從影像學(xué)梗死部位來有效推測責(zé)任供血血管

1、從影像學(xué)梗死部位來有效推測責(zé)任供血血管 （Determination of the involved supplying arteries according to infarct focus on imaging ）腦的血液供應(yīng)猜責(zé)任血管與發(fā)病機(jī)制（小a） (臺灣)馬偕紀(jì)念醫(yī)院 陳培豪 第一步：從病史推測 75歲女性，DM及HTN多年，入院前兩天起，一天當(dāng)中發(fā)生2至3次的左側(cè)肢體無力，持續(xù)約5分鐘后恢復(fù)，最后一次發(fā)作后左側(cè)肢體無力沒有完全恢復(fù)。 1、危險(xiǎn)因素 2、低灌注性TIA進(jìn)展為腦梗死3、供血血管：右側(cè)頸內(nèi)系統(tǒng)4、責(zé)任血管：RACA/RMCA/RICA猜責(zé)任血管與發(fā)病機(jī)制（小a）患者住院

2、一周之后，左側(cè)肢體無力幾乎完全恢復(fù)出院。二周后，患者再次左側(cè)肢體無力，尤其以左下肢無力明顯，個(gè)性明顯淡漠，二便失禁不關(guān)心。 責(zé)任病灶：右側(cè)旁中央小葉責(zé)任血管：RACA猜責(zé)任血管與發(fā)病機(jī)制（小a） 第二步： 從病灶推測CWICISS梗死灶位于RACA-RMCA皮層分水嶺區(qū)皮質(zhì)上型CWI病因：大血管粥樣硬化性腦梗死 機(jī)制：低灌注-栓子清除能力下降型責(zé)任血管：RACA/RMCA/RICA猜責(zé)任血管與發(fā)病機(jī)制（小a）RACARACARMCARICARACA猜責(zé)任血管與發(fā)病機(jī)制（小a）第一次MRA2周后MRA猜責(zé)任血管與發(fā)病機(jī)制（小a）患者第二次DWI病灶也是在ACA-MCA分水嶺而MRA第一次MCA

3、(M1)及ACA (A2)有狹窄，第二次MRA MCA M1無明顯變化，但是ACA(A2)已有Occlusion。 猜責(zé)任血管與發(fā)病機(jī)制（小a）猜責(zé)任血管與發(fā)病機(jī)制（小a）結(jié)論：CISS分型：病因：大動(dòng)脈粥樣硬化性機(jī)制：低灌注/栓子清除能力下降型責(zé)任血管;RACACISS分型大動(dòng)脈粥樣硬化性粥樣硬化性穿支閉塞A-A栓塞低灌注栓子清除能力下降型混合型肯定很可能可能從影像學(xué)梗死部位推測責(zé)任供血血管需要掌握的知識掌握腦血管的正常解剖與變異掌握腦血管的供血區(qū)域掌握大腦主要?jiǎng)用}分水嶺區(qū)掌握腦分水嶺梗死的臨床和影像分型掌握缺血性腦卒中的TOAST分類和CISS分類（機(jī)制分類）最重要的是結(jié)合病史腦供血血管的

4、相關(guān)知識腦供血?jiǎng)用}腦供血?jiǎng)用}MCA分段和豆紋動(dòng)脈腦供血?jiǎng)用}MCA: 眶額A 中央前溝A 中央溝A 中央后溝A （頂前A）頂后A 角回A 顳后A 顳前A 腦供血?jiǎng)用}ACA：眶A 額極A 胼周A 胼緣A 頂APCA: 顳前A 顳后A 枕后A 距狀裂A 頂枕APCA及其分支側(cè)面觀豆紋動(dòng)脈腦干血供腦供血?jiǎng)用}腦供血?jiǎng)用}腦供血?jiǎng)用}腦血管的供血區(qū)域腦血管的供血區(qū)域腦血管的供血區(qū)域腦血管的供血區(qū)域腦血管的供血區(qū)域腦血管的供血區(qū)域腦血管的供血區(qū)域腦血管的供血區(qū)域腦血管的供血區(qū)域腦血管的供血區(qū)域腦分水嶺梗死的相關(guān)知識 cerebral watershed infarction CWICWI 概念 腦分水嶺梗死(C

5、WI)又稱邊緣帶梗死（Borderzone infarcts)，是指相鄰兩條/三條動(dòng)脈供血區(qū)邊緣帶局限性缺血造成的梗死,主要發(fā)生在半球的表淺部位。臨床解剖ACA、MCA和PCA腦表面的末梢分支遍布大腦半球表面，形成廣泛軟腦膜血管網(wǎng)。由軟膜血管網(wǎng)發(fā)出皮質(zhì)動(dòng)脈和髓質(zhì)動(dòng)脈，穿入皮質(zhì)，髓質(zhì)動(dòng)脈還到達(dá)皮質(zhì)下髓質(zhì)（白質(zhì)）。大腦皮質(zhì)血管腦 表 面 血 管皮質(zhì)動(dòng)脈和髓質(zhì)動(dòng)脈腦表面動(dòng)脈深穿動(dòng)脈深部微血管微栓塞引起的CWI的佐證Pollanen用90210m膠體微粒試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，50%強(qiáng)調(diào)是否有皮層損害是否有皮層損害以及腔梗綜合癥狹窄50%直徑目前已有病因分型中存在的問題無大動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制分型對小動(dòng)脈病變分型

6、不夠細(xì)化而各種影像技術(shù)已經(jīng)飛速發(fā)展，使更確切的病因分型和發(fā)病機(jī)制分型診斷成為可能CISS（Chinese Ischemic Stroke Subclassification）分型設(shè)想。大動(dòng)脈粥樣硬化性心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能無確定病因難分類病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞粥樣硬化性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型粥樣硬化玻璃樣變肯定很可能可能肯定很可能可能CISS同時(shí)符合以下條件：非穿支動(dòng)脈供血區(qū)孤立梗死灶的任一急性梗死灶類型不合并心源性栓塞證據(jù)并排除了其他肯定的病因肯定大動(dòng)脈粥樣硬化心源性肯定心源性栓塞高危證據(jù)；雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時(shí)間上很接近的急性

7、多發(fā)梗死灶。心源性栓塞高危證據(jù)；累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶（除外了穿支動(dòng)脈孤立梗死灶類型）；不存在與急性梗死灶相對應(yīng)或能解釋病灶分布的顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞心源性MCA主干閉塞AF 心源性栓塞心臟粘液瘤心臟粘液瘤心臟粘液瘤肯定同時(shí)符合以下條件：直徑；必須符合常見原因小血管病的影像改變之一；不存在系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)。微小動(dòng)脈玻璃樣變30-150um肯定同時(shí)符合以下條件：直徑；不存在常見原因小血管病的影像改變之一；穿支小動(dòng)脈粥樣硬化150-300um粥樣硬化性穿支閉塞穿支粥樣硬化小動(dòng)脈玻璃樣變同時(shí)符合以下兩條急性梗死灶僅限于某穿支動(dòng)脈供血區(qū)該穿支動(dòng)脈發(fā)出部位父動(dòng)脈粥

8、樣硬化證據(jù)包括以下幾種類型：基底節(jié)區(qū)和側(cè)腦室旁梗死，同側(cè)大腦中動(dòng)脈有粥樣硬化性狹窄；丘腦梗死，同側(cè)大腦后動(dòng)脈有粥樣硬化性狹窄；橋腦或中腦梗死，基底動(dòng)脈有動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄。 粥樣硬化血栓性穿支閉塞大動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制基底節(jié)區(qū)梗死-MCA狹窄動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型符合以下任一條：急性微小皮層（單發(fā)或多發(fā)）或急性多發(fā)梗死灶（包括皮層-皮層下流域性梗死和穿支動(dòng)脈區(qū)梗死）單發(fā)皮層-皮層下流域性梗死灶，在與病灶相對應(yīng)的責(zé)任動(dòng)脈側(cè)腦血流中微栓子信號腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)無梗死灶，在與臨床癥狀相對應(yīng)的責(zé)任動(dòng)脈側(cè)腦血流中有微栓子信號大動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制大腦中動(dòng)脈狹窄多發(fā)梗死灶動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型同時(shí)符合以下兩條梗死灶位于分水

9、嶺區(qū)可符合以下幾種情況有相應(yīng)大動(dòng)脈粥樣硬化性性狹窄或閉塞（多數(shù)狹窄70%，但不是必需）相應(yīng)區(qū)域血流灌注下降（如行灌注檢查，應(yīng)有灌注下降的證據(jù)，但不是必需）腦血流存在微栓子信號（如行TCD微栓子監(jiān)測，可有微栓子信號存在，但不是必需）低灌注/栓子清除下降型大動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制低灌注/栓子清除下降型混合型符合以下任一組合粥樣硬化血栓性穿支閉塞型+低灌注/栓子清除下降型粥樣硬化血栓性穿支閉塞型+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型低灌注/栓子清除下降型+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型粥樣硬化血栓性穿支閉塞型+低灌注/栓子清除下降型+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型大動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制混合型：動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞+低灌注/栓子清除下降混合型：粥樣硬化血栓

10、性穿支閉塞+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞+低灌注/栓子清除下降型用CWSI知識指導(dǎo)推測責(zé)任供血血管皮質(zhì)上型腦分水嶺梗死 :/ rhammer /forum/view.asp?id=13988&page=1#bottom皮質(zhì)下上型腦分水嶺梗死 MRA示左大腦中動(dòng)脈閉塞。皮質(zhì)下上型腦分水嶺梗死RMCA M1 狹窄皮層后型及皮質(zhì)上型分水嶺梗塞 MRA示右MCA M1段主干閉塞，右大腦后動(dòng)脈起始處高度狹窄。內(nèi)分水嶺梗塞 MRA發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段的2支閉塞，DSA證實(shí)MRA的檢查結(jié)果，右大腦半球的大部分由右大腦前動(dòng)脈的軟腦膜支返流供血。低灌注致雙側(cè)多灶腦分水嶺梗死外傷股骨和骨盆骨折住院，感染性休克和心力衰竭。低

11、灌注致雙側(cè)多灶腦分水嶺梗死右頸內(nèi)動(dòng)脈造影、左頸內(nèi)動(dòng)脈造影、左椎動(dòng)脈造影基本正常，未見動(dòng)脈局部狹窄或閉塞，血流充盈良好。該病例提示雙側(cè)的分水嶺梗塞與嚴(yán)重全腦低灌注有關(guān)。丘腦梗死丘腦的血供 丘腦膝狀體動(dòng)脈閉塞 丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈閉塞丘腦結(jié)節(jié)A來源于后交通動(dòng)脈從影像學(xué)梗死部位推測責(zé)任供血血管 B圖箭頭屬于丘腦膝狀體動(dòng)脈供血區(qū)C圖箭頭屬于脈絡(luò)膜后外動(dòng)脈供血區(qū)（這個(gè)部位的梗死往往容易誤診為前循環(huán)梗死）D圖MRA顯示右側(cè)大腦后動(dòng)脈P2段閉塞 雙側(cè)丘腦梗死的發(fā)生機(jī)制雙側(cè)丘腦穿通動(dòng)脈閉塞雙側(cè)丘腦穿通動(dòng)脈thalamoperforating artery閉塞脈絡(luò)膜前動(dòng)脈閉塞脈絡(luò)膜前動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈閉塞 脈絡(luò)膜前動(dòng)脈閉塞腦干梗死橋腦旁正中支閉塞旁正中梗死分三型:旁正中基底部梗死；旁正中背蓋部梗死；旁正中基底-背蓋部梗死。延髓背外側(cè)梗塞其他常見梗死部位責(zé)任血管推測頸內(nèi)動(dòng)脈主干閉塞大腦中動(dòng)脈主干閉塞楔形灶伴有MCA高密度征 大