內(nèi)科學(xué)循環(huán)系統(tǒng)知識(shí)點(diǎn)提要與總結(jié)

1、內(nèi)科學(xué)循環(huán)系統(tǒng)知識(shí)點(diǎn)提要與總結(jié)者：（醫(yī)學(xué)森波波大人）說明：這份資料，是根據(jù)本人對(duì)內(nèi)科學(xué)知識(shí)點(diǎn)的認(rèn)識(shí)和理解的基礎(chǔ)上整理總結(jié)得到的，然后一個(gè)字一個(gè)字碼出來。但由于身處期末，因此內(nèi)容以提點(diǎn)和啟示作用為主，不全。關(guān)鍵還是看。希望大家能細(xì)讀內(nèi)科學(xué)這本書，雖然沒有四大名著那么，但是很多細(xì)節(jié)之處卻也饒有幾分趣味。由于本人水平有限，錯(cuò)誤，請(qǐng)批評(píng)。最后，有可關(guān)注公眾號(hào)：醫(yī)學(xué)磨坊。（請(qǐng)注明出處）Part 1 心力衰竭（P162-176）一、總論1、心力衰竭概念你該讀懂心室充盈和（或）射血功能受損：舒張和（或）收縮功能受損，均為心力衰竭。體循環(huán)和（或）肺循環(huán)淤血：右和（或）衰竭。2、分型你該了解（1）衰、右心衰和全

2、心衰右心衰體循環(huán)淤血常見于肺心?。ê筘?fù)荷增加）、先心（房缺）?？蓡为?dú)存在。衰肺循環(huán)淤血特點(diǎn)是可繼發(fā)右心衰，最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿乃?。全心衰左右心衰同時(shí)存在時(shí)或者心肌炎、心肌病患者。（2）急性心衰和慢性心衰急性心衰以衰多見而第二節(jié)通篇重點(diǎn)介紹的是慢性心衰，更重要。（3）收縮性和舒張性心衰最重要的分型收縮性心衰：收縮功能心排量下降、循環(huán)淤血（心臟排血減少，心臟充盈壓減少）。常合并有舒張功能（舒張后殘余血容量增加，心臟舒張受限）。舒張性心衰：心室主動(dòng)舒張功能、心肌順應(yīng)性減退及充盈所致。單純的舒張性心衰常見于：冠心病、高心病心功能不全早期（此時(shí)收縮功能尚未減退，但心肌重構(gòu)室壁增厚，舒張功能受限）、限制性心肌病

3、、肥厚性心肌病。常見于，引起肺循環(huán)淤血。（4）心力衰竭的分期與分級(jí)一定要重點(diǎn)掌握紐約分級(jí)（NYHA）?。ㄔ斠?P163）此外，急性心衰的 Killip 分級(jí)也是很重要?。ㄔ斠?P174）3、心力衰竭病因（1）性心肌損害：缺血性心肌損害、心肌炎和心肌病、心肌代謝性疾病。（心肌本身的病變）（2）心臟負(fù)荷過重壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重：“兩高兩狹”，即高血壓、肺動(dòng)脈高壓，主狹、肺狹。（兩者本質(zhì)是一樣的，就是心臟泵血需要“更大力”）容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重：“多漏”?！岸唷奔囱h(huán)血量增多，見于甲亢、貧血；“漏”包括“不”和“缺”，“不”即各種瓣膜關(guān)閉不全；“缺”即房缺、室缺。（“不”和“缺”的本質(zhì)是一樣的，

4、心臟腔內(nèi)留得血太多了）4、病理生理機(jī)制舒張功能不全（這部分特地拿出來說一下，很多人會(huì)疏漏對(duì)舒張性心衰的認(rèn)識(shí)）（1）供能不足引起的主動(dòng)舒張功能：常見于冠心病心肌缺血早期，此時(shí)心肌收縮功能尚未受影響，先出現(xiàn)舒張功能。（2）心室順應(yīng)性減退及充盈：心肌肥厚，見于高血壓引起的心室肌肥厚和肥厚性心肌病。二、慢性心衰1、慢性衰臨床表現(xiàn)與體征臨床表現(xiàn)包括兩大改變四個(gè)癥狀改變一：呼吸系統(tǒng)改變（1）不同程度呼吸：勞力性呼吸端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸（心源性哮喘）肺水腫口訣：累了（勞力性呼吸）就坐下來（端坐呼吸）喘口氣（心源性哮喘）喝口水（肺水腫）（2）咳嗽、咳痰、：慢性衰一般咳出的是白色漿液性痰，急性衰發(fā)作時(shí)變?yōu)榉奂t

5、色樣痰。改變二：循環(huán)灌注不足（3）乏力、疲倦、運(yùn)動(dòng)耐量減低、頭暈、心慌：組織、灌注不足及心率加快引起。（4）少尿及腎功能損害：腎灌注不足體征：（1）肺部：肺泡液體滲出增加，甚至可出現(xiàn)肺水腫，出現(xiàn)。（2）心臟體征：擴(kuò)大引起相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全引起的反流性雜音肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音（肺動(dòng)脈壓力高，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)有力）舒張期奔馬律（為舒張?jiān)缙诒捡R律，所謂奔馬律，就是第一心音，第二心音加上一個(gè)病理性的第三或者第四心音，三者合起來，間隔時(shí)間相近，發(fā)出的連續(xù)三個(gè)聲響。一般舒張?jiān)缙诒捡R律是心室順應(yīng)性下降，心肌張力減低后，血流涌入引起病理性 S3。而舒張晚期奔馬律，則為病理性 S4，多見于阻力負(fù)荷過重引起的心室肥

6、厚）2、慢性右心衰體征口訣：上粗下腫中壓痛+心臟體征上粗即頸靜脈充盈，下腫即下肢水腫，中壓痛及肝臟腫大有壓痛。心臟體征即擴(kuò)大引起的關(guān)閉不全引起的反流性雜音。三、心衰的治療1、急性心衰的治療口訣：吸氧喝茶+強(qiáng)心利尿擴(kuò)靜：，給予靜注，減少躁動(dòng)，也可舒張；坐：半臥位或端坐位，雙腿下垂，減少靜脈回心血量；吸氧：即鼻管高流量給氧，增加肺泡內(nèi)壓；喝茶：即應(yīng)用氨茶堿，解除支氣管痙攣。強(qiáng)心：用受體，可用小劑量多巴胺利尿：用快速利尿，還可擴(kuò)擴(kuò)：首選硝普鈉（可同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)靜脈，效果強(qiáng)），或選硝酸酯類和受體拮抗劑2、治療慢性心力衰竭（千萬注意鑒別是治療收縮性心衰還是舒張性心衰）治療收縮性心衰：口訣：3+X+TWO3

7、代表利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)；X 代表爭(zhēng)對(duì)心力衰竭的誘因進(jìn)行治療； TWO 代表 block （受體阻滯劑）和 ACEI 兩大類藥。應(yīng)用時(shí)需要注意的點(diǎn)：（1）利尿劑的使用原則：有“腫”可用，長期使用；無“腫”小劑量使用；保鉀排鉀聯(lián)合使用；腎功能不全時(shí)不用（通用的原則，腎臟都報(bào)廢了，還怎么利尿？）。此外，臨床中應(yīng)用利尿劑常因?yàn)轶w液潴留，使用時(shí)，要注意保持患者體重的恒定！如果減低過快，會(huì)使體液灌注不足，引起低血壓；如果增加了，會(huì)加重潴留，心衰不能緩解。（2）ACEI 的使用：療效好于 ARB，書上有說，需要長期維持終生用藥。在高血壓里，也講到，只要不在癥范圍，無論病情，均應(yīng)長期服藥。但是，要認(rèn)識(shí)到 ACEI

8、 的不良反應(yīng)，這個(gè)很重要：低血壓、腎功能一過性、高血鉀、干咳和性水腫。所以，高血鉀時(shí)，禁用 ACEI 需謹(jǐn)記！也不能和醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯聯(lián)用，因?yàn)檫@是保鉀利尿劑！當(dāng)患者無法耐受干咳和性水腫時(shí)，可改用 ARB。（3）受體拮抗劑：臨床發(fā)現(xiàn)，其可減輕癥狀、改善預(yù)后、降低率。因此臨床指南中提出：所有病情穩(wěn)定并無癥的心功能不全患者，一經(jīng)均立即以小劑量開始應(yīng)用，逐漸增加達(dá)到最大耐受劑量并長期維持。癥：受體阻滯，無非是支氣管痙攣、心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)阻滯。ACEI 和受體拮抗劑均可延緩疾病進(jìn)展，因此均需長期服用。（4）正性肌力藥：洋地黃。這么說吧，是我覺得心衰里最難的部分。如果讓我講，可以從天地玄黃，宇宙洪荒

9、開始，講到生二胎為止。那么，在我的內(nèi)科學(xué)里，那個(gè)老師有比較詳細(xì)的講解，我覺得不錯(cuò)，大家可以看，我就不加贅述了。一定要好好看，的重點(diǎn)和難點(diǎn)！但說實(shí)話，臨這種藥已經(jīng)不常用了。學(xué)，只是為了而學(xué)。治療舒張性心衰：千萬別再用強(qiáng)心藥洋地黃了，如果收縮功能正常的話！主要做兩件事：一、減慢心率：好讓心臟舒張期相對(duì)延長，改善舒張功能（常用受體阻滯劑和鈣離子通道阻滯劑）二、擴(kuò)或者利尿：減少回血血流（常用硝普鈉和利尿劑）當(dāng)然，如前所述由于受體阻滯劑和 )+/ 可減緩心室重構(gòu)，延緩病情，也要同時(shí)應(yīng)用。這些是一般的藥物治療，再加上病因治療就是了。6GXZ 心律失常（6 ）心律失常就是心臟的快跳、慢跳、亂跳或者不跳。常說

10、，會(huì)看心電圖的人，一定很厲害。確實(shí)，心律失常在心內(nèi)科的學(xué)習(xí)內(nèi)容里算是比較復(fù)雜的內(nèi)容。曾聽過一個(gè)附二醫(yī)心內(nèi)老師上的心律失常，各種尖端扭室速，8UT: 等等，各種傻眼。但是在中，一般不會(huì)出得這么難。一、正常心電圖自己回去翻書心電圖部分，搞清楚十二個(gè)導(dǎo)聯(lián)，各種波的含義，正常范圍等。二、心律失常分類（很重要！詳見6 ，先知道分類，才能掌握了各個(gè)心律失常的性質(zhì)和作用） 、沖動(dòng)形成異常（ ）竇性心律失常（ ）異位心律失常：異位心律失常和主動(dòng)異位心律失常 、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常（ ）生理性（ ）病理性：心臟傳導(dǎo)阻滯和折返性心律（ ）預(yù)計(jì)綜合征（指的是心臟電傳導(dǎo)過程中，存在旁路，且是一個(gè)“高速公路”，快于正常傳導(dǎo)途徑

11、的速度，使得心室提前激動(dòng)）三、如何理解心臟傳導(dǎo)？讓我來打個(gè)比喻 、心臟的傳導(dǎo)就好像一個(gè)國家機(jī)構(gòu)的運(yùn)行。：。最高機(jī)構(gòu)，什么命令都從那里來。心房內(nèi)傳導(dǎo)：各部委（衛(wèi)計(jì)委、教育部、住建部 ）。接受的指令，統(tǒng)籌分管范圍內(nèi)該領(lǐng)域內(nèi)的事，并將工作計(jì)劃下傳到地方。無論怎么樣，它還是在，靠近中。結(jié)：。起承上啟下的作用，有問題上報(bào)，有任務(wù)下發(fā)。心室內(nèi)傳導(dǎo)：各級(jí)地方。主要負(fù)責(zé)所有事物的具體實(shí)施。在心臟中，主要負(fù)責(zé)泵血，最重要的工作！故事開始了！故事一：竇性停搏太累了，休息了，停止辦公幾天。這時(shí)候不出現(xiàn) 6 波和 789 波。并且長 66 間期與基本的竇性 66 間期無倍數(shù)關(guān)系。因?yàn)樗裁磿r(shí)候休息好了，不確定，隨時(shí)都

12、可能重新工作，發(fā)出 6 波?？偨Y(jié)：竇性停搏以不完全代償性間歇為主故事二：房性期前收縮還沒給指令，各部位坐不住開始工作了，它們發(fā)指令給地方。當(dāng)然，它們發(fā)的指令肯定跟的不一樣，紅頭文件那個(gè)章是，所以發(fā)下去的 6 波和竇性的 6波不一樣，舊版和書里都叫 6波，八版沒這個(gè)說法。一般各部位發(fā)下去指令下面也都會(huì)好好執(zhí)行，所以一般 789 波形態(tài)是正常的。除非有了室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，那就變樣了，那也是心室的事兒了。如果房性期前收縮發(fā)生較早，跟件的時(shí)間比較接近，那么就容易發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)了之后，就要調(diào)整自己件的時(shí)間，比預(yù)期提前了，所以是不完全性代償間歇。如果發(fā)生較遲，發(fā)現(xiàn)不了，它的節(jié)律未被擾亂，那它就照常件，所以是完全

13、性代償間歇。一般吧，英明神武是吧，肯定能發(fā)現(xiàn)，所以以不完全性代償間歇為主。總結(jié)：房性期前收縮的兩大特點(diǎn)： 、提前出現(xiàn)的異形 6 波，即 6波 、不完全代償性間歇為主故事三：室性期前收縮地方開始“鬧事兒”了。心室不再管、結(jié)的事兒了，它要自己?jiǎn)胃?。單干？那它?789 波就不那么正統(tǒng)了，也就是它寫的紅頭文件完全變了樣，的。所以789 波是寬大畸形的（時(shí)間大于 Y），這也是 789 波異常的唯一表現(xiàn)了。它也沒有上面?zhèn)飨聛淼奈募? 波。它地方單干了，離遠(yuǎn)啊，不造啊，那么、各部位（和心房）照常上班，照常件，所以是完全代償。（事實(shí)上，是因?yàn)榻Y(jié)的存在，心室的異常電生理無法上傳到心房。但如果是心房的異常電生

14、理，可以上傳到，并影響其節(jié)律）總結(jié)：室性期前收縮三大特點(diǎn)： 、寬大畸形的 789 波 、無 6 波 、完全代償故事四：室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速，說白了，就是心室肌連續(xù) 個(gè)或者 個(gè)以上的異位心搏，本質(zhì)和期前收縮一樣，只是更頻繁了。地方單干了，有這么幾種：一、宣布單干，和脫節(jié)，那么心房獨(dú)立活動(dòng)和 789 波完全沒關(guān)系。當(dāng)然，有些厲害的，可以影響到去，形成心室逆?zhèn)鲓Z獲心房！（絲逆襲高富帥，勵(lì)志?。┒?、心室奪獲：室上性，也就是的太大，還是把心室，也就是地方拿下了。室性融合波：確實(shí)拿下了，地方還是，所有，那個(gè)文件里，又是體現(xiàn)的意思，又摻雜了地方的意思，兩者融合起來了。總結(jié)：以下三大心電圖表現(xiàn)提示室速：

15、、室房分離 、心室奪獲 、室性融合波 、心前區(qū)全部導(dǎo)聯(lián) 789方向同向性。 、講完了和地方的故事，我再講一個(gè)和老師的故事吧傳導(dǎo)阻滯。老師是心房，是心室。是一個(gè)小學(xué)生，原本好好的，后來慢慢變懶，成了一個(gè)不聽話的學(xué)生。故事一：一度傳導(dǎo)阻滯老師每次布置作業(yè)，都不能按時(shí)上交。老師說了每天 點(diǎn)交，他都會(huì)先偷懶玩一下，到 點(diǎn)才交，但總算都能完成作業(yè)吧！總結(jié)：每個(gè)心房沖動(dòng)都能傳導(dǎo)到心室，但 68 間期都超過 Y，導(dǎo)致 68 間期延長。一般不需要治療。故事二：二度型傳導(dǎo)阻滯（文氏阻滯）越來越懶，不能夠當(dāng)天完成老師完成的作業(yè)。第二天還要回頭去補(bǔ)第一天的作業(yè)，然后第二天的作業(yè)又做不完，所以欠下的債越來越多。知道有

16、一天，發(fā)現(xiàn)前一天所有的作業(yè)都沒完成，他要花一天的時(shí)間補(bǔ)前一天的作業(yè)。所以當(dāng)天老師布置的作業(yè)他都沒去做。但隨著壓力越來越大，做作業(yè)的速度也會(huì)越來越快。總結(jié)：最常見的二度阻滯類型。一般是 傳導(dǎo)多見。： 68 間期進(jìn)行性延長，直至一個(gè) 6 波受阻不能下傳心室。相鄰 88 間期進(jìn)行性縮短，直至一個(gè) 6 波不能下傳心室。包含受阻 6 波在內(nèi)的 88 間期小于正常竇性 66 間期的兩倍。一般不需要治療。故事三：二度傳導(dǎo)阻滯越來越過分，干脆老師每 天或者 天布置的作業(yè)，他才完成一次。老師布置作業(yè)，他不管， 天或者 天到了，休息好了，就認(rèn)真地完成當(dāng)天的作業(yè)?？偨Y(jié)：68 間期很定不變，789 波正?；蛘邔挻蠡?/p>

17、（室內(nèi)傳導(dǎo)差異可見）。故事四：三度傳導(dǎo)阻滯徹底成了小，完全不理睬老師，自顧自過日子了?？偨Y(jié)：完全，各自獨(dú)立。6 波和 789 波無關(guān)，68 間期不固定。心房率大于心室率。789 波正?；蛟鰧?。二度傳導(dǎo)阻滯和三度傳導(dǎo)阻滯需要治療：心室率顯著減慢，裝起搏器；阻滯部位在結(jié)，用阿托品；其他部位，用異丙腎上腺素。補(bǔ)充：傳導(dǎo)阻滯和后面學(xué)習(xí)到的傳導(dǎo)阻滯應(yīng)鑒別這兩種傳導(dǎo)阻滯都分三度，很類似。其中二度的兩個(gè)分型名字都一樣，即型（文氏阻滯）和。但是傳導(dǎo)阻滯的型是 66 間期在傳導(dǎo)過程中進(jìn)行性縮短，而傳導(dǎo)阻滯的型是68 間期在傳導(dǎo)過程中進(jìn)行性延長！病竇綜合征：很多同學(xué)會(huì)比較陌生，一句話，生病了，出現(xiàn)了持續(xù)而顯著的，

18、小于 次 分。四、房顫與室上速這是中常考的知識(shí)點(diǎn)，特地整理列出！房顫： 、三大特征：即“三不”：第一心音強(qiáng)弱不定，脈率心率不一致（脈搏短絀），心律極不規(guī)律?？吹竭@三點(diǎn)，即可為房顫！ 、房顫時(shí)，心房有效收縮，不會(huì)出現(xiàn)第四心音（第四心音是由心房收縮使瓣振動(dòng)引起）。 、房顫患者心室率變?yōu)槁?guī)則（ 次 分），提示可能出現(xiàn)完全性傳導(dǎo)阻滯。 、房顫治療原則很重要：轉(zhuǎn)復(fù)維持減慢心率抗凝治療 、房顫一定要注意抗凝治療！肌脫落形成的栓子容易脫落，引起腦栓塞！一般用華法凝?？鼓m應(yīng)癥：踢（:/）中（腦卒中）兩（二狹）壞（體循環(huán)栓塞）人（人工瓣膜） 、在電復(fù)律治療中，要用到抗凝，其治療有個(gè)口訣：前三后四，即治療前

19、三周到治療后四周都要抗凝。室上速： 、陣發(fā)性心悸 突發(fā)突止 心率絕對(duì)規(guī)律#陣發(fā)性室上速 、心率 次 分。789 波形規(guī)則，有逆行 6 波（在、G :=5： 代表利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)； 代表爭(zhēng)對(duì)心力衰竭的誘因進(jìn)行治療； :=5 代表 HRUIQ 和 )+/ 兩大類藥。 前胸部不適，都要想到心梗，特別是老年患者，常規(guī)做心電圖非常必要：上 牙痛、咽痛、；下 腹部不適；左右 肩部、胳膊不適；前后 肋部不適。 繼發(fā)性高血壓速記：“兩腎原醛嗜鉻瘤”腎、腎實(shí)質(zhì)、性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤；皮質(zhì)動(dòng)脈和妊高（皮質(zhì)醇增多癥、主動(dòng)脈縮窄、妊娠高血壓病 。通俗易懂型： 冠心病有 條防線，一防發(fā)病，二防事件，三防，四防復(fù)發(fā)，

20、五防心衰及再發(fā)心梗，六防心理情緒異常。 衰治療：端坐下垂位，吸氧打，利尿強(qiáng)心擴(kuò)張劑，氨茶堿靜滴。 教育高血壓患者：少吃一餐飯，不可少吃一次藥 心律失常就是心臟的快跳、慢跳、亂跳或者不跳。 回旋更喜脊柱，前降常心尖；前降有如一把梳子幫你區(qū)分回旋（在閱讀冠脈影像和圖片時(shí)，無論什么離脊柱近的就是回旋，心尖的常常是前降支，前降支發(fā)出數(shù)條間隔支 就像一把梳子樣，不僅有助于區(qū)分回旋和前降支，還有助于區(qū)分前降支和其發(fā)出的對(duì)角支）。形象貼切型： 形容二尖瓣狹窄時(shí)的開瓣音，“彈性好的瓣膜就像趕車的馬鞭” 馬鞭的彈性很好，用力揮出去，然后再使勁回拉時(shí)就會(huì)出現(xiàn)很大的響聲。 房顫發(fā)生機(jī)制如同發(fā)，一旦“點(diǎn)火”成功，就會(huì)“循環(huán)”下去。 心衰就好比水澇，肺中發(fā)生澇災(zāi)，就是衰。當(dāng)澇災(zāi)發(fā)生在除肺的部位就是右心衰。 一度阻滯就像小兩口關(guān)系變差，說話間隔變長（6 8 間期延長）；二度就像關(guān)系更惡化，一方時(shí)而就不回家了（789 脫落）；三度就是離婚了，各過各的（房跳跳室）。 狹窄降前負(fù)荷 關(guān)閉不全降后負(fù)荷%如同一匹載著一車石頭的疲憊的馬，你應(yīng)該先卸下石頭（利尿），讓他再歇一歇（擴(kuò)），歇歇以后再給它一鞭（強(qiáng)心），則渡過難關(guān)。%而你如果不先卸下石頭（利尿），讓他再歇一歇（擴(kuò)），而是直接上來就給它幾鞭，馬肯定要被累死的。金玉良言型： 心