產(chǎn)前篩查相關(guān)制度

1、莆田華僑醫(yī)院產(chǎn)前篩查相關(guān)制度制定日期：2014.5.20制定部門：醫(yī)務(wù)科修訂日期：2016.7.10修訂次數(shù)：2芾田華僑醫(yī)院制定部門：醫(yī)務(wù)科制定日期：2014.5.20修訂日期：2016.7.10修訂次數(shù)：2產(chǎn)前篩查相關(guān)工作制度目錄產(chǎn)前篩查診療技術(shù)規(guī)范.4產(chǎn)前超聲檢查規(guī)范.6生化免疫實(shí)驗(yàn)室管理規(guī)范：9產(chǎn)前篩查工作人員崗位職責(zé)：11產(chǎn)前診斷工作人員崗位職責(zé)：11遺傳咨詢醫(yī)師崗位職責(zé).13超聲診斷醫(yī)師崗位職責(zé).14產(chǎn)前篩查檢驗(yàn)人員工作職責(zé)產(chǎn)前篩查人員行為準(zhǔn)則16產(chǎn)前門診工作制度:17產(chǎn)前咨詢門診工作制度高危妊娠門診工作制度遺傳咨詢門診工作制度生化免疫室工作制度:21產(chǎn)前篩查質(zhì)量控制管理、考核、評價

2、制度產(chǎn)前篩查標(biāo)本采集與保存制度產(chǎn)前篩查報(bào)告發(fā)放制度25產(chǎn)前篩查病案管理制度產(chǎn)前篩查跟蹤隨訪制度產(chǎn)前篩查知情同意制度28患者知情同意制度29產(chǎn)前篩查疑難病例會診制度產(chǎn)前篩查疑難病例轉(zhuǎn)診制度產(chǎn)前篩查結(jié)果統(tǒng)計(jì)、匯總、上報(bào)制度32新生兒產(chǎn)前篩查檔案建立與管理制度33消毒隔離制度35控制院內(nèi)感染制度:37新生兒出生缺陷監(jiān)測制度:-39衛(wèi)生材料管理制度:,40儀器設(shè)備保管制度41藥品管理制度二42產(chǎn)前篩查診療技術(shù)規(guī)范制定部門：莆田華僑醫(yī)院醫(yī)務(wù)科制定日期：2014.5.20修訂日期：2016.7.10修訂次數(shù)：2診療常規(guī)的核心是讓進(jìn)行產(chǎn)前檢查的所有孕婦均有機(jī)會作產(chǎn)前篩查，并對產(chǎn)前篩查的結(jié)果做出正確的解釋，根

3、據(jù)醫(yī)療原則處理需要進(jìn)一步作產(chǎn)前診斷的病例。具體內(nèi)容包括：1對所有的孕婦進(jìn)行宣傳，對其說明產(chǎn)前篩查的意義、目的，讓進(jìn)行篩查的孕婦均有機(jī)會進(jìn)行知情選擇接受產(chǎn)前篩查。2建議所有小于35歲的孕15-20周的孕婦做產(chǎn)前篩查；大于35歲的孕婦（大于35歲系指預(yù)產(chǎn)期時35歲）及高位孕婦做細(xì)胞遺傳學(xué)檢查。3 對要做產(chǎn)前篩查的孕婦，必須進(jìn)行詳細(xì)的病史采集及掌握問診方法。 1） 1）詳細(xì)詢問孕婦的年齡、末次月經(jīng)、體重、是否有胰島素依賴性糖尿病。 2） 是否為多胎妊娠，是否吸煙，異常妊娠史，前胎是否是21-三體、18-三體等。4 咨詢醫(yī)生根據(jù)掌握的婦產(chǎn)科學(xué)、遺傳學(xué)、優(yōu)生學(xué)等知識對遺傳咨詢做出科學(xué)的解答。（ 1）整個

4、遺傳咨詢過程中，咨詢醫(yī)生只需將可能發(fā)生的情況及后果向病人進(jìn)行陳述，由病人自行選擇采取的措施。（ 2）必須使篩查者清楚篩查的局限性，在此基礎(chǔ)上要求孕婦簽署知情同意書。（ 3）醫(yī)生應(yīng)該確定被篩查孕婦的年齡、孕周（必要時B超確診胎齡）等病史后開出產(chǎn)前篩查送檢單。5 對篩查結(jié)果的解釋與臨床處理原則：（1）對篩查結(jié)果為21-三體、18-三體高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，醫(yī)生應(yīng)告知孕婦其結(jié)果只說明胎兒患這兩種先天異常的可能性很大，但不是確診。建議其進(jìn)行羊水胎兒染色體核型分析，以排除染色體?。?）對于年齡35歲的高齡孕婦，即使做了篩查且是低風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生也應(yīng)告之產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的區(qū)別，給孕婦提供選擇細(xì)胞遺傳學(xué)檢查的機(jī)會。（3）

5、對于NTD高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，應(yīng)建議B超檢查以排除神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常的可能性。（4）對篩查陰性或低風(fēng)險(xiǎn)的孕婦應(yīng)告知其結(jié)果只說明孕婦胎兒患某一先天缺陷的可能性很小，但不是絕對排除。6 下列孕婦應(yīng)該直接做產(chǎn)前診斷：（ 1） 35歲以上的高齡孕婦。（ 2）產(chǎn)前篩查結(jié)果屬高危人群。（ 3）曾生育過染色體病患兒的孕婦。（ 4）產(chǎn)前篩查懷疑胎兒患染色體病的孕婦。（ 5）夫婦一方為染色體異常攜帶者。（ 6）孕婦可能為某種X連鎖遺傳病基因攜帶者。（ 7）其他，如曾有不良孕產(chǎn)史者或特殊致畸因子接觸史。7對建議做產(chǎn)前胎兒細(xì)胞遺傳學(xué)檢查的孕婦，主治醫(yī)生應(yīng)向孕婦說明有關(guān)手術(shù)（羊膜腔穿刺術(shù)，臍血采集等）的診斷價值與風(fēng)險(xiǎn)，讓孕婦知

6、情選擇，對同意進(jìn)行產(chǎn)前胎兒細(xì)胞遺傳學(xué)檢查的孕婦，應(yīng)請?jiān)袐D簽署知情同意書，并按有關(guān)手術(shù)的技術(shù)規(guī)范（羊膜腔穿刺術(shù)技術(shù)規(guī)范，臍血采集技術(shù)規(guī)范等）對其進(jìn)行相應(yīng)檢查與血常規(guī)、凝血功能等檢驗(yàn)，對無禁忌癥者，開出胎兒染色體檢查申請單。8從事產(chǎn)前篩查人員在產(chǎn)前篩查系列工作中必須抱著對孕婦負(fù)責(zé)的精神，注重保護(hù)被服務(wù)對象的隱私，耐心、詳細(xì)地向咨詢者闡明科學(xué)道理，盡可能使他們接受醫(yī)學(xué)指導(dǎo)意見。9對疑難或有疑難病例的處理意見，應(yīng)提交產(chǎn)前診斷中心專家組討論決定。產(chǎn)前超聲檢查規(guī)范制定部門：莆田華僑醫(yī)院醫(yī)務(wù)科修訂次數(shù)： 2制定日期：2014.5.20修訂日期：2016.7.10產(chǎn)科超聲檢查可分為三類：常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查：包括

7、早期妊娠和中、晚期妊娠一般超聲檢查；系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查：包括早中孕1114孕周及18-24孕周進(jìn)行的胎兒系統(tǒng)超聲檢查。針對性檢查。要明確指出產(chǎn)科超聲檢查不能發(fā)現(xiàn)所有胎兒畸形。妊娠1824周時超聲應(yīng)當(dāng)檢查出的致命胎兒畸形包括無腦兒、嚴(yán)重腦膨出、嚴(yán)重開放性脊柱裂、嚴(yán)重腹壁缺損及內(nèi)臟外翻、致命性軟骨發(fā)育不一、人員要求從事產(chǎn)前超聲檢查的醫(yī)師必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；承擔(dān)中、晚期妊娠系統(tǒng)胎兒超聲檢查的醫(yī)師還應(yīng)符合下列條件之一：大專以上學(xué)歷，而且具有中級以上超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱，接受過產(chǎn)前診斷的系統(tǒng)培訓(xùn)；在本崗位從事婦產(chǎn)科超聲檢查工作5年以上，接受過產(chǎn)前超聲診斷的系統(tǒng)培訓(xùn)。二、設(shè)備要求實(shí)時超聲診斷儀。承擔(dān)中、晚

8、期妊娠系統(tǒng)胎兒超聲檢查的單位，應(yīng)具有一臺以上彩色多普勒超聲診斷儀，并配有圖像記錄設(shè)備。三、超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)（一）早期妊娠一般產(chǎn)前超聲檢查（常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查）1、檢查內(nèi)容：確定宮內(nèi)孕、診斷多胎妊娠、評估孕周、排除妊娠有關(guān)異常（異位妊娠、葡萄胎、胎停育）、排除其他婦科疾患（盆腔腫塊、子宮畸形）等。2、檢查方法：經(jīng)腹部超聲檢查；腔內(nèi)超聲檢查3、檢查項(xiàng)目：胎囊（大小、形狀、位置）胎芽（頭臀長、胎心搏動）子宮、雙附件（二）中、晚期妊娠常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查1、檢查內(nèi)容：胎兒生長參數(shù)、羊水、胎盤、確定妊娠數(shù)、胎位。2、檢查項(xiàng)目：測量胎兒生長參數(shù)（雙頂徑、頭圍、股骨長、腹圍）；評估胎兒孕齡和體重；觀察胎位、脊柱排列、

9、胎心快慢、胎盤位置、羊水量。3、說明：在實(shí)施中、晚期妊娠一般產(chǎn)前超聲檢查中，可能發(fā)現(xiàn)無腦兒等畸形，超聲報(bào)告要作具體說明，并轉(zhuǎn)致授權(quán)產(chǎn)前診斷的醫(yī)療單位確診。（三）胎兒系統(tǒng)超聲檢查（在時間、儀器和人員條件滿足的情況下可以進(jìn)行胎兒系統(tǒng)產(chǎn)前超聲篩查）1、檢查內(nèi)容：包括常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查的內(nèi)容，還應(yīng)增加對胎兒主要臟器進(jìn)行形態(tài)學(xué)的觀察；對胎兒嚴(yán)重致死性畸形進(jìn)行觀察。2、早中孕1114孕周檢查項(xiàng)目：胎兒頭顱和顱內(nèi)結(jié)構(gòu)、面部（眼眶、鼻骨）、頸部（頸項(xiàng)部皺褶厚度）、四腔心、胃、膀胱、腹壁和臍帶附著處、脊柱、四肢。3、1824孕周檢查項(xiàng)目：頭部：顱骨、大腦、腦中線、側(cè)腦室、延髓池。顏面部：唇。心臟：四腔心切面。脊柱

10、：脊椎骨的走向與排列。腹部：腹壁的完整性、肝、胃、雙腎、膀胱。四肢：長骨（不包括手、足及指、趾數(shù)目）胎兒臍帶結(jié)構(gòu)及其附著部位。4、說明：因胎位、羊水少、母體等因素的影響，超聲檢查不能很好地顯示某些結(jié)構(gòu)，超聲報(bào)告需根據(jù)檢查情況如實(shí)記錄。（四）針對性檢查針對性檢查宜在系統(tǒng)胎兒超聲檢查基礎(chǔ)上，針對胎兒、孕婦特殊問題進(jìn)行特定目的的檢查。如心血管系統(tǒng)有疑問應(yīng)進(jìn)行胎兒超聲心動圖檢查；常規(guī)母體血清篩查發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白持續(xù)增高的孕婦進(jìn)行針對性超聲波檢查以降低開放性神經(jīng)管畸形的風(fēng)險(xiǎn)。（五）超聲檢查報(bào)告超聲診斷報(bào)告應(yīng)與上述標(biāo)準(zhǔn)一致，陽性結(jié)果要有圖像記錄。因?yàn)樘?、孕婦等因素導(dǎo)致對胎兒解剖評價受限的情況，要記錄在報(bào)告上

11、，必要時進(jìn)行隨訪檢查。超過1824周系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查時間，根據(jù)超聲檢查顯示的器官如實(shí)記錄胎兒臟器的檢查情況。四、安全性目前的科學(xué)研究結(jié)果表明，胎兒產(chǎn)前超聲檢查是安全的?？傮w原則是掌握適應(yīng)癥，在規(guī)定允許的最低超聲暴露條件下獲得必要的診斷信息。五、質(zhì)量控制貫徹執(zhí)行人員、設(shè)備要求，繼續(xù)教育規(guī)定，定期統(tǒng)計(jì)產(chǎn)前超聲診斷符合率。生化免疫實(shí)驗(yàn)室管理規(guī)范制定部門：莆田華僑醫(yī)院醫(yī)務(wù)科制定日期：2014.5.20修訂日期：2016.7.10修訂次數(shù)：21、計(jì)量器具的檢定制度和儀器設(shè)備的校驗(yàn)制度1 )為保證實(shí)驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確可靠，所有精密量具均需定期經(jīng)計(jì)量單位檢定或根據(jù)規(guī)定自行校準(zhǔn)后使用，不合格者不能使用。2 )每臺儀器

12、設(shè)備在使用前必須按操作規(guī)程進(jìn)行校準(zhǔn)，校準(zhǔn)后才能使用，發(fā)現(xiàn)異常情況，影響檢測精確度時應(yīng)停止使用，修復(fù)并檢定校準(zhǔn)后才能用于檢測。3 、儀器和試劑的保管制度1 )本實(shí)驗(yàn)室使用的各類樣品，試劑必須按規(guī)定存放在避光、防潮保質(zhì)的地方，妥善保管，定期更換。2 )本實(shí)驗(yàn)室自行配置的試劑應(yīng)有專人配制，專人定標(biāo)，要有明確的標(biāo)示，超過保存期的試劑不得使用。3 )本實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)儀器必須按“計(jì)量法”的規(guī)定，送計(jì)量部門檢定合格后才能使用。4 )建立試劑購入、管理、使用登記制度。5 、原始記錄的填寫、保管和保密制度1 )使用院內(nèi)印制的統(tǒng)一規(guī)格的原始記錄本和報(bào)告用紙。2 )原始記錄要由操作人員親自填寫，使用鋼筆，字跡要清楚，使

13、用名詞、術(shù)語要簡明、真實(shí)。數(shù)據(jù)要更改時，應(yīng)將錯寫數(shù)據(jù)劃掉并在其上方改寫正確數(shù)據(jù)。3 )工作完畢，必須及時進(jìn)行數(shù)據(jù)圖象處理，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)圖象有疑，要立即檢查原因，不能刪除和篡改與預(yù)期結(jié)果不符的數(shù)據(jù)。4 )本室人員對本室的一切檢測結(jié)果有保密的義務(wù)，未經(jīng)許可不得外傳。5 、儀器設(shè)備的管理、使用、維修、報(bào)廢制度1 )計(jì)劃添置必要的儀器設(shè)備，按規(guī)定手續(xù)驗(yàn)收、登記，并建立儀器檔案。2)使用儀器設(shè)備的檢驗(yàn)人員必須熟悉使用儀器的使用保養(yǎng)方法，格證。并持有操作合3)使用儀器時先檢查儀器是否完好正常，按操作規(guī)程使用后進(jìn)行登記，并注意做好儀器的清潔、保養(yǎng)工作。4)儀器不得“帶病”工作，發(fā)現(xiàn)故障應(yīng)及時報(bào)告以便組織維修。5

14、)儀器確已損壞，無法修復(fù)時，邀請有關(guān)人員報(bào)廢鑒定，填寫儀器報(bào)廢單，經(jīng)主任批準(zhǔn)確后，按資產(chǎn)管理權(quán)限上報(bào)。5、安全制度1)做好防火、防盜、防毒、防失密等各項(xiàng)工作，實(shí)驗(yàn)室要安裝消防設(shè)備，配備有必要的防毒設(shè)施。2)易燃、易爆、有毒物品必須建立妥善的保管、領(lǐng)用、登記制度。3)水、電、火源的使用必須按規(guī)定進(jìn)行，每日檢測工作結(jié)束仔細(xì)檢查，以防萬一，停水、停電時必須關(guān)好水龍頭和切斷電源。4)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)不得抽煙、洗衣、燒煮食物，冰箱內(nèi)不得存放私人食品，檢測工作時不得高聲喧嘩和嬉鬧。5)工作中應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。6、三廢處理制度1)實(shí)驗(yàn)室必須按照國家公布的環(huán)境保護(hù)法規(guī)，處理好“三廢”(廢水、廢氣、廢渣)，不得隨意亂

15、倒、亂放、亂排；2 )檢驗(yàn)分析中廢液，要稀釋到符合標(biāo)準(zhǔn)后排放，含水有劇毒品藥品的集中倒入廢液缸內(nèi)，經(jīng)化學(xué)處理或其他處理后方可排放。檢測后的標(biāo)本應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行處理。3 )不遵守制度造成污染，要批評教育，造成人身危害的要追隨究責(zé)任事故至刑事責(zé)任。7、人員培訓(xùn)制度1)技術(shù)人員必須根據(jù)自己工作性質(zhì)，努力精通本專業(yè)業(yè)務(wù)技術(shù)，以自學(xué)為主，不斷提高技術(shù)水平。按院統(tǒng)一安排，有計(jì)劃地安排有關(guān)人員短期脫產(chǎn)進(jìn)修學(xué)習(xí)，積極參加相關(guān)學(xué)術(shù)活動。產(chǎn)前篩查工作人員崗位職責(zé)制定部門：莆田華僑醫(yī)院醫(yī)務(wù)科修訂次數(shù)： 2制定日期：2014.5.20修訂日期：2016.7.101 、應(yīng)具備從事產(chǎn)前篩查技術(shù)要求的資質(zhì)和相應(yīng)條件、專業(yè)能

16、力和經(jīng)驗(yàn)，熟悉產(chǎn)前篩查工作的各個環(huán)節(jié)和流程，嚴(yán)格按照有關(guān)各專業(yè)流程和方案工作。非本機(jī)構(gòu)人員不得在本機(jī)構(gòu)從事產(chǎn)前篩查技術(shù)；2 、遵紀(jì)守法，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法基本條件和技術(shù)規(guī)范要求，不以權(quán)謀私。不得實(shí)施任何非醫(yī)療目的的產(chǎn)前篩查技術(shù)，不得擅自進(jìn)行胎兒性別鑒定。3 、保證所有篩查病例能落實(shí)后續(xù)診斷。應(yīng)當(dāng)向有指征的孕婦提供產(chǎn)前診斷信息并建議進(jìn)行產(chǎn)前診斷，向有指征的對象建議進(jìn)行遺傳咨詢。4 、所有進(jìn)行產(chǎn)前篩查的病例應(yīng)在本機(jī)構(gòu)內(nèi)實(shí)施。實(shí)施產(chǎn)前篩查必須符合保密、知情和自愿的原則，簽定知情同意書并登記備案。5 、對所有產(chǎn)前篩查應(yīng)保證資料的完整和進(jìn)行追隨蹤。6 、尊重病員的陷私權(quán)，對實(shí)施產(chǎn)前篩查的

17、所有病例予以保密。7 、不得超越許可范圍，擅自從事產(chǎn)前診斷技術(shù)。產(chǎn)前診斷工作人員崗位職責(zé)1、 嚴(yán)格遵守產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法、母嬰保健法，計(jì)劃生育條例及執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等有關(guān)的法律、法規(guī)；規(guī)范職業(yè)道德行為，嚴(yán)禁向病人索、拿、卡、要和以醫(yī)謀私。2、 嚴(yán)禁非醫(yī)學(xué)目的進(jìn)行胎兒性別鑒定。3、 所有操作必須在孕婦及其家屬了解該技術(shù)的目的、局限性和風(fēng)險(xiǎn)性，并簽署知情同意書后方可進(jìn)行。4、 所有操作必須按常規(guī)進(jìn)行，手術(shù)操作后應(yīng)做好手術(shù)記錄。5、 染色體核型分析報(bào)告，須由2名經(jīng)認(rèn)證審批的專業(yè)技術(shù)人員簽發(fā)，審核人必須具有副高以上專業(yè)技術(shù)職稱。6、 產(chǎn)前診斷適應(yīng)癥：1、35歲以上的高齡孕婦。2、產(chǎn)前篩查后的高危人群。3、

18、曾生育過染色體病患兒的孕婦4、產(chǎn)前檢查懷疑胎兒患有染色體病的孕婦。5、夫婦一方為染色體異常攜帶者。6、孕婦可能為某種X連鎖遺傳病基因攜帶者。7、其他如：曾有不良孕產(chǎn)者或特殊致畸因素接觸史者。七、產(chǎn)前診斷時間。1、早孕絨毛采樣檢查應(yīng)在孕8-11周進(jìn)行。2、羊水穿刺檢查應(yīng)在孕16-21周進(jìn)行。3、臍血管穿刺檢查應(yīng)在孕18-24周進(jìn)行。八、穿刺禁忌證1、術(shù)前感染未治愈或手術(shù)當(dāng)天感染及可疑感染者。2、中央性前置胎盤或前置、低置胎盤有出血現(xiàn)象。3、先兆流產(chǎn)未治愈者。4、術(shù)前兩次體溫檢測高于37.5暫緩。5、凝血功能障礙有出血傾向者。6、羊水過。遺傳咨詢醫(yī)師崗位職責(zé)制定部門：莆田華僑醫(yī)院醫(yī)務(wù)科制定日期：2

19、014.5.20修訂日期：2016.7.10修訂次數(shù)：21 、遺傳咨詢醫(yī)師應(yīng)態(tài)度親和，密切注意咨詢對象的心理狀態(tài)、并給予必要的疏導(dǎo)。2 、遺傳咨詢醫(yī)師要全面了解咨詢對象的情況，詳細(xì)詢問咨詢對象（年齡、居住地區(qū)、民族）家族遺傳病史、醫(yī)療史、生育史、婚姻史、環(huán)境因素和特殊化學(xué)藥物按觸及特殊反應(yīng)情況。收集咨詢者的家系發(fā)病情況，繪制出家系譜。3 、遺傳咨詢師應(yīng)尊重咨詢對象的陷私權(quán)，對咨詢對象提供的病史和家族史給予保密。4 、遺傳咨詢師根據(jù)確切的家系分析及醫(yī)學(xué)資料、各種檢查化驗(yàn)結(jié)果，診斷咨詢對象是哪種遺傳病或與哪種遺傳病有關(guān)，單基因遺傳病還須確定是何種遺傳方5 、遺傳咨詢醫(yī)師必須對跗病再現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)作出估計(jì)，

20、并預(yù)測后代可能的再現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)度，并預(yù)測子代患病風(fēng)險(xiǎn)，使用科學(xué)的原理用科學(xué)的語言解釋風(fēng)險(xiǎn)。6 、遺傳咨詢師應(yīng)根據(jù)子供可能的再現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)度，建議采取適當(dāng)?shù)那扒霸\斷方法，并闡明種各產(chǎn)前診斷技術(shù)應(yīng)有的有效性、局限性、所進(jìn)行篩查或診斷的局限性、風(fēng)險(xiǎn)和可能結(jié)局。7 、遺傳咨詢醫(yī)師必須遵循知情同意的原則，在咨詢過程中盡可能提供客觀、依據(jù)充分的信息，盡可能避免醫(yī)師本人的導(dǎo)向性意見，盡可能讓咨詢對象了解疾病可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。8 、遺傳咨詢醫(yī)師應(yīng)向遺傳咨詢對象提供結(jié)婚、生育或其建議。生化免疫工作人員崗位職責(zé)制定部門：莆田華僑醫(yī)院醫(yī)務(wù)科修訂次數(shù)： 2制定日期：2014.5.20修訂日期：2016.7.101、遵守國家有關(guān)法律

21、規(guī)定和倫理原則，不得實(shí)施任何非醫(yī)療目的的產(chǎn)前篩查技術(shù)。2、尊重病人的人格與權(quán)利，對待病人不分民族、性別、職業(yè)、地位、財(cái)產(chǎn)狀況，都應(yīng)一視同仁。3、文明禮貌服務(wù)。舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，同性、關(guān)心和體貼病人；忠于職守，愛崗敬業(yè)、樂于奉獻(xiàn)，全心全意為病員服務(wù)。4、廉潔奉公。自覺遵紀(jì)守法，不接受患者紅包、宴請，不向患者或家屬借錢、借物。5、不泄露病人隱私與秘密，不得擅自進(jìn)行胎兒的性別鑒定。超聲診斷醫(yī)師崗位職責(zé)1 、遵守國家有關(guān)法律規(guī)定和倫理原則，不得社施任何非醫(yī)療目的產(chǎn)前篩查技術(shù)。2 、尊重病人的人格與權(quán)利，對待病人不分民族、性別、職業(yè)、地位、財(cái)產(chǎn)狀況，都應(yīng)一視同仁。3 、文明禮貌服務(wù)。舉止端莊

22、，語言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)心和體貼病人；忠于職守，愛崗敬業(yè)、樂于奉獻(xiàn)，全心全意為病員服務(wù)。4 、廉潔奉公。自覺遵紀(jì)守法，不接受患者紅包、宴請，不向患者或家屬借錢、借物。5 、不泄露病人隱私與秘密，不得擅自進(jìn)行胎兒的性別鑒定。產(chǎn)前篩查檢驗(yàn)人員工作職責(zé)制定部門：莆田華僑醫(yī)院醫(yī)務(wù)科制定日期：2014.5.20修訂日期：2016.7.10修訂次數(shù)：21、承擔(dān)標(biāo)本處理、登記、技術(shù)操作、核對檢驗(yàn)結(jié)果等檢驗(yàn)工作；特殊試劑的手工配制；儀器的日常維護(hù)保養(yǎng)及定期檢查校準(zhǔn)，嚴(yán)防各種差錯事的發(fā)生。2、嚴(yán)格執(zhí)行產(chǎn)前篩查操作規(guī)程。3、積極參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，參與科學(xué)研究和技術(shù)革新項(xiàng)目，提高產(chǎn)前篩查檢驗(yàn)技術(shù)水平。4、及時

23、反饋產(chǎn)前篩查信息，對陽性結(jié)果做好登記。5、參加產(chǎn)前篩查質(zhì)量控制工作。產(chǎn)前篩查人員行為準(zhǔn)則制定部門：莆田華僑醫(yī)院醫(yī)務(wù)科制定日期：2014.5.20修訂日期：2016.7.10修訂次數(shù)：21、 對篩查的孕婦進(jìn)行篩查目的、檢出率、假陽性率及意義的告知。2、 在孕婦知情自愿基礎(chǔ)上簽字并采集孕婦相關(guān)信息。3、 嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。4、 將篩查高危結(jié)果及時告知孕婦，進(jìn)行結(jié)果解釋和給予相應(yīng)的醫(yī)學(xué)建議，并簽署知情同意書。5、 對篩查高危孕婦，在未做出明確診斷前，不得隨意為孕婦做終止妊娠的處理。6、 對篩查對象進(jìn)行跟蹤觀察，直至胎兒出生，并將觀察結(jié)果記好。制定部門：莆田華僑醫(yī)院醫(yī)務(wù)科制定日期：2014.5.20修

24、訂日期：2016.7.10修訂次數(shù)：21、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守醫(yī)德規(guī)范，儀表端莊，衣帽整齊，堅(jiān)守崗位，佩帶標(biāo)識。2、熱情接待，態(tài)度和藹，周到服務(wù)，廉潔行醫(yī)，樹立良好的醫(yī)務(wù)人員形象。3 .接診室內(nèi)清潔衛(wèi)生，設(shè)備儀器擺放整齊。定期紫外線消毒。4 .按照產(chǎn)科門診工作常規(guī)進(jìn)行服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。幫助孕婦孕早期建卡建冊，規(guī)范填寫保健卡及手冊、門診登記冊及處方等，認(rèn)真詳細(xì)檢查、核對。5 .積極宣傳孕期婦女的生理、心理及社會特點(diǎn)，盡可能解除她們精神和心理上的負(fù)擔(dān)；積極宣傳優(yōu)生優(yōu)育，母乳喂養(yǎng)等有關(guān)科學(xué)知識。6 .嚴(yán)格操作規(guī)程，檢查應(yīng)認(rèn)真，動作要輕柔，操作要規(guī)范；對疑難問題，應(yīng)請上級醫(yī)師協(xié)助診斷和處理，認(rèn)真規(guī)范

25、地書寫病歷。7 .做好高危妊娠的篩查、追蹤與管理，按期進(jìn)行高危評分。對高危孕婦在保健卡（病歷）上作特殊標(biāo)記.部門醫(yī)院之間要相互協(xié)作，互通情報(bào)。8 .篩查出的高危妊娠應(yīng)轉(zhuǎn)入“高危妊娠門診”診治。9 .凡屬妊娠禁忌者，應(yīng)盡早動員終止妊娠。10 .做好孕期保健及健康教育指導(dǎo)與咨詢。11 .做好各種資料的收集、整理、分析和上報(bào)工作。制定部門：莆田華僑醫(yī)院醫(yī)務(wù)科制定日期：2014.5.20修訂日期：2016.7.101、認(rèn)真執(zhí)行中華人民共和國母嬰保健法、中華人民共和國母嬰保健法實(shí)施辦法、衛(wèi)生部產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法的各項(xiàng)規(guī)定。2、遵守醫(yī)德規(guī)范，遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度。3、儀表端莊，衣帽整齊，堅(jiān)守崗位，佩帶標(biāo)

26、識。4、咨詢?nèi)藛T應(yīng)尊重咨詢對象的隱私權(quán)，對咨詢對象提供的病史和家族史給予保密。5、咨詢?nèi)藛T應(yīng)態(tài)度和藹，積極宣傳孕期婦女的生理、心理及社會特點(diǎn)，盡可能解除她們精神和心理上的負(fù)擔(dān)；積極宣傳優(yōu)生優(yōu)育，母乳喂養(yǎng)等有關(guān)科學(xué)知識。6、遵循知情同意的原則，盡可能讓咨詢對象了解疾病可能的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，建議采用的產(chǎn)前診斷技術(shù)的目的、必要性、風(fēng)險(xiǎn)等，是否采用某項(xiàng)診斷技術(shù)由受檢者本人或其家屬決定。7、認(rèn)真書寫病歷，對每位就診患者做好地址登記和電話聯(lián)系，以便隨訪和追蹤，做好各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表和科研分析工作，保證各種原始資料內(nèi)容齊全。8、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，重視累積病例，及時分析研究，提高工作質(zhì)量，并隨時接受考核9、咨詢室內(nèi)清潔衛(wèi)生，

27、設(shè)備儀器擺放整齊。定期紫外線消毒。制定部門：莆田華僑醫(yī)院醫(yī)務(wù)科制定日期：2014.5.20修訂日期：2016.7.10修訂次數(shù)：21 .高危門診要指定專人負(fù)責(zé)，負(fù)責(zé)人應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上職稱的產(chǎn)科醫(yī)生。2 .醫(yī)務(wù)人員遵守醫(yī)德規(guī)范，儀表端莊，衣帽整齊，堅(jiān)守崗位，佩帶標(biāo)識。3 .接診室內(nèi)清潔衛(wèi)生，設(shè)備儀器擺放整齊。4 .嚴(yán)格履行崗位職責(zé)，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程。5 .認(rèn)真做好高危妊娠保健指導(dǎo)與咨詢，積極推廣和做好高危妊娠的自我監(jiān)護(hù)，并定期隨訪。盡早為高危孕婦確定分娩地點(diǎn)。6 .準(zhǔn)確診斷高危因素，積極預(yù)防難產(chǎn)和治療妊娠并發(fā)癥及合并癥。7 .做好高危孕婦的登記及有關(guān)資料的收集、整理、分析和上報(bào)工作。

28、遺傳咨詢門診工作制度制定部門：莆田華僑醫(yī)院醫(yī)務(wù)科制定日期：2014.5.20修訂日期：2016.7.101、認(rèn)真執(zhí)行中華人民共和國母嬰保健法、中華人民共和國母嬰保健法實(shí)施辦法、衛(wèi)生部產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法的各項(xiàng)規(guī)定。2、咨詢?nèi)藛T應(yīng)態(tài)度和藹，密切注意咨詢對象的心理狀態(tài)，并給予必要的疏導(dǎo)。3、咨詢?nèi)藛T應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)章制度，尊重咨詢對象的隱私權(quán)，對咨詢對象提供的病史和家族史給予保密。4、遵循知情同意的原則，盡可能讓咨詢對象了解疾病可能的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是否采用某項(xiàng)診斷技術(shù)由受檢者本人或其家屬決定。5、從事遺傳技術(shù)人員必須具備良好素質(zhì)、技術(shù)精湛、醫(yī)德高尚。7、在診治過程中，做好執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、母嬰保健法、計(jì)劃生

29、育條例 的宣傳教育的科普知識宣教，對各種特殊檢查，應(yīng)事先向患者交待程序、方法，以取得患者的信賴和合作。6、定期參加醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，交流經(jīng)驗(yàn)，討論、研究新進(jìn)展。業(yè)醫(yī)師法、母嬰保健法、計(jì)劃生育條例對各種特殊檢查，應(yīng)事先向患者交待程序、方法,8 、認(rèn)真書寫病歷，對每位就診患者做好地址登記和電話聯(lián)系，以便隨訪和追蹤，做好各種統(tǒng)計(jì)和科研分析。9、咨詢室內(nèi)清潔衛(wèi)生，設(shè)備儀器擺放整齊。定期紫外線消毒。10、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，重視累積病例，及時分析研究，提高工作質(zhì)量，并隨時接受考核生化免疫室工作制度制定部門：莆田華僑醫(yī)院醫(yī)務(wù)科制定日期：2014.5.20修訂日期：2016.7.10修訂次數(shù)：21 、實(shí)驗(yàn)室的場地

30、、儀器、設(shè)備必須足夠以保證安全、準(zhǔn)確和標(biāo)準(zhǔn)操作。2 、各種儀器設(shè)備必須建立專人負(fù)責(zé)制，實(shí)行檔案管理制度，建立檔案，做到技術(shù)檔案資料齊全、使用記錄完整。3 、操作人員必須經(jīng)過專門培訓(xùn)方能上機(jī)實(shí)際操作，使用中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。4 、定期監(jiān)測保養(yǎng)儀器設(shè)備：每一件儀器設(shè)備者必須定期監(jiān)控和測試，每年進(jìn)行一次預(yù)防性保養(yǎng)和維修，保存監(jiān)測和維修記錄。儀器記錄本上應(yīng)有所有儀器的型號、儀器編號和購買日期。應(yīng)保管好生產(chǎn)廠家的操作手冊。所有的設(shè)備必須保持干凈，要定期徹底清潔，所有濺出物都必須立即清除。5 、儀器設(shè)備實(shí)行事故報(bào)告制度，發(fā)生事故，儀器負(fù)責(zé)人應(yīng)立即報(bào)告管理部門，并寫出事故報(bào)告，各儀器的故障、維修、及解決過程

31、均須記錄備案。6 、操作化學(xué)、血液和其他人類組織和體液樣品等應(yīng)遵循所有有關(guān)安全的條例，所有實(shí)驗(yàn)室都應(yīng)參加規(guī)定的監(jiān)控。7 、實(shí)驗(yàn)室因某些項(xiàng)目不能開展或樣本太多需要分流給其他實(shí)驗(yàn)室時，應(yīng)和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室簽定合同，合同簽定實(shí)驗(yàn)室應(yīng)符合本標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)告會單應(yīng)清楚注間合同實(shí)驗(yàn)室的名稱和負(fù)責(zé)部門。8 、實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有書面的質(zhì)量控制、質(zhì)量保證、質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃來保證所有試劑、儀器設(shè)備、實(shí)驗(yàn)方法、個人操作都在最好水平。產(chǎn)前篩查質(zhì)量控制管理、考核、評價制度制定部門：莆田華僑醫(yī)院醫(yī)務(wù)科修訂次數(shù)： 2制定日期：2014.5.20修訂日期：2016.7.10、質(zhì)量控制管理1、保證標(biāo)本符合實(shí)驗(yàn)條件：取靜脈血2-3ml，2000rpm離

32、心10分鐘，取上清液放入冷凍管中，20冷凍保存，等實(shí)驗(yàn)當(dāng)天解凍，切忌反復(fù)凍融。2 、實(shí)驗(yàn)室人員：經(jīng)培訓(xùn)，有實(shí)驗(yàn)技師上崗證的專業(yè)人員。3 、保證孕婦臨床資料信息的準(zhǔn)確性，特別是孕周的正確估計(jì)。4 、實(shí)驗(yàn)過程：嚴(yán)格按照說明書操作，每次都做標(biāo)準(zhǔn)曲線（全自動儀器除外，但也需要每次定標(biāo)），并有高、中、低三個質(zhì)控。5 、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制：定期做批內(nèi)及批間誤差。1） 批內(nèi)誤差測定：取高、中、低三份標(biāo)本（或用質(zhì)控），在同一次實(shí)驗(yàn)中每份重復(fù)加樣510次，算出的CV值應(yīng)在3%以內(nèi)。2） 批間誤差測定：取高、中、低三份標(biāo)本（或用質(zhì)控），分510批測定，算出的CV值應(yīng)在5%以內(nèi)。3） 定期對質(zhì)控進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，另外還應(yīng)參加衛(wèi)

33、生部或當(dāng)?shù)匦l(wèi)生技術(shù)監(jiān)督部門的質(zhì)量控制監(jiān)測。6 、所有篩查高危的孕婦需要首先對血清進(jìn)行重復(fù)檢測，減少檢測過程中的誤差。如仍為陽性進(jìn)行超聲檢查核對孕周，以排除由于孕周錯誤所臻的陽性結(jié)果。7 、早孕期超聲核對孕周應(yīng)以頭臀長作為標(biāo)準(zhǔn)，中孕期超聲核對應(yīng)以雙頂徑作為標(biāo)準(zhǔn)。8 、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告在B超校正孕周后假陽性率應(yīng)低于5%.9 、每次實(shí)驗(yàn)結(jié)果應(yīng)有2位技術(shù)人員核對，遇到可疑數(shù)據(jù)，在排除實(shí)驗(yàn)操作誤差后，應(yīng)請示實(shí)驗(yàn)室主任后再發(fā)報(bào)告。10 、產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)熟悉實(shí)驗(yàn)室報(bào)告，能對篩查結(jié)果進(jìn)行解釋，實(shí)驗(yàn)結(jié)果的判斷要結(jié)合臨床，特別注意病理狀態(tài)對實(shí)驗(yàn)結(jié)果是的影響。11 、篩查結(jié)果的原始數(shù)據(jù)和血清標(biāo)本必須保存一年以上以備復(fù)查。二、

34、考核、評價辦法1、建立組織，實(shí)現(xiàn)院、科兩級考核。院成立考核組，定期進(jìn)行考核。各科室建立考核小組，負(fù)責(zé)對本科室考核工作。兩級考核結(jié)果記錄齊全。2、實(shí)行定期考核與隨機(jī)考核相結(jié)合，院考核和科室考核相結(jié)合。科室依據(jù)實(shí)行百分考核。3、月檢查講評，納入季考核，按評分與獎金掛鉤。產(chǎn)前篩查標(biāo)本采集與保存制度制定部門：莆田華僑醫(yī)院醫(yī)務(wù)科制定日期：2014.5.20修訂日期：2016.7.101 、人員要求：篩查工作必須由經(jīng)過專門培訓(xùn)的有資質(zhì)的人員承擔(dān)；2 、產(chǎn)前篩查需按知情同意、孕婦自愿的原則：醫(yī)務(wù)人員告知孕婦或其家屬產(chǎn)前篩查的性質(zhì)、目的以及與診斷性檢查相比篩查的局限性，孕婦和（或）家屬簽署知情同意書后方可進(jìn)行

35、篩查操作；3 、篩查孕婦資料登記要求所有參與產(chǎn)前篩查孕婦資料應(yīng)按照產(chǎn)前篩查申請單內(nèi)容逐項(xiàng)登記清楚，隨血樣一道送至產(chǎn)前篩查機(jī)構(gòu)。4 、使用唯一編碼，編碼要求準(zhǔn)確、清楚，每位孕婦使用唯一編碼，要求復(fù)讀給孕婦聽；編碼操作者固定，做到“三查七對”。操作時三查：即查編碼、查離心管、查血清管；5 、血樣登記表與本人七對：即對姓名、年齡、對編碼、對末次月經(jīng)、對B超孕周、對地址、對通訊電話；6 、血清管編碼的書寫要求：編號要求字跡清楚，準(zhǔn)確無誤；7 、血樣的處理要求：全血于室溫放置2小時待血液完全凝集后再進(jìn)行離心，分離血清時要仔細(xì)，避免溶血現(xiàn)象，他離出的血清用一次性吸管轉(zhuǎn)入血清管中，血清管蓋須擰緊，防止血清漏

36、出，標(biāo)本如能在7天內(nèi)檢測完畢，則置2-8保存；如檢測時間超過7天，則置-20冰箱保存。篩查結(jié)果的原始數(shù)據(jù)和血清標(biāo)本必須保存至少一年，血清標(biāo)本須保存于-70，以備復(fù)查。8 、篩查時孕周計(jì)算盡可能按B超孕齡，如不能取得B超孕齡，則按末次月經(jīng)推算，但如遇孕婦朋經(jīng)不規(guī)則的或末次月經(jīng)記不清楚，則必須進(jìn)行B超孕齡測量，孕齡測量需精確到天數(shù)，早孕期統(tǒng)一以關(guān)臀長為準(zhǔn)，中孕期統(tǒng)一以雙頂徑孕周為準(zhǔn)。產(chǎn)前篩查報(bào)告發(fā)放制度制定部門：莆田華僑醫(yī)院醫(yī)務(wù)科制定日期：2014.5.20修訂日期：2016.7.10修訂次數(shù)：21、篩查結(jié)果以書面形式送交被篩查者。2、篩查報(bào)告至少應(yīng)包括以下信息：（ 1）孕婦的年齡與預(yù)期的分娩年齡

37、；（ 2）標(biāo)本編號；（ 3）篩查時的孕周及其推算方法；（4）AFP與游離B-hCG的檢測值和MOM值；（ 5）經(jīng)校正后的篩查目標(biāo)疾病的風(fēng)險(xiǎn)度；（ 6）相關(guān)的提示與臨床建議。3、報(bào)告發(fā)放要及時，一般孕中期為5個工作日，孕早期為8個工作日以內(nèi)。對于篩查結(jié)果為極高風(fēng)險(xiǎn)的要及時電話通知孕婦。4、篩查報(bào)告需兩個以上相關(guān)技術(shù)人員核對后方可簽發(fā)。制定部門：莆田華僑醫(yī)院醫(yī)務(wù)科制定日期：2014.5.20修訂日期：2016.7.10修訂次數(shù)：21 、所有產(chǎn)前篩查的資料均由醫(yī)院信息資料管理人員管理，設(shè)置產(chǎn)前篩查資料柜。2 、產(chǎn)前篩查資料包括：病史資料、知情同意書、申請書、檢查檢驗(yàn)資料、報(bào)告單、追蹤監(jiān)測資料、隨訪結(jié)

38、果、將篩查結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)、臨界風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)病人其隨訪資料分類歸檔保管。3 、所有資料按檢查聯(lián)號放置。4 、對產(chǎn)前篩查對象進(jìn)行跟蹤觀察，直至胎兒出生，并將觀察結(jié)果記錄并上報(bào)。5 、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院保密制。產(chǎn)前篩查跟蹤隨訪制度制定部門：莆田華僑醫(yī)院醫(yī)務(wù)科制定日期：2014.5.20修訂日期：2016.7.10修訂次數(shù)：21 、醫(yī)師填寫產(chǎn)前篩查申請單時須包括被篩查人的電話號碼或聯(lián)系地址，以便隨訪。2 、應(yīng)將篩查結(jié)果及時通知高危孕婦，并由有關(guān)遺傳咨詢醫(yī)生進(jìn)行解釋和給予相應(yīng)的醫(yī)學(xué)建議。3 、對于高危孕婦，若患者同意進(jìn)一步進(jìn)行產(chǎn)前診斷，應(yīng)追蹤診斷結(jié)果。若孕婦不同意產(chǎn)前診斷，應(yīng)繼續(xù)追隨蹤隨訪至分娩后，了解孕期是否

39、順利及胎兒或新生兒是否正常；4 、對篩查結(jié)果為非高危孕婦也應(yīng)進(jìn)行隨訪至分娩后，以便了解篩查試驗(yàn)的假陰性。5 、應(yīng)將隨訪結(jié)果登記在產(chǎn)前篩查隨訪結(jié)果記錄本上，并定期總結(jié)統(tǒng)計(jì)分析。產(chǎn)前篩查知情同意制度制定部門：莆田華僑醫(yī)院醫(yī)務(wù)科制定日期：2014.5.20修訂日期：2016.7.10修訂次數(shù)：21 、產(chǎn)前咨詢醫(yī)師應(yīng)向孕婦解釋21三體綜合征及神經(jīng)管缺陷的基本知識，包括疾病發(fā)生率、患兒情況以及孕婦高危因素等。2、產(chǎn)前咨詢醫(yī)師應(yīng)向婦解釋開展產(chǎn)前篩查的意義。3、產(chǎn)前咨詢醫(yī)師應(yīng)向孕婦解釋篩查實(shí)驗(yàn)的效率及其局限性，特別是篩查試驗(yàn)并非診斷手段，有一定的假陰性率，對高危者需進(jìn)一步行產(chǎn)前診斷。4、實(shí)施產(chǎn)前篩查自愿和知

40、情同意的原則，嚴(yán)禁執(zhí)行強(qiáng)制性篩查。5、孕婦若同意篩查必須在知情同意書上簽字?；颊咧橥庵贫戎贫ú块T：莆田華僑醫(yī)院醫(yī)務(wù)科制定日期：2014.5.20修訂日期：2016.7.10修訂次數(shù)：21、病人享有知曉病情、診斷、治療措施、預(yù)后、費(fèi)用等方面的情況的權(quán)利。2、所有產(chǎn)前篩查涉及的的檢查項(xiàng)目必須獲得被檢查者的知情同意，并簽定書面同意書后方能進(jìn)行檢查。3、知情同意書必須向被檢查者說明檢查的性質(zhì)、檢查的目的、可能的受益和風(fēng)險(xiǎn)、可供選擇的其他檢查方法，使被檢查者充分了解和理解這些信息，在有強(qiáng)迫、不正當(dāng)和引誘的情況下，自愿做出是否進(jìn)行檢查的決定；4、知情同意書應(yīng)符合以下要求：（1）有清楚易懂的解釋，勿使用

41、過分技術(shù)性語言；（2）檢查目的，應(yīng)該有被檢查者認(rèn)為有益的一面，也有可預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)。（3）描述檢查時不使用過分樂觀的表達(dá)。（4）完整描述檢查步驟。（5）準(zhǔn)確描述保密程度。（6）知情同意書在倫理委員會批準(zhǔn)前不能使用。產(chǎn)前篩查疑難病例會診制度制定部門：莆田華僑醫(yī)院醫(yī)務(wù)科制定日期：2014.5.20修訂日期：2016.7.10修訂次數(shù)：21 、產(chǎn)前篩查科室遇疑難病例或需他科協(xié)助處理的病例，應(yīng)及時申請會診；2 、產(chǎn)前篩查科室內(nèi)會診：由專業(yè)組長提出會診申請，主任召集中心有關(guān)人員參加會診，作好記錄。3 、科間會診：由產(chǎn)前篩查科室醫(yī)生提出會診申請，并由科主任簽名后填寫會診單，應(yīng)邀科室一般應(yīng)在24小時內(nèi)安排副主任

42、或以上醫(yī)師參加會診，并填寫會診記錄。4 、全院會診：凡涉及到多科室的會診，由產(chǎn)前篩查科室主任提出申請，報(bào)請醫(yī)務(wù)科同意，醫(yī)務(wù)科組織全院會診討論。5 、院外會診：在全院會診的前提下，由科主任提出申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，由醫(yī)務(wù)科與上級醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間。會診由科主任主持，產(chǎn)前篩查科室全體醫(yī)技人員及進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員參加。產(chǎn)前篩查疑難病例轉(zhuǎn)診制度制定部門：莆田華僑醫(yī)院醫(yī)務(wù)科修訂次數(shù)： 2制定日期：2014.5.20修訂日期：2016.7.101、由于技術(shù)或設(shè)行條件的限制，產(chǎn)前篩查科室無法實(shí)施的產(chǎn)前篩查的，向上級醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心進(jìn)行轉(zhuǎn)診。2、需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心進(jìn)行診斷的病例，由經(jīng)治醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診請求并

43、填寫轉(zhuǎn)診單，經(jīng)科主任簽字同意后方能轉(zhuǎn)診。3、所有轉(zhuǎn)診的病例必須進(jìn)行登記備案，并進(jìn)行追隨蹤，追隨蹤結(jié)果記載入病例的檔案中。產(chǎn)前篩查結(jié)果統(tǒng)計(jì)、匯總、上報(bào)制度制定部門：莆田華僑醫(yī)院醫(yī)務(wù)科制定日期：2014.5.20修訂日期：2016.7.10修訂次數(shù)：21、利用福建省產(chǎn)前診斷中心的產(chǎn)前診斷計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)軟件對醫(yī)院產(chǎn)前篩查的所有資料進(jìn)行微機(jī)化管理。2、科室每月對產(chǎn)前篩查的相關(guān)資料和數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。科主任主持產(chǎn)前篩查工作總結(jié)，并對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，由專人記錄。3、按照福建省衛(wèi)生廳的要求，定期將產(chǎn)前篩查的相關(guān)數(shù)據(jù)和結(jié)果向衛(wèi)生行政部門上報(bào)。新生兒產(chǎn)前篩查檔案建立與管理制度制定部門：莆田華僑醫(yī)

44、院醫(yī)務(wù)科制定日期：2014.5.20修訂日期：2016.7.10修訂次數(shù)：21、 檔案建立與管理制度1 、科室建立獨(dú)立的產(chǎn)前篩查檔案室，產(chǎn)前篩查科室書寫、保存在本科進(jìn)行產(chǎn)前篩查者的檔案，由產(chǎn)前篩查科室專職信息人員負(fù)責(zé)檔案的管理工作。2 、檔案內(nèi)容包括產(chǎn)前篩查的文字資料、影像資料及其他相關(guān)資料。為便于管理和查閱，應(yīng)將每項(xiàng)服務(wù)技術(shù)項(xiàng)目資料分類歸檔管理。3 、所有的資料實(shí)行登記管理。4 、所有檔案定點(diǎn)存放保留50年，不得拆放、涂改或丟失。5 、檔案的查閱不得違反國家及醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定。6 、工作人員應(yīng)尊重產(chǎn)前篩查者的隱私權(quán)并嚴(yán)格保密，所有資料不得向他人泄漏密。7 、保存形式：紙質(zhì)文件、電子記錄及移動硬

45、盤。2、 產(chǎn)前篩查的檔案管理1 、工作人員應(yīng)按照產(chǎn)前篩查的各項(xiàng)規(guī)章制度和程序文件認(rèn)真完成產(chǎn)前篩查的資料管理工作。2 、及時、完整填寫各項(xiàng)記錄，每項(xiàng)記錄冊有指定人員負(fù)責(zé)檢查。字跡清楚，不得隨意涂改，專人負(fù)責(zé)保存；3 、每份病歷要登記病人的詳細(xì)資料：姓名、年齡、性別、籍貫、聯(lián)系方式、診斷等；4 、每份檢查結(jié)果均應(yīng)錄入電腦數(shù)據(jù)庫，由專人管理；5 、將篩查結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)、臨界風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)的病人資料及其隨訪資料分類歸檔保管，并將資料分類報(bào)黑龍江省產(chǎn)前診斷中心；6、孕婦產(chǎn)前篩查的檔案存入產(chǎn)已簽的產(chǎn)前篩查知情同意首診醫(yī)生負(fù)責(zé)產(chǎn)前篩查孕婦的?？茩n案的建立，前篩查科室保管?？剖冶４娴拿糠莓a(chǎn)前篩查資料包括：書、產(chǎn)前

46、篩查申請單、產(chǎn)前篩查結(jié)果、隨訪結(jié)果；7 、對保存的病歷資料不得撕毀，拆散，涂改或丟失，用后必須歸還遠(yuǎn)處，如因管理不善造成資料丟失，追究當(dāng)事人的責(zé)任，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。產(chǎn)前篩查科室相關(guān)工作人員負(fù)責(zé)產(chǎn)前篩查的?？茩n案的管理，并負(fù)責(zé)高風(fēng)險(xiǎn)孕婦妊娠結(jié)局的追蹤和隨訪工作。8 、孕婦檔案實(shí)行保密，嚴(yán)禁檔案外借。消毒隔離制度制定部門：莆田華僑醫(yī)院醫(yī)務(wù)科制定日期： 2014.5.20修訂次數(shù)： 2修訂日期：2016.7.10（一）一般隔離要求:1、醫(yī)護(hù)人員上班時要衣帽整潔，下班、就餐等應(yīng)脫去工作服，診療、換藥、處置工作前均應(yīng)洗手，必要時用消毒液泡洗，無菌操作時要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。2、醫(yī)療器械（塘瓷

47、罐、治療的鑷子等）每周高壓滅菌一次，消毒物品（切開包，敷料等）應(yīng)有失效日期，在有效期內(nèi)使用，病人被服，每周至少換洗消毒一次。污染的醫(yī)療器械及物品，均應(yīng)先消毒后清洗，再消毒和滅菌。3、發(fā)生可疑傳染病人時，應(yīng)按傳染途徑予以隔離，確認(rèn)后的傳染病人要嚴(yán)格隔離消毒制度。4、醫(yī)院的手術(shù)室、分娩室（產(chǎn)房）、傳染病室、血庫、注射室、藥劑制劑室、化驗(yàn)室、供應(yīng)室、隔離觀察室以及可以成為傳染源的處所等均應(yīng)有嚴(yán)格的消毒制度。5、傳染病房應(yīng)備有單人房間，如確有困難，沒有傳染病房，可排在病房的一角，單人病室，患者不能隨意離開病房，以便需要觀察的病員。6、傳染病員的排泄物和分泌物，須經(jīng)過消毒處理后倒掉，病員所住的病室，應(yīng)按

48、時進(jìn)行消毒，用過的器皿、被服、餐具等，必須經(jīng)過嚴(yán)格消毒后再用。7、消毒劑必須保持有效濃度，醫(yī)護(hù)人員要了解掌握消毒劑的性能、作用、使用法、影響消毒或滅菌效果的因素。8、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)及管道等，應(yīng)定期消毒，用畢終末消毒，干燥保存。（二）住院防止交叉感染1、病房1病員在住院期間，如發(fā)現(xiàn)傳染病，應(yīng)按隔離消毒原則處理。（2病房經(jīng)常保持整潔，住院病員應(yīng)按期進(jìn)行衛(wèi)生處理，如洗頭、洗腳、理發(fā)、剪指甲等。（3病員用過的用具，如便盆、便壺、臉盆、餐具等應(yīng)進(jìn)行消毒并固定使用。(4病室應(yīng)定時通風(fēng)換氣，定期進(jìn)行空氣消毒，用濕拖把擦洗地面、床、床旁桌及椅子每日濕擦，抹布專用，用后消毒。(5被膿血、排

49、泄物所污染的敷料和布類等應(yīng)用可靠方法進(jìn)行。浸泡消毒后洗滌，必要時再行煮沸消毒，小件敷料可焚燒處理。(6病員的衣服、被套、褥單、枕套等應(yīng)定期更換，必要時隨時更換，所換下的臟被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在室內(nèi)清點(diǎn)。(7病人出院后將所用的物品徹底消毒一次，用消毒液擦洗床頭小柜及更換行李(8有傳染病，可疑的衣物或污染的衣物、被褥及書刊等，應(yīng)用日光曝曬或其它方法消毒。(9打掃廁所的清潔工具，與打掃其他場所的工作應(yīng)嚴(yán)格分開。2、傳染病室(或隔離病室)除嚴(yán)格執(zhí)行病房的各項(xiàng)有關(guān)規(guī)定外：(1傳染病房的設(shè)立應(yīng)盡量集中，不得與居民住宅或職工宿舍設(shè)在同一院內(nèi)。(2遇有急性傳染病，應(yīng)暫為隔離，并盡快轉(zhuǎn)送傳染病院，當(dāng)

50、地?zé)o傳染病院的應(yīng)按急性傳染病隔離措施處理。(3每一病房只能收治同一病種的傳染病人，如確有困難，可安排在病房的一角，用屏風(fēng)隔開，同時實(shí)行床邊隔離。( 4患者不能隨意離開病房，得到醫(yī)師許可者，可在指定范圍內(nèi)活動。( 5傳染病患者一般禁止探親，特殊情況須經(jīng)醫(yī)師或護(hù)士長決定。( 6進(jìn)入傳染病房須穿隔離衣，遇不同病種應(yīng)更換隔離衣。( 7胃腸道傳染病的便盆、便壺固定專用，并嚴(yán)格消毒。( 8傳染病房的地面和墻壁應(yīng)注意消毒，病人出院或死亡后，病房和用具須作終末消毒，(處理方法須視病種而異)。( 9工作人員應(yīng)定期做大便培養(yǎng)，大便常規(guī)檢查，咽喉培養(yǎng)，工作人員患要傳染病，特別是呼吸道傳染病，須隔離觀察，直到檢疫期滿

51、為止?？刂圃簝?nèi)感染制度制定部門：莆田華僑醫(yī)院醫(yī)務(wù)科修訂次數(shù)： 2制定日期：2014.5.20修訂日期：2016.7.101、 為防止傳染病的流行和蔓延，必須按有關(guān)制度做好疫情報(bào)告和處理。本院全體醫(yī)務(wù)人員均為法定的傳染病報(bào)告人，對疫情報(bào)告承擔(dān)責(zé)任。2、 清潔工和護(hù)工是醫(yī)院衛(wèi)生的專業(yè)隊(duì)伍，但缺乏傳染病的基本知識和技能（臨時工尤其如此）。鑒于大部分清潔工和護(hù)士在病房工作，責(zé)成護(hù)理部負(fù)責(zé)清潔工和護(hù)工的培訓(xùn)和技術(shù)監(jiān)督。3、 洗衣房對本院同志的衣物、普通病房的被套床單、傳染病房的被套床單和該病房醫(yī)護(hù)人員的隔離衣，均須徹底分開收集、洗凈并按有關(guān)的規(guī)定消毒。洗衣房由總務(wù)科管理和領(lǐng)導(dǎo)。洗衣工的培訓(xùn)和技術(shù)監(jiān)督，責(zé)

52、成護(hù)理部負(fù)責(zé)。4、 醫(yī)院的污水均流向污水池。污水經(jīng)污水處理站無害化處理后排出。污水池的管理和消毒工作由院辦公室負(fù)責(zé)。5、 醫(yī)院一切有傳染性和可能有傳染性的物品，必須送焚燒爐，倒入污物后必須立即燒凈，嚴(yán)禁倒人垃圾箱。事關(guān)校內(nèi)外廣大群眾的健康與安全，責(zé)成院辦公室負(fù)責(zé)監(jiān)督，并向院部提出獎懲意見。六、一次性針管、試管、口杯和輸液器，統(tǒng)一由藥房采購、監(jiān)督和管理，嚴(yán)防劣質(zhì)產(chǎn)品進(jìn)入我院。用后位一律毀形、消毒后由醫(yī)院回收處理。嚴(yán)禁倒人垃圾箱，嚴(yán)禁出售。七、凡設(shè)有紫外線燈管的科室，應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：有專人負(fù)責(zé)、嚴(yán)格掌握紫外線消毒時間、兩周擦拭燈管一次、每三個月檢查紫外線燈管的強(qiáng)度一次。八、護(hù)理部每月對手術(shù)室、供應(yīng)

53、室以及普通病房做空氣監(jiān)測一次，并做好記錄備查。九、浸泡消毒液必須高效。除鑷子和筒可用75酒精或新潔爾滅（液面須達(dá)到鑷子的1/2至2/3）以外，其余器械一律用對肝炎病毒有效的高效消毒液，濃度要配準(zhǔn)（由藥房負(fù)責(zé)）。器械要打開關(guān)節(jié)，全身浸入，盒蓋上標(biāo)有可用的時間（不超過一周），每周更換消毒液一次，消毒容器也要每周消毒一次。由護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)督。十、送往供應(yīng)室的器械，必須先由使用的單位或個人先用消毒液浸泡消毒（包括換藥用過的鑷子、換藥碗、金屬肛門鏡、陰dao窺鏡、窺鼻鏡、玻璃針管及其針頭等），浸泡時要求消毒液面超出器械，注射器應(yīng)拉開內(nèi)栓吸人消毒液。浸泡消毒后清洗，然后再送供應(yīng)室。不經(jīng)以上消毒清洗步驟者，供

54、應(yīng)室理應(yīng)拒收。十一、檢驗(yàn)室同志必須十分慎重地對待血、尿、便、痰等標(biāo)本和所接觸的病人，一方面要注意自我保護(hù)，一方面要避免發(fā)生患者之間的交叉感染。每天用的容器和用品以及操作臺面都要消毒。被標(biāo)本污染了的檢驗(yàn)申請單，應(yīng)要求重新填寫后再送，否則檢驗(yàn)室理應(yīng)拒收。十二、眼科、耳鼻喉科、口腔科等科室必須做到：每個病人用一套器械；每接觸一位病人都要洗手；所用器械（包括牙鉆）必須達(dá)到滅菌滅病毒的要求。十三、必須嚴(yán)格消毒滅菌的還有：1、尿壺、便盆。在護(hù)理部監(jiān)督管理下，各病房應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)，熟知消毒方法并付實(shí)施。2、門診、病房和手術(shù)室的輸液架、擔(dān)架、擔(dān)架車、橡皮布等，均應(yīng)定期洗刷，進(jìn)行化學(xué)消毒。3、各臨床科室使用的壓

55、舌板，急診室、手術(shù)室使用的開口器、導(dǎo)氣管和氣管插管、麻醉機(jī)、呼吸機(jī)、人工呼吸器上的呼吸囊和螺旋管，都應(yīng)有嚴(yán)格的消毒滅菌措施。4、內(nèi)窺鏡的清洗和消毒要徹底。澳抗陽性患者一律改做胃腸道造影或轉(zhuǎn)外院使用專門的器械做檢查。十四、感控科對救護(hù)車及其擔(dān)架的消毒提出要求，并進(jìn)行監(jiān)督，將結(jié)果向汽車隊(duì)和主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。十五、供應(yīng)室必須做到：1、滅菌后的物品不可有任何微生物。2、滅菌的和沒有滅菌的物品分放兩個手推車，不能混用。3、高壓滅菌要有專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格掌握操作規(guī)程，做好記錄，定期檢修。十六、作為醫(yī)院的一項(xiàng)十分重要的制度，其要求納入全院綜合質(zhì)量管理的范圍，列為月檢查和評定的內(nèi)容之一。新生兒出生缺陷監(jiān)測制度制定部門：莆田華僑醫(yī)院醫(yī)務(wù)科制定日期：2014.5.20修訂日期：2016.7.10修訂次數(shù)：2一、醫(yī)院應(yīng)開展新生兒出生缺陷監(jiān)測工作。2、 醫(yī)生在診療過程中一旦發(fā)現(xiàn)有新生兒缺陷，應(yīng)