[醫(yī)藥衛(wèi)生]肝門(mén)部膽管癌的研究進(jìn)展

1、肝門(mén)部膽管癌的臨床進(jìn)展中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院肝移植中心張彤肝門(mén)部膽管癌的治療難點(diǎn)肝門(mén)部膽管癌放、化療均不敏感，只有通過(guò)手術(shù)切除才有可能治愈由于肝門(mén)部膽管癌位置特殊，易侵犯鄰近的門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈和肝臟實(shí)質(zhì)，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)大術(shù)前評(píng)估手術(shù)禁忌證術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)治療預(yù)后術(shù)前評(píng)估影像學(xué)檢查 MRI+MRCP優(yōu)點(diǎn)：MRCP具有無(wú)創(chuàng)性顯示梗阻上、下兩端的膽道情況顯示腫瘤對(duì)膽道系統(tǒng)和膽管周?chē)M織的浸潤(rùn)情況顯示肝門(mén)周?chē)芎土馨徒Y(jié)受累情況顯示鄰近肝實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況已成為診斷肝門(mén)部膽管癌首選影像學(xué)檢查方法術(shù)前評(píng)估影像學(xué)檢查 MRCP缺點(diǎn)：分辨率相對(duì)較低，對(duì)于需要進(jìn)行術(shù)前膽道引流的患者，最好選擇PTC或ERCP，從而

2、使肝內(nèi)膽管系統(tǒng)顯示更加清楚膽管引流前常規(guī)行MRCP，因?yàn)橐坏┻M(jìn)行膽管插管就無(wú)法再評(píng)估膽道系統(tǒng)受累程度術(shù)前評(píng)估影像學(xué)檢查正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像(PET-CT) 對(duì)膽管癌的診斷意義還不確定Anderson等研究結(jié)果表明，PET掃描可探測(cè)到直徑1 cm的結(jié)節(jié)病灶，敏感性達(dá)85缺點(diǎn)：PET在膽管發(fā)生炎癥或放置支架時(shí)會(huì)有假陽(yáng)性結(jié)果術(shù)前評(píng)估分型和分期 常用的肝門(mén)部膽管癌的臨床分型與分期方法有3種：美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)分期Bismuth-Corlette分型美國(guó)斯隆-凱特琳癌癥中心(MSKCC) 的改良T分期法術(shù)前評(píng)估分型和分期AJCC分期是根據(jù)病理進(jìn)行的腫瘤分期，對(duì)判斷患者預(yù)后有一定的幫助，但對(duì)腫

3、瘤可切除性評(píng)估意義不大BismuthCorlette分型反映了腫瘤在膽道系統(tǒng)的解剖定位，對(duì)選擇術(shù)式有一定幫助，但不能反映腫瘤對(duì)周?chē)Y(jié)構(gòu)的浸潤(rùn)情況MSKCC分期根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果中膽管、血管侵犯和肝葉萎縮情況提出的改良T分期彌補(bǔ)了Bismuth-Corlette分型的不足MSKCC分期與根治性切除率和生存率有關(guān)，T1分期切除率為59，中位生存時(shí)間為20個(gè)月；T3分期切除率為0，中位生存時(shí)間僅為8個(gè)月手術(shù)禁忌證患者因素：患者合并其他疾病不能耐受大手術(shù)；嚴(yán)重肝硬化局部因素：腫瘤侵犯至雙側(cè)二級(jí)膽管；門(mén)靜脈主干近端至分支被包繞或閉塞；一側(cè)肝葉萎縮伴對(duì)側(cè)門(mén)靜脈主干被包圍或閉塞；一側(cè)肝葉萎縮伴對(duì)側(cè)腫瘤侵

4、犯至二級(jí)膽管；一側(cè)腫瘤侵犯至二級(jí)膽管伴對(duì)側(cè)門(mén)靜脈支被包圍或閉塞轉(zhuǎn)移因素：病理檢查證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超出肝十二指腸韌帶水平；肺、肝轉(zhuǎn)移或腹膜轉(zhuǎn)移術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前膽管引流 肝門(mén)部膽管癌伴黃疸患者術(shù)前是否行膽管引流一直存在爭(zhēng)議優(yōu)點(diǎn)：降低膽紅素水平；減少膽管炎風(fēng)險(xiǎn)；改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；改善肝、腎功能；促進(jìn)術(shù)后肝再生等缺點(diǎn)：易導(dǎo)致感染；腫瘤種植性轉(zhuǎn)移；增加圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率一項(xiàng)Meta分析顯示：術(shù)前膽管引流并不會(huì)對(duì)肝門(mén)部膽管癌預(yù)后有積極作用；長(zhǎng)期膽道梗阻會(huì)造成膽汁淤積，肝、腎功能衰竭，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與病死率 Sewnath ME，et alAnn Surg，2002，236(1)：17一27術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前膽管引

5、流國(guó)內(nèi)張斌和吳志勇認(rèn)為術(shù)前膽管引流應(yīng)該根據(jù)膽道受累程度決定目前，術(shù)前膽管引流主要用于以下幾種情況：黃疸嚴(yán)重或歷時(shí)較長(zhǎng)(4周)；凝血功能異常；合并嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、一般情況差的患者；合并較嚴(yán)重膽道感染者；肝功能差、白蛋白和前白蛋白水平低下；需行半肝切除者；擬行門(mén)靜脈栓塞者術(shù)前準(zhǔn)備門(mén)靜脈栓塞門(mén)靜脈栓塞的必要性：大多數(shù)肝門(mén)部膽管癌患者伴有黃疸以及膽汁淤積性肝功能損害；肝門(mén)部膽管癌手術(shù)切除常需聯(lián)合肝葉切除，剩余肝臟功能容量是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素術(shù)前門(mén)靜脈栓塞由Makuuchi提出，以解決預(yù)留肝組織增生不足、肝功能儲(chǔ)備不夠的問(wèn)題；通過(guò)單側(cè)門(mén)靜脈支栓塞使預(yù)留肝組織在術(shù)前進(jìn)行代償性增生，防止術(shù)后肝功能衰竭術(shù)前準(zhǔn)備

6、門(mén)靜脈栓塞門(mén)靜脈栓塞的指征：當(dāng)肝切除量大于肝實(shí)質(zhì)總量的60時(shí)，術(shù)前需行一側(cè)門(mén)靜脈栓塞術(shù)；對(duì)于肝功能正常，剩余肝臟體積小于肝實(shí)質(zhì)體積的20，或者肝功能不全，剩余肝臟體積小于肝實(shí)質(zhì)體積的40的患者亦可考慮使用門(mén)靜脈栓塞難點(diǎn)：當(dāng)腫瘤位于左、右肝管結(jié)合處時(shí)，術(shù)前很難確定是采取左半肝還是右半肝切除術(shù)，從而無(wú)法決定栓塞哪一側(cè)門(mén)靜脈支門(mén)靜脈栓塞的并發(fā)癥包括：肝被膜下血腫、腹腔積血、假性動(dòng)脈瘤、門(mén)靜脈栓塞移位、氣胸、感染等目前，門(mén)靜脈栓塞在日本已常規(guī)應(yīng)用于擴(kuò)大根治術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備腹腔鏡檢查盡管有詳盡的術(shù)前影像學(xué)檢查，但在行剖腹探查時(shí)仍有部分肝門(mén)部膽管癌患者存在局部不能切除的病變，最終只有40一50的患者獲得根治性切

7、除主要應(yīng)用于隱匿性轉(zhuǎn)移可能性較高的患者優(yōu)點(diǎn)：腹腔鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)肝臟和腹腔轉(zhuǎn)移癌進(jìn)而避免行剖腹探查缺點(diǎn)：腹腔鏡檢查無(wú)法檢測(cè)血管和淋巴結(jié)受累的情況36的T2、T3期腫瘤患者在腹腔鏡下可檢測(cè)到隱匿性轉(zhuǎn)移灶；而僅9的T1期腫瘤患者在腹腔鏡下可檢測(cè)到隱匿性轉(zhuǎn)移灶。故建議對(duì)T2、T3期腫瘤患者行腹腔鏡檢查手術(shù)治療R0切除根治性切除(R0)是治愈肝門(mén)部膽管癌的惟一希望，為達(dá)到R0切除多數(shù)病例需要聯(lián)合肝葉和(或)肝尾狀葉切除；聯(lián)合門(mén)靜脈和(或)肝動(dòng)脈切除重建可以提高R0切除率，延長(zhǎng)生存時(shí)間；聯(lián)合胰十二指腸切除或擴(kuò)大肝切除、肝移植仍有分歧手術(shù)治療R0切除為了保證達(dá)到R0切除，許多學(xué)者主張術(shù)中冷凍病理檢查MSKC

8、C的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：術(shù)中冷凍病理檢查的敏感性和特異性分別為71和100，而陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與陰性預(yù)測(cè)值分別為100和80手術(shù)治療R0切除禁忌癥若術(shù)前影像學(xué)資料或手術(shù)探查明確以下情況為不可切除或無(wú)法行R0切除：腹膜、肝、肺等廣泛轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；腫瘤累及雙側(cè)二級(jí)肝管；腫瘤包裹或侵犯門(mén)靜脈分叉以上的門(mén)靜脈左干和右干；雙側(cè)肝動(dòng)脈(有部分學(xué)者認(rèn)為仍可以切除)或雙側(cè)門(mén)靜脈侵犯；一側(cè)肝葉萎縮伴對(duì)側(cè)門(mén)靜脈分支、肝動(dòng)脈或二級(jí)以上膽管受腫瘤侵犯；單側(cè)二級(jí)肝管伴對(duì)側(cè)門(mén)靜脈被腫瘤包裹或堵塞對(duì)肝門(mén)部膽管癌行積極根治性切除的依據(jù)膽管外侵犯的生物學(xué)特征：肝門(mén)部膽管癌除直接浸潤(rùn)、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移外，還可沿神經(jīng)周?chē)g隙轉(zhuǎn)移及跳躍式生長(zhǎng)

9、轉(zhuǎn)移肝門(mén)部膽管癌較少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，局部復(fù)發(fā)是切除術(shù)后復(fù)發(fā)的主要形式雖然高度分化的乳頭狀腺癌少見(jiàn)膽管周?chē)?rùn)，但結(jié)節(jié)型、硬化型和浸潤(rùn)型肝門(mén)部膽管癌即使體積很小，也會(huì)沿著膽管系統(tǒng)、神經(jīng)間隙及局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)肝門(mén)部膽管癌行積極根治性切除的依據(jù)腫瘤膽管浸潤(rùn)的特點(diǎn)：肝門(mén)部膽管癌在黏膜下層的浸潤(rùn)長(zhǎng)度平均為6 mm，大多不超過(guò)10 mm一般認(rèn)為近端切緣5 mm以上，遠(yuǎn)端膽管切緣到胰腺入口對(duì)肝門(mén)部膽管癌行積極根治性切除的依據(jù)大宗病例或臨床對(duì)照研究：Capussotti等分析了2007年以前的肝門(mén)部膽管癌的文獻(xiàn)資料表明：多數(shù)病理學(xué)研究證實(shí)孤立性的膽管切除是不夠的，聯(lián)合肝葉切除(包括肝尾狀葉)的膽管切除可以顯著提

10、高凡切除率和遠(yuǎn)期生存率手術(shù)治療肝葉切除的適應(yīng)證和切除策略適應(yīng)證：局部切除適合位于肝總管且未累及匯合部的肝門(mén)部膽管癌。但有學(xué)者認(rèn)為僅僅適合于沒(méi)有累及膽管匯合部的、局限于膽管壁的(Tis和T1期)的小的乳頭狀癌，其余病例均需聯(lián)合肝葉切除聯(lián)合肝葉切除的策略選擇手術(shù)治療聯(lián)合肝切除聯(lián)合肝切除可以切除肝門(mén)部膽管癌直接浸潤(rùn)的肝組織和肝內(nèi)膽管轉(zhuǎn)移癌，增加了肝門(mén)部膽管癌的R0切除率，提高了無(wú)瘤生存率，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率Shi等對(duì)69例肝門(mén)部膽管癌患者行手術(shù)切除，其中38例行聯(lián)合肝切除，3l例行局部腫瘤切除手術(shù)治療肝尾狀葉切除肝尾狀葉膽管解剖學(xué)特點(diǎn)：可匯人左、右肝管及左、右肝管匯合處，但以匯入左肝管為主混合性引流特

11、點(diǎn)，致使肝門(mén)部膽管癌常累及肝尾狀葉肝門(mén)部膽管癌患者中4098的病變累及肝尾狀葉目前，肝門(mén)部膽管癌是否常規(guī)切除肝尾狀葉還存在爭(zhēng)議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在治療肝門(mén)部膽管癌時(shí)應(yīng)根據(jù)腫瘤的位置選擇性地聯(lián)合行肝尾狀葉切除手術(shù)治療淋巴結(jié)清掃共識(shí)：肝門(mén)部膽管癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很常見(jiàn)，這是影響肝門(mén)部膽管癌預(yù)后的重要因素之一目前關(guān)于淋巴結(jié)的清掃范圍還存在爭(zhēng)議目前認(rèn)為存在肝十二指腸韌帶外的淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移的肝門(mén)部膽管癌無(wú)法行根治性切除，因此，一般不進(jìn)行肝十二指腸韌帶外淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)治療淋巴結(jié)清掃范圍肝十二指腸韌帶骨骼化清掃是肝門(mén)部膽管癌根治性手術(shù)的重要組成部分骨骼化清掃具體要求：保留肝十二指腸韌帶內(nèi)的肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈，切除

12、其他包括肝外膽管、神經(jīng)、淋巴結(jié)、脂肪、纖維組織等可能被腫瘤侵犯的組織。第一站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(包括膽囊管、膽總管旁、肝門(mén)和門(mén)靜脈旁淋巴結(jié))經(jīng)肝十二指腸韌帶骨骼化清掃仍能達(dá)到R0切除已達(dá)共識(shí)；第二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(包括胰周、十二指腸周?chē)?、腸系膜上、胰十二指腸后淋巴結(jié))經(jīng)過(guò)清掃是否能到達(dá)R0切除仍無(wú)定論Tsao等認(rèn)為局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不是手術(shù)禁忌證，即使腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍可手術(shù)切除手術(shù)治療淋巴結(jié)清掃方法可先將膽囊從肝床上剝離，淤膽嚴(yán)重者可穿刺減壓，以膽囊為牽引，幫助顯露切開(kāi)血管鞘，從Glisson鞘中分離出門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈，以細(xì)帶環(huán)繞牽引，在直視下予以保護(hù)低位切斷膽總管，遠(yuǎn)端切斷結(jié)扎，十二指腸后方和胰腺上方的

13、淋巴結(jié)一并分離切除，注意肝十二指腸韌帶后方淋巴結(jié)清掃，仔細(xì)分離至肝門(mén)部，見(jiàn)左、右肝管、門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈的匯合部由高到低位于3個(gè)不同的平面，實(shí)現(xiàn)肝門(mén)部“立交橋式”顯露，將腫瘤連同淋巴結(jié)、神經(jīng)纖維、脂肪等組織全部徹底切除手術(shù)治療門(mén)靜脈切除門(mén)靜脈受累是肝門(mén)部膽管癌無(wú)法獲得R0切除的常見(jiàn)原因之一合理的門(mén)靜脈切除有益于提高R0切除率和遠(yuǎn)期生存率，同時(shí)增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率門(mén)靜脈切除的適應(yīng)證：門(mén)靜脈主干或左干、右干單獨(dú)受累小于3 cm時(shí)，可與腫瘤一并切除后行血管吻合或人工血管移植；一旦門(mén)靜脈主干及分支同時(shí)受累、分叉部受累或門(mén)靜脈主干受累超過(guò)3 cm，腫瘤切除將十分困難手術(shù)治療門(mén)靜脈切除門(mén)靜脈切除重

14、建方法：門(mén)靜脈局部受累，可作楔型切除后直接修復(fù)；若節(jié)段性切除在3 cm以下，可爭(zhēng)取作端端吻合；若節(jié)段性切除在3 cm以上，可采用自體靜脈移植術(shù)(如髂外靜脈、頸靜脈、脾靜脈、左腎靜脈等)或同種異體靜脈移植手術(shù)治療肝動(dòng)脈切除肝動(dòng)脈切除重建的臨床意義尚未明確盡管有報(bào)道肝切除聯(lián)合肝動(dòng)脈切除重建在肝門(mén)部膽管癌患者身上成功地進(jìn)行，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比未行肝動(dòng)脈切除重建的風(fēng)險(xiǎn)高，同時(shí)其治療肝門(mén)部膽管癌的效果并不理想由于不同報(bào)道意見(jiàn)不一致，肝動(dòng)脈切除的作用尚待進(jìn)一步研究手術(shù)治療肝動(dòng)脈切除肝動(dòng)脈重建的原則：對(duì)肝動(dòng)脈切除長(zhǎng)度不超過(guò)3 cm，血管直徑大于2 mm肝動(dòng)脈重建可采取直接吻合；受累血管超過(guò)3 em，可用人工血管或

15、自身大隱靜脈；肝固有動(dòng)脈切除過(guò)長(zhǎng)者，可離斷胃十二指腸動(dòng)脈遠(yuǎn)端，進(jìn)行吻合手術(shù)治療聯(lián)合肝胰十二指腸切除術(shù)當(dāng)肝門(mén)部膽管癌侵犯十二指腸、腫瘤由肝門(mén)部至膽管末端彌漫性生長(zhǎng)、侵犯胰頭等情況時(shí)，可考慮聯(lián)合肝胰十二指腸切除術(shù)(HPD)通常先完成腫瘤的上切緣切除，聯(lián)合部分肝或半肝切除以及附加尾狀葉切，骨骼化清掃肝十二指腸韌帶后，再將遠(yuǎn)端受侵膽管連同胰頭十二指腸切除手術(shù)治療原位肝移植原位肝移植是不可切除的肝門(mén)部膽管癌新的治療方法原位肝移植可切除所有腫瘤可能浸潤(rùn)的結(jié)構(gòu)，包括門(mén)靜脈，左、右肝管和萎縮肝葉。因此，原位肝移植使局部浸潤(rùn)非常廣泛的肝門(mén)部膽管癌患者獲得R0切除成為可能早期原位肝移植術(shù)治療肝門(mén)部膽管癌術(shù)后復(fù)發(fā)率

16、和病死率比較高，效果不太理想手術(shù)治療原位肝移植合理選擇受者，肝移植和常規(guī)根性切除手術(shù)治療肝門(mén)部膽管癌的效果相當(dāng)，甚至優(yōu)于后者對(duì)于Bismuth-Codette IV型無(wú)肝外轉(zhuǎn)移者，可考慮全肝切除、肝移植術(shù)但供肝緊張、治療費(fèi)用昂貴、術(shù)后高復(fù)發(fā)率等制約因素限制了肝移植的應(yīng)用手術(shù)治療原位肝移植隨著新輔助放、化療的應(yīng)用，療效有了顯著改善Heimbach等對(duì)65例按照了Mayo肝癌肝移植協(xié)議治療的肝門(mén)部膽管癌患者研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1、5年生存率分別為9l和76新輔助療法聯(lián)合原位肝移植的最大難題是肝源不足，因此對(duì)接受該治療的患者應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格篩選使有限的肝源得到最合理的利用目前，肝移植尚不能被認(rèn)為是治療肝門(mén)部膽管

17、癌的標(biāo)準(zhǔn)方法，但使肝門(mén)部膽管癌合并原發(fā)性硬化性膽管炎的患者獲得了治愈的可能手術(shù)治療姑息性治療術(shù)前評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大或手術(shù)不能切除者，可行姑息性治療姑息性治療的目的是減輕膽道梗阻引起的難治性瘙癢癥和膽管炎，防止膽汁淤積性肝功能衰竭，延長(zhǎng)生存時(shí)間，提高生命質(zhì)量姑息性治療包括膽腸吻合旁路手術(shù)、內(nèi)鏡膽道引流和PTBD。內(nèi)鏡支架植入術(shù)與膽腸吻合旁路手術(shù)比較成功率相當(dāng)，但并發(fā)癥發(fā)生率低，故姑息性治療時(shí)比較常用在無(wú)膽管炎的情況下，單側(cè)膽管引流就足以減輕癥手術(shù)治療姑息性治療目前應(yīng)用的支架主要有兩種：金屬支架和塑料支架金屬支架長(zhǎng)期通暢率和相對(duì)成本效益比塑料支架高，金屬支架能保持通暢長(zhǎng)達(dá)9個(gè)月，而塑料支架由于閉塞、移

18、位或膽管炎，每隔23個(gè)月便需要更換1次。因此，金屬支架主要用于生存時(shí)間6個(gè)月的患者，而對(duì)于生存時(shí)間6個(gè)月或準(zhǔn)備近期行手術(shù)切除的患者則采用塑料支架內(nèi)鏡支架植入術(shù)不可行，可以考慮行經(jīng)皮膽道支架植入術(shù)膽道支架植入術(shù)并發(fā)癥：膽道再狹窄、支架斷裂、出血、穿孔、支架移位或脫落、腸梗阻、膽管炎等并發(fā)癥手術(shù)治療姑息性治療膽腸吻合旁路手術(shù)包括開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種膽腸吻合旁路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于通暢率高且避免了膽道支架置入術(shù)更換支架的麻煩；但其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率高膽腸吻合旁路手術(shù)主要用于以下3類(lèi)患者：(1)剖腹探查時(shí)發(fā)現(xiàn)局部無(wú)法切除的晚期腫瘤患者；(2)無(wú)法接受膽道支架再次更換的患者；(3)預(yù)期生存時(shí)間長(zhǎng)又不適合手術(shù)切除的患者預(yù)后國(guó)內(nèi)肝門(mén)部膽管癌的手術(shù)切除率為54一83，根治性切除率為3050國(guó)外手術(shù)切除率為2895，根治性切除率為14一95，5年生存率為2540預(yù)后影響肝門(mén)部膽管癌預(yù)后的最重要因素是R0切除R0切除患者3年生存率高達(dá)50，5年生存率為10一44姑息性治療的3年生存率僅為04預(yù)后對(duì)預(yù)后有利的因素包括：腫瘤分化良好、淋巴結(jié)陰性、無(wú)