臨床思維訓(xùn)練PPT通用通用課件

1、臨床思維訓(xùn)練1、職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為和倫理2、醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)3、溝通技能4、臨床技能5、群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)6、信息管理7、批判性思維和研究恩格斯:離開思維便不能前進(jìn)一步.希波克拉底: 醫(yī)學(xué)家必須同時(shí)是哲學(xué)家，因?yàn)榭茖W(xué)的臨床思維可以使疾病獲得及時(shí)的正確診斷，錯(cuò)誤不恰當(dāng)?shù)呐R床思維則會(huì)導(dǎo)致疾病的貽誤或治療的錯(cuò)誤。 吳階平院士:總結(jié)自己成長(zhǎng)過程道路中的轉(zhuǎn)折點(diǎn)是從重視思考到比較善于思考。外科專家吳咸中:“醫(yī)生成才需要學(xué)習(xí)辯證法，注意研究臨床思維”。外科專家曾憲九:“操作技巧雖然與手術(shù)成功有關(guān)，更重要的成功原因是診斷無(wú)誤，手術(shù)適應(yīng)證準(zhǔn)確，手術(shù)方案選擇得當(dāng)?shù)?，要做到這些，就需要學(xué)習(xí)正確的思維方法?！?醫(yī)學(xué)

2、邏輯的基本概念 邏輯思維:一種臨床思維方法，是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)基本方法，一種推理方法，是一個(gè)工具，也是一個(gè)醫(yī)師的基本功。1819年就有了醫(yī)學(xué)邏輯要義一書。美國(guó)1940年出版的牛津醫(yī)學(xué)第14章“臨床診斷的推理(醫(yī)學(xué)邏輯)，便把醫(yī)學(xué)邏輯”作為“臨床診斷的推理”的同義詞來(lái)使用。 醫(yī)學(xué)邏輯思維不但是指醫(yī)學(xué)診斷學(xué)的思維方式，在治療學(xué)、預(yù)后學(xué)，以及醫(yī)學(xué)的心理分析等眾多方面，均是以邏輯思維的思維方式進(jìn)行分析、推導(dǎo)。我們將之簡(jiǎn)單的統(tǒng)稱為臨床思維。 臨床思維定義利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)臨床資料進(jìn)行綜合分析、邏輯推理，從錯(cuò)綜復(fù)雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過程。沒有良好的臨床思維訓(xùn)練，得不出正確的診斷，就不

3、會(huì)有正確的治療。那種問病發(fā)藥、頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的庸醫(yī)作風(fēng)不可仿效。豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)，熟練的臨床技能、正確的思維方法醫(yī)生的基本功。掌握這些方法，可以防止誤診、漏診、提高診斷水平。臨床思維的重要性正確的臨床思維是臨床醫(yī)師長(zhǎng)期從事臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，是臨床醫(yī)師的基本功.臨床思維是不能用任何儀器替代的。臨床思維的形式、規(guī)律、方法臨床思維形式的實(shí)質(zhì)是認(rèn)識(shí)形式 包括：臨床概念 臨床判斷 臨床推理 臨床假說 臨床經(jīng)驗(yàn) 臨床直覺 臨床想象 臨床靈感 臨床機(jī)遇臨床思維的形式、規(guī)律、方法臨床思維規(guī)律主要包括臨床思維的基本過程.思維的特點(diǎn):抽象思維、形象思維、靈感思維規(guī)律在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用. 美國(guó)約翰斯霍丹金斯大

4、學(xué)內(nèi)科學(xué)的原理和實(shí)踐一書，對(duì)診斷過程作了更為具體的描述第一是收集事實(shí)，包括病史。體檢、輔助檢查和病程觀察；第二是分析事實(shí)，包括：批評(píng)性地客觀評(píng)價(jià)所收集到的資料；按重要性排列可靠的發(fā)現(xiàn);選擇一個(gè)(有時(shí)是二個(gè)或三個(gè))中心特征;列舉可出現(xiàn)這些中心特征的可能疾病;從中選擇最后的臨床診斷.（a）一個(gè)病，能夠最好地解釋所有發(fā)現(xiàn)；（b）幾個(gè)病，分別能夠很好地解釋所有發(fā)現(xiàn);（c）將所有陽(yáng)性與陰性發(fā)現(xiàn)與最后的臨床診斷相印證， 重新加以考察驗(yàn)證。 在臨床遇到一些急性病患者 結(jié)合以往的經(jīng)驗(yàn)遵從一定的規(guī)律：先考慮是什么性質(zhì)的疾??？（急性、慢性、惡性、良性）；是什么部位的疾??？解剖部位與系統(tǒng)定位；是什么學(xué)科領(lǐng)域的疾??？

5、是什么疾?。ㄏ到y(tǒng)定位）；疾病的程度如何？（疾病所處的階段與病理類型）如何培養(yǎng)、建立科學(xué)的臨床思維,要從幾個(gè)不同層次的基礎(chǔ)入手: 拓寬自己的知識(shí)面 牢固掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí) 收集病史要有技巧 查體要認(rèn)真而有明確目的 要能全面理解和合理解釋各種檢查 與醫(yī)技人員配合提高對(duì)各種檢查的綜合分析能力 收集臨床資料 病史（詳盡完整的病史大約可解決近半數(shù)診斷問題） 體格檢查（全面、有序、重點(diǎn)、規(guī)范、正確） 實(shí)驗(yàn)室檢查與輔助檢查（基本的、必要的，意義、時(shí)機(jī)、敏感性、特異性、安全性及成本效果分析）臨床思維需要的基本條件 分析、評(píng)價(jià)、整理資料得出初步診斷分析評(píng)價(jià)：病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查結(jié)果 及治療經(jīng)過的真實(shí)性

6、、系統(tǒng)性和完整性。結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí)和已往的臨床經(jīng)驗(yàn) 歸納：將可能性較大的幾個(gè)疾病排列出來(lái)，逐一進(jìn)行鑒別和排除，即去粗取精，去偽存真，由此及彼，由表及里，總結(jié)主要問題，運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步綜合形成印象，就是初步診斷。臨床思維的程序 確立及修正診斷 正確的認(rèn)識(shí)常常不是一次完成的，實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的惟一標(biāo)準(zhǔn)。 初步診斷是否正確，需要在以后的實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證。 疾病是復(fù)雜的，表現(xiàn)是多樣的，疾病診斷還會(huì)隨著時(shí)間的推移而發(fā)生變化，需要在以后臨床實(shí)踐中修正和補(bǔ)充。 必要時(shí)需查閱資料、病例討論和進(jìn)一步的檢查或診斷性治療，才能得到最后確診。臨床思維的程序臨床思維的兩大要素臨床實(shí)踐：通過各種臨床實(shí)踐活動(dòng)

7、，如病史采集、體格檢查、診療操作等，細(xì)致而周密地觀察病情發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，解決問題?？茖W(xué)思維：這是對(duì)具體的臨床問題比較、推理、判斷的過程，在此基礎(chǔ)上建立疾病的診斷。臨床醫(yī)生得到的資料越翔實(shí)，知識(shí)越淵博，思維過程就越快捷，越切中要害，越接近實(shí)際，也就越能盡早作出正確的診斷。臨床思維的方法1、推理：是醫(yī)生獲得臨床資料或診斷信息之后到形成結(jié)論的中間思維過程。推理有前提與結(jié)論兩個(gè)部分。演繹推理：是從共性和普遍性原理出發(fā)，來(lái)推論個(gè)別事物的認(rèn)識(shí)并導(dǎo)出結(jié)論。歸納推理：從個(gè)別和特殊的臨床表現(xiàn)導(dǎo)出一般性或普遍性的推理方法。類比推理：根據(jù)兩個(gè)或兩個(gè)以上的疾病在臨床表現(xiàn)上有某些相同或相似，但也有不同之處，經(jīng)過比較

8、、鑒別、推論而確定其中之一的推理方法。2、根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的診斷線索和信息去尋找更多的診斷依據(jù)。3、根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)去對(duì)照疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷條件。4、經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)，即根據(jù)醫(yī)生臨床工作的經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷疾病的方法，但必須和其他思維方法結(jié)合應(yīng)用。臨床思維的方法臨床思維的方法從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性?？紤]幾個(gè)可能致病的原因?？紤]病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況。提出12個(gè)特殊的假說。檢驗(yàn)該假說的真?zhèn)危瑱?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷?？s小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。提出進(jìn)一步檢查及處理措施。臨床思維的方法

9、部署任何檢查時(shí)還應(yīng)考慮以下問題：1.哪種項(xiàng)目最合適？正常范圍如何？2.檢查的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性如何？3.各種疾病中檢查結(jié)果的頻率分布？4.確定診斷的概率是多少？5.檢查對(duì)患者的利弊及安全性如何？6.成本效果分析。臨床思維中必須注意的幾個(gè)問題 1、現(xiàn)象與本質(zhì)：如病人發(fā)熱，右上胸痛，咯鐵銹痰，右上胸叩濁，語(yǔ)顫增加，可聞及濕鑼音，X-ray示片狀陰影，血常規(guī)示W(wǎng)BC增高是現(xiàn)象，提示感染右肺感染右上肺細(xì)菌感染右上肺炎（大葉性肺炎）是本質(zhì)。應(yīng)透過現(xiàn)象看到本質(zhì)。 2、主要矛盾與次要矛盾：臨床表現(xiàn)復(fù)雜，應(yīng)抓住主要矛盾才能得到正確診斷。主要矛盾有：反映發(fā)病本質(zhì)，威脅生命矛盾，應(yīng)抓住主要矛盾兼顧次要矛盾。

10、3、局部與整體：局部可影響整體，整體也可以表現(xiàn)在局部。 4、共性與個(gè)性：不同疾病可以有相同征象，即共性。這些疾病又有各自特點(diǎn)為個(gè)性。典型與不典型：典型是相對(duì)，不典型是絕對(duì)的。臨床思維中應(yīng)注意的幾個(gè)問題 1、首先考慮常見病與多發(fā)?。喝缬蚁赂雇床∪耸紫瓤紤]闌尾炎，而不是首先考慮回盲部腫瘤。 2、應(yīng)考慮當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病和地方病。 3、“一元論”：盡量用一個(gè)疾病去解釋各種臨床表現(xiàn)。如病人出現(xiàn)咳嗽，咯血，發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，納差，血尿，可用“結(jié)核病”解釋，而不用“肺炎，肺Ca,上感，腎炎”等多個(gè)疾病來(lái)解釋。 4.首先考慮器質(zhì)性然后考慮功能性疾病，以免錯(cuò)失良機(jī)，誤診誤治。臨床思維的基本原則5.首先考慮

11、可以治療的疾病。6、實(shí)事求是原則：避免片面，主觀，牽強(qiáng)附會(huì)地下診斷。 努力尋找診斷和排除診斷的根據(jù)。 7、簡(jiǎn)化思維程序原則：當(dāng)疾病表現(xiàn)多樣，診斷不明，尤其是急診重癥時(shí)，應(yīng)抓住重點(diǎn)、關(guān)鍵的臨床現(xiàn)象，病人才能得到及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委?。臨床思維的基本原則病史資料不完整、不準(zhǔn)確觀察不細(xì)致或檢查結(jié)果誤差較大先入為主，主觀臆斷醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)表現(xiàn)不典型，診斷條件不具備偽病常見診斷失誤的原因 1、 病因診斷：能明確提出致病的主要因素和闡明本質(zhì)的疾病名稱（內(nèi)因：免疫，遺傳，代謝等， 外因：外傷，感染，中毒，理化，環(huán)境因素等）。 如：風(fēng)濕性心臟病，結(jié)核性腦膜炎，先天性丙種球蛋白缺乏癥，血友病等。病因診斷對(duì)疾

12、病的發(fā)展，轉(zhuǎn)歸，預(yù)防和治療有指導(dǎo)意義，因而是最重要的臨床診斷。臨床診斷的種類 2病理解剖診斷：對(duì)病變部位，性質(zhì)，組織結(jié)構(gòu)或細(xì)胞水平的病變均能提出明確的結(jié)論，如二尖瓣狹窄，肝硬化，胸膜炎，腎小球腎炎等 3病理生理診斷：表明疾病引起的機(jī)體功能改變，如心功能不全，肝，腎功能障礙等。 4并發(fā)癥診斷：系原發(fā)疾病的發(fā)展或是在原發(fā)病的基礎(chǔ)上產(chǎn)生和導(dǎo)致肌體臟器的進(jìn)一步損害。 5伴發(fā)病診斷：系同時(shí)存在的，與主要診斷的疾病不相關(guān)的疾病。臨床診斷的種類例如：病因診斷 （分型與分期）： 風(fēng)濕性心臟病病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全 心臟擴(kuò)大病理生理診斷（功能診斷）：心功能級(jí) （心衰度）并發(fā)癥： 腦栓塞伴

13、發(fā)癥： 腸蛔蟲臨床診斷的種類臨床綜合診斷 有些疾病一時(shí)難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的“待診”方式來(lái)處理，如：發(fā)熱待查（診）腹瀉待查（診），黃疸待查（診），血尿待診等，盡量根據(jù)收集的資料分析綜合，提一些診斷的可能性，按可能性的大小排列，反映診斷的傾向性。如：發(fā)熱待查：傷寒；惡性組織細(xì)胞增多癥待排除。臨床思維與循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系循證醫(yī)學(xué)（Evidence-Based Medicine, EBM）Randomized Clinical Trials, RCTs 循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為，大樣本隨機(jī)對(duì)照研究（RCTs）和所有相關(guān)隨機(jī)研究評(píng)估系統(tǒng)所得出的結(jié)果，是證明某種療法有效性和安全性的最可靠證據(jù)，

14、是所謂的金標(biāo)準(zhǔn)，也即臨床應(yīng)用的最佳證據(jù)?？煽啃苑旨?jí)證 據(jù) 來(lái) 源評(píng)價(jià)嚴(yán)格設(shè)計(jì)和實(shí)施的多項(xiàng)前瞻性RCT綜合分析結(jié)果（meta分析）或得到明確結(jié)論的大樣本RCT可靠性最高可以作為金標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格設(shè)計(jì)和實(shí)施的前瞻性RCT綜合分析結(jié)果（但樣本量較少）有較高的可靠性建議采用設(shè)計(jì)良好的前瞻性非隨機(jī)對(duì)照的研究有一定可靠性可以采用設(shè)計(jì)良好的研究（非隨機(jī)性非前瞻性），如比較和相關(guān)描述及病理研究可靠性較差可供參考個(gè)案報(bào)告，臨床總結(jié)（非隨機(jī)性、非前瞻性），專家、權(quán)威的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)可靠性最差僅供參考EBM簡(jiǎn)介循證醫(yī)學(xué)中證據(jù)的質(zhì)量分級(jí)評(píng)價(jià)臨床研究結(jié)論可靠性的不同級(jí)別生物-醫(yī)學(xué)模式 生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)（經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)） 循

15、證醫(yī)學(xué)現(xiàn)在的醫(yī)生不會(huì)看病，依靠臨床經(jīng)驗(yàn)看病不科學(xué)，科學(xué)的看病應(yīng)該是依靠大樣本隨機(jī)對(duì)照研究和meta分析結(jié)果專家的經(jīng)驗(yàn)是最差的證據(jù)將循證醫(yī)學(xué)簡(jiǎn)單化、庸俗化 “循證學(xué)”的名詞泛濫，如：“循證護(hù)理學(xué)”、“循證腫瘤學(xué)”、“循證口腔醫(yī)學(xué)”、“循證藥學(xué)” 當(dāng)前對(duì)EBM的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)Cochrane協(xié)作網(wǎng)首任主席Sackett(1997): “慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出病人的治療措施”經(jīng)驗(yàn)在臨床實(shí)踐中的價(jià)值在醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中，人們進(jìn)行著各種不同的探索，有成功的經(jīng)驗(yàn)，也有失敗的教訓(xùn)，醫(yī)學(xué)就是在總結(jié)這些經(jīng)驗(yàn)教

16、訓(xùn)的過程中不斷發(fā)展。符合科學(xué)規(guī)律的，能夠在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中得到反復(fù)驗(yàn)證的經(jīng)驗(yàn)，是科學(xué)的證據(jù)。不符合科學(xué)規(guī)律的，不能夠在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中得到反復(fù)驗(yàn)證的經(jīng)驗(yàn)，甚至主觀最終被醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流所拋棄。由此可見，符合認(rèn)識(shí)客觀規(guī)律的“循證”過程是醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)步的主流，無(wú)論是否提出循證醫(yī)學(xué)的思想，“循證”這種樸素自然的過程貫穿醫(yī)學(xué)發(fā)展的始終。經(jīng)驗(yàn)在臨床實(shí)踐中的價(jià)值醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流始終是“循證”的經(jīng)驗(yàn)的科學(xué)性以及經(jīng)驗(yàn)作為證據(jù)的價(jià)值不能簡(jiǎn)單地與數(shù)據(jù)放在一起評(píng)價(jià)，經(jīng)驗(yàn)作為證據(jù)的優(yōu)劣應(yīng)該有獨(dú)立的分級(jí)評(píng)價(jià)體系。 經(jīng)驗(yàn)在臨床實(shí)踐中的價(jià)值EBM強(qiáng)調(diào)以最佳證據(jù)進(jìn)行醫(yī)療決策，證據(jù)的獲得是基于大樣本、多中心、大規(guī)模的臨床試驗(yàn)。EBM的結(jié)論是群體

17、研究的結(jié)論，在EBM的基礎(chǔ)上制定的指南是理念性的、指導(dǎo)性的，并非適合于每一個(gè)特定的病人。臨床群體研究結(jié)果與醫(yī)生的臨床實(shí)踐不一致 群體研究結(jié)果只能告訴人們疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程中具有共性的規(guī)律，無(wú)法揭示某一具體病例，某一具體病例所處疾病發(fā)展過程中的某一具體時(shí)期，某一具體病例對(duì)于某一治療方法、手段的具體反應(yīng)的特殊規(guī)律。 經(jīng)驗(yàn)在臨床實(shí)踐中的價(jià)值具體到某一具體情況，EBM的結(jié)論往往不可能全面，對(duì)每個(gè)具體病人指明具體治療方法，需要在應(yīng)用EBM的結(jié)論時(shí)，靠經(jīng)驗(yàn)來(lái)補(bǔ)充。如：膽道探查術(shù)后是否可以不放置T管。經(jīng)驗(yàn)在臨床實(shí)踐中的價(jià)值SARS等突發(fā)事件外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，如手技、術(shù)中突然大出血等的處理經(jīng)驗(yàn)在臨床實(shí)踐中的價(jià)值醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流始終是“循證”的；EBM的基礎(chǔ)是證據(jù)，但不排斥經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)驗(yàn)是很好的證據(jù)；EBM不是萬(wàn)能的，經(jīng)驗(yàn)有著不可替代的作用和價(jià)值；EBM的結(jié)論是一種理念