胰島素治療優(yōu)泌林PPT課件

1、糖尿病階梯治療糖尿病階梯治療 基礎(chǔ)治療：基礎(chǔ)治療： 教育、教育、 控制飲食、控制飲食、 有氧鍛煉、有氧鍛煉、 減肥減肥磺脲類藥物、磺脲類藥物、 二甲雙胍、阿卡波糖、二甲雙胍、阿卡波糖、TZD TZD 單獨(dú)治療單獨(dú)治療磺脲類、二甲雙胍、阿卡波糖、磺脲類、二甲雙胍、阿卡波糖、TZD TZD 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥磺脲、雙胍、阿卡波糖、磺脲、雙胍、阿卡波糖、TZDTZD與胰島素聯(lián)合與胰島素聯(lián)合胰島素治療胰島素治療第1頁(yè)/共59頁(yè)2 2型糖尿病的發(fā)展階段型糖尿病的發(fā)展階段型糖尿病：型糖尿?。? 3期期糖耐量減低糖耐量減低-12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14-12 -10 -6 -2 0 2 6

2、 10 141001007575505025250 0-細(xì) 胞細(xì) 胞功 能功 能(%)(%)從 診 斷從 診 斷開 始 時(shí)開 始 時(shí)的年限的年限（年）（年）2 2 型 糖型 糖尿病尿病:1:1期期2 2型糖尿型糖尿病病: :期期第2頁(yè)/共59頁(yè)那些病人需要用胰島素？那些病人需要用胰島素？ 1型糖尿病:全部使用胰島素 妊娠期糖尿病:全部使用胰島素 繼發(fā)性糖尿病需要用胰島素 難以分型的消瘦糖尿病病人（胰島素應(yīng)為一線藥物-亞太地區(qū)2型糖尿病政策組） 2型糖尿病發(fā)展到需用胰島素控制代謝階段或維持生存階段、或下列情況（見后）第3頁(yè)/共59頁(yè)2 2型糖尿病使用胰島素的適應(yīng)癥型糖尿病使用胰島素的適應(yīng)癥 急性

3、代謝紊亂 急性應(yīng)激:圍手術(shù)期,圍產(chǎn)期,嚴(yán)重感染,嚴(yán)重精神應(yīng)激 經(jīng)OHA治療,代謝不能控制正常者(Taskinen:FBS7.8mmolL或HbA1C8%時(shí)) 長(zhǎng)期BG過(guò)高者: FBS 250mg/dl以上 有嚴(yán)重眼、腎、神經(jīng)、心血管和皮膚并發(fā)癥 消瘦2型病人伴有并發(fā)癥（可先用胰島素） 伴慢性消耗性疾病:結(jié)核病,癌癥和肝硬化等 有嚴(yán)重的肝腎功能不全者 OHA繼發(fā)性失效第4頁(yè)/共59頁(yè)胰島素類型胰島素類型第5頁(yè)/共59頁(yè)按制劑來(lái)源按制劑來(lái)源 動(dòng)物胰島素動(dòng)物胰島素 豬、牛豬、牛 合成人胰島素合成人胰島素 優(yōu)泌林、諾和靈優(yōu)泌林、諾和靈 胰島素類似物胰島素類似物 速效類似物速效類似物 Lispro、 特

4、慢類似物特慢類似物 Insulin Glargine、Insulin Detemir第6頁(yè)/共59頁(yè) 按作用快慢和維持作用時(shí)間按作用快慢和維持作用時(shí)間 速效胰島素：速效胰島素：Lispro Lispro 三餐前即刻三餐前即刻 H H 短效胰島素：短效胰島素：RI RI IVIV、IMIM、H H 68h 68h 中效胰島素：中效胰島素：NPH NPH H H 812h 812h 70/3070/30混合胰島素：混合胰島素：70%NPH+30%RI 70%NPH+30%RI H H 長(zhǎng)效胰島素：長(zhǎng)效胰島素：PZI PZI 、Glargine Glargine 、Detemir Detemir H

5、 H 1420h1420h第7頁(yè)/共59頁(yè) 優(yōu)泌樂(lè)優(yōu)泌樂(lè)和常規(guī)人胰島素分解過(guò)程比和常規(guī)人胰島素分解過(guò)程比較較常規(guī)人胰島素常規(guī)人胰島素10-3 M 10-3 M10-5 M 10-8 M常態(tài)毛細(xì)血管膜優(yōu)泌樂(lè)優(yōu)泌樂(lè)10-3 M 10-3 M 10-3 M常態(tài)過(guò)渡狀態(tài)達(dá)峰時(shí)間達(dá)峰時(shí)間1 hr達(dá)峰時(shí)間達(dá)峰時(shí)間2-4 hr六聚體二聚體單體單體第8頁(yè)/共59頁(yè)Heinemann et al. Diabetic Medicine,13:625-629, 19961型糖尿?。簝?yōu)泌樂(lè)型糖尿病：優(yōu)泌樂(lè)起效更快，達(dá)峰更早起效更快，達(dá)峰更早 時(shí)時(shí) 間間 ( 分分 鐘鐘) 0.00.51.01.52.02.53.0 優(yōu)

6、優(yōu) 泌泌 樂(lè)樂(lè) (n=10) 常常 規(guī)規(guī) 人人 胰胰 島島 素素 (n=10)0.2 mU/min/kg 胰島素輸注胰島素輸注-600Meal60120180240300360420480 注注 射射Mean + SE皮下注射，平均劑量15.4 U血血清清胰胰島島素素濃濃度度 (ng/mL)第9頁(yè)/共59頁(yè)優(yōu)泌樂(lè)優(yōu)泌樂(lè)：起效更快、作用時(shí)間更短：起效更快、作用時(shí)間更短胰島素制劑胰島素制劑起效時(shí)間起效時(shí)間達(dá)峰時(shí)間達(dá)峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間優(yōu)泌樂(lè)優(yōu)泌樂(lè)15分鐘分鐘1小時(shí)小時(shí)3.54小時(shí)小時(shí)常規(guī)人胰島素常規(guī)人胰島素30分鐘分鐘24小時(shí)小時(shí)68小時(shí)小時(shí)優(yōu)泌樂(lè)優(yōu)泌樂(lè)與常規(guī)人胰島素作用時(shí)間比較與常規(guī)人胰島素作

7、用時(shí)間比較第10頁(yè)/共59頁(yè)NPLNPH精蛋白精蛋白人胰島素人胰島素賴脯胰島素賴脯胰島素精蛋白精蛋白 NPL和優(yōu)泌樂(lè)和優(yōu)泌樂(lè)預(yù)混劑很穩(wěn)定，并和人胰島素預(yù)混劑一樣容易混合與懸均。預(yù)混劑很穩(wěn)定，并和人胰島素預(yù)混劑一樣容易混合與懸均。 NPL在某些國(guó)家被作為單獨(dú)藥品提供。在某些國(guó)家被作為單獨(dú)藥品提供。優(yōu)泌樂(lè)優(yōu)泌樂(lè) 2525賴脯胰島素賴脯胰島素75NPL（精蛋白鋅賴脯胰島素）（精蛋白鋅賴脯胰島素）第11頁(yè)/共59頁(yè) 進(jìn)餐時(shí)或臨近進(jìn)餐時(shí)注射進(jìn)餐時(shí)或臨近進(jìn)餐時(shí)注射更快達(dá)到峰值更快達(dá)到峰值優(yōu)泌樂(lè)優(yōu)泌樂(lè) 25活性概述活性概述注射時(shí)間注射時(shí)間胰島素胰島素濃度達(dá)峰值濃度達(dá)峰值作用持作用持續(xù)時(shí)間續(xù)時(shí)間優(yōu)泌樂(lè)優(yōu)泌樂(lè)

8、25餐前餐前15分鐘內(nèi)或進(jìn)餐時(shí)分鐘內(nèi)或進(jìn)餐時(shí)用藥后用藥后1小時(shí)小時(shí)18-24小時(shí)小時(shí)人胰島素人胰島素70/30餐前餐前15到到30分鐘分鐘用藥后用藥后2 3小時(shí)小時(shí)18 - 24小時(shí)小時(shí)第12頁(yè)/共59頁(yè)Data derived from Roach P et al. Diabetes Care 1999;22(8):1258-1261.Mix25的注射與就餐之間的中位時(shí)間為的注射與就餐之間的中位時(shí)間為3分鐘，人胰島素預(yù)混劑為分鐘，人胰島素預(yù)混劑為28分鐘。分鐘。優(yōu)泌樂(lè)優(yōu)泌樂(lè)25優(yōu)泌林優(yōu)泌林 70/307891011空腹空腹早餐早餐2h pp午餐前午餐前午餐午餐2h pp晚餐前晚餐前晚餐晚餐2

9、h pp就寢就寢 3 AMMean SE 血糖血糖 (mmol/L)*6*p0.05n=89例2型糖尿病患者人胰島素預(yù)混制劑人胰島素預(yù)混制劑 70/30 (BID)與優(yōu)泌樂(lè)與優(yōu)泌樂(lè) 25 (BID)對(duì)對(duì)餐后餐后2小時(shí)血糖的控制小時(shí)血糖的控制第13頁(yè)/共59頁(yè) 與人胰島素預(yù)混劑與人胰島素預(yù)混劑70/30(BID)相比，相比， 優(yōu)泌樂(lè)優(yōu)泌樂(lè)25(BID)降低運(yùn)動(dòng)后低血糖發(fā)生率更優(yōu)降低運(yùn)動(dòng)后低血糖發(fā)生率更優(yōu)Data derived from Herz M et al. Current Medical Research Opinion 2002;18:188-193. Mix25在餐前在餐前5分鐘注射

10、，分鐘注射，70/30則在餐前則在餐前30分鐘注射。分鐘注射。餐后3小時(shí)開始適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間為2個(gè)30分鐘，中間有30分鐘的休息。1.41.21.00.80.60.40.20低血糖低血糖次數(shù)次數(shù)/病人病人/30天天優(yōu)泌樂(lè)優(yōu)泌樂(lè) 25優(yōu)泌林優(yōu)泌林 70/30n=37例2型糖尿病患者p8mmo/L3次 +4u FBS6mmo/L3次 +2u (引自Yki-Jarvinen，Ann Int Med 1999) 外國(guó)人體積大，注意個(gè)體化 第38頁(yè)/共59頁(yè)靜脈給藥胰島素治療靜脈給藥胰島素治療一.酮癥時(shí)： * 持續(xù)靜脈滴注RI,每小時(shí)每公斤體重0.1單位 血糖下降到250mg/dl時(shí),應(yīng)輸注葡萄糖+

11、RI：糖與RI的比例約為36克 :1 單位 RI * 尿酮未轉(zhuǎn)陰,RI劑量同上 * 尿酮已轉(zhuǎn)陰性,可每小時(shí)靜脈滴注23單位RI,夜間每小時(shí)靜脈滴注12單位二.糖尿病病人需輸糖(昏迷、嘔吐、腹瀉、術(shù)后禁食等）第39頁(yè)/共59頁(yè)胰島素的應(yīng)用方案胰島素的應(yīng)用方案第40頁(yè)/共59頁(yè)靜脈滴注靜脈滴注 僅限于僅限于RIRI 適應(yīng)證適應(yīng)證 用用法法 急性并發(fā)癥急性并發(fā)癥 小劑量小劑量持續(xù)靜滴持續(xù)靜滴 （DKADKA、NKHDCNKHDC、LALA） GIK GIK 每每3535克糖配克糖配1U RI1U RI第41頁(yè)/共59頁(yè)初診用胰島素初診用胰島素 1型糖尿病型糖尿病 用量：用量：0.40.4U/kg/U

12、/kg/日日 用法：分用法：分4 4次注射（強(qiáng)化治療）次注射（強(qiáng)化治療） 劑量分配：早餐前劑量分配：早餐前 晚餐前及睡前晚餐前及睡前 中餐前中餐前 調(diào)整：根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素用量或飲食，調(diào)整：根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素用量或飲食， 每次調(diào)整每次調(diào)整2 28U8U第42頁(yè)/共59頁(yè)初診用胰島素初診用胰島素 2型糖尿病型糖尿病 用量：根據(jù)血糖水平確定初始用量，一般為用量：根據(jù)血糖水平確定初始用量，一般為1624U/日日 用法：血糖用法：血糖15mmol/L者宜先強(qiáng)化治療者宜先強(qiáng)化治療 劑量分配：劑量分配： 4/日日 早餐前早餐前晚餐前及睡前晚餐前及睡前中餐前中餐前 2/日日 早餐前早餐前2/3，晚餐

13、前，晚餐前1/3 調(diào)整：根據(jù)血糖、病情和胰島素敏感性調(diào)整調(diào)整：根據(jù)血糖、病情和胰島素敏感性調(diào)整第43頁(yè)/共59頁(yè)換用胰島素?fù)Q用胰島素 口服降糖藥換用胰島素口服降糖藥換用胰島素 指征：同指征：同2型糖尿病胰島素應(yīng)用的指征型糖尿病胰島素應(yīng)用的指征 劑量換算：每片口服降糖藥（普通劑型常規(guī)劑量）劑量換算：每片口服降糖藥（普通劑型常規(guī)劑量）相當(dāng)于相當(dāng)于4U胰島素胰島素 特殊劑型、劑量：瑞易寧、格華止特殊劑型、劑量：瑞易寧、格華止第44頁(yè)/共59頁(yè)口服降糖藥換用胰島素口服降糖藥換用胰島素 換用方法換用方法 急性并發(fā)癥急性并發(fā)癥 小劑量靜滴小劑量靜滴RIRI 嚴(yán)重慢性并發(fā)癥、嚴(yán)重感染、圍手術(shù)期嚴(yán)重慢性并發(fā)癥

14、、嚴(yán)重感染、圍手術(shù)期強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療 其它其它 2/ 2/日日 H H 70/30 70/30胰島素或胰島素或NPHNPH 調(diào)整調(diào)整 根據(jù)血糖、病情和胰島素敏感性調(diào)整根據(jù)血糖、病情和胰島素敏感性調(diào)整第45頁(yè)/共59頁(yè)換用胰島素（換用胰島素（1 1） 70/30或或NPH換用換用RI 指征指征 急性并發(fā)癥急性并發(fā)癥 圍手術(shù)期、嚴(yán)重感染及慢性并發(fā)癥圍手術(shù)期、嚴(yán)重感染及慢性并發(fā)癥 用法用法 急性并發(fā)癥急性并發(fā)癥 小劑量靜滴小劑量靜滴RI 圍手術(shù)期、嚴(yán)重感染及慢性并發(fā)癥圍手術(shù)期、嚴(yán)重感染及慢性并發(fā)癥強(qiáng)化治強(qiáng)化治療療第46頁(yè)/共59頁(yè)換用胰島素（換用胰島素（2 2） 急性并發(fā)癥治療后急性并發(fā)癥治療后 術(shù)

15、后術(shù)后 嚴(yán)重感染治療后嚴(yán)重感染治療后 病情穩(wěn)定者可換回病情穩(wěn)定者可換回 2/2/日日 H H 70/30 70/30或或NPHNPH第47頁(yè)/共59頁(yè) 70/30 70/30、NPHNPH應(yīng)用應(yīng)用 70/3070/30或或NPH NPH H H 2/ 2/日日 早、晚餐前早、晚餐前30min 30min 劑量分配劑量分配 早餐前早餐前 H H 每日總量的每日總量的 2/3 2/3 晚餐前晚餐前 H H 每日總量的每日總量的 1/31/3第48頁(yè)/共59頁(yè)RIRI與與PZIPZI聯(lián)合聯(lián)合 RI+PZI RI+PZI H H 2/ 2/日日 早、晚餐前早、晚餐前30min30min 劑量：早餐前劑

16、量：早餐前2/32/3，晚餐前，晚餐前1/31/3 RIRI與與PZIPZI的比例為的比例為2 2：1 1 先抽先抽RIRI，再抽，再抽PZIPZI第49頁(yè)/共59頁(yè)短期胰島素強(qiáng)化治療短期胰島素強(qiáng)化治療 短期胰島素強(qiáng)化治療可消除高血糖的毒性、明顯改善胰島細(xì)胞功能和恢復(fù)對(duì)口服藥物的反應(yīng)，可重新口服藥物治療：v感染、手術(shù)、妊娠、外傷、心理創(chuàng)傷已消除v 一日胰島素用量減到24單位以下v 肥胖病人體重有明顯下降v 空腹C肽0.4nmol/L.,餐后0.8nmol/L第50頁(yè)/共59頁(yè)撤換胰島素撤換胰島素指征指征 2 2型糖尿病型糖尿病 C C肽接近正常肽接近正常 胰島素用量胰島素用量24U/24U/日

17、日 血糖控制佳血糖控制佳FBG7.8mmol/LFBG7.8mmol/L第51頁(yè)/共59頁(yè)撤換步驟撤換步驟強(qiáng)化治療者強(qiáng)化治療者 先換用先換用 2/2/日日 H H 70/30 70/30或或NPHNPH 總量不變，早餐前總量不變，早餐前2/32/3，晚餐前，晚餐前1/31/3 穩(wěn)定后再換為口服降糖藥穩(wěn)定后再換為口服降糖藥第52頁(yè)/共59頁(yè)撤換步驟撤換步驟2/2/日日 H H 70/30 70/30或或NPHNPH者者 胰島素用量胰島素用量12U/12U/12U/日者先撤換一半，三日者先撤換一半，三天后若穩(wěn)定再撤換另一半天后若穩(wěn)定再撤換另一半第53頁(yè)/共59頁(yè)撤換胰島素撤換胰島素 劑量換算劑量換

18、算 每每4U4U胰島素?fù)Q用胰島素?fù)Q用1 1片普通劑型常規(guī)劑量片普通劑型常規(guī)劑量 口服降糖藥口服降糖藥第54頁(yè)/共59頁(yè)病例病例1n女，44歲，因口渴，多尿，體重減輕二月余，近一周“上感”就診,查FBG 11.6mmol/L,P2hBG 20.3mmol/L,尿糖(4+), 尿酮(2+), 血酮2.4mmol/L，F(xiàn)INS 4.6mmol/L, FC-P 1.1mmol/Ln診斷：2型糖尿病，DKAn給予：CSII(36-48u/d), 第二天酮體消失，3天后血糖控制良好改為3R/N, 5天后改為優(yōu)泌林30R（32u/d，bid）3天后出院，后隨訪逐漸減量至（22u/d，bid），三個(gè)月復(fù)查FBG 45