頭痛分類(lèi)、診斷和治療要點(diǎn)

1、主要內(nèi)容和目的鑒別伴發(fā)嚴(yán)重疾病的頭痛和良性頭痛偏頭痛、緊張型頭痛和叢集性頭痛的診斷和處理頭痛的定義和病理生理機(jī)制通常指眉弓、外耳道上緣與枕外隆突連線以上部位的疼痛 由于顱內(nèi)外痛敏結(jié)構(gòu)內(nèi)的痛覺(jué)感受器受到刺激，經(jīng)痛覺(jué)傳導(dǎo)通路傳導(dǎo)到大腦皮層而引起“頭痛疾患的國(guó)際分類(lèi)第二版 原發(fā)性頭痛1.偏頭痛2.緊張型頭痛3.叢集性頭痛和其他三叉自主神經(jīng)性頭痛4.其他原發(fā)性頭痛“頭痛疾患的國(guó)際分類(lèi)第二版繼發(fā)性頭痛1.頭痛由于頭和/或頸部外傷2.頭痛由于顱腦和頸部血管疾病3.頭痛由于非血管性顱內(nèi)疾病4.頭痛由于物質(zhì)或物質(zhì)的的戒斷5. 頭痛由于感染6.頭痛由于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定失調(diào)疾患7.頭或面痛由于頭顱、頸部、眼、耳、鼻竇、

2、牙、口腔或其他顏面部結(jié)構(gòu)病變8.頭痛由于精神疾病頭痛疾患的國(guó)際分類(lèi)第二版 顱神經(jīng)痛、中樞性或原發(fā)性面痛和其他頭痛頭痛的診斷要點(diǎn) 首先應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史 病史的重點(diǎn)是：1.頭痛的性質(zhì)、部位、時(shí)間性、程度、先兆病癥和其他伴隨病癥、誘發(fā)加重或減輕的因素。病史詢問(wèn)的重點(diǎn)起病方式急性：腦血管病、CNS感染、青光眼等亞急性：顱內(nèi)占位、高血壓性頭痛等慢性：原發(fā)性頭痛、藥物依賴性頭痛、鼻竇炎等 時(shí)間性發(fā)作時(shí)間持續(xù)時(shí)間 病史詢問(wèn)的重點(diǎn)性質(zhì)神經(jīng)痛:電擊樣，火燒樣血管性頭痛：搏動(dòng)性痛，跳痛緊張型頭痛：鈍痛或緊箍感顱內(nèi)占位：鈍痛或脹痛程度嚴(yán)重：蛛網(wǎng)膜下腔出血病史詢問(wèn)的重點(diǎn)部位頭痛的部位對(duì)病灶的診斷僅有參考價(jià)值。一般顱外病

3、變頭痛與病灶一致，或位于病灶附近。頭顱深部病變或顱內(nèi)病變時(shí)，頭痛部位與病變部位不一定符合病史詢問(wèn)的重點(diǎn)頭痛伴隨病癥 發(fā)熱:感染、出血性腦血管病劇烈惡心、嘔吐：常為高顱壓的病癥 伴有明顯的眩暈：多見(jiàn)于后顱凹病變 伴有視力障礙及其他眼部病癥精神病癥 抽搐 病史詢問(wèn)的重點(diǎn)頭痛加重或減輕的因素體位：低顱壓頭痛咳嗽、打噴嚏加重：顱內(nèi)占位睡眠后減輕：偏頭痛脫水藥治療后減輕：顱內(nèi)占位病史詢問(wèn)的重點(diǎn)2.患者的睡眠、既往疾病、外傷史、服藥史 體格檢查的重點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)體檢五官頭顱頭面部血管輔助檢查頭顱影像學(xué)檢查：CT、MR腰穿腦脊液檢查頭痛的診斷原發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛or頭痛診斷的程序有有有無(wú)無(wú)無(wú)詳細(xì)詢問(wèn)病史和體檢有

4、無(wú)值得警惕的發(fā)現(xiàn)考慮原發(fā)性頭痛、推敲有無(wú)不典型之處明確原發(fā)性頭痛的類(lèi)型明確繼發(fā)性頭痛類(lèi)型結(jié)合輔助檢查判斷有無(wú)引起繼發(fā)性頭痛的疾病有預(yù)警意義的頭痛急性、亞急性和進(jìn)行性頭痛 成人 (40 y)新發(fā)頭痛頭痛性質(zhì)改變 : 程度、頻率、對(duì)治療的反響差伴發(fā)意識(shí)改變、抽搐、發(fā)熱或無(wú)力 夜間出現(xiàn)的頭痛隨體位改變出現(xiàn)的頭痛神經(jīng)系統(tǒng)體檢有異常的頭痛有生命危險(xiǎn)的急性頭痛病因顱內(nèi)出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血硬膜下出血.顱內(nèi)感染高血壓性腦病.偏頭痛定義:發(fā)作性神經(jīng)-血管功能障礙導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生的單側(cè)或雙側(cè)頭痛偏頭痛的臨床表現(xiàn)無(wú)先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A符合B-D項(xiàng)特征的至少5次發(fā)作B頭痛發(fā)作未經(jīng)治療或治療無(wú)效持續(xù)472小時(shí)C至少有

5、以下2項(xiàng)中的頭痛特征：1單側(cè)性，2搏動(dòng)性，3中或重度疼痛，4日常活動(dòng)會(huì)加重或頭痛時(shí)防止此類(lèi)活動(dòng)D頭痛過(guò)程中至少伴隨以下一項(xiàng)：1惡心和或嘔吐，2畏光或畏聲E不能歸因于其他疾病伴典型先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A符合B-D項(xiàng)特征的至少2次發(fā)作B先兆至少有以下的1種表現(xiàn)沒(méi)有運(yùn)動(dòng)無(wú)力病癥1完全可逆的視覺(jué)病癥，包括陽(yáng)性表現(xiàn)如閃光、亮點(diǎn)亮線和或陰性表現(xiàn)如視野缺損，2完全可逆的感覺(jué)異常，包括陽(yáng)性表現(xiàn)如針刺感和或陰性表現(xiàn)如麻木，3完全可逆的言語(yǔ)功能障礙C至少滿足以下的2項(xiàng)：1同向視覺(jué)病癥和或單側(cè)感覺(jué)病癥，2至少1個(gè)先兆病癥逐漸開(kāi)展的過(guò)程5min，和或不同先兆病癥接連發(fā)生，過(guò)程5min，3每個(gè)病癥持續(xù)560minD在先

6、兆病癥同時(shí)或在先兆發(fā)生后60min內(nèi)出現(xiàn)頭痛，頭痛符合無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)B-D項(xiàng)E不能歸因于其他疾病偏頭痛的治療防止誘因頭痛發(fā)作時(shí)的治療預(yù)防性治療偏頭痛發(fā)作期的治療 輕-中度頭痛鎮(zhèn)痛藥及非甾體類(lèi)抗炎藥 阿片類(lèi)藥物 重度頭痛麥角類(lèi)制劑曲坦類(lèi)藥物 治療偏頭痛發(fā)作的藥物使用本卷須知非甾體類(lèi)抗炎藥 :注意有無(wú)消化性潰瘍史阿片類(lèi)藥物:成癮性麥角類(lèi)和曲坦類(lèi)藥物：收縮血管(嚴(yán)重高血壓、心臟病、周?chē)懿　⒃袐D禁用；藥物性頭痛偏頭痛何時(shí)需要預(yù)防性治療頻繁發(fā)作急性期治療無(wú)效或無(wú)法進(jìn)行急性期治療可能導(dǎo)致永久性神經(jīng)功能缺損的特殊變異性偏頭痛偏頭痛預(yù)防性治療的藥物選擇腎上腺素受體阻滯劑：普萘洛爾、納多洛爾、阿替洛爾

7、、美托洛爾、噻嗎洛爾等抗抑郁藥：阿米替林、氟西汀等鈣離子拮抗劑：如氟桂利嗪、尼莫地平、維拉帕米等抗癲癇藥：如丙戊酸鈉、托吡酯、加巴噴丁等5-HT受體拮抗劑：包括苯噻啶和美西麥角等其他：肉毒毒素A局部注射、輔酶Q10、大劑量維生素B2等預(yù)防性治療偏頭痛的本卷須知偏頭痛的診斷必須正確 從小劑量開(kāi)始至少連續(xù)服用3個(gè)月，才能判斷其預(yù)防之效果繼續(xù)服用預(yù)防藥物912個(gè)月后，應(yīng)暫停藥, 觀察發(fā)作情況必須首選一線有效的預(yù)防偏頭痛藥物，普萘洛爾、丙戊酸鈉、西比靈、阿米替林為一線首選藥物。不應(yīng)該將治療急性偏頭痛發(fā)作的藥物，用以作為預(yù)防藥物，防止產(chǎn)生藥物依賴性頭痛。叢集性頭痛是一種多見(jiàn)于中年男性的、周期性叢集性發(fā)作

8、的、部位固定于一側(cè)眼眶及其周?chē)目毯藰影l(fā)作的劇烈頭痛。叢集性頭痛的臨床表現(xiàn)叢集性頭痛的診斷中青年男性發(fā)作性單側(cè)眶周、眶上和(或)顳部嚴(yán)重或極度嚴(yán)重的疼痛伴有同側(cè)結(jié)膜充血、流淚、眼瞼水腫、流涕、前額和面部出汗、瞳孔縮小、眼瞼下垂等自主神經(jīng)病癥發(fā)作時(shí)坐立不安、易激惹反復(fù)密集發(fā)作神經(jīng)影像學(xué)排除引起頭痛的顱內(nèi)器質(zhì)性疾患，可作出叢集性頭痛的診斷。叢集性頭痛的治療急性期治療吸純氧：7-10L/min，10-20min麥角類(lèi)制劑曲坦類(lèi)藥物預(yù)防性治療維拉帕米糖皮質(zhì)激素鋰制劑丙戊酸緊張型頭痛是雙側(cè)枕部或全頭部緊縮性或壓迫性頭痛，是最常見(jiàn)的慢性頭痛緊張型頭痛的臨床表現(xiàn)緊張型頭痛的診斷頭痛多于30歲前后發(fā)生多位于兩

9、額及枕、頸部，呈持續(xù)性鈍痛輕度或中度，不因體力活動(dòng)而加重頭頂重壓發(fā)緊或頭部帶樣箍緊感，枕頸部發(fā)緊僵硬無(wú)搏動(dòng)性，無(wú)畏光或畏聲。局部病人和偏頭痛并存排除腦腫瘤、高血壓、癲癇和青光眼等所引起的頭痛。 緊張型頭痛的治療藥物治療非藥物治療+緊張型頭痛的藥物治療非類(lèi)固醇性抗炎類(lèi)藥物(NSAID)肌松弛劑抗抑郁劑鎮(zhèn)靜劑多口服方式給藥，并且短期應(yīng)用緊張型頭痛的非藥物治療物理療法可使緊張型頭痛得到改善。Hammill等的治療方案包括4局部：訓(xùn)練坐位，站立，睡眠及工作時(shí)頸部和頭部的正確姿勢(shì)在家中練習(xí)改善頭部位置和俯臥位練習(xí)加強(qiáng)頸后部肌肉的動(dòng)作，并在頸后部放置冰袋在背和肩部進(jìn)行中至深部瑞典式按摩2分鐘被動(dòng)伸展斜角肌

10、，斜方肌上部，提肌和胸肌5分鐘。必要時(shí)根據(jù)病情被動(dòng)運(yùn)動(dòng)頸前部肌肉。女性,49歲，主訴“間斷性 左側(cè)搏動(dòng)性頭痛30余年， 加重半年余，4-72h/次。發(fā)作前無(wú)任何先兆。近半年來(lái)，自覺(jué)頭痛病癥加重，表現(xiàn)為發(fā)作次數(shù)明顯增多，發(fā)作持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)7-10d。每遇發(fā)作時(shí)，均有心煩意亂、惡心嘔吐、畏光怕聲，甚或有輕生念頭。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。Case1e1Case2 男性，41歲， 主訴“右側(cè)憋脹 性頭痛1+月， 加重伴惡心嘔 吐2+d。神經(jīng) 系統(tǒng)檢查無(wú)異 常發(fā)現(xiàn)。追問(wèn)病史患者1月前曾有醉酒史；行頭部CT檢查示：右側(cè)頂枕部硬膜下血腫，中線結(jié)構(gòu)移位。Case3女性,58歲,主因“間斷頭痛半月余,加重伴惡心

11、2天來(lái)診。既往有高血壓病史3年，系統(tǒng)服用降壓藥施惠達(dá)，血壓控制尚可。 患者訴：近半月來(lái)，時(shí)有頭痛，以前頭部為劇，呈悶脹樣，未用藥治療，近2天頭痛加重，表現(xiàn)為持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，并伴惡心感。 查體：神清語(yǔ)利，神經(jīng)系統(tǒng)僅見(jiàn)右側(cè)下肢力略弱，余無(wú)異常。 頭部MRI檢查示:左側(cè)頂部大腦廉旁腦膜瘤,10X7cm,中線結(jié)構(gòu)略移位中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染一、定義：各種病原微生物包括病毒、細(xì)菌、螺旋體、寄生蟲(chóng)、立克次體和蛋白等侵犯CNS實(shí)質(zhì)、被膜及血管等引起的急性或慢性炎癥性非炎癥性疾病。二、根據(jù)部位分類(lèi)：腦炎、脊髓炎或腦脊髓炎腦膜炎、脊膜炎或腦脊膜炎腦膜腦炎三、根據(jù)病程分類(lèi)：急性、亞急性、慢性四、根據(jù)病因分類(lèi)：以腦炎和腦膜炎為例，有病毒性腦炎、細(xì)菌性腦膜炎、真菌性腦膜炎和腦寄生蟲(chóng)病之分。 五、CNS感染途徑：血性感染直接感染神經(jīng)干逆行感染 疾病 壓力 外觀 WBC 蛋白 糖 氯化物 化腦 混濁 1000以上，N為主 結(jié)腦 清或微混 500以下，L為主 病腦 清