內(nèi)科學(xué)課件：慢性支氣管炎與慢性阻塞性肺疾病

1、慢性支氣管炎與慢性阻塞性肺疾病 教學(xué)目的與要求【熟悉】慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺氣腫的臨床表現(xiàn)及治療要點(diǎn)?！玖私狻柯灾夤苎缀吐宰枞苑螝饽[的病因、發(fā)病機(jī)制、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查。慢性支氣管炎（Chronic bronchitis）概述概念:氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥特征:反復(fù)咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性過(guò)程每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，持續(xù)兩年或2年以上排除其它心肺疾患患病率:人群患病率3.2%，50歲者高達(dá)15%病因吸煙職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)空氣污染感染（病毒、細(xì)菌、支原體等）其他：自主神經(jīng)功能失調(diào)，營(yíng)養(yǎng)不良、氣溫變化等 吸煙者肺和正常人肺的大體比較不吸煙正常人COPD小氣道炎癥和肺泡

2、附著的破壞COPD患者氣道平滑肌增厚不吸煙正常人COPDSaetta. 1998環(huán)境污染工作環(huán)境大氣環(huán)境生物燃料感染病毒支原體細(xì)菌其他因素免疫功能紊亂氣道高反應(yīng)性年齡氣候 病理支氣管上皮細(xì)胞壞死、脫落，鱗狀上皮化生，纖毛變短，粘連、倒伏。粘膜和粘膜下充血水腫，杯狀細(xì)胞和粘液腺肥大增生。漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。進(jìn)展可見粘膜下平滑肌斷裂萎縮，支氣管周圍纖維組織增生，肺泡彈性纖維斷裂，進(jìn)一步形成COPD 臨床表現(xiàn)癥狀咳嗽：晨間咳，睡眠陣咳咳痰：白色粘液或漿液泡沫痰，偶見痰血，清晨痰多喘息或氣急：喘息性支氣管炎體征早期多無(wú)異常體征急性發(fā)作期：干濕羅音合并哮喘：廣泛哮鳴音并發(fā)癥慢阻肺支氣管肺炎支擴(kuò) 實(shí)驗(yàn)室

3、檢查X線檢查早期無(wú)異常反復(fù)發(fā)作后期肺紋理增多粗亂，網(wǎng)狀或條索狀，斑片狀陰影，雙下肺明顯。更重要的意義：排除其他疾病呼吸功能檢查早期無(wú)異常如有小氣道阻塞，在最大呼氣流速容量曲線75%和50%肺容量時(shí)，流量明顯降低血液檢查血常規(guī)有無(wú)感染？有無(wú)過(guò)敏？痰液檢查細(xì)菌培養(yǎng)、涂片正確留取痰標(biāo)本的方法(1) 病人留取痰標(biāo)本前要用清水漱口，去除口腔中的食物殘?jiān)?(2) 做深呼吸數(shù)次后收腹用力咳出來(lái)自支氣管深部的膿樣痰液，痰量不少于3毫升。 (3)無(wú)痰或少痰者應(yīng)使用濃鹽水刺激排痰，避免留取唾液或鼻咽部分泌物。(4)留取痰標(biāo)本要使用專用痰標(biāo)本瓶(盒)，并及時(shí)送檢。合格痰標(biāo)本每個(gè)低倍鏡視野，鱗狀上皮細(xì)胞10個(gè)，白細(xì)

4、胞25個(gè)（或者鱗/白的比例1:2.5），可視為合格標(biāo)本診斷要點(diǎn)病史診斷咳嗽咳痰或伴喘息，每年持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)兩年或兩年以上排除其他慢性氣道疾病治療要點(diǎn)急性加重期治療病毒感染控制細(xì)菌或不典型病原體感染喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類-內(nèi)酰胺類或磺胺類復(fù)方磺胺甲噁唑根據(jù)培養(yǎng)選擇治療要點(diǎn)急性加重期治療祛痰鎮(zhèn)咳復(fù)方甘草合劑復(fù)方氯化銨合劑溴己新氨溴索桃金娘油干咳:右美沙芬、那可丁平喘氨茶堿、多索茶堿、LABA治療要點(diǎn)緩解期治療戒煙、避免有害氣體和顆粒吸入免疫調(diào)節(jié)：細(xì)菌溶解產(chǎn)物卡介苗多糖核酸胸腺肽中醫(yī)中藥慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）COPD定義

5、具有持續(xù)氣流受限特征氣流受限不完全可逆與氣道和肺組織對(duì)有害氣體或顆粒接觸有關(guān)COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的損害體重減輕，骨骼肌萎縮，全身炎癥化，骨質(zhì)疏松、抑郁COPD研究概述1965年 ATS：確定COPD病名1995年 ATS：COPD診治指南 1997年 我國(guó)慢性阻塞性肺疾病診治規(guī)范（草案）2001年 美國(guó)心肺血液研究所 NHLBI和WHO慢性阻塞性肺疾病全球倡議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）2002年 我國(guó)慢性阻塞性肺疾病診治指南2004年 ATS COPD診治新指南2007年 我

6、國(guó)慢性阻塞性肺疾病診治指南（修訂版）2017年 GOLD2017流行病學(xué)COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，患病率和病死率均高。WHO資料顯示，COPD的死亡率居所有死因的第4位，且有逐年增加之勢(shì)。我國(guó)居死亡原因第三位，農(nóng)村死因首位。中國(guó)40歲以上人群的患病率為8.2%，73%的COPD患者是男性；并且COPD的發(fā)病出現(xiàn)低齡化現(xiàn)象。至2020年，COPD將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位，致死原因第三位。常見致死性疾病患者死亡率統(tǒng)計(jì) 1965-199800.51.01.52.02.53.0Proportion of 1965 Rate 1965 - 19981965 - 19981965 -

7、 19981965 - 19981965 - 199859%64%35%+163%7%CoronaryHeartDiseaseStrokeOther CVDCOPDAll OtherCauses相關(guān)疾病慢性支氣管炎肺氣腫支氣管哮喘慢支概念:氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥特征:反復(fù)咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性過(guò)程每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，持續(xù)兩年或2年以上危害:可進(jìn)展為阻塞性肺氣腫和肺心病肺氣腫是指肺部終未細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣道彈性減退氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞無(wú)明顯的肺纖維化哮喘存在氣流受限氣流受限可逆晚期氣道重塑后可出現(xiàn)不可逆氣流受限，難以鑒別可與COPD共同存在本質(zhì)

8、上不屬于COPD荷蘭假說(shuō)COPD與慢支、哮喘、肺氣腫的關(guān)系哮喘慢阻肺重疊綜合征-ACOS哮喘 哮喘是一種異質(zhì)性性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征。其定義包括呼吸癥狀病史例如喘息、氣短、胸悶和咳嗽，具有可變的呼氣性氣流受限慢阻肺 慢阻肺是一種常見的可防可治的疾病，以持續(xù)性氣流受限為特征；這種氣流受限通常呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺部對(duì)有害顆粒物或氣體的增強(qiáng)的慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。ACOSACOS的特征是持續(xù)性氣流受限，同時(shí)具有與哮喘相關(guān)的特征和與慢阻肺相關(guān)的特征。因此ACOS的診斷基于識(shí)別其與哮喘和慢阻肺共有的特征病因與發(fā)病機(jī)制炎癥機(jī)制中性粒、巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞蛋白酶-抗蛋白酶失衡先天性a1-抗胰蛋白酶

9、缺乏氧化應(yīng)激氧自由基 其他：自主神經(jīng)功能失調(diào)，營(yíng)養(yǎng)不良、氣溫變化等發(fā)病機(jī)制小氣到病變小氣道炎癥，纖維組織形成，管腔粘液栓肺氣腫病變肺泡彈性回縮力降低，形成肺氣腫 COPD病理全小葉型肺氣腫全小葉型是呼吸性細(xì)支氣管狹窄引起所屬終末肺組織，即肺泡管-肺泡囊及肺泡的擴(kuò)張，其特點(diǎn)是氣腫囊腔較小，遍布于肺小葉內(nèi)。紅喘型小葉中央型肺氣腫多見。（紫腫型）由于終末細(xì)支氣管或一級(jí)呼吸性細(xì)支氣管因炎癥而致管腔狹窄，其遠(yuǎn)端的二級(jí)呼吸性細(xì)支氣管呈囊狀擴(kuò)張，其特點(diǎn)是囊狀擴(kuò)張的呼吸性細(xì)支氣管位于二級(jí)小葉的中央?yún)^(qū)。即呼吸性細(xì)支氣管部位，而邊緣的肺組織正常。癥狀癥狀：咳、痰、喘慢性咳嗽：晨間起床時(shí)明顯，白天較輕，睡眠時(shí)有陣咳

10、嗽或排痰，隨病程進(jìn)展常常終身不愈咳痰：清晨較多，白粘痰或漿液泡沫痰，急性發(fā)作或并發(fā)感染時(shí)常有膿痰氣短或呼吸困難：早期在體力勞動(dòng)上樓時(shí)出現(xiàn)，隨病情進(jìn)展，日常活動(dòng)也氣短，是COPD標(biāo)志性癥狀喘息和胸悶：重度患者或急性加重期出現(xiàn)其他：肺外表現(xiàn),體重下降,骨骼肌功能障礙,抑郁,骨質(zhì)疏松,心血管病增多體征體征：早期不明顯典型體征(肺氣腫征）視：桶狀胸、呼吸淺快、縮唇呼吸觸：呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱或消失叩：過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界肝濁音界下降聽：呼吸音減弱、呼氣時(shí)間延長(zhǎng) 并發(fā)感染可有干濕性羅音COPD嚴(yán)重程度評(píng)估癥狀評(píng)估（改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難問(wèn)卷，mMRC問(wèn)卷）肺功能評(píng)估m(xù)MRC呼吸困

11、難問(wèn)卷mMRC分級(jí)呼吸困難癥狀0級(jí)除非劇烈運(yùn)動(dòng)，無(wú)明顯呼吸困難1級(jí)當(dāng)快走或上緩坡時(shí)有氣短2級(jí)因呼吸困難而比同齡人步行慢，或者以自己的速度在平地上行走時(shí)需停下來(lái)呼吸3級(jí)平地步行100米或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)呼吸4級(jí)明顯的呼吸困難而不能離開房間或穿脫衣服即可引起氣短COPD的嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)病史FEV1/FVCFEV1占預(yù)計(jì)值%I級(jí)（輕度）有或無(wú)慢性咳嗽咳痰癥狀70%80%II級(jí)（中度）有或無(wú)慢性咳嗽咳痰癥狀70%50%80%III級(jí)（重度）有或無(wú)慢性咳嗽咳痰癥狀70%30%50%IV級(jí)（極重度）70%30%伴有慢性呼吸衰竭70%50%急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估上一年發(fā)生2次以上急性加重或FEV1占預(yù)計(jì)值50

12、%均提示今后急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加。COPD的多因素分級(jí)系統(tǒng)氣流受限FEV1%癥狀呼吸困難分級(jí)營(yíng)養(yǎng)體重指數(shù)BMI運(yùn)動(dòng)耐力6分鐘步行距離COPD患者分組示意圖病程分期急性加重期： (acute exacerbation of COPD，AECOPD)AECOPD是指疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀穩(wěn)定期：咳嗽、咳痰、氣喘等癥狀穩(wěn)定輕微并發(fā)癥慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺心病胃潰瘍紅細(xì)胞增多癥實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 肺功能（金標(biāo)準(zhǔn)）影像學(xué)血?dú)夥治觯浩渌喂δ苤饕獧z查，用于診斷、程度、預(yù)后等判斷FEV1/FVC：評(píng)價(jià)氣流受限指標(biāo)FEV1%：評(píng)價(jià)嚴(yán)重

13、程度吸入舒張劑后FEV1/FVC70%， 表示不完全可逆其它還有TLC、FRV、和RV/TLCDlco/VACOPD患者肺功能改變胸部X線檢查早期可無(wú)改變典型改變：肋間隙增寬肋骨平行膈降低且變平兩肺透亮度增加心影狹長(zhǎng) 肺CT表現(xiàn)血?dú)夥治鲇糜谂袛嗪粑ソ逤OPD早期可正常后期可出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡紊亂等癥 狀咳嗽咳痰呼吸困難危險(xiǎn)因素?zé)煵萋殬I(yè)性室內(nèi)/室外污染肺功能檢查（不完全可逆氣流受限） COPD的診斷鑒別診斷支氣管哮喘：可逆支氣管擴(kuò)張：輕癥易混淆肺結(jié)核：影像學(xué)與痰菌檢查肺癌矽肺“愛惜闊小姐”COPD和哮喘的鑒別COPD中年后吸煙、有害氣體顆粒接觸史COPD 家族史 癥狀緩慢進(jìn)展、

14、漸加重支氣管舒張?jiān)囼?yàn)不完全可逆PEF晝夜變異率 20% COPD穩(wěn)定期的治療目標(biāo) 緩解癥狀 預(yù)防疾病進(jìn)展 緩解或阻止肺功能下降改善活動(dòng)耐受減少死亡率 預(yù)防和治療加重預(yù)防和治療并發(fā)癥 使治療的副作用最小化 穩(wěn)定期治療教育與管理：戒煙、脫離污染環(huán)境支氣管舒張劑：2受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇100ug tid、沙美特羅4.5ug bid抗膽堿類藥：異丙托溴銨40-80ug tid ，噻托溴銨18ug qd茶堿類：氨茶堿0.1tid，茶堿控釋片0.2 q12h祛痰藥：鹽酸氨溴索30mg tid，羧甲司坦0.5tid糖皮質(zhì)激素：不推薦全身使用，F(xiàn)EV150%推薦吸入長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）：持續(xù)低流量夜間無(wú)創(chuàng)

15、機(jī)械通氣IPPV/BiPAPCOPD患者分組示意圖穩(wěn)定期慢阻肺病人病情嚴(yán)重程度的綜合及主要治療藥物性評(píng)估病人綜合評(píng)估分組特征肺功能分級(jí)上年急性加重次數(shù)mMRC分級(jí)首選藥物A組低風(fēng)險(xiǎn)癥狀少GOLD1-2級(jí)1次0-1級(jí)SAMA或SABAB組低風(fēng)險(xiǎn)癥狀多GOLD1-2級(jí)1次2級(jí)LAMA或LABAC組高風(fēng)險(xiǎn)癥狀少GOLD3-4級(jí)2次0-1級(jí)ICS+LABA或LAMAD組高風(fēng)險(xiǎn)癥狀多GOLD3-4級(jí)2次2級(jí)別ICS+LABA或LAMA長(zhǎng)期家庭氧療指征目的：提高生活質(zhì)量，改善COPD伴有慢性呼衰患者的生存率指征: PaO255mmHg或SaO288%,有或沒(méi)有高碳酸血癥。PaO2 55-60mmHg或Sa

16、O289%,并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥方法：鼻導(dǎo)管，1-2L/min，10-15h/d目標(biāo)：使PaO260mmHg和或SaO2 90%康復(fù)治療 呼吸生理治療： 幫助患者咳嗽，用力呼氣 促進(jìn)排痰，縮唇呼吸肌肉鍛煉： 全身運(yùn)動(dòng)（步行，登樓梯，踏車等） 呼吸肌訓(xùn)練（腹式呼吸）營(yíng)養(yǎng)支持： 體重達(dá)標(biāo) 避免高碳水化合物飲食心理治療：解除精神負(fù)擔(dān)及焦慮、抑郁 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練每周三到五天，每次三十分鐘縮唇呼吸由鼻吸氣，由1數(shù)到3如吹口哨樣緩慢呼氣，呼氣時(shí)間是吸氣兩倍腹式呼吸由隔肌帶動(dòng)呼吸急性加重期治療誘因：感染還是氣胸？細(xì)菌還是病毒舒張支氣管：2受體激動(dòng)劑抗膽堿類藥茶堿類控制性吸氧糖皮質(zhì)激素祛痰劑C

17、OPD加重的原因氣管-支氣管感染，占80%-85%。主要是病毒、細(xì)菌感染自發(fā)性氣胸 不恰當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑及利尿劑 不合理氧療水電解質(zhì)失衡 部分病例加重的原因尚難以確定肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺血管栓塞癥、心律失常等可以引起與COPD加重類似癥狀，需加以鑒別AECOPD住院治療指征癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀態(tài)下呼吸困難原有重度的COPD基礎(chǔ)出現(xiàn)新體征：發(fā)紺，外周水腫原有治療方案失敗，院外治療不力，或條件欠佳有嚴(yán)重的伴隨疾病新近發(fā)生的心律失常高齡患者的急性發(fā)作AECOPD處理原則保持呼吸道通暢根據(jù)癥狀、血?dú)?、胸片等評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度控制性氧療并于30分鐘后復(fù)查血?dú)鈶?yīng)用支氣管舒張劑：

18、增加劑量或頻度、聯(lián)合應(yīng)用受體興奮劑和抗膽堿能藥物、使用霧化劑、靜脈加用茶堿類藥物靜脈加用糖皮質(zhì)激素 FEV150%預(yù)計(jì)值者除使用支氣管擴(kuò)張劑外，應(yīng)考慮應(yīng)用皮質(zhì)激素，推薦使用強(qiáng)的松龍每日40mg，使用10天AECOPD處理原則細(xì)菌感染是AECOPD的重要原因，應(yīng)仔細(xì)觀察病程、發(fā)熱、咳嗽、痰量、顏色、血象、胸片等感染跡象積極合理使用抗生素積極實(shí)施無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣認(rèn)真識(shí)別可能發(fā)生的合并癥如：心力衰竭、心律失常、自發(fā)性氣胸，休克，上消化道出血積極糾正水電解質(zhì)失衡 支氣管舒張劑治療 AECOPD時(shí)應(yīng)用短效受體激動(dòng)劑并可加用抗膽堿能藥物通過(guò)霧化劑霧化吸入沙丁胺醇異丙托溴銨喘息嚴(yán)重時(shí)可加大劑量嚴(yán)重的AECOPD者靜脈滴注小劑量茶堿類藥物現(xiàn)有資料不支持對(duì)COPD急性加重期患者應(yīng)用甲基黃嘌呤控制性氧療 氧療是AECOPD的基礎(chǔ)治療目的：維持PaO28kPa(60mmHg)或SaO2 90%以避免組織缺氧指測(cè)血氧儀測(cè)量SaO2可用于觀察變化趨勢(shì)，調(diào)整吸氧設(shè)置。可鼻導(dǎo)管給氧，或Venturi面罩吸氧。吸入氧濃度28-30%,氧療30min后應(yīng)