重癥患者營養(yǎng)支持PPT通用通用課件

1、重癥患者營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良組織生長感染控制 器官功能修復機體復原危重病人的營養(yǎng)不良-發(fā)生率高三不：不愿進食不能進食 進食不消化吸收分解代謝旺盛能量消耗多 營養(yǎng)物質(zhì)代謝障礙營養(yǎng)不耐受需要增多攝入減少代謝紊亂營養(yǎng)不良 消瘦，傷口不愈 吻合口瘺，術(shù)后并發(fā)癥增加 內(nèi) 臟 蛋 白減少，器 官 功 能下降 免 疫下降，感染增多 營養(yǎng)支持 免疫力提高,并發(fā)癥減少 器官功能改善, 死亡率降低 疾病恢復加快危重病人的營養(yǎng)支持-舉足輕重危重患者的營養(yǎng)支持 難點多多1.糖代謝障礙：應激性高血糖2.脂肪代謝障礙：必需脂肪酸缺乏3.蛋白質(zhì)代謝紊亂：高分解，低蛋白、低支鏈氨基酸、低谷氨酰胺4.熱卡消耗多但營養(yǎng)不耐受5.需要

2、腸內(nèi)營養(yǎng)但腸道功能不全6.器官功能障礙 糖生成 速度: 5mg/kg/min (正常時2mg/kg/min) 糖利用 速度受限，4-6mg/kg/min (小于10%GS 300ml) 無效循環(huán): 2-3倍于正常 血糖濃度增加難點1：應激性高血糖高血糖是一強致炎的介質(zhì)胰島素有抑炎的作用 可降低細胞內(nèi)NF-kB，NF-kB與 TNF IL-1 IL-6 IL-8 COX2的產(chǎn)生有關(guān) 對策：強化胰島素安全有效控制血糖 1. 減少外源性葡萄糖輸入總量 200g/day 增加脂肪供能比例（7：36：4） 2. 減慢外源性葡萄糖輸入速度4mg/kg/min 3. 使用外源性胰島素 4. 監(jiān)測血糖Q1h-

3、6h 5. 盡可能利用腸內(nèi)營養(yǎng) 6. 使用糖尿病配方：含果糖、緩釋淀粉，如瑞代、益力佳SR血糖控制靶值 6-10mmol/L 脂肪動員增加，氧化增加，動員氧化血脂增加 氧化增加脂肪需要增加，必需脂肪酸缺乏，脂蛋白減少 70%游離脂肪酸在肝臟形成甘油三酯 脂肪肝，甘油三酯、膽固醇依靠極低密度脂蛋白及低密度脂蛋白將其轉(zhuǎn)出肝外，低于正常對機體不利 腸道脂肪消化吸收障礙，耐受差難點2：脂肪代謝障礙 補充脂肪乳，同時加強監(jiān)測 LCT/MCT替代LCT：腸外制劑如力能、力保肪寧 MCT血漿廓清快，對肝功能影響小，對免疫有利，對呼吸有利 但3種必需脂肪酸（亞麻酸、亞油酸及花生四烯酸）均為長鏈脂肪酸，缺乏將影

4、響脂蛋白合成，所以使用LCT/MCT 補充Omega-3脂肪酸：腸外制劑（尤文）、腸內(nèi)制劑（瑞能、Oxepa） Omega-3脂肪酸為亞麻酸,有助改善免疫，對SIRS有利，對ARDS有利 Omega-6脂肪酸為亞油酸及花生四烯酸，為必需脂肪酸，但加重危重患者的SIRS 特殊腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：含肉毒堿，如佳維體對策：加強監(jiān)測，調(diào)整脂肪組分 應激蛋白合成增加, 白蛋白合成減少 高分解代謝低蛋白血癥 毛細血管通透性增加蛋白滲漏低蛋白血癥 低支鏈氨基酸血癥，低谷氨酰胺血癥難點3：蛋白質(zhì)代謝障礙 非蛋白熱卡的補充 補充足量氨基酸，1.2-1.5g/kg.d 補充支鏈氨基酸糾正低支鏈氨基酸血癥 補充谷氨酰胺糾

5、正低谷氨酰胺血癥：如力肽 采用部分消化腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，促進氨基酸消化吸收對策：補充足量氨基酸及減少氨基酸分解營養(yǎng)經(jīng)腸道消化吸收, 自控需要，且營養(yǎng)素更全面，減少代謝并發(fā)癥增加門脈血流，改善腹腔臟器灌注促進胃腸道激素釋放，增加膽囊收縮，減少肝膽并發(fā)癥維護腸道粘膜機械、免疫、生物及化學屏障，減少感染發(fā)生率費用較腸外營養(yǎng)低難點4：腸內(nèi)營養(yǎng)困難腸外營養(yǎng)在ICU的地位 腸外營養(yǎng)： 不能進行腸內(nèi)營養(yǎng)的病人, 實行腸外營養(yǎng) 腸內(nèi)外營養(yǎng)：單獨腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足需要時加用腸外營養(yǎng) 靜脈補液：營養(yǎng)良好，7-10天內(nèi)能恢復正常飲食的病人，補液即可危重病人營養(yǎng)支持指導意見 中華醫(yī)學會危重病分會 2006年5月腸道功能不全

6、 胃腸道供血不足：胃腸道動力障礙返流與誤吸 消化吸收障礙 腹脹與腹瀉 腸道屏障功能破壞 廣譜抗生素使用 菌群失調(diào)，腸道生物屏障破壞 制酸劑使用 胃酸減少，腸道化學屏障破壞 腸外營養(yǎng) 腸道粘膜萎縮，腸道機械屏障破壞對策：多方呵護 盡可能腸道營養(yǎng)，盡早腸道營養(yǎng)，減少腸道廢置時間 監(jiān)測胃潴留情況及腸道耐受程度，并抬高床頭、控制營養(yǎng)液速度、溫度和濃度、加用胃腸動力藥，必要時空腸置管 加用微生態(tài)制劑：益生菌、益生素或益生元 加用谷氨酰胺：力肽、安凱舒 加用消化酶：如胃蛋白酶、胰酶 減少對胃腸功能干擾的藥物：廣譜抗生素、制酸劑、血管活性藥物 選擇合適營養(yǎng)制劑，必要時采用易消化配方： 整蛋白部分消化無脂或少

7、脂或改變脂肪組分無脂無蛋白努力減少腸道營養(yǎng)并發(fā)癥抬高床頭30-45C，減少吸入性肺炎的發(fā)生加用胃動力藥胃復安（10mg QID）或嗎叮啉(10-20mg/d)使用空腸營養(yǎng)管或胃減壓空腸營養(yǎng)管代替胃管控制營養(yǎng)液速度、濃度、溫度并觀察耐受程度 腫瘤：瑞能 （ -6 /-3 2.5:1）燒傷、心衰：瑞高 （能量密度1.5 kcal/ml，熱氮比100:1， 43%MCT ，谷氨酰胺1.44 g%）肝病及應激：瑞先,瑞素 （35%MCT） 瑞高(43%MCT ） 安素、赫力廣（20%MCT） 百普力（ 50% MCT）糖尿?。喝鸫?、益力佳（緩釋淀粉和果糖）呼衰：益菲佳（糖脂比 28：55）圍術(shù)期：瑞素

8、(不含膳食纖維）膳食纖維結(jié)腸營養(yǎng): 瑞先、紐纖素、能全力（膳食纖維） 采用合適的營養(yǎng)制劑黏膜深層: 雙歧桿菌、厭氧乳酸桿菌（共生菌,專性厭氧菌）黏膜中層:擬桿菌、消化鏈球菌、優(yōu)桿菌黏膜表層: 需氧的大腸桿菌和腸球菌（外來菌，致病菌）生態(tài)營養(yǎng)：Econutrition益生菌 (Probiotics) （雙歧桿菌 乳酸桿菌）1. 調(diào)整菌群失調(diào) 2. 粘著致病菌，防止致病菌侵入3. 刺激黏膜屏障功能4. 調(diào)整免疫功能 益生素 (Prebiotics) （膳食纖維、菊粉、低聚果糖等非淀粉多糖） 1.營養(yǎng)結(jié)腸黏膜 2.改變腸腔內(nèi)環(huán)境，減少致病菌生長 3.有益正常菌群生長 4.調(diào)整免疫功能 空腸細針穿刺造

9、口術(shù)EPJ 選擇合適腸內(nèi)營養(yǎng)途徑鼻空腸管鼻胃管鼻胃管，鼻空腸管胃造瘺，空腸造瘺經(jīng)皮內(nèi)窺鏡留置胃管，空腸管經(jīng)胃營養(yǎng): 優(yōu)點：簡單、易行缺點：胃潴留返流, 誤吸 原因：胃動力問題, 十二指腸水腫、梗阻經(jīng)空腸腸內(nèi)營養(yǎng):鼻空腸管, PEJ, PEGJ和空腸造口優(yōu)點：病人耐受好，返流、誤吸的發(fā)生率降低缺點：操作難度加大，消化液分泌減少鼻胃管鼻空腸管胃減壓空腸管 采用持續(xù)泵注的方式 一次性推注 重力滴注 持續(xù)泵注采集病史（藥物、飲食、全身狀況），排除腸梗阻，予對因治療。查腸道菌群狀況（球桿菌比例失調(diào)、真菌、難辨梭菌感染及其它），予對因治療。查是否低鈉、低鉀、低蛋白血癥，或腸道水腫，予對因治療。給予通便（口

10、服石蠟油、開塞露塞肛、藥物灌腸）及胃腸減壓，改變配方的量、速度、溫度與濃度或更換配方。加用胰酶、胃蛋白酶。加用胃腸動力藥（新斯的明、紅霉素、VB1肌注、紅霉素靜脈滴注、莫沙比利）。加用西甲硅油。加用谷氨酰胺。加用益生素或益生元。試用生長抑素及生長激素?；顒?，針灸、理療及中藥（芒硝、麝香散、大承氣湯、三黃片、大黃、行氣通便貼）治療原發(fā)?。垢腥?、抗休克）腹脹的處理腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)結(jié)合 是重癥患者的唯一選擇 腸內(nèi)營養(yǎng)：提供部分營養(yǎng) 刺激腸道相關(guān)免疫功能 改善腹腔臟器灌注及功能 維護腸道的機械、生物、化學、免疫屏障 減少靜脈營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥 抑制SIRS 腸外營養(yǎng)：腸道營養(yǎng)不足的補充難點5：熱卡消耗多但營養(yǎng)不耐受饑餓應激應激激素細胞因子氧自由基-代謝支持 放棄“靜脈高營養(yǎng)” 根據(jù)患者代謝特點, 給予適量的熱卡及適當?shù)臓I養(yǎng)底物, 以保護器官功能及維持細胞基本代謝為目的對策5：熱卡消耗多但營養(yǎng)不耐受 允許性低熱卡: 25 kcal/kg.d; 目標熱卡：30-35 kcal/kg.d熱卡(非蛋白熱卡)糖脂比糖脂肪乳氨基酸熱氮比（1g氨基酸=0.16g氮）普通病人30-45 kcal/kg/d7:3300g或以上速度 6-8 mg/kg.min1-2g/kg.d0.75-1 g/kg.d平衡氨基酸液