結(jié)直腸診療規(guī)范

1、結(jié)直腸癌診療規(guī)范一、概述我國結(jié)直腸癌（Colorectal cancer, CRC）的發(fā)病率和死亡率均保 持上升趨勢。2018中國癌癥統(tǒng)計報告顯示：我國結(jié)直腸癌發(fā)病率、 死亡率在全部惡性腫瘤中分別位居第3及第5位,其中新發(fā)病例37. 6 萬，死亡病例19.1萬。其中，城市遠(yuǎn)高于農(nóng)村，且結(jié)腸癌的發(fā)病率 上升顯著。多數(shù)患者在確診時已屬于中晚期。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)早期結(jié)直腸癌可無明顯病癥，病情開展到一定程度可出現(xiàn)以下病癥：排便習(xí)慣改變；大便性狀改變（變細(xì)、血便、黏液便等）；腹痛或腹 部不適；腹部腫塊；腸梗阻相關(guān)病癥；全身病癥：如貧血、消瘦、乏 力、低熱等。（二）內(nèi)窺鏡檢查內(nèi)窺鏡檢查報告必須包括：

2、進(jìn)鏡深度、腫物大小、距肛緣位置、形態(tài)、 局部浸潤的范圍，對可疑病變必須行病理學(xué)活組織檢查。由于結(jié)腸腸管在檢查時可能出現(xiàn)皺縮，因此內(nèi)窺鏡所見腫物遠(yuǎn)側(cè)與肛 緣的距離可能存在誤差，建議結(jié)合CT、MRT或鋼劑灌腸明確病灶部位。.原發(fā)灶位于右半結(jié)腸癌（回盲部到脾曲）的預(yù)后明顯差于左半結(jié) 腸癌和直腸（自脾曲至直腸）。對于K-ras、N-ras、BRAF基因野生 型患者，一線治療右半結(jié)腸癌中抗VEGF單抗（貝伐珠單抗）聯(lián)合化 療的療效優(yōu)于抗EGFR單抗（西妥昔單抗）聯(lián)合化療，而在左半結(jié)腸 癌和直腸癌中抗EGFR單抗聯(lián)合化療療效優(yōu)于抗VEGF單抗聯(lián)合化療。.三線及三線以上治療患者推薦瑞戈非尼或吠喳替尼或參加臨

3、床試 驗，也可考慮曲氟尿昔替匹喀咤。瑞戈非尼可根據(jù)患者病情及身體情 況，調(diào)整第一周期治療初始劑量。對在一、二線治療中沒有選用靶向 藥物的患者也可考慮西妥昔單抗土伊立替康治療（推薦用于K-ras、 N-ras. BRAF基因野生型）。. 一線接受奧沙利粕治療的患者，如二線治療方案為化療土貝伐珠 單抗時，化療方案推薦FOLFIRI或改良的伊立替康+卡培他濱。對于 不能耐受聯(lián)合化療的患者，推薦方案5-FU/LV或卡培他濱單藥土靶向 藥物。不適合5-FU/LV的晚期結(jié)直腸癌患者可考慮雷替曲塞治療。.姑息治療46個月后疾病穩(wěn)定但仍然沒有R0手術(shù)機會的患者， 可考慮進(jìn)入維持治療（如采用毒性較低的5-FU/

4、LV或卡培他濱單藥或 聯(lián)合靶向治療或暫停全身系統(tǒng)治療），以降低聯(lián)合化療的毒性。.對于BRAF V600E突變患者，如果一般狀況較好，可考慮FOLFOXIRI+ 貝伐珠單抗的一線治療。.對于dMMR或MSI-H患者,根據(jù)患者的病情及意愿，在MDT討論下 可考慮行免疫檢查點抑制劑治療。.晚期患者假設(shè)一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最正確支持治療。.如果轉(zhuǎn)移局限于肝或/和肺，參考肝/肺轉(zhuǎn)移治療局部。.結(jié)直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)者，推薦進(jìn)行多學(xué)科評估，判定能否有機 會再次切除、放療或消融等局部治療，以到達(dá)無腫瘤證據(jù)狀態(tài)。如僅 適于全身系統(tǒng)治療，那么采用上述晚期患者藥物治療原那么。六、結(jié)直腸癌放射治療（一）結(jié)

5、直腸癌放射治療適應(yīng)證直腸癌放療或放化療的主要模式為新輔助/輔助治療、根治性治療、轉(zhuǎn)化性治療和姑息治療。（二）直腸癌放射治療規(guī)范根據(jù)醫(yī)院具有的放療設(shè)備選擇不同的放射治療技術(shù)，推薦采用三維適 形或調(diào)強放療技術(shù)，相比二維放療技術(shù)具有更好的劑量覆蓋、均勻性、 適形性，并降低臨近危及器官的受量，從而減少放療相關(guān)不良反響的 發(fā)生率，增加患者對放療的耐受性。推薦CT模擬定位，如無CT模擬 定位，必須行常規(guī)模擬定位。如果調(diào)強放療，必須進(jìn)行計劃驗證。局 部加量可采用術(shù)中放療、腔內(nèi)照射或外照射技術(shù)。放射性粒子植入治 療不推薦常規(guī)應(yīng)用。（三）直腸癌放化療聯(lián)合的原那么.同步化療的方案.同步放化療或短程放療與手術(shù)間隔期

6、加入化療的模式.術(shù)后輔助放化療和輔助化療的順序十二、隨訪.病史和體檢及CEA、CA19-9監(jiān)測，每3個月1次，共2年，然后 每6個月1次，總共5年，5年后每年1次。.胸腹/盆CT或MRI每半年1次，共2年，然后每年一次，共5年。.術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查，如有異常，1年內(nèi)復(fù)查；如未見息肉，3 年內(nèi)復(fù)查；然后5年1次，隨診檢查出現(xiàn)的結(jié)直腸腺瘤均推薦切除。 如術(shù)前腸鏡未完成全結(jié)腸檢查，建議術(shù)后36個月行腸鏡檢查。（三）影像學(xué)檢查常用檢查方法:CT、MRI；美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC） /國際抗癌聯(lián)盟（UICC）結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)（2017年第八版）原發(fā)腫瘤（T）1 原發(fā)腫瘤無法評價To無原發(fā)腫瘤

7、證據(jù)Tis 原位癌：黏膜內(nèi)癌（侵犯固有層，未侵透黏膜肌層）腫瘤侵犯黏膜下層T2腫瘤侵犯固有肌層T：,腫瘤侵透固有肌層達(dá)結(jié)直腸周組織L 腫瘤侵犯臟層腹膜，或侵犯或粘連鄰近器官或結(jié)構(gòu)T.la腫瘤侵透臟層腹膜（包括大體腸管通過腫瘤穿孔和腫瘤通過炎性區(qū)域連續(xù)浸潤臟層腹膜外表）U腫瘤直接侵犯或粘連鄰近器官或結(jié)構(gòu)區(qū)域淋巴結(jié)（N）N、區(qū)域淋巴結(jié)無法評價No無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M有3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（淋巴結(jié)內(nèi)腫瘤20.2 mm）,或存在任何數(shù)量的腫瘤結(jié)節(jié)并且所有可辨識的淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移Nla 有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Nlb 有23枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Nlc無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但有腫瘤結(jié)節(jié)存在于以下部位：漿膜下、腸系膜或無腹膜覆

8、蓋的結(jié)腸周或直腸周/直腸系膜組織N2有4枚或以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a46枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b7枚或以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)Mo無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mi轉(zhuǎn)移至一個或更多遠(yuǎn)處部位或器官，或腹膜轉(zhuǎn)移被證實Ms轉(zhuǎn)移至一個部位或器官，無腹膜轉(zhuǎn)移Mlh轉(zhuǎn)移至兩個或更多部位或器官，無腹膜轉(zhuǎn)移Mlc僅轉(zhuǎn)移至腹膜外表或伴其它部位或器官的轉(zhuǎn)移表10解剖分期/（后級別注：cTNM是格來清楚.pTNM是病理分期；酊搬y用于接受*:輔助（術(shù)為）治療后的腫刑分期（如 ypTNM）,病理學(xué)完全娛解的患者分期為ypJNcMo,可能要低于。期或1期，前掇r(nóng)用于經(jīng)治療獲得一段 無福同期后復(fù)發(fā)的患者（rTNM）.期別TNM0Tis

9、NoMoITiNoMot2NoMoII At3NoMoII BT BRAF基因野生型患者），或聯(lián)合貝伐珠單抗?；煼桨竿扑]CapeOx（卡培他濱+奧沙利粕），或者FOLFOX （奧沙利粕+氟尿咯咤+醛 氫葉酸），或者FOLFIRI （伊立替康+氟尿喀吟+醛氫葉酸），或者 FOLFOXIRI （奧沙利粕+伊立替康+氟尿咯咤+醛氫葉酸）。建議治 療時限23個月。治療后必須重新評價，并考慮是否可行局部毀損性治療，包括手術(shù)、 射頻和立體定向放療。（二）結(jié)直腸癌輔助治療輔助治療應(yīng)根據(jù)患者原發(fā)部位、病理分期、分子指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)狀況 來決定。推薦術(shù)后4周左右開始輔助化療（體質(zhì)差者適當(dāng)延長），化 療時限36個

10、月。在治療期間應(yīng)該根據(jù)患者體力情況、藥物毒性、 術(shù)后TN分期和患者意愿，酌情調(diào)整藥物劑量和/或縮短化療周期。有 放化療禁忌的患者不推薦輔助治療。期（T-NoMo）結(jié)直腸癌不推薦輔助治療。II期結(jié)腸癌的輔助化療 n期結(jié)腸癌，應(yīng)當(dāng)確認(rèn)有無以下高危因素：組織學(xué)分化差（in或w級） 且為錯配修復(fù)正常（pMMR）或微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）、。、血管淋巴管 浸潤、術(shù)前腸梗阻/腸穿孔、標(biāo)本檢出淋巴結(jié)缺乏（少于12枚）、神 經(jīng)侵犯、切緣陽性或無法判定。無高危因素者，建議隨訪觀察，或者單藥氟尿咯味類藥物化療。有高危因素者，建議輔助化療?；煼桨竿扑]選用以奧沙利箱為基 礎(chǔ)的CapeOx或FOLFOX方案或者單藥5-F

11、U/LV、卡培他濱,治療時間 36個月。如腫瘤組織檢查為錯配修復(fù)缺陷（dMMR）或高水平微衛(wèi)星不穩(wěn)定性 （MSI-H）,不建議術(shù)后輔助化療。II期直腸癌，輔助放療參見放療章節(jié)。III期結(jié)直腸癌的輔助化療III期結(jié)直腸癌患者，推薦輔助化療?；煼桨竿扑]選用CapeOx,FOLFOX 方案或單藥卡培他濱，5-FU/LV方案。如為低?；颊撸═.N）也可考 慮3個月的CapeOx方案輔助化療。.直腸癌輔助放化療或N-距肛緣10cm直腸癌，推薦術(shù)前新輔助放化療，如術(shù)前未行新輔助放療，根據(jù)術(shù)后病理情況決定是否行輔助放化療，其中化療推薦以氟尿嗜唳類藥物為基礎(chǔ)的方案。放療方案請參見放射治療原 那么。.目前不推薦在輔助化療中使用伊立替康、替吉奧、雷替曲塞及靶 向藥物。（三）復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌全身系統(tǒng)治療目前，治療晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌使用的化療藥物：5-FU/LV、伊立 替康、奧沙利柏、卡培他濱、曲氟尿昔替匹咯咤和雷替曲塞。靶向藥 物包括西妥昔單抗（推薦用于K-ras、N-ras、BRAF基因野生型患者）、 貝伐珠單抗、瑞戈非尼和哄喳替尼。.在治療前推薦檢測腫瘤K-ras、N-ras. BRAF基因及微衛(wèi)星狀態(tài)。.聯(lián)合化療應(yīng)當(dāng)作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一、二線 治療。推薦以下化療方案：FOLFOX/FOL