空蝶鞍綜合征68第二節(jié) 閉 經(jīng)（1）垂體梗死：希恩綜合征產(chǎn)后大出血休克，致垂體尤其是腺垂體促性腺激素分泌細(xì)胞缺血壞死，引起腺垂體功能低下表現(xiàn)為閉經(jīng)、無泌乳、性欲減退、毛發(fā)脫落等，第二性征衰退，生殖器官萎縮，以及腎上

20、腺皮質(zhì)、甲狀腺功能減退69第二節(jié) 閉 經(jīng)（2）垂體腫瘤：腺垂體腫瘤分泌的激素抑制GnRH分泌和/或壓迫分泌細(xì)胞，使促性腺激素分泌減少包括催乳激素腺瘤、生長激素腺瘤、促甲狀腺激素腺瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤以及無功能的垂體腺瘤70第二節(jié) 閉 經(jīng)（3）空蝶鞍綜合征：因先天性發(fā)育不全、腫瘤或手術(shù)破壞，腦脊液流入蝶鞍垂體窩使垂體柄受壓致下丘腦與垂體間的門脈循環(huán)受阻，出現(xiàn)閉經(jīng)和高催乳激素血癥CT或MRI檢查：垂體窩中可見萎縮的垂體和低密度的腦脊液 71第二節(jié) 閉 經(jīng)卵巢性閉經(jīng)卵巢分泌的性激素水平低下，子宮內(nèi)膜不發(fā)生周期性變化而導(dǎo)致閉經(jīng)卵巢早衰 卵巢功能性腫瘤 多囊卵巢綜合征72第二節(jié) 閉 經(jīng)（1）卵巢早衰

21、：定義：女性40歲前由于卵巢內(nèi)卵泡耗竭或因醫(yī)源性損傷而發(fā)生的卵巢功能衰竭病因：與遺傳因素、自身免疫性疾病、醫(yī)源性損傷或特發(fā)性原因有關(guān)表現(xiàn)：低雌激素及高促性腺激素為特征，繼發(fā)閉經(jīng)，常伴圍絕經(jīng)期癥狀73第二節(jié) 閉 經(jīng)（2）卵巢功能性腫瘤：支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤顆粒-卵泡膜細(xì)胞瘤（3）多囊卵巢綜合征：長期無排卵及高雄激素為特征臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)、不孕、多毛和肥胖74第二節(jié) 閉 經(jīng)子宮性閉經(jīng)子宮內(nèi)膜受破壞或?qū)β殉布に夭荒墚a(chǎn)生正常的反應(yīng)出現(xiàn)閉經(jīng)Asherman綜合征刮宮損傷子宮內(nèi)膜、導(dǎo)致宮腔粘連各種感染宮頸錐切術(shù)所致宮頸粘連、狹窄手術(shù)切除子宮或放療破壞子宮內(nèi)膜75第二節(jié) 閉 經(jīng)其它內(nèi)分泌功能異常甲狀腺功能減退或亢進(jìn)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)腎上腺皮質(zhì)腫瘤等76第二節(jié) 閉 經(jīng)三、診斷1病史 詳細(xì)詢問可能導(dǎo)致閉經(jīng)的誘因月經(jīng)史、生育史 、生長發(fā)育史、有無先天性缺陷或其他疾病及家族史2體格檢查 全身發(fā)育狀況， 內(nèi)、外生殖器的發(fā)育、第二性征 3輔助檢查 生育期年齡婦女的閉經(jīng)首先須排除妊娠 77第二節(jié) 閉 經(jīng)閉經(jīng)的診斷步驟 輔助檢查功能試驗(yàn)藥物撤退試驗(yàn) 激素試驗(yàn)雌、孕激素序貫試驗(yàn)垂體興奮試驗(yàn)（GnRH刺激試驗(yàn)）了解垂體對GnRH的反應(yīng)性79第二節(jié) 閉 經(jīng)輔助檢查激素測定血甾體激素測定：雌二醇