急性ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)以及治療指南

1、2022/7/81急性ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)以及治療指南2022/7/82心肌梗死的定義、診斷和分類(lèi)2007年ACC、AHA、ESC及世界心臟聯(lián)盟(WHF)專(zhuān)家組共同制定并發(fā)表了關(guān)于心肌梗死全球統(tǒng)一定義的專(zhuān)家聯(lián)合共識(shí)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管學(xué)分會(huì)及中華心血管雜志編輯委員會(huì)專(zhuān)家組一致同意在我國(guó)推薦使用心肌梗死全球統(tǒng)一定義。2022/7/83定義AMI可從與臨床、心電圖、生物標(biāo)志物和病理特征相關(guān)的幾個(gè)不同方面定義。按全球統(tǒng)一定義，心肌梗死在病理上被定義為由于長(zhǎng)時(shí)間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。細(xì)胞死亡病理分類(lèi)為凝固性壞死和收縮帶壞死。2022/7/84診斷標(biāo)準(zhǔn)AMI主要由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，引起

2、血栓性阻塞所致。心肌梗死一詞應(yīng)該用于臨床上有因心肌缺血致心肌壞死證據(jù)者。存在下列任何一項(xiàng)時(shí)，可以診斷心肌梗死。2022/7/85診斷標(biāo)準(zhǔn)1 心臟生物標(biāo)志物（最好是肌鈣蛋白）增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過(guò)參考值上限的99百分位（即正常上限），并有以下至少1項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：心肌缺血的癥狀；心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯【按心電圖是否有ST段抬高，分STEMI和非STEMI】；心電圖出現(xiàn)病理性Q波；影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。2022/7/86診斷標(biāo)準(zhǔn)2 突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，涉及心臟停跳，常伴有提示心肌缺血的癥狀、推測(cè)為新的ST段抬

3、高或左束支傳導(dǎo)阻滯、冠狀動(dòng)脈造影或尸體檢驗(yàn)顯示新鮮血栓的證據(jù)，死亡發(fā)生在可取得血標(biāo)本之前，或心臟生物標(biāo)志物在血中出現(xiàn)之前。2022/7/87診斷標(biāo)準(zhǔn)3 在基線肌鈣蛋白正常、接受PCI的患者，心臟生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限提示圍手術(shù)期心肌壞死。按習(xí)用裁定，心臟生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限的3倍定為PCI相關(guān)的心肌梗死，其中包括1種已經(jīng)證實(shí)的支架血栓形成相關(guān)的亞型。2022/7/88診斷標(biāo)準(zhǔn)基線肌鈣蛋白值正常、行CABG患者，心臟生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限，提示圍手術(shù)期心肌壞死。按習(xí)用裁定，將心臟生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限的5倍并發(fā)生新的病理性Q波或新的左束支傳導(dǎo)阻滯，或冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)新移植和或自

4、身的冠狀動(dòng)脈閉塞，或有心肌活力喪失的影像學(xué)證據(jù)，定為與CABG相關(guān)的心肌梗死。有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。2022/7/89臨床分類(lèi)1型 ：與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死，由1次原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件（例如斑塊侵蝕及破裂、裂隙或夾層）引起。2型：繼發(fā)于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧減少引起，例如冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞、貧血、心律失常、高血壓、低血壓。2022/7/810臨床分類(lèi)3 型：突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，包括心臟停跳，常有提示心肌缺血的癥狀、伴有推測(cè)為新的ST段抬高，新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯、或冠狀動(dòng)脈造影和或病理上冠狀動(dòng)脈有新鮮血栓的證據(jù)，但死亡發(fā)生于可取得血樣本之前或心臟生物標(biāo)志物出現(xiàn)之前。20

5、22/7/811臨床分類(lèi)4a型：伴發(fā)于PCI的心肌梗死。4b型：伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死。5型：伴發(fā)于CABG的心肌梗死。 本指南主要闡述全球統(tǒng)一定義1型，即自發(fā)性急性STEMI的診斷和治療，這些患者大多數(shù)出現(xiàn)典型的心肌壞死的生物標(biāo)志物升高，并進(jìn)展為Q波心肌梗死。2022/7/812早期醫(yī)療與急診流程（一）早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦 流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急性STEMI死亡患者中，約50%在發(fā)病后1h內(nèi)死于院外，多由于可救治的致命性心律失常如心室顫動(dòng)所致。STEMI發(fā)病12h內(nèi)、持續(xù)ST段抬高或新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯者，早期應(yīng)用藥物或機(jī)械性再灌注治療獲益明確（，A）。而且，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是

6、生命，盡量縮短發(fā)病至入院和再灌注治療的時(shí)間。2022/7/813早期分診和轉(zhuǎn)院推薦對(duì)有適應(yīng)癥的STEMI患者，院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。對(duì)發(fā)病3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI相似。有條件時(shí)可在救護(hù)車(chē)上開(kāi)始溶栓治療（aA）。2022/7/814早期分診和轉(zhuǎn)院推薦對(duì)于不能急診PCI的醫(yī)院，應(yīng)將適于轉(zhuǎn)院的高危STEMI患者，溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)高、癥狀發(fā)作4小時(shí)后就診的患者，低危但溶栓后癥狀持續(xù)、懷疑溶栓失敗的患者，在靜脈溶栓后應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院，必要時(shí)行PCI或采取相應(yīng)的藥物治療（aB）。在轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室之前，可進(jìn)行抗血小板抗凝治療（bC）。2022/7/815早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)

7、推薦也可請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI硬件設(shè)備但不能獨(dú)立進(jìn)行PCI的醫(yī)院，進(jìn)行直接PCI（bC）。急救人員要掌握急救處理方法，必要時(shí)除顫、心肺復(fù)蘇。在公眾中普及心肌再灌注知識(shí)，以減少簽署手術(shù)同意書(shū)時(shí)的猶豫和延誤。2022/7/816縮短院內(nèi)時(shí)間延遲STEMI患者到達(dá)醫(yī)院10min內(nèi)完成首份心電圖，30min內(nèi)開(kāi)始溶栓治療，90min內(nèi)完成球囊擴(kuò)張（即就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間90min）。不具備PCI條件且不能在90min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)院，應(yīng)立刻進(jìn)行溶栓治療（A）。對(duì)懷疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接PCI，建議院前使用抗栓治療，包括強(qiáng)化抗血小板藥物（水溶性阿司匹林150300mg，氯吡格雷300mg）和

8、抗凝藥物（普通肝素或低分子肝素）（C）。對(duì)進(jìn)行CABG者，不用抗血小板藥物。2022/7/817臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)、危險(xiǎn)分層臨床評(píng)估 1 病史采集：重點(diǎn)是胸痛和相關(guān)癥狀，應(yīng)注意非典型疼痛部位、無(wú)痛性心肌梗死和其他不典型的表現(xiàn)，特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者。既往史包括AP、MI、PCI或CABG,未控制的嚴(yán)重高血壓、糖尿病、外科手術(shù)或拔牙，出血性疾?。òㄏ詽儭⒛X血管意外、大出血、不明原因或黑便），腦血管疾?。ㄈ毖宰渲?、顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血），以及應(yīng)用抗血小板、抗凝和溶栓藥物）。2022/7/818臨床評(píng)估2 體格檢查：生命體征，一般狀態(tài)（皮膚、面色、神志），頸靜脈怒張，心肺聽(tīng)

9、診，神經(jīng)系統(tǒng)體征。采用KILLIP分級(jí)評(píng)估心功能。2022/7/819實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖：對(duì)疑似STEMI胸痛患者，應(yīng)在到達(dá)急診室后10min內(nèi)完成心電圖檢查（下壁MI加做V3RV5R,V7V9）。如早期心電圖不能確診時(shí)，需510min重復(fù)測(cè)定。T波高尖可出現(xiàn)在STEMI超急性期。左束支傳導(dǎo)阻滯患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床判斷。強(qiáng)調(diào)盡早開(kāi)始心電監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。2022/7/820實(shí)驗(yàn)室檢查-血清生化標(biāo)志物敏感的心臟標(biāo)志物測(cè)定可發(fā)現(xiàn)無(wú)心電圖改變的小灶性梗死。建議入院后即刻、24h、69h、1224h測(cè)定血清心臟標(biāo)志物。肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標(biāo)志物，AM

10、I癥狀發(fā)生后24h開(kāi)始升高，1024h達(dá)峰值，肌鈣蛋白超過(guò)正常上限結(jié)合心肌缺血證據(jù)即可診斷AMI。CK-MB對(duì)判斷心肌壞死的臨床特異性較高，AMI時(shí)其測(cè)值超過(guò)正常上限并有動(dòng)態(tài)變化。2022/7/821實(shí)驗(yàn)室檢查-血清生化標(biāo)志物由于首次STEMI后肌鈣蛋白將持續(xù)升高一段時(shí)間（714d），CK-MB適于診斷再發(fā)心肌梗死。連續(xù)測(cè)定CK-MB還可判定溶栓治療后梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通，此時(shí)CK-MB峰值前移（14h以?xún)?nèi)）由于CK廣泛分布于骨骼肌，缺乏特異性，因此不推薦用于診斷AMI。LDH及同工酶和天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶對(duì)診斷AMI特異性差，也不再推薦用于診斷AMI。肌紅蛋白測(cè)定有助于早期診斷，但特異性較差。2

11、022/7/822實(shí)驗(yàn)室檢查-影像學(xué)檢查二維超聲心動(dòng)圖有助于對(duì)急性胸痛患者的鑒別診斷和危險(xiǎn)分層。但心肌缺血和陳舊性心肌梗死可有局部室壁運(yùn)動(dòng)障礙，應(yīng)根據(jù)病史、臨床癥狀和心電圖等做出綜合判斷。 必須指出，不應(yīng)該因等血清心臟生化標(biāo)志物測(cè)定和影像學(xué)檢查結(jié)果，而延遲PCI和溶栓治療。2022/7/823鑒別診斷主動(dòng)脈夾層 向背部放射的嚴(yán)重撕裂樣疼痛伴有呼吸困難和暈厥，但無(wú)STEMI心電圖變后者可延伸至心包,導(dǎo)致心臟壓塞或冠狀動(dòng)脈開(kāi)口撕裂。急性肺栓塞常表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難，可伴胸痛、咯血及嚴(yán)重低氧血癥，心電圖、D-二聚體及螺旋CT有助于鑒別。急性心包炎表現(xiàn)胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位時(shí)減輕，可聞及心

12、包摩擦音心電圖表現(xiàn)除AVR導(dǎo)聯(lián)外的其余導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下抬高，無(wú)鏡像改變。2022/7/824鑒別診斷氣胸 表現(xiàn)為急性呼吸困難、胸痛和患側(cè)呼吸音減弱。消化性潰瘍可有劍突下或上腹部疼痛，有時(shí)向后背部放射，可伴暈厥、嘔血、黑便。急性膽囊炎可有類(lèi)似STEMI癥狀，但有上腹部觸痛。2022/7/825危險(xiǎn)分層連續(xù)的過(guò)程，需要根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評(píng)估。高齡女性KILLIP分級(jí)級(jí)既往MIAF前壁MI 肺部羅音血壓100mg心率100次/min糖尿病肌鈣蛋白溶栓治療失敗伴右室MI和血流動(dòng)力學(xué)異常的下壁MISTEMI新發(fā)雜音，提示室間隔穿孔或二尖瓣反流2022/7/826入院后初始處理和再灌注治療住院

13、后初始處理 所有STEMI患者到院后立即吸氧和心電圖、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血流動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥，糾正因肺淤血和肺通氣血流比例失調(diào)所致的中度缺氧。 嚴(yán)重左心衰竭、肺水腫或有機(jī)械并發(fā)癥的患者常伴有嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣。2022/7/827 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)并發(fā)癥的患者可根據(jù)病情臥床休息13d，一般第2天允許患者坐在床旁大便，病情不穩(wěn)定及高?；颊吲P床時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。 STEMI時(shí)，劇烈胸痛使患者交感神經(jīng)過(guò)度興奮，產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)速、血壓升高和心肌收縮功能增強(qiáng)，從而增加心臟氧耗量，并易誘發(fā)快速室性心律失常。因此，應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，例如靜脈注射

14、嗎啡3mg，必要時(shí)5min重復(fù)1次，總量不宜超過(guò)15min。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，可每隔3min靜脈注射納洛酮（最多3次）拮抗。2022/7/828住院后初始處理 急性STEMI患者需禁食至疼痛消失，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過(guò)度到普通飲食。必要時(shí)使用緩瀉劑，以防止便秘產(chǎn)生排便用力，導(dǎo)致心律失常或心力衰竭，甚或心臟破裂。2022/7/829溶栓治療STEMI時(shí)，不論選用何種溶栓劑，也不論性別、糖尿病、血壓、心率或既往MI史，獲益大小主要取決于治療時(shí)間和達(dá)到的TIMI血流。在發(fā)病3h內(nèi)行溶栓治療，梗死相關(guān)血管的開(kāi)通率增高，病死率明顯降低，其臨床療效與直接P

15、CI相當(dāng)。發(fā)病312h內(nèi)行溶栓治療，其療效不如直接PCI,但仍能獲益。發(fā)病1224h內(nèi)，如果仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效。（aB)2022/7/830溶栓治療溶栓的生存獲益可維持長(zhǎng)達(dá)5年。左束支傳導(dǎo)阻滯、大面積心肌梗死（前壁心梗、下壁心梗合并右室心梗）患者，溶栓獲益最大。STEMI發(fā)生后，血管開(kāi)通時(shí)間越早，則挽救的心肌越多。2022/7/831溶栓治療適應(yīng)癥 發(fā)病12h內(nèi)到不具備急診PCI治療條件的醫(yī)院就診、不能迅速轉(zhuǎn)運(yùn)、無(wú)溶栓禁忌癥的STEMI患者均應(yīng)進(jìn)行溶栓治療（A）。 患者就診早（發(fā)病3h）而不能及時(shí)進(jìn)行介入治療者（A），或雖具備急診PCI治療條件，但就診至

16、球囊擴(kuò)張時(shí)間90min者應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療（B）。 對(duì)再梗死患者，如果不能立即（癥狀發(fā)生后60min內(nèi)）進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和PCI，可給予溶栓治療（ B）。2022/7/832溶栓治療適應(yīng)癥 對(duì)發(fā)病1224h仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的患者，若無(wú)急診PCI條件，在經(jīng)過(guò)選擇的患者也可溶栓治療（aB）。 STEMI患者癥狀發(fā)生24h，癥狀已緩解，不應(yīng)采取溶栓治療（C）。2022/7/833溶栓禁忌癥 既往任何時(shí)間腦出血病史。 腦血管結(jié)構(gòu)異常（如動(dòng)靜脈畸形）。 顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移） 6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史（不包括3h內(nèi)的缺血性卒中） 可疑主動(dòng)脈夾層 活動(dòng)

17、性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來(lái)潮）3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。 癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變。2022/7/834溶栓禁忌癥 慢性、嚴(yán)重、沒(méi)有得到良好控制的高血壓180/110mmhg 創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或者持續(xù)10min的心肺復(fù)蘇，或者3周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大手術(shù)。 近期（4周內(nèi)）內(nèi)臟出血。 近期2周內(nèi)不能壓迫止血部位的大血管穿刺。 感染性心內(nèi)膜炎 5d至2年內(nèi)曾應(yīng)用過(guò)鏈激酶，或者既往有過(guò)此類(lèi)藥物過(guò)敏史（不能重復(fù)使用鏈激酶）。2022/7/835溶栓禁忌癥 妊娠 活動(dòng)性消化性潰瘍 目前正在應(yīng)用抗凝劑。 其他包括嚴(yán)重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤等。 由于流行病學(xué)調(diào)查顯示中國(guó)人群的出血性卒中發(fā)病率高，

18、因此，年齡75歲患者首選PCI，選擇溶栓治療時(shí)應(yīng)慎重，酌情減少溶栓藥物劑量。2022/7/836溶栓劑選擇項(xiàng)目 尿激酶 鏈激酶 阿替普酶 瑞替普酶 替奈普酶劑量 150萬(wàn)u（30min） 150萬(wàn)u 90min內(nèi)不超過(guò) 10u2次 3050mg 3060min 100mg（根據(jù)體重） 每次2min （根據(jù)體重）負(fù)荷劑量 無(wú)需 無(wú)需 需 彈丸式靜脈推注 彈丸式靜脈推注抗原性及過(guò)敏反應(yīng) 無(wú) 有 無(wú) 無(wú) 無(wú) 全身纖維蛋白原消耗 明顯 明顯 輕度 中度 極小90min血管開(kāi)通率 53 50 75 70 75TIMI3級(jí)血流 28 32 54 60 632022/7/837溶栓劑選擇非特異性纖溶酶原激活

19、劑：鏈激酶、尿激酶 鏈激酶進(jìn)入機(jī)體后與纖溶酶原按1：1的比例結(jié)合成鏈激酶-纖溶酶原復(fù)合物而發(fā)揮纖溶活性，該復(fù)合物對(duì)纖維蛋白的降解無(wú)選擇性，常導(dǎo)致全身性纖溶活性增高。鏈激酶為異種蛋白，可引起過(guò)敏反應(yīng)，在2年內(nèi)應(yīng)避免再次應(yīng)用。2022/7/838溶栓劑選擇 尿激酶是從人尿或腎細(xì)胞組織培養(yǎng)液中提取的一種雙鏈絲氨酸蛋白酶，可以直接將循環(huán)血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶。無(wú)抗原性和過(guò)敏反應(yīng)，與鏈激酶一樣對(duì)纖維蛋白無(wú)選擇性。2022/7/839溶栓劑選擇特異性纖溶酶原激活劑:最常用的為人重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶，可選擇性的激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，對(duì)全身纖溶活性影響較小，無(wú)抗原性。其

20、半衰期短，需要同時(shí)使用肝素。其冠脈開(kāi)通率優(yōu)于鏈激酶。其他特異性纖溶酶原激活劑還有采用基因工程改良的組織型纖溶酶原激活劑衍生物，溶栓治療的選擇性更高，半衰期延長(zhǎng)，適合彈丸式靜脈推注，藥物劑量和不良反應(yīng)均減少，使用方便。已用于臨床的有瑞替普酶、蘭替普酶和替奈普酶等。彈丸式靜脈注射給藥更適用院前使用。3種纖維蛋白特異性溶栓劑均需要聯(lián)合肝素（48h），以防止再閉塞。2022/7/840劑量和用法（就診至溶栓 30min）阿替普酶：有2種給藥方案：全量90min加速給藥法：首先靜推15mg，隨后在30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過(guò)50mg），繼之于60min持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過(guò)35mg）。

21、半量給藥法：50mg溶于50ml專(zhuān)用溶劑，首先靜脈推注8mg，之后42mg于90min內(nèi)滴完。近年來(lái)研究表明，半量給藥法血管開(kāi)通率偏低，因此，建議使用按體重計(jì)算的加速給藥法。2022/7/841劑量和用法（就診至溶栓 30min）鏈激酶：150萬(wàn)u，60min內(nèi)靜脈滴注。尿激酶：150萬(wàn)u溶于100ml生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴入。溶栓結(jié)束后12h皮下注射普通肝素7500u或低分子肝素，共35d。瑞替普酶：10u溶于510ml注射用水，2min以上靜脈推注。30min后重復(fù)上述劑量。替奈普酶：一般為3050mg溶于10ml生理鹽水靜脈推注。根據(jù)體重調(diào)整劑量：如體重60kg，劑量為30mg；體

22、重每增加10kg，劑量增加5mg，最大劑量為50mg（尚缺乏國(guó)人資料）2022/7/842出血并發(fā)癥及處理溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，尤其是顱內(nèi)出血（0.91.0%）。6577%顱內(nèi)出血發(fā)生在溶栓治療24h內(nèi)。高齡、低體重、女性、既往腦血管疾病史、入院時(shí)收縮壓和舒張壓升高是顱內(nèi)出血的明顯預(yù)測(cè)因子。2022/7/843出血并發(fā)癥及處理立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治療。影像學(xué)檢查測(cè)定血常規(guī)、血凝等，化驗(yàn)血型交叉配血。降低顱內(nèi)壓、控制血壓、抬高床頭、靜注甘露醇、氣管插管、輔助通氣、外科手術(shù)等。必要時(shí)使用逆轉(zhuǎn)溶栓、抗血小板和抗凝的藥物：24內(nèi)每6h給予新鮮冰凍血漿2u，4h內(nèi)使用過(guò)普通肝素的患者，推薦用

23、魚(yú)精蛋白中和（1mg魚(yú)精蛋白中和100u普通肝素）；如出血時(shí)間異常，可輸入68u血小板。適當(dāng)控制血壓。2022/7/844療效評(píng)估 溶栓開(kāi)始后60180min內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)臨床癥狀、心電圖ST段抬高和心律變化。血管再通的間接判定指標(biāo)包括：6090min內(nèi)抬高的ST段至少回落50%。TnTi峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)。2h內(nèi)胸痛癥狀緩解。治療后23h內(nèi)的再灌注心律失常 上述1、2最重要。2022/7/845冠脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)TIMI2或3級(jí)血流表示再通，TIMI3級(jí)為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞（TIMI01級(jí)）。2022/7/846PCI治療直接PCI轉(zhuǎn)運(yùn)PCI

24、溶栓后緊急P(pán)CI早期溶栓成功或未溶栓患者（24h）PCI與STEMI患者PCI相關(guān)問(wèn)題2022/7/847PCI治療-直接PCI類(lèi)推薦： 如果即刻可行，且能及時(shí)進(jìn)行（就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間90min），對(duì)癥狀發(fā)病12h內(nèi)的STEMI（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現(xiàn)或可能新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)行直接PCI，急診PCI應(yīng)當(dāng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生（每年至少獨(dú)立完成50例PCI），并在具備條件的導(dǎo)管室（每年至少完成100例PCI）進(jìn)行（證據(jù)水平A）。2022/7/848PCI治療-直接PCI 年齡75歲，在發(fā)病36h內(nèi)出現(xiàn)休克，病變適合血管重建，并能在休克18h內(nèi)完成者，應(yīng)行直接PCI，除非因?yàn)榛颊呔芙^、

25、有禁忌癥和不適合有創(chuàng)治療（證據(jù)水平A）。癥狀發(fā)作12h，伴有嚴(yán)重心功能不全和或肺水腫（KILLIP級(jí)）的患者應(yīng)行直接PCI(證據(jù)水平B)常規(guī)支架植入（證據(jù)水平A）2022/7/849PCI治療-直接PCIa類(lèi)推薦： 有選擇的年齡75歲、在發(fā)病36h內(nèi)發(fā)生心源性休克、適于血管重建并可在休克發(fā)生18h內(nèi)進(jìn)行者，如果患者既往心功能狀態(tài)較好、適宜血管重建并同意介入治療，可考慮性直接PCI（證據(jù)水平B）。 如果患者在發(fā)病1224h內(nèi)具備以下1個(gè)或多個(gè)條件時(shí)可行直接PCI治療：嚴(yán)重心力衰竭血液動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定持續(xù)缺血的證據(jù)(證據(jù)水平C)2022/7/850PCI治療-直接PCI 類(lèi)推薦： 無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障

26、礙患者，在直接PCI時(shí)不應(yīng)該對(duì)非梗死相關(guān)血管進(jìn)行PCI治療（證據(jù)水平C）。 發(fā)病12h、無(wú)癥狀、血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI治療（證據(jù)水平C）。2022/7/851轉(zhuǎn)運(yùn)PCI 高危STEMI患者就診于無(wú)直接PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌癥或雖無(wú)溶栓禁忌癥但已發(fā)病3h的患者，可在抗栓（抗血小板或抗凝）治療同時(shí)，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)患者至可行PCI的醫(yī)院（a，B ）。 根據(jù)我國(guó)國(guó)情，也可盡快請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI硬件條件的醫(yī)院行直接PCI（b，C）2022/7/852溶栓后緊急P(pán)CI類(lèi)推薦：接受溶栓治療的患者具備以下任何一項(xiàng)，推薦其接受冠狀動(dòng)脈造影及PCI治療：年齡75歲、發(fā)病36h內(nèi)的心

27、源性休克、適合接受再血管化治療（證據(jù)水平B） 發(fā)病12h內(nèi)嚴(yán)重心力衰竭和或肺水腫（KILLIP級(jí)）（證據(jù)水平B） 有血液動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重心律失常（證據(jù)水平C）。2022/7/853溶栓后緊急P(pán)CIa類(lèi)推薦：年齡75歲、發(fā)病36h內(nèi)已接受溶栓治療的心源性休克、適合進(jìn)行血運(yùn)重建的患者，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影及PCI（證據(jù)水平B）。溶栓治療后血液動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定和或有持續(xù)缺血表現(xiàn)者（證據(jù)水平C）溶栓4560min后仍有持續(xù)心肌缺血表現(xiàn)的高?；颊?，包括有中等或大面積心肌處于危險(xiǎn)狀態(tài)（前壁心肌梗死，累及右心室的下壁心肌梗死或胸前導(dǎo)聯(lián)ST段下移）的患者急診PCI是合理的（證據(jù)水平B）2022/7/854溶栓后

28、緊急P(pán)CIb類(lèi)推薦：對(duì)于不具備上述類(lèi)和a類(lèi)適應(yīng)癥的中高?；颊?，溶栓后進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和PCI治療的策略也許是合理的，但其益處和風(fēng)險(xiǎn)尚待進(jìn)一步確定。（證據(jù)水平C）。類(lèi)推薦：對(duì)于已經(jīng)接受溶栓治療的患者，如果不適宜PCI或不同意接受進(jìn)一步有創(chuàng)治療，不推薦進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和PCI治療（證據(jù)水平C）。2022/7/855早期溶栓治療成功或未溶栓患者（24h）PCI 在對(duì)此類(lèi)患者詳細(xì)臨床評(píng)估后，擇期PCI的推薦指征為：病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死表現(xiàn)（C）； 病變適宜PCI且有自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血表現(xiàn)（B）； 病變適宜PCI且有心源性休克或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（B）； 左心室射血分?jǐn)?shù)、心力衰竭、嚴(yán)重室性心律失

29、常，常規(guī)行PCI（aC）；2022/7/856早期溶栓治療成功或未溶栓患者（24h）PCI 急性發(fā)作時(shí)有臨床心力衰竭的證據(jù)，盡管發(fā)作后左心室功能尚可EF，也應(yīng)考慮行PCI治療（aC）； 對(duì)無(wú)自發(fā)性或誘發(fā)心肌缺血的梗死相關(guān)動(dòng)脈的嚴(yán)重狹窄于發(fā)病24h后行PCI （bC）； 對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞、無(wú)癥狀的12支血管病變，無(wú)心肌缺血表現(xiàn)，血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定患者，不推薦發(fā)病24h后常規(guī)行PCI(B)2022/7/857與STEMI患者PCI相關(guān)的問(wèn)題藥物洗脫支架（DES）在直接PCI中的應(yīng)用：雖然在大多數(shù)情況下，單純球囊擴(kuò)張可以使梗死相關(guān)動(dòng)脈恢復(fù)TIMI3級(jí)血流，但冠脈夾層和殘余狹窄常導(dǎo)致血管再閉塞

30、，術(shù)后再狹窄率也高，而冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入可明顯降低血管急性閉塞和靶血管重建率，因此，常規(guī)支架植入已列為類(lèi)適應(yīng)癥。2022/7/858與STEMI患者PCI相關(guān)的問(wèn)題 隨機(jī)對(duì)照研究后薈萃分析顯示，DES可較金屬裸支架進(jìn)一步降低靶血管再次血運(yùn)重建率，但死亡、再梗死和支架內(nèi)血栓的發(fā)生與BMS無(wú)顯著差別。急性STEMI直接PCI時(shí)，DES作為BMS的替代治療是合理的（aB）；但必須評(píng)價(jià)患者是否能耐受長(zhǎng)時(shí)間雙重抗血小板治療以及近期非心血管手術(shù)的可能性。 推薦DES有選擇地在再狹窄危險(xiǎn)性高、血栓負(fù)荷低的患者中應(yīng)用。2022/7/859與STEMI患者PCI相關(guān)的問(wèn)題無(wú)復(fù)流防治：無(wú)復(fù)流是急診PCI術(shù)后機(jī)械性

31、阻塞已經(jīng)解除，冠狀動(dòng)脈造影顯示血管腔達(dá)到再通，無(wú)顯著殘余狹窄或夾層，仍然存在前向血流障礙（TIMI2級(jí)）。約有1030%的STEMI患者在急診PCI術(shù)中發(fā)生慢復(fù)流或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。 其機(jī)制可能與血栓或斑塊碎片造成的微循環(huán)栓塞、微血管痙攣、再灌注損傷、微血管破損、內(nèi)皮功能障礙、炎癥及心肌水腫有關(guān)。2022/7/860與STEMI患者PCI相關(guān)的問(wèn)題 藥物洗脫支架（DES）在直接PCI中的應(yīng)用：急性STEMI直接PCI時(shí)，DES作為BMS的替代治療是合理的；但必須評(píng)價(jià)患者是否能耐受長(zhǎng)時(shí)間雙重抗血小板治療以及近期非心血管手術(shù)的可能性。其長(zhǎng)期療效和安全性還需要更多的臨床試驗(yàn)證實(shí)。推薦DES有選擇的在再狹窄

32、危險(xiǎn)性高、血栓負(fù)荷低的患者中應(yīng)用。2022/7/861與STEMI患者PCI相關(guān)的問(wèn)題 無(wú)復(fù)流（no-reflow）防治：無(wú)復(fù)流是指急診PCI術(shù)后機(jī)械性阻塞已經(jīng)消除，冠狀動(dòng)脈造影顯示血管腔達(dá)到再通，無(wú)顯著殘余狹窄或夾層，仍然存在前向血流障礙（TIMI血流2級(jí)）。約有10%30%的STEMI患者在急診PCI術(shù)中發(fā)生慢血流或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。其機(jī)制可能與血栓或斑塊碎片造成的微循環(huán)栓塞、微血管痙攣、再灌注損傷、微血管破損、內(nèi)皮功能障礙、炎癥及心肌水腫等有關(guān)。無(wú)復(fù)流可延長(zhǎng)缺血時(shí)間，導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常和嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，從而明顯增加臨床并發(fā)癥。2022/7/862與STEMI患者PCI相關(guān)的問(wèn)題 對(duì)于急癥PC

33、I中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，預(yù)防比治療更重要。血小板糖蛋白b/a受體拮抗劑：可通過(guò)抑制抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成，從而改善血流（ aB）。血栓抽吸裝置在血栓負(fù)荷重的病變可減少無(wú)復(fù)流發(fā)生（ aB）。2022/7/863與STEMI患者PCI相關(guān)的問(wèn)題對(duì)慢血流或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的治療主要有：血管擴(kuò)張劑：鈣拮抗劑、硝酸酯類(lèi)、尼可地爾、硝普鈉冠脈內(nèi)注射，可部分逆轉(zhuǎn)無(wú)復(fù)流。硝酸酯類(lèi)作為一氧化氮的供體，主要擴(kuò)張內(nèi)徑大于300um的微血管，在無(wú)復(fù)流時(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入硝酸酯類(lèi)藥物對(duì)微血管作用很小，但可預(yù)防、治療無(wú)復(fù)流伴隨的冠狀動(dòng)脈痙攣。腺苷：具有廣泛心血管效應(yīng)，彈丸注射30-60ug。IABP：嚴(yán)重?zé)o復(fù)流患者可穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)。

34、2022/7/864與STEMI患者PCI相關(guān)的問(wèn)題遠(yuǎn)端保護(hù)及血栓抽吸裝置：應(yīng)用于靜脈橋血管病變急診PCI（B），但在STEMI患者隨機(jī)對(duì)照研究未能證明其可改善預(yù)后。TAPAS試驗(yàn)和EXPIRA研究以及薈萃分析表明，STEMI患者PCI中應(yīng)用血栓抽吸裝置可以有效減少死亡和再梗死風(fēng)險(xiǎn)，且這種獲益可持續(xù)至少1年。因此，急診PCI時(shí)，實(shí)施血栓抽吸術(shù)是合理的（aB）。2022/7/865與STEMI患者PCI相關(guān)的問(wèn)題靜脈橋血管閉塞的治療：靜脈橋血管閉塞的STEMI患者比自身血管閉塞者死亡危險(xiǎn)性更高，而靜脈橋血管PCI術(shù)后即刻和長(zhǎng)期療效均較自身血管差。急性閉塞的橋血管往往伴有大量血栓，從而使PCI術(shù)的

35、難度加大，遠(yuǎn)端栓塞和無(wú)復(fù)流發(fā)生率高，需應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，大隱靜脈橋血管病變PCI時(shí)，支架的過(guò)度擴(kuò)張?jiān)黾幼≡浩贜STEMI與1年全部心肌梗死，而且不降低1年靶血管再次血運(yùn)重建率。2022/7/866抗栓和抗心肌缺血治療抗栓治療1 抗血小板治療：冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破潰誘發(fā)血栓形成，是導(dǎo)致STEMI的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起著十分重要的作用，抗血小板治療已經(jīng)成為急性STEMI常規(guī)治療，溶栓前即應(yīng)使用（A）。 阿司匹林：通過(guò)抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2合成減少，達(dá)到抑制血小板聚集的作用。心肌梗死急性期，所有患者只要無(wú)禁忌癥，均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林30

36、0mg （B），繼以100mg/d長(zhǎng)期維持（A）。2022/7/867抗栓和抗心肌缺血治療-抗栓治療 噻吩并吡啶類(lèi)：抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，口服后起效快。在首次或再次PCI之前或當(dāng)時(shí)應(yīng)盡快服用氯吡格雷初始負(fù)荷量300mg（擬直接PCI者最好600mg） （C）。不論患者是否溶栓治療，若未服用過(guò)噻吩并吡啶類(lèi)藥物，應(yīng)給與氯吡格雷負(fù)荷量300mg （B）。住院期間所有患者均服用氯吡格雷75mg /d（A）。出院后，未植入支架者，未植入支架者患者，應(yīng)使用氯吡格雷75mg /d至少28天，條件允許者也可用至1年（aC）。因ACS接受支架（BMSDES）的患者，術(shù)后使用氯吡格雷75mg /d（B）至少

37、12個(gè)月。對(duì)阿司匹林禁忌者，可長(zhǎng)期服用氯吡格雷（B），準(zhǔn)備行CABG者，術(shù)前5-7d停藥。2022/7/868抗栓和抗心肌缺血治療-抗栓治療 b/a受體拮抗劑：靜脈溶栓聯(lián)合b/a受體拮抗劑可提高療效，但出血并發(fā)癥增加。在前壁MI、年齡75歲而無(wú)出血危險(xiǎn)因素的患者，可能預(yù)防再梗死以及STEMI的其他并發(fā)癥。對(duì)年齡75歲的患者，因?yàn)轱B內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，不建議使用。在經(jīng)選擇的STEMI患者直接PCI時(shí)（行或不行支架術(shù)）靜脈應(yīng)用替羅非班是合理的。用法：靜脈推注負(fù)荷量25ug/kg，再以維持靜脈滴注24h。在當(dāng)前雙重抗血小板治療及有效抗凝治療的情況下， b/a受體拮抗劑不推薦常規(guī)應(yīng)用，可選擇用于血栓負(fù)

38、荷重的患者和噻吩并吡啶類(lèi)藥物未給予適當(dāng)負(fù)荷量的患者，可能獲益更多。2022/7/869抗栓和抗心肌缺血治療-抗凝治療 凝血酶是使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白最終形成血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此抑制凝血酶至關(guān)重要。主張所有STEMI患者急性期均進(jìn)行抗凝治療（A） 普通肝素：已經(jīng)成為STEMI溶栓治療的最常用的輔助用藥，隨溶栓劑不同，肝素用法亦不同。rt-PA為選擇性溶栓劑，故必須與充分抗凝治療相結(jié)合。尿激酶和鏈激酶均為非選擇性溶栓劑，對(duì)全身凝血系統(tǒng)影響很大，因此溶栓期間不需要充分的抗凝治療，溶栓后6h開(kāi)始測(cè)定ACT待其恢復(fù)至正常值2倍開(kāi)始皮下肝素治療。使用肝素期間應(yīng)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減

39、少癥。注意：若需用b/a受體拮抗劑，肝素劑量需酌情減量。2022/7/870抗栓和抗心肌缺血治療-抗凝治療 低分子量肝素：由于其應(yīng)用方便、不需檢測(cè)凝血時(shí)間、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，建議可用低分子肝素代替普通肝素。 低分子肝素由于制作工藝不同，其抗凝療效亦有差異，因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)按各自說(shuō)明書(shū)使用，并避免交叉應(yīng)用。 EXTRACT-TIMI25為依諾肝素與多種溶栓藥物的聯(lián)合應(yīng)用提供了證據(jù)。2022/7/871抗栓和抗心肌缺血治療-抗凝治療 對(duì)已用適當(dāng)劑量依諾肝素治療而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8h之內(nèi)，PCI前可不追加劑量，若最后一次注射在8-12h之間，應(yīng)靜脈注射依諾肝素（B）

40、。2022/7/872抗栓和抗心肌缺血治療-抗凝治療 磺達(dá)肝葵鈉：間接X(jué)a因子抑制劑。接受溶栓或不行再灌注治療的患者，磺達(dá)肝葵鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥（B）。不主張單獨(dú)應(yīng)用與STEMI直接PCI時(shí)，需聯(lián)合普通肝素治療，以減少導(dǎo)管內(nèi)血栓形成發(fā)生。 比伐盧定：直接PCI時(shí)可考慮應(yīng)用比伐盧定，不論之前是否應(yīng)用肝素治療（B）。不需監(jiān)測(cè)ACT，操作結(jié)束時(shí)停止使用。若STEMI患者PCI術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)高，推薦應(yīng)用比伐盧定（aB）。2022/7/873抗栓和抗心肌缺血治療-抗凝治療口服抗凝劑治療：STEMI急性期后，以下情況需要服用口服抗凝劑治療：超聲心動(dòng)圖提示心腔內(nèi)有活動(dòng)性血栓，口服華法

41、林3-6個(gè)月：合并心房顫動(dòng)者；不能耐受阿司匹林和 氯吡格雷者，可長(zhǎng)期服用華法林，維持INR23（aB）。若需在阿司匹林和氯吡格雷基礎(chǔ)上加用華法林時(shí)，需注意出血的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR，縮短監(jiān)測(cè)間隔。2022/7/874抗心肌缺血和其他治療硝酸酯類(lèi)：STEMI最初在24-48h靜脈滴注硝酸酯類(lèi)藥物用于緩解持續(xù)缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫（B）；發(fā)病48h后，為控制心絞痛復(fù)發(fā)或心功能不全，如不妨礙B受體阻滯劑和ACEI的使用，仍可靜脈或口服應(yīng)用（B）；如不存在復(fù)發(fā)性心絞痛或心功能不全，繼續(xù)使用硝酸酯類(lèi)藥物可能對(duì)患者有幫助。但其價(jià)值需研究確定（bB）2022/7/875抗心肌缺血和其他治療 如患

42、者收縮壓低于90mmhg或較基礎(chǔ)血壓降低30%、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（心率50次/min）或心動(dòng)過(guò)速（心率100次/min）、擬診右心室梗死，則不應(yīng)使用硝酸酯類(lèi)藥物（C）。雖然硝酸酯類(lèi)藥物改善STEMI患者病死率的作用有限，但是其通過(guò)擴(kuò)張周?chē)芙档托呐K前后負(fù)荷，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈改善血流，增加側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放，提高心內(nèi)膜下與心外膜的血流比率，從而實(shí)現(xiàn)控制血壓、減輕肺水腫和緩解缺血性胸痛的作用。2022/7/876抗心肌缺血和其他治療 常用的硝酸酯類(lèi)藥物包括硝酸甘油、硝酸異山梨酯和5-單硝山異山梨酯。靜脈滴注硝酸甘油從低劑量開(kāi)始，直至癥狀控制、收縮壓降低10mmhg（血壓正常者）或30mmhg（高血壓患者）的有

43、效治療劑量。2022/7/877抗心肌缺血和其他治療 硝酸酯類(lèi)藥物的不良反應(yīng)有頭痛、反射性心動(dòng)過(guò)速和低血壓等。該藥的禁忌癥為急性心肌梗死合并低血壓（收縮壓90mmhg）或心動(dòng)過(guò)速（心率100次/min）；下壁伴右心室梗死時(shí)，即使無(wú)低血壓也應(yīng)禁用。應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑（治療勃起功能障礙）24h以?xún)?nèi)，不能應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物制劑，以免產(chǎn)生低血壓。當(dāng)該類(lèi)藥物造成血壓下降而限制B受體阻滯劑的應(yīng)用時(shí)，則不應(yīng)使用硝酸酯類(lèi)藥物。此外，硝酸酯類(lèi)藥物會(huì)引起青光眼患者眼壓升高。2022/7/878抗心肌缺血和其他治療B受體阻滯劑：通過(guò)降低交感神經(jīng)張力、減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力，以減少心肌耗氧量和改善缺

44、血區(qū)的氧供失衡，縮小心肌梗死面積，減少?gòu)?fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、室顫及其他惡性心律失常，對(duì)急性期病死率有肯定的療效。2022/7/879抗心肌缺血和其他治療 無(wú)該藥禁忌癥時(shí)，應(yīng)于發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服應(yīng)用（B）。建議口服美托洛爾2550mg/次，1次/68h，若患者耐受良好，可轉(zhuǎn)化成相應(yīng)劑量的長(zhǎng)效制劑。2022/7/880抗心肌缺血和其他治療以下情況需暫緩使用B受體阻滯劑： 心力衰竭體征； 低心排血量的依據(jù)；心源性休克的高危因素（年齡70歲，收縮壓120mmhg，心率60次/min或竇性心率110次/min及STEMI發(fā)作較久者）；其他B受體阻滯劑相對(duì)禁忌癥（PR間期、二度或三度AVB、活動(dòng)性哮

45、喘或反應(yīng)性氣道疾病）。2022/7/881抗心肌缺血和其他治療ACEI和ARB :抑制心室重構(gòu)、減輕心室過(guò)度擴(kuò)張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)生，降低病死率。 發(fā)病24h后，若無(wú)禁忌，所有STEMI患者，只要無(wú)禁忌癥，應(yīng)該盡早使用（A） STEMI患者不推薦常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB；對(duì)能耐受ACEI的患者，不推薦常規(guī)用ARB代替ACEI。2022/7/882抗心肌缺血和其他治療 ACEI的禁忌癥：STEMI急性期動(dòng)脈收縮壓90mmhg、臨床表現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酐265umol）、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎動(dòng)能不全、對(duì)ACEI制劑過(guò)敏導(dǎo)致嚴(yán)重咳嗽者及妊娠、哺乳婦女等。2022/7/88

46、3抗心肌缺血和其他治療醛固酮受體拮抗劑：通常在ACEI基礎(chǔ)上使用。對(duì)STEMI后、有心功能不全或糖尿病，無(wú)明顯腎功能不全的患者，應(yīng)給與醛固酮受體拮抗劑（A）。 ACEI和螺內(nèi)酯聯(lián)合應(yīng)用較ACEI和ARB聯(lián)合應(yīng)用有更好的價(jià)效比，一般不建議三者聯(lián)合應(yīng)用。2022/7/884抗心肌缺血和其他治療鈣拮抗劑：STEMI患者不推薦使用短效二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑；對(duì)無(wú)左室收縮功能不全或AVB的STEMI患者，為了緩解心肌缺血、控制房顫或心房撲動(dòng)的快速心室率，如果B受體阻滯劑無(wú)效或禁忌使用，則可應(yīng)用非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑（aC）。STEMI后合并難以控制的心絞痛時(shí)，在使用B受體阻滯劑的基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫卓（aC）。

47、STEMI合并難以控制的高血壓時(shí)，在使用ACEI和B受體阻滯劑的基礎(chǔ)上，應(yīng)用長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑（bC）。2022/7/885抗心肌缺血和其他治療他汀類(lèi)藥物：除調(diào)脂作用外，他汀類(lèi)藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有無(wú)禁忌癥的STEMI患者入院后應(yīng)盡早開(kāi)始他汀類(lèi)藥物治療，且無(wú)需考慮膽固醇水平（A） 他汀類(lèi)藥物的治療益處不僅見(jiàn)于膽固醇升高的患者，也見(jiàn)于膽固醇正常的患者。所有心肌梗死后的患者都應(yīng)該使用他汀類(lèi)藥物將低密度膽固醇水平控制在以下?，F(xiàn)有的資料證實(shí)，心肌梗死后及早開(kāi)始強(qiáng)化他汀類(lèi)藥物治療可以改善預(yù)后。2022/7/886抗心肌缺血和其他治療CABG 對(duì)少數(shù)STEMI

48、合并心源性休克不適宜PCI者，急診CABG可降低病死率。機(jī)械性并發(fā)癥（如心室游離壁破裂、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔）引起心源性休克時(shí)，在急性期需行CABG和相應(yīng)手術(shù)治療。2022/7/887抗心肌缺血和其他治療干細(xì)胞治療 目前干細(xì)胞移植治療STEMI尚處于臨床試驗(yàn)階段，大多采用骨髓細(xì)胞或骨骼肌成肌細(xì)胞。2022/7/888特殊類(lèi)型的STEMI右心室梗死 可致低血壓、休克，其處理原則不同于嚴(yán)重左心室功能障礙引起的心源性休克，因此對(duì)其及時(shí)識(shí)別頗為重要。 下壁MI患者出現(xiàn)低血壓、肺野清晰、頸靜脈壓升高臨床三聯(lián)征時(shí)，應(yīng)懷疑右心室心梗。此三聯(lián)征特異性高，但敏感性低。 臨床上，通常因血容量的減低，而缺乏頸靜脈

49、充盈的體征，主要表現(xiàn)為低血壓。右胸導(dǎo)聯(lián)V4RST段抬高高度提示右心室心梗，因此，所有下壁STEMI和休克患者均應(yīng)記錄右胸前導(dǎo)聯(lián)。超聲心動(dòng)圖檢查有助于診斷。2022/7/889特殊類(lèi)型的STEMI-右心室梗死 一旦右心室心梗合并低血壓或休克，主要處理原則是維持右心室前負(fù)荷。避免使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑。積極經(jīng)靜脈擴(kuò)容治療對(duì)多數(shù)患者有效，此時(shí)，最好進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)。若補(bǔ)液10002000ml血壓仍不回升，應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥（例如多巴胺）。合并房顫時(shí)，應(yīng)迅速?gòu)?fù)律，以保證心房收縮，加強(qiáng)右心室的充盈。合并高度AVB時(shí)，應(yīng)予以起搏。盡早施行直接PCI，迅速改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。如無(wú)條件行PCI，可行溶栓治

50、療。2022/7/890特殊類(lèi)型心梗-合并糖尿病或腎功能不全20%以上STEMI患者合并糖尿病。這些患者癥狀可以不典型，常合并心衰，病死率是非糖尿病患者的2倍。STEMI急性期，血糖常應(yīng)激性增高。無(wú)論有無(wú)并發(fā)癥，均建議應(yīng)用胰島素為基礎(chǔ)的治療方案，使血糖達(dá)到并維持在以下，同時(shí)避免低血糖。合并腎功能不全的STEMI的治療原則和腎功能正常者相同，但必須考慮到對(duì)比劑、ACEIARB利尿劑等進(jìn)一步惡化腎功能的風(fēng)險(xiǎn)。建議對(duì)未接受透析治療的慢性腎病患者，在血管造影時(shí)推薦等滲對(duì)比劑(A)或低滲對(duì)比劑(B).2022/7/891并發(fā)癥及處理-心力衰竭和心源性休克略2022/7/892并發(fā)癥及處理-機(jī)械并發(fā)癥左室游離壁破裂：表現(xiàn)循環(huán)崩潰伴電機(jī)械分離，患者對(duì)常規(guī)心肺復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)，且常在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。外科手術(shù)治療的機(jī)會(huì)極少。約25%的患者表現(xiàn)為亞急性左心室游離壁破裂，臨床表現(xiàn)心絞痛復(fù)發(fā)、