初診門診病歷書寫要求與示例

1、 初診門診病歷書寫要求與示例 1.就診時(shí)間和科別：每次患者就診時(shí)應(yīng)填寫就診日期（年，月，日）和就診科別。急、危、重癥患者應(yīng)注明就診時(shí)間（年，月，日，時(shí)，分），時(shí)間按12h計(jì)。 2.主訴：患者本次就診的主要癥狀（體征）及其持續(xù)時(shí)間。 3.病史：現(xiàn)病史要點(diǎn)突出（包括本次患病的起病日期，主要癥狀，伴隨癥狀，病情變化，鑒別診斷內(nèi)容，他院診治情況及療效），簡(jiǎn)訴與本病有關(guān)的過去史，個(gè)人史及家族史。要突出重點(diǎn)，言簡(jiǎn)意明，術(shù)語規(guī)范，不列標(biāo)題。 4.體格檢查：包括一般情況和重要臟器的檢查，重點(diǎn)記錄陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。 5.實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查或會(huì)診記錄。 6.初步診斷：分行列出，按主要的、急性的

2、、本科的疾病在先，次要的、慢性的、他科的疾病在后依次排列。不可以癥狀代替診斷，盡量避免使用“待診”。如暫時(shí)不能明確，可在病名后加“？”。 7.處理意見（1）寫在病歷紙的左半部分，按化驗(yàn)、特殊檢查、?？茣?huì)診、處方、注意事項(xiàng)及給假等順序書寫。（2）治療方法記錄應(yīng)分行列出，藥品應(yīng)記錄藥名，劑量，用法；需做過敏實(shí)驗(yàn)者應(yīng)注明。8.診治醫(yī)師應(yīng)簽全名于右下方，要簽全名，字跡工整，易辨認(rèn)。需上級(jí)醫(yī)師審核簽名者應(yīng)在署名醫(yī)師左側(cè)劃?rùn)M線相隔。 初診病歷示例： 病歷記錄 就診醫(yī)院：玉山博愛醫(yī)院 就診科室：兒科 就診時(shí)間：2015年12月13日10時(shí)12分 主訴：發(fā)熱、流涕3d，伴咽痛2d。 現(xiàn)病史：患兒3d前外出受雨

3、淋后出現(xiàn)發(fā)熱，流清涕，體溫波動(dòng)在38-39之間，近2d出現(xiàn)咽痛，曾服用“退燒藥”2d，效果不明顯，精神尚好，食欲減退。無咳嗽氣喘及嘔吐腹瀉，小便正常。 既往史：既往身體健康，無慢性疾病。 體檢：體溫38，脈搏108次/min，一般情況好，咽部充血，扁桃體度腫大，雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕性 啰音，心律整，心率108次/min,腹軟，無壓痛。肝脾肋下未及。 輔助檢查：血常規(guī) 胸透 診斷：上呼吸道感染 處理： 1.清開靈顆粒24包，1包，tid 2.布洛芬混懸液60ml，5ml，pm 3.利巴韋林顆粒50mg*36包，100mg，tid 李* 門診病歷處置流程 醫(yī)院印制格式統(tǒng)一內(nèi)容規(guī)范的門診病

4、歷歷。病人到相關(guān)科室就診，由醫(yī)生在門診病歷記 錄診治經(jīng)過及簽名辦理入院的病人，門診病歷存入住院病歷中，出院后交由病人自行保管。未辦理入院的病人，門診病歷由患者自行保管或持門診病歷治療。 復(fù)診病歷書寫要求與示例 1.病史：主要記錄上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)。應(yīng)特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”的記錄字樣。2.體檢：著重記錄原來陽性體征的變化和新出現(xiàn)的陽性體征。3.需補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查項(xiàng)目。4.診斷無變化者可寫“同上”或不再填寫，有改變者應(yīng)寫補(bǔ)充或修正診斷。5.處理措施要求與初診要求相同，提出下一步的治療方案。簽名同初診。6.需要住院的患者，應(yīng)寫明理由及所送專科，并填寫門診記錄。復(fù)診病歷示例： 病歷記錄 就診醫(yī)院：玉山博愛醫(yī)院 就診科室：兒科 就診時(shí)間：2015年12月14日10時(shí)12分 診斷及處理： 經(jīng)12月13日處理后，體溫下降，流涕及咽痛減輕，食欲增加，無咳嗽，無嘔吐及腹瀉。 體檢：一般情況好，咽部充血及扁桃體腫大減輕，