休克病人的護(hù)理和評(píng)估要求

1、休克病人的護(hù)理和評(píng)估要求 概 述休克(shock)的概念是機(jī)體在 各種有害因素侵襲下 引起的以有效循環(huán)血容量驟減，致組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂、受損，微循環(huán)障礙為特點(diǎn)的病理過程。 充足的血容量心排血量有效循環(huán)血量血管阻力病因與分類 1、低血容量性休克包括創(chuàng)傷性（嚴(yán)重?fù)p傷，如骨折、擠壓綜合征等）和失血性休克2.感染性休克3.心源性休克4.神經(jīng)性休克5.過敏性休克1、2外科休克最常見。病理生理： 有效循環(huán)血量銳減和組織灌注不足及由此導(dǎo)致 ：微循環(huán)的變化 :微循環(huán)收縮期、擴(kuò)張期、衰竭期 代謝變化 內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害 微循環(huán)收縮期(休克早期）有效循環(huán)血量血壓組織灌注不足和細(xì)胞缺氧刺激主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈

2、竇壓力感受器血管舒縮中樞加壓反射，交感神經(jīng)-腎上腺軸興奮，兒茶酚胺釋放及腎素-血管緊張素分泌 心率心排量毛細(xì)血管前括約肌強(qiáng)烈收縮動(dòng)靜脈短路和直捷通道開放回心血量 毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)血流壓力血管外液進(jìn)入血管循環(huán)血量 稱休克代償期。微循環(huán)擴(kuò)張期（休克中期）酸中毒，組胺類舒血管物質(zhì)增多毛細(xì)血管前括約肌松弛，微靜脈仍收縮“只灌少流或不流”血流淤滯，靜水壓增高，血液濃縮，粘稠度增加。休克抑制期休克晚期（微循環(huán)衰竭期）血流淤滯，血液濃縮，粘稠度增加，缺氧，滲透性增加血液凝集，微血栓形成DIC，細(xì)胞和組織壞死代謝變化 體內(nèi)葡萄糖以無氧酵解供能乳酸等積聚代酸兒茶酚胺 胰高血糖素、胰島素 肝糖原、肌糖原分解 血糖 血

3、容量 抗利尿激素和醛固酮 水、鈉潴留 血容量 蛋白質(zhì)分解 血尿素氮、肌酐、尿酸細(xì)胞膜的鈉-鉀泵功能失常 。細(xì)胞外鉀離子無法進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而細(xì)胞外液則隨鈉離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成細(xì)胞外液減少及細(xì)胞過度腫脹、變性、死亡 內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害 內(nèi)臟器官細(xì)胞持續(xù)處于缺血、缺氧狀態(tài)，組織細(xì)胞可發(fā)生變性、出血、壞死，導(dǎo)致臟器功能障礙甚至衰竭。若兩個(gè)或兩個(gè)以上的重要器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙或衰竭，稱為多系統(tǒng)器官功能障礙或衰竭（MODS或MODF），使休克病人死亡的主要因素。內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害1、肺臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和缺氧，稱為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。2、腎急性腎衰竭（ARF） 3、心冠狀動(dòng)

4、脈灌流量減少，心肌因缺血缺氧而受損。一旦心肌微循環(huán)內(nèi)血栓形成，可引起局灶性心肌壞死和心功能衰竭 4、腦 出現(xiàn)繼發(fā)性腦水腫和顱內(nèi)壓增高。5肝 臨床可出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)肝昏迷。6胃腸道并發(fā)急性胃粘膜爛或應(yīng)激性潰瘍，臨床表現(xiàn)為上消化道出血。腸粘膜缺血缺氧，可致腸的屏障結(jié)構(gòu)和功能受損、腸道內(nèi)細(xì)菌及毒素易位，并發(fā)腸源性感染或毒血癥。（多） 器官衰竭O2 供 與O2 耗的不均衡導(dǎo)致細(xì)胞破壞O2供給不足O2債大循環(huán)功能障礙 CO微循環(huán)功能障礙病情判斷：臨床表現(xiàn)神志改變 煩躁 淡漠 模糊 昏迷皮膚改變 唇蒼白 紫紺 四肢涼、潮濕 頸靜脈萎陷 甲床充盈時(shí)間延長(zhǎng)病情判斷：血流動(dòng)力學(xué)中心靜脈壓(cen

5、tral venous pressure)測(cè)定方法正常值：0.98 kPa (5 10cmH2O)臨床意義：過低說明血容量不足 過高說明循環(huán)負(fù)荷過量或心 功能不全 病情判斷：診斷一看：看意識(shí)、膚色、頸靜脈、呼吸和甲床二摸：摸肢體溫度、濕度和脈搏三測(cè)：測(cè)血壓和脈壓四尿量病情判斷：休克的早期診斷看：煩躁不安、唇蒼白摸：皮膚潮濕、肢體涼測(cè)：血壓正常、脈壓小休 克表 3-1 休克的臨床表現(xiàn) 分 程 神志 口渴 皮膚黏膜 脈搏 血壓 體表血管 尿 估計(jì)失血量 期 度 色澤 溫度 量休 輕 清楚 明 開始 正常 100 舒張 正常 正 20%克 痛苦 顯 蒼白 發(fā)涼 壓高 常 800ml代 度 緊張 有力

6、 脈壓償 小期 中 表情 很明顯 蒼白 發(fā)冷 100-120 收縮壓 表淺靜脈 少 20%-40%休 淡漠 70-90 塌陷，毛 克 度 脈壓 細(xì)血管充 800-1600ml抑 小 盈遲緩 制 期 重 意識(shí)模 非常明 顯著 厥冷 速而細(xì) 收縮壓 毛細(xì)血管 少 40% 糊昏迷 顯， 蒼白 弱，或 70 充盈更遲 無 1600ml 度 可無主 肢端 摸不清 或測(cè)不 緩 訴 青紫 到預(yù)防和治療：治療原則：早、快、足液體的選擇 晶體液：降低血液粘稠度 改善微循環(huán) 膠體液：維持膠體滲透壓 改善貧血 減少紅細(xì)胞聚集擴(kuò)容治療液體治療目的補(bǔ)充有效循環(huán)血容量減輕組織水腫維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡特殊用藥的給予（能

7、量、氮源、維生素、微量元素等）容量復(fù)蘇的常用液體 晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液 天然膠體全血新鮮凍干血漿白蛋白 人工膠體羥乙基淀粉右旋糖酐明膠晶體液晶體液: 細(xì)胞外間隙擴(kuò)容劑 血漿擴(kuò)容作用有限 維持尿量 降低血漿膠體滲透壓 電解質(zhì)含量范圍 價(jià)格便宜!膠體溶液-容量補(bǔ)充擴(kuò)容效果好，增加血容量，快速恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)輸入量少，組織水腫少增加心輸出量過敏 、價(jià)格比較昂貴白蛋白不是容量復(fù)蘇最佳選擇多項(xiàng)研究置疑白蛋白的輸注的價(jià)值白蛋白與其它膠體相比沒有顯示特殊優(yōu)勢(shì)費(fèi)用昂貴 白蛋白是一種血制品. 從安全性方面考慮，白蛋白可能引起供體和受體之間的 疾病傳染. 使用白蛋白必須防范血液傳播疾病.供體患者

8、HIV , Hepatitis B, Hepatitis C, HTLV, 瘋牛病, 梅毒, 瘧疾等白蛋白包裝瓶上的標(biāo)簽總是會(huì)申明不能完全排除使用該制劑后引起感染的可能.白蛋白的使用既增加了費(fèi)用，又增加了危險(xiǎn)性使用膠體液的益處輸入量少組織水腫少快速充分地恢復(fù)全身循環(huán)和微循環(huán)的 血流動(dòng)力學(xué)，更好地改善組織氧合預(yù)防和治療：治療動(dòng)脈血壓接近正常，脈壓大于30mmHg尿量大于30mlCVP上升.kPa唇紅、肢暖、脈有力血容量補(bǔ)足的依據(jù)預(yù)防和治療：治療血管活性藥物的應(yīng)用田*、女30歲、因車禍致頭胸腹骨盆、四肢嚴(yán)重復(fù)合傷，昏迷、血壓測(cè)不出。緊急處理120抗休克：輸液、升壓藥監(jiān)測(cè)、全身支持治療（一）一般監(jiān)測(cè)

9、1、精神狀態(tài)： 腦和全身循環(huán)狀況的反映2、 皮膚溫度和色澤： 體表灌注情況3、血壓：維持穩(wěn)定、脈率：休克指數(shù)：脈率收縮壓、正常，有休克嚴(yán)重休克、尿量：腎臟灌注特殊監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、肺毛細(xì)血管楔壓監(jiān)測(cè)、心排血量監(jiān)測(cè)、動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)、動(dòng)脈血乳酸監(jiān)測(cè)、監(jiān)測(cè)休克緊急治療創(chuàng)傷病人-制動(dòng)、止疼控制活動(dòng)性出血保持呼吸道通暢、吸氧體位-頭軀干高20-30、下肢15-20建立靜脈通路使用藥物提高血壓病例患者男29歲，因刀傷致肺、脾、胃、肝等貫通傷在海陽醫(yī)院時(shí)出現(xiàn)心跳呼吸驟停.急救復(fù)蘇措施:心臟按壓氣管插管-人工呼吸開放靜脈快速補(bǔ)液和使用急救藥物晶體液/血液腎上腺素休克復(fù)蘇治療補(bǔ)液：生理鹽水 1000mlXXX

10、OK血漿1000ml5%GNS 1000ml晶體液1000ml 血漿或代用品500ml病人CVP 12mmH2O血壓70/40mmHg，升壓藥物：多巴胺腎上腺素X去甲 腎上腺素X去甲腎上腺素多巴胺OK使用大劑量無效處理原則： 關(guān)鍵是盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增強(qiáng)心肌功能，恢復(fù)人體正常代謝。處理原則：（一）一 般緊急措施：1.立即止血。如加壓包扎、扎止血帶、上血管鉗等。2.吸氧。3.保持呼吸道通暢，呼吸困難嚴(yán)重者，可建立人工氣道；呼吸道輔助呼吸4.采取休克體位，以增加回心血量及減輕呼吸困難。5.其他如注意保暖，盡量減少搬動(dòng)，骨折處臨時(shí)固定，必要時(shí)應(yīng)用止痛劑。（二）補(bǔ)充血

11、容量：是糾正組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵 （三）積極處理原發(fā)病 處理原則：（四）糾正酸堿平衡失調(diào) （五）應(yīng)用血管活性藥物 （六）改善微循環(huán) （七）皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用：對(duì)于嚴(yán)重休克及感染性休克病人可使用皮質(zhì)激素。主要作用是：1.擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)；2.防止細(xì)胞內(nèi)溶酶體破壞；3.增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量；4.增進(jìn)線粒體功能；5.促進(jìn)糖異生，減輕酸中毒。（有爭(zhēng)議）低血容量性休克一、失血性休克 處理原則：1.補(bǔ)充血容量 2.止血二、損傷性休克 處理原則：補(bǔ)液、止痛鎮(zhèn)靜、固定骨折、處 理張力性氣胸、手術(shù)治療等 感染性休克臨床表現(xiàn)：低動(dòng)力型（低排高阻型）冷休克，外周血管收縮，阻力增高。體溫低，躁動(dòng)、

12、淡漠或嗜睡；面色蒼白、發(fā)紺、花斑樣；皮膚濕冷；P細(xì)BP低，脈壓差?。荒蛄矿E減。（G-）高動(dòng)力型（高排低阻型）暖休克，外周血管擴(kuò)張，阻力降低。神志清；疲乏；面色潮紅、手足溫暖P慢BP低（G+） 感染性休克處理原則： 1.補(bǔ)充血容量 2.控制感染 3.糾正酸堿平衡失調(diào) 4.應(yīng)用血管活性藥物 5.糖皮質(zhì)激素護(hù)理評(píng)估 一、健康史： 了解原因 二、身體狀況 三、輔助檢查 四、心理和社會(huì)支持狀況身體狀況1.意識(shí)和表情：早期-興奮 加重-表情淡漠至昏迷2.皮膚色澤和溫度 ：皮膚花斑-休克晚期3.血壓與脈壓：HB90mmHg 脈壓20mmHg4.脈搏:脈率/收縮壓休克指數(shù) 無 休克 2.0 嚴(yán)重休克5.呼吸

13、呼吸急促不規(guī)則、淺 30次/分 8次/分 加重6.體溫 過高、過低危重7.尿量及尿比重 25ml-腎灌留不足輔助檢查1.血常規(guī)2.動(dòng)脈血?dú)夥治?.動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定 正常4.血漿電解質(zhì)測(cè)定的監(jiān)測(cè) PLT80*109 纖維蛋白延長(zhǎng)3秒輔助檢查6.CVP 20mmHg 心衰 7.肺毛細(xì)血管楔壓PCWP8-12mmHg,低-容量不足 高大于30mmHg,肺水腫8.心排出量（CO）：4-6L/min 常低9.心臟指數(shù)（CI）：2護(hù)理診斷/問題1.體液不足2.心輸出量減少3.組織灌注量改變4.氣體交換受損5.有感染的危險(xiǎn)6.體溫過高7.有受傷的危險(xiǎn)護(hù)理措施（一）補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量（二）改善組織灌

14、注（三）增強(qiáng)心肌功能（四）保持呼吸道通暢（五）預(yù)防感染（六）調(diào)節(jié)體溫（七）預(yù)防意外損傷（一）補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量1.專人護(hù)理2.建立靜脈通路 二條通路 中心靜脈置管3.合理補(bǔ)液：先晶后膠 高 補(bǔ)液過多 CVP.PCWP 低-容量不足 PCWP高 CVP正常， 限制輸液，避免肺水腫（一）補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量4.記錄出入量5.嚴(yán)密觀察病情變化（二）改善組織灌注休克體位應(yīng)用血管活性藥物 升壓藥外滲的預(yù)防及處理（三）增強(qiáng)心肌功能適用于有心功能不全的病人 應(yīng)用洋地黃的注意事項(xiàng)（四）保持呼吸道通暢1.觀察呼吸形態(tài)、監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?、了解缺氧程?正確的氧療 呼吸機(jī)2.避免誤吸、窒息 昏迷者的體位 吸痰（五）預(yù)防感染1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。2.遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素。3.協(xié)助病人咳嗽、咳痰。呼吸道管理4.保持床單清潔、平整、干燥。 防褥瘡（六）調(diào)節(jié)體溫1.密切觀察體溫變化。2.保暖 禁體表加溫 防燙傷、皮膚血管擴(kuò)張-重要臟器灌注 減少 加熱使局部組織耗氧量增加3.庫存血的復(fù)溫4.降溫