心腦病科醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程

1、心腦病科醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程一、一般診療技術(shù)操作注意事項診療操作規(guī)則一切診療操作,都要從有利于患者的診斷、治療出發(fā),嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥與禁忌癥。對有創(chuàng)性檢查,應(yīng)慎重考慮,由主治醫(yī)師決定后方可進(jìn)行。新開展的診療操作,應(yīng)經(jīng)過必要的試驗,做好充分的準(zhǔn)備并報請上級批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。操作前必須做好充分的準(zhǔn)備工作1 除急癥及特殊情況外,操作應(yīng)安排在適當(dāng)時間進(jìn)行,醫(yī)師應(yīng)事先開出醫(yī)囑,以便準(zhǔn)備必要的用物及配備助手(醫(yī)師或護(hù)士。2 操作者及助手,必須熟悉患者的具體情況,明確操作目的,掌握操作方法、步驟及注意事項。對該項操作生疏或初次進(jìn)行者,應(yīng)有上級醫(yī)師在場指導(dǎo)。3 操作前必須認(rèn)真核對醫(yī)囑與患者床位、姓名、操作種類、部位。

2、4 向患者說明操作目的、意義,以消除思想顧慮。有明顯危險或新開展的操作,應(yīng)事先向家屬或單位負(fù)責(zé)人說明,以取得合作。精神緊張患者或兒童患者,必要時,可給予小劑量鎮(zhèn)靜藥。5 某些操作應(yīng)預(yù)先選擇適當(dāng)部位(如胸腔穿刺術(shù)等,必要時可用1%甲紫做標(biāo)記,并做好發(fā)生意外時的搶救準(zhǔn)備工作。操作前術(shù)者應(yīng)戴好口罩。6 清潔盤的準(zhǔn)備:搪瓷盤一只,內(nèi)盛20%碘酊及75%乙醇各一小瓶(約1020ml,敷料罐一只(內(nèi)盛小紗布、棉球、短鑷一把(浸于0 1%苯扎溴銨即新潔爾滅及0 5%亞硝酸鈉溶液瓶內(nèi)彎盤一只,膠布、棉簽一包,必要時另加治療巾及橡皮巾各一條,無菌手套一副,酒精燈、火柴。操作要求1 患者體位:助手應(yīng)根據(jù)操作目的、

3、要求及患者的情況,安排適當(dāng)體位,既要方便操作,又要注意患者的舒適。操作中應(yīng)固定好操作部位,必要時適當(dāng)約束患者,但不可強(qiáng)制或強(qiáng)迫患者,以防意外。2 常規(guī)皮膚消毒:(1操作部位必要時先用肥皂水洗凈,剃凈毛發(fā)。(2用2%碘酊以穿刺(或注射、切開點(diǎn)為中心,由內(nèi)向外作環(huán)形涂擦,待完全干后,用75%乙醇以同樣方式拭去碘酊,即可開始操作,消毒面積按操作要求決定,消毒后如有污染,應(yīng)依上法重新消毒。3 某些操作必須戴無菌手套,鋪蓋無菌洞巾或治療巾,以保證操作部位不受污染。洞巾規(guī)格,可因操作種類及要求不同而異,操作時應(yīng)注意無菌洞巾的固定。4 需局部麻醉時,用210ml注射器接5號或6號針頭,根據(jù)手術(shù)種類及方法之不

4、同,抽吸一定量的12%普魯卡因,先在穿刺(或切口中心點(diǎn)皮內(nèi)注射0 2ml形成小丘,然后將針頭由小丘中央垂直刺透皮膚,邊刺入邊注射(應(yīng)先抽吸,無回血者方可注射,直達(dá)預(yù)定深度為止,麻醉范圍,依手術(shù)種類與要求決定。拔出針頭后,應(yīng)用手按壓12min后即可開始進(jìn)行操作。5 操作中應(yīng)密切觀察患者面色、表情、脈搏、呼吸等,有不良反應(yīng)時應(yīng)停止操作,并予以相應(yīng)處理。6 操作后常規(guī)敷裹:操作后于穿刺點(diǎn)或切口縫合處用無菌棉球或碘酊棉球壓迫片刻,然后以無菌紗布敷蓋,用膠布固定。操作后處理1 操作后應(yīng)讓患者臥床休息。臥床時間、體位及特殊處理,可根據(jù)病情及具體操作規(guī)程決定,如腹腔穿刺及肝穿后應(yīng)以腹帶包扎,腰穿后宜免枕平臥

5、或俯臥等。2 清理器械用品,整理患者病床或治療室。3 操作后應(yīng)做好必要的交班,書寫病程記錄及護(hù)理交班報告,并應(yīng)注意觀察及處理可能發(fā)生的反應(yīng)與并發(fā)癥。二、一般診療技術(shù)操作規(guī)程胸腔穿刺術(shù)1 目的常用于檢查積液的性質(zhì)、給藥、抽膿,或為了減輕積液所致的壓迫癥狀和預(yù)防胸膜粘連。2 適應(yīng)癥(一抽液幫助臨床診斷,以明確病因。(二放液:1結(jié)核性滲出性胸膜炎積液過久不吸收或發(fā)熱持續(xù)不退者;2肺炎后胸膜炎胸腔積液較多者;3外傷性血?dú)庑亍?三胸腔內(nèi)注入藥物。3 操作方法(一對精神緊張的病員,在胸穿前半小時給小量鎮(zhèn)靜劑或可待因0 03g,囑患者術(shù)中避免咳嗽和轉(zhuǎn)動。(二囑病員反坐在靠背椅上,面朝椅背,雙手平放在椅背上緣

6、,頭伏于前臂上。病重不能起床者,取半坐半臥位,可行側(cè)胸穿刺。(三可選擇胸部叩診最實的部位為穿刺點(diǎn)。如有大量積液,可任選肩胛骨下第七至第九肋之間隙、腋中線第六或第七肋間隙、腋前線第五肋間隙。包裹性積液可結(jié)合X線或超聲波檢查決定。(四以2%碘酊和70%酒精消毒穿刺部位皮膚后,術(shù)者須戴口罩及無菌手套,蓋上消毒洞巾,然后在穿刺點(diǎn)肋間的下肋骨上緣注入適量的1%普魯卡因溶液,深達(dá)胸膜。(五左手食指和中指固定住穿刺點(diǎn)皮膚,將針尾套上有橡皮管和附有鉗子的穿刺針沿肋骨上緣慢慢刺入,待覺得胸膜壁層被穿過,針頭抵抗感消失后,取注射器接于像皮管,除去鉗子,抽吸胸腔內(nèi)積液,盛在消毒量杯中,以便記錄和化驗。(六放液畢,拔

7、出穿刺針,蓋以無菌紗布,用膠布固定。4 注意事項(一放液不要過多、過速,一般第一次不要超過600ml,以后每次不要超過1000ml,診斷性抽液50100ml即夠。(二穿刺和抽液時,應(yīng)隨時防止空氣進(jìn)入胸腔。(三術(shù)中不斷觀察病員,如發(fā)現(xiàn)頭暈、蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感和劇烈疼痛、昏倒等胸膜過敏現(xiàn)象,或連續(xù)咳嗽、吐泡沫狀痰等抽液過多現(xiàn)象時,應(yīng)立即停止放液,并注射11000腎上腺素0.30.5ml。人工呼吸術(shù)1 目的人工呼吸術(shù)是在病人呼吸受到抑制或停止,心臟仍在跳動或停止時的急救措施。此時以借助外力來推動隔肌或胸廓的呼吸運(yùn)動,使肺中的氣體得以有節(jié)律的進(jìn)入和排出,以便給予足夠的氧氣并排出二氧化碳,進(jìn)而

8、為自主呼吸的恢復(fù)創(chuàng)造條件,力爭挽救生命。2 適應(yīng)癥(一溺水或電擊后呼吸停止。(二藥物中毒,如嗎啡及巴比妥類中毒。(三外傷性呼吸停止,如頸椎骨折脫位,壓迫脊髓者。(四呼吸肌麻痹,如急性感染多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓灰質(zhì)炎,嚴(yán)重的周期性麻痹等。(五顱內(nèi)壓增高,發(fā)生小腦扁桃體疝或晚期顳葉鉤回疝有呼吸停止者。B:硝酸和磷酸酸3 方法人工呼吸的方法甚多,但以口對口呼吸及人工加壓呼吸效果最好。故在呼吸停止、尤其是循環(huán)驟停的搶救中,應(yīng)首先選用。術(shù)前措施:施術(shù)前應(yīng)迅速檢查,消除患者口腔內(nèi)之異物、粘液及嘔吐物等,以保持氣道暢通。(一口對口人工呼吸法:此法簡單、易行、有效。它不僅能迅速提高肺泡內(nèi)氣壓,提供較多的潮氣量(每

9、次約5001000ml,而且還可以根據(jù)術(shù)者的感覺,識別通氣情況及呼吸道有無阻塞。同時,該法還便于人工呼吸術(shù)及心臟按壓術(shù)的同時進(jìn)行。1操作步驟:(1病人仰臥,術(shù)者一手托起病人的下頜并盡量使其頭部后仰。(2用托下頜的拇指翻開病人的口唇使其張開,以利吹氣。(3于病人嘴上蓋一紗布或手絹(或不用,另一手捏緊病人的鼻孔以免漏氣。(4術(shù)者深吸一口氣后,將口緊貼病人的口吹氣,直至其上胸部升起為止。(5吹氣停止后,術(shù)者頭稍向側(cè)轉(zhuǎn),并松開捏病人鼻孔的手。由于胸廓及肺彈性回縮作用,自然出現(xiàn)呼吸動作,病人肺內(nèi)的氣體則自行排出。(6按以上步驟反復(fù)進(jìn)行,每分鐘吹氣1420次。2注意事項:(1術(shù)中應(yīng)注意患者之呼吸道通暢與否

10、。(2人工呼吸的頻率,對兒童嬰兒患者可酌情增加。(3吹氣的壓力應(yīng)均勻,吹氣量不可過多,以5001000ml 為妥。用力不可過猛過大,否則氣體在氣道內(nèi)形成渦流,增加氣道的阻力,影響有效通氣量;或者因壓力過大,有使肺泡破裂的危險,以及將氣吹入胃內(nèi)發(fā)生胃脹氣。(4吹氣時間忌過短亦不宜過長,以占一次呼吸的三分之一為宜。(5如遇牙關(guān)緊閉者,可行口對鼻吹氣,方法同上,但不可捏鼻而且宜將其口唇緊閉。B:霍伊特C:哈里斯D:烏爾曼E:綜合治理25、有毒有害固體廢物的處理與處置,可以采用安全存放方法,主要是。A:活性污泥法B:掩埋法C:化學(xué)固定法D:焚化法E:經(jīng)濟(jì)政策二、多項選擇題(共25題,每題2分,每題的備

11、選項中,有2個或2個以上符合題意,至少有1個錯項。錯選,本題不得分;少選,所選的每個選項得0.5 分 1、近期建設(shè)規(guī)劃必須遵循的原則包括。A:處理好近期建設(shè)與長遠(yuǎn)發(fā)展,經(jīng)濟(jì)發(fā)展與資源環(huán)境條件的關(guān)系,注重生態(tài)環(huán)境與歷史文化遺產(chǎn)的保護(hù),實施可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略B:依據(jù)城市近期建設(shè)重點(diǎn)和發(fā)展規(guī)模,確定城市近期發(fā)展區(qū)域。對規(guī)劃年限內(nèi)的城市建設(shè)用地總量、空間分布和實施時序等進(jìn)行具體安排,并制定控制和引導(dǎo)城市發(fā)展的規(guī)定C:嚴(yán)格依據(jù)城市總體規(guī)劃,不得違背總體規(guī)劃的強(qiáng)制性內(nèi)容D:堅持為最廣大人民群眾服務(wù),維護(hù)公共利益,完善城市綜合服務(wù)功能,改善人居環(huán)境E:與城市國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展計劃相協(xié)調(diào),符合資源、環(huán)境、財力的實

12、際條件,(六加壓人工呼吸法:常用的有以下兩種:1簡易呼吸器法:簡易呼吸器是由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及銜接管等部分組成。呼吸囊由內(nèi)外兩層構(gòu)成,內(nèi)層是泡沫塑料,外層是由特制的乳膠制造的。呼吸囊有彈性,擠壓后能自動恢復(fù)原形。呼吸囊入口處裝有單向進(jìn)氣活瓣相接,擠壓時空氣由此而出。在進(jìn)氣活瓣處裝有另一活瓣,放松囊時進(jìn)入空氣;其前出口處與另一氣活瓣相接。擠壓時空氣由此而出。在進(jìn)氣活瓣處裝有另一側(cè)管,可接氧氣;呼吸活瓣處亦裝有一側(cè)管,可與面罩、氣管插管或氣管切開套管相連,擠壓呼吸囊時,使病人吸入空氣(或氧氣;放松呼吸囊時則呼氣,并通過呼吸活瓣而排至大氣中。本法一次擠壓可有5001000ml的空氣進(jìn)入肺。簡易

13、呼吸器輕巧便于攜帶,特別適用于現(xiàn)場搶救及基層醫(yī)療單位。2空氣麻醉機(jī)法:空氣麻醉機(jī)的構(gòu)造有面罩、螺紋管、呼吸囊、單向的吸入及呼出活瓣。應(yīng)用時用面罩罩住病人的口鼻,托起下頜,有節(jié)律地(1416次/分?jǐn)D壓折疊風(fēng)箱即可達(dá)到加壓人工呼吸的目的,每次擠壓可進(jìn)入氣體5001500ml。亦可將銜接管接壓氣管插管或氣管切開套管上行加壓呼吸,效果很好。腹腔穿刺術(shù)1 目的采取腹水標(biāo)本常規(guī)化驗、培養(yǎng)、脫落細(xì)胞檢查、染色體檢查等以助診斷和鑒別診斷,或注入藥物以進(jìn)行治療和抽改腹水以減輕癥狀。2 禁忌癥(一結(jié)核性腹膜粘連時不可穿刺。(二疑有卵巢囊腫或多房性包蟲病可能者不能穿刺。(三肝昏迷者不可穿刺。3 操作步驟(一穿刺前排

14、空小便,患者作臥位或坐位。(二穿刺點(diǎn)一般在臍、髂前上棘連線外1/3和中1/3交點(diǎn),或臍與恥骨之間腹白線中點(diǎn)旁45cm處(通常選用左側(cè)。(三常規(guī)局部消毒鋪洞巾和局麻。(四以腹腔穿刺針逐步刺入腹壁,待穿透腹壁、針鋒阻力消失時,可用針筒抽取或引出少許腹水于消毒試管中備驗。然后于穿刺末尾接以橡皮管,引腹水于地上的器皿中。如試驗穿刺,用50ml注射器連于1號針頭上,自麻醉點(diǎn)刺入,抽50100ml。(五放液完畢,拔出穿刺針,蓋上消毒紗布,以膠布固定。大量放液后需用多頭帶將腹部包扎。4 注意事項(一放腹水速度要慢。消毒前,以寬布帶縛于上腹部。當(dāng)腹水流出時,將布帶漸拉緊,以免腹內(nèi)壓突然下降,引起內(nèi)臟血管擴(kuò)張發(fā)

15、生休克。(二放腹水前后測血壓、腹圍,復(fù)查腹部體征,以便觀察病情變化。(三放腹水過程中,注意患者脈搏、血壓,若有面色蒼白、出冷汗、心慌,應(yīng)立即停止抽液,并作相應(yīng)處理。(四大量放腹水可引起休克或昏迷、水與電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白質(zhì)丟失等嚴(yán)重并發(fā)癥,故除特殊情況外,一般不予放液。初步放液一般不宜超過3000ml,以后每次不可超過5000ml。但有腹水濃縮回輸設(shè)備者不在此限。(五腹腔注射藥物要慎重,很多藥物不宜作腹腔注射,抗菌素中以卡那霉素及四環(huán)素為妥。(六放腹水時若流不出,可將穿刺針稍移動或稍變動體位。(七腹穿后平臥休息,使腹穿孔向上,以免腹水繼續(xù)漏出。(八注意無菌操作,以免腹腔感染。骨髓穿刺術(shù)1 目的

16、(一診斷方面:各種白血病、原發(fā)性貧血癥、血小板減少性紫瘢、多發(fā)性骨髓瘤、黑熱病、瘧疾、傷寒、敗血癥等疾病的診斷和鑒別診斷。(二治療方面:作為藥物或多量液體的輸入途徑。如葡萄糖、生理鹽水、血漿、血液、骨髓、青霉素等藥的輸入。2 適應(yīng)癥(一血液病時觀察骨髓以指導(dǎo)治療。(二急性傳染病、敗血癥或某些寄生蟲病如黑熱病、瘧疾病等,當(dāng)診斷需要時,可作骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)或涂片找寄生蟲。(三網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾病及多發(fā)性骨髓瘤的診斷。3 禁忌癥血友病者忌骨穿。4 操作步驟(一髂前上棘穿刺:其優(yōu)點(diǎn)為此處骨面較寬平,易固定且安全,唯骨質(zhì)較硬,施術(shù)時較費(fèi)勁,此部位最常用。1病員仰臥,有明顯腹水或肝脾極度腫大致腹部非常膨隆者,可

17、取半側(cè)臥位。2在髂前上棘后約1cm處為穿刺點(diǎn),用2%的碘酊和70%酒精消毒皮膚,戴無菌手套、鋪洞巾。3用1%普魯卡因局部麻醉,深達(dá)骨膜。4將骨穿針的固定器固定于離針尖1.5cm處。5操作者左手食、拇指固定于髂前上棘面?zhèn)?捏緊皮膚,右手持穿刺針與骨面垂直,邊旋邊推進(jìn)約1.5cm,一般可達(dá)骨髓腔。否則,可謹(jǐn)慎再鉆入少許,拔出針芯,以10ml注射器吸取骨髓液約0.20.3ml,制髓片510張。如穿刺針已進(jìn)入骨髓腔而抽不出骨髓液時,可能因針腔被骨屑或骨膜片堵塞,此時可重新插上針芯,再深鉆一些或旋90°或270°,見針芯有血跡時,再試抽取。6取得標(biāo)本后,將穿刺針連同針芯一并拔出,以手

18、指按壓23分鐘,蓋上消毒紗布,并以膠布固定。(二髂后上棘穿刺:其優(yōu)點(diǎn)為術(shù)者在病人背后操作,可使病人減少恐懼;此處骨松質(zhì)較厚,骨髓液量多,不但穿透機(jī)會少,且易成功。病人俯臥或仰臥,髂后上棘一般均突出于臀部之上骶骨兩側(cè);或以髂骨上緣下68cm、脊柱旁開24cm之交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。穿刺方向應(yīng)與背面垂直并稍向外側(cè)傾斜,余同髂前上棘穿刺。(三脊椎棘突穿刺:其優(yōu)點(diǎn)為安全且可減少病人恐懼,缺點(diǎn)為穿刺點(diǎn)面積太小,不易準(zhǔn)確刺入。病人取俯臥或前伏姿勢或反坐于椅上(同坐位胸穿,穿刺點(diǎn)在第十一、第十二胸椎、第一、第二、第三腰椎棘突之頂點(diǎn)或旁側(cè)。注意穿刺方向因部位而異;如穿刺點(diǎn)為第十一、十二胸椎棘突頂點(diǎn),穿刺針應(yīng)與脊柱成4

19、5°60°角(因該二棘突在病人站立時向下后方;如穿刺點(diǎn)為第一腰椎,則可與脊椎垂直刺入;如穿刺棘突旁,當(dāng)與棘突成45°角,余同髂前上棘穿刺。(四胸骨穿刺:優(yōu)點(diǎn)為骨面平薄,骨髓液較豐富,能比較正確地反映骨髓增生情況,當(dāng)其它部位穿刺失敗時,可盡量采用此法。缺點(diǎn)為其后方有心臟和大血管,手術(shù)不慎,危險較大,且易引起病人恐懼。病人取仰臥位,用枕頭將胸部稍墊高。穿刺部位在第一或第二肋間的胸骨中線上。針尖長度應(yīng)固定在1cm左右(小兒0 20 6cm,左手食、拇指按定胸骨兩側(cè),右手將針垂直刺入穿刺點(diǎn)皮膚達(dá)骨膜,然后使針與胸骨成30°45°角慢慢旋入骨內(nèi),用力勿過

20、猛以免穿透骨內(nèi)板,待針尖阻力減低,即達(dá)髓腔,再旋穿刺針尖斜面向下,進(jìn)行抽吸。注意穿刺深度最多不可超過15cm,余同髂前上棘穿刺。5 注意事項(一術(shù)前應(yīng)作凝血時間檢查,有出血傾向者,操作時應(yīng)特別注意。(二注射器與穿刺針必須干燥,以免溶血。(三穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后,避免擺動過大,以免折斷。(四涂片時抽吸髓液量勿過多,以免被周圍血所稀釋,若同時得作細(xì)胞計數(shù)或培養(yǎng)者,應(yīng)在涂片抽液后,再次抽11 6ml,不可兩次做一次抽吸。(五骨髓液抽出后,應(yīng)立即涂片,否則會很快凝固使涂片失敗。心包穿刺術(shù)適應(yīng)癥1 抽液檢查,以確定積液性質(zhì)及病原。2 大量積液有填塞癥狀時,放液治療;化膿性心包炎穿刺排膿。3 心包腔內(nèi)注射藥物

21、。禁忌癥1 出血性疾病。2 如抽出液體為血液,應(yīng)立即停止抽吸。準(zhǔn)備工作1 向患者說明穿刺的目的,并囑患者穿刺時勿咳嗽或深呼吸。2 器械準(zhǔn)備:心包穿刺包、手套、治療盤(棉簽、碘酒、酒精、膠布、局部麻醉藥。如需心包腔內(nèi)注射藥物,應(yīng)同時準(zhǔn)備。操作方法1 病人取半臥位。2 可任選下述三個部位之一穿刺。(1左側(cè)第5肋間鎖骨中線外心濁音界內(nèi)12cm處,沿第6肋骨上緣向背部并稍向正中線刺入。如膈肌較低,可以從第6肋間刺入。此法最常用。(2在劍突和肋弓緣所形成的夾角內(nèi),穿刺針與胸壁成30°角度,向上穿刺可進(jìn)入心包腔下部與后部。(3如心濁音或心影向右擴(kuò)大較顯著,可于胸骨右緣第4肋間刺入。此法有傷及乳房

22、內(nèi)動脈之危險,故需特別謹(jǐn)慎。3 用碘酒、酒精進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒。解開穿刺包,戴無菌手套,并檢查穿刺包內(nèi)器械(注意穿刺針是否通暢,鋪無菌孔巾。4 在穿刺點(diǎn)用2%普魯卡因從皮膚至心包外層作局部麻醉。5 用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管,左手固定穿刺部位局部皮膚,右手持無菌紗布包裹的穿刺針,由麻醉部位刺入。在心尖部進(jìn)針時,應(yīng)使針自下向上,向脊柱并稍向心臟方向緩慢刺入;在劍突下進(jìn)針時,應(yīng)使針與腹壁成3040度角,向上、向后并稍向左進(jìn)入心包腔后下部。待感到針頭阻力消失時,則表示已穿過心包外層,并可見針頭有與心臟搏動同步的震動,此時應(yīng)固定穿刺針,將30ml注射器套于針座的橡皮管上,助手松開橡皮管上的止血鉗,緩

23、慢抽吸液體,當(dāng)針管吸滿后,先用鉗子將橡皮管夾住,再取下針管以防空氣進(jìn)入。6 將抽出液體分盛于兩個試管中,以供檢驗。7 術(shù)畢,拔出針頭,局部蓋消毒紗布后用膠布固定。肝穿刺活體組織檢查1 適應(yīng)癥:1病程持久的病毒性肝炎、疑為慢性活動性肝炎或早期肝硬變,其他方法不能確診者。2肝癌、肝囊腫和肝血管瘤的可能性不大的肝腫大,用其他方法不能確診而需盡快明確其診斷者。3疑肝內(nèi)郁滯性黃疸,已排除肝外阻塞性黃疸者。4其他如先天性非溶血性黃疸(直接I型:Dubinjohn-son綜合征、肝結(jié)核、肝肉芽腫性病變、血色病等。2 禁忌癥:1出血傾向。2腹水。3肝外阻塞性黃疸、肝明顯腫大,膽囊明顯脹大者。4明顯的郁血型肝腫

24、大。3 術(shù)前準(zhǔn)備1應(yīng)給患者作全面體格檢查。2檢查血型、血紅蛋白、血小板計數(shù)和出、凝血時間。有脾功能亢進(jìn)時,要求血小板數(shù)每立方毫米不少于50,000。3有肝功能損害的黃疸者應(yīng)檢查凝血酶元時間(Quick-期法,如凝血酶元時間延長,應(yīng)注射維生素K,至恢復(fù)正常后才能進(jìn)行。4作好解釋工作,以取得配合,檢查前應(yīng)給予鎮(zhèn)靜藥,但不能使患者嗜睡而影響合作。4 操作方法:以下介紹肋間進(jìn)針法:1患者取仰臥位,去枕頭,最好臥于硬板床上,軀干右側(cè)靠床邊,右手罩于頭頂,左背稍墊高。2把操作范圍內(nèi)的右胸、腹部皮膚充分消毒,復(fù)上消毒孔巾。3術(shù)者戴上無菌手套后,準(zhǔn)確地叩出肝濁音區(qū),選擇其中央部位為進(jìn)針點(diǎn),通常在第九肋間腋后線

25、上,或第八肋間腋中線或第七肋間腋前線上。進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)在選擇好的肋間的下肋骨上緣。4以1%普魯卡因于穿刺點(diǎn)作局部麻醉,并浸潤胸膜、膈肌和肝包膜,一般須5毫升。5進(jìn)針至肝包膜外,囑患者深吸氣后充分呼盡(注意避免反復(fù)深呼吸而使針上下擺動,最后暫停呼吸,在暫停呼吸片刻中,把針推入肝臟,并按抽吸法或夾取法迅速取出肝組織,應(yīng)于1015秒鐘內(nèi)完成。抽吸法:用抽吸式肝穿刺針,針至肝包膜外,拔出針芯,接上10毫米注射器(防止漏氣患者開始暫停呼吸時,即刺入肝內(nèi)11 5厘米,并抽負(fù)壓(15毫升,隨時將針拔出,數(shù)秒內(nèi)完成。夾取法:用Vin-Silveman針,針至肝包膜外,拔出針芯,換上內(nèi)叉,叉放于平頭刻度?；颊唛_始暫停

26、呼吸時,即刺入肝內(nèi)1厘米,緊接推入內(nèi)叉至盡,并將針套旋轉(zhuǎn)推進(jìn)至平頭刻度,隨即將針套連同內(nèi)叉旋轉(zhuǎn)拔出。6消毒傷口,蓋消毒敷料,以砂袋壓于傷口上和肝區(qū),并以腹帶緊包之。5 術(shù)后觀察:1臥床24小時,并觀察脈搏、血壓和全身狀況的變化。脈搏、血壓的檢查頭3小時內(nèi)每15分鐘一次,其后的6小時內(nèi)每30分鐘一次,如無變化,于以后的12小時內(nèi)可逐漸減少為14小時一次。2可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥和止痛藥,必要時重復(fù)應(yīng)用。3注意并發(fā)癥,如腹腔內(nèi)出血,膽汁性腹膜炎,皮下氣腫,胸膜摩擦音等的出現(xiàn)。6 標(biāo)本處理:取出的肝組織應(yīng)設(shè)法放入固定液,避免以器械鉗取組織塊,以免引起碎斷。取好將條狀組織塊平貼于濾紙上再放入固定液,如組織過

27、碎,應(yīng)將其包于抹鏡紙內(nèi)再放入固定液。組織取出后應(yīng)盡快放入中性福爾馬林固定。小針頭肝穿刺涂片細(xì)胞學(xué)檢查1 適應(yīng)癥1疑肝癌(原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性,對肝穿刺活體組織檢查有禁忌者。2代謝性疾病:血色病、淀粉樣變、高雪氏病和肝脂肪變等。3傳染病:血吸蟲病、肝結(jié)核、瘧疾、黑熱病等。2 操作方法按肝穿刺活體組織檢查操作進(jìn)行。用小號腰椎穿刺針頭,選用常規(guī)穿刺部位,即腋后線第九肋間,腋中線第八肋間或腋前線第七肋間,但亦可根據(jù)可疑的病變部位或于肋間觸及的塊質(zhì)或結(jié)節(jié)等選擇進(jìn)針點(diǎn)。針刺至肝包膜外,接10毫升干燥注射器,并把注射器抽成負(fù)壓,在患者吸氣呼氣后的屏氣時迅速將針推入肝內(nèi)12厘米,隨即把針拔出,此時即可見少量肝組織液

28、被吸入注射器內(nèi)。操作可在數(shù)秒鐘至十多秒內(nèi)完成,吸出的組織液即注入潔凈的載玻片上,經(jīng)涂片作Wright氏染色后即可行顯微鏡檢查。3 禁忌癥:術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后注意事項基本上和肝穿刺活體組織檢查相同。乙狀結(jié)腸鏡檢查術(shù)1 目的用2530厘米長度的直腸乙狀結(jié)腸鏡由肛門插入至直腸及乙狀結(jié)腸下部,對腸粘膜進(jìn)行肉眼觀察;試取病理性分泌物作顯微鏡檢查或細(xì)菌培養(yǎng);拭擦涂片作細(xì)胞學(xué)檢查以及采取活體組織標(biāo)本。此外,還可以在窺鏡下作直腸及結(jié)腸下部的息肉切除術(shù)。2 適應(yīng)癥適用于經(jīng)一般檢查原因未明的腹瀉,便秘及便血的病例,以協(xié)助慢性阿米巴痢疾、慢性細(xì)菌性痢疾、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、腸激惹綜合征、血吸蟲病、直腸或結(jié)腸息肉、癌腫等。

29、3 禁忌癥先天或后天性直腸或乙狀結(jié)腸狹窄,腸道嚴(yán)重急性炎癥、門靜脈高壓并發(fā)痔靜脈曲張,有大量腹水及腹內(nèi)腫瘤的患者,孕婦、有心、肺功能衰竭及年老體弱者。有出血傾向者作粘膜活體組織檢查須特別慎重。4 操作方法1操作準(zhǔn)備(1檢查前一晚給患者少渣飲食,亦可于睡前服瀉藥一劑(腹瀉者例外(2乙狀結(jié)腸鏡檢查前一小時,用15002000毫升溫水(40低壓清潔灌腸一次,其后囑患者排便23次,盡量排凈大便。(3做好解釋工作,交代術(shù)中注意事項,爭取患者主動配合。2操作步驟(1患者取膝胸臥位,注意保持大腿分開與檢查臺成90°角,重力落于胸前。體弱者可取左側(cè)臥位,左下肢伸直,右下肢屈曲。(2先作肛門指檢,松弛

30、肛門括約肌,同時探查直腸有無狹窄、腫塊、出血等。(3將乙狀結(jié)腸鏡按上閉孔器,涂潤滑劑。右手握乙狀結(jié)腸鏡把柄,以拇指頂住閉孔器;左手拇指、食指牽引肛門周圍皮膚,囑患者張口呼吸,松弛肛門徐徐插入。鏡前進(jìn)過程大致分三步:剛插入后,鏡與軀干縱軸平行滑過肛門,約進(jìn)入5厘米,此時只須用于連同閉孔器抵住乙狀結(jié)腸鏡,任其自然滑入避免使用暴力;鏡過肛門后,抽出閉孔器,接上光源,此時將鏡稍轉(zhuǎn)向后方,指向尾骨面,直視下可見腸腔,鏡順直腸腔前進(jìn),以后進(jìn)鏡過程,原則上要求看到腸腔后方可前進(jìn);鏡達(dá)直腸上段(距肛門15厘米左右即進(jìn)入腸腔狹窄段,此為直腸乙狀結(jié)腸連接處,此時較難找到腸腔,前進(jìn)常有困難,不應(yīng)盲目粗暴推進(jìn)。至于鏡

31、下判斷腸腔的去向面多在實踐中體驗,有時通過冒出氣泡的裂縫去找腔,有時須注入少量流體才有利于氣泡觀察。必要時亦可以接上氣囊,注入空氣,使該段腸腔張開,但對于某些腸壁病變,應(yīng)充分估計不適當(dāng)?shù)淖庥幸鹉c穿孔危險性,鏡繼續(xù)上插并稍偏左側(cè)(少數(shù)偏右多可進(jìn)入乙狀結(jié)腸,一般插至2530厘米為限。(4在插鏡過程中,隨時檢視腸壁粘膜狀況,但細(xì)致的觀察則在退鏡過程中進(jìn)行,應(yīng)注意腸粘膜有無水腫、充血、萎縮、肥厚、潰瘍、結(jié)節(jié)、息肉、腫塊等。若有病變,應(yīng)記明距肛門的深度、部位、大小、性質(zhì)。有潰瘍者可用棉拭子(以無菌生理鹽水浸濕拭潰瘍處采取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)或作涂片鏡檢,注意有無活動的阿米巴。(5如行活體組織鉗取時,必須避

32、開血管,鉗取米粒大小的腸粘膜一塊,切忌猛力撕拉,不可鉗取大塊組織,以操作粘膜下層血管造成出血穿孔。取材創(chuàng)面處,立即用長棉拭沾次碳酸鉍粉或其他止血粉涂布創(chuàng)口止血,或用10%硝酸銀燒灼(應(yīng)復(fù)涂生理鹽水觀察局部確無出血后,始將窺鏡退出。5 術(shù)后注意事項1術(shù)后不適者,可服復(fù)方樟腦酊4毫升。2如行活體組織鉗取術(shù),囑患者大便時勿過分用力,注意當(dāng)天及次日大便顏色及次數(shù),如有大量出血及持久的劇烈腹痛,應(yīng)緊急處理及請外科會診。腰椎穿刺術(shù)1 目的主要診斷治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及某些全身性疾病。2 適應(yīng)癥:1疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(包括不明原因的驚厥或昏迷,需要抽取腦脊液作診斷者,腦膜炎治療過程中,需動態(tài)觀察腦脊液改變

33、以判斷療效者。2鞘內(nèi)注射藥物以治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥或浸潤(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病等。3對某些病除抽取腦脊液作常規(guī)化驗培養(yǎng),測定顱內(nèi)壓力,同時可了解蛛網(wǎng)膜下腔有無出血阻塞等。3 禁忌癥1對于顱內(nèi)壓力明顯增高,尤以疑有顱內(nèi)占位性病變者,不宜穿刺,以免穿刺時突然放出腦脊液導(dǎo)致腦疝的危險。若因診斷或治療,必須進(jìn)行穿刺時,應(yīng)先用脫水劑,以減輕顱內(nèi)壓。放液時,宜先用針芯阻慢腦脊液滴速,放出少量(一般約放11 5ml供化驗用的腦脊液后即行拔針。2穿刺部位有皮膚感染者。3休克、衰竭、病情危重者。4 操作方法:1體位:患者側(cè)臥,背部與床邊呈垂直平面,助手立于操作者對面,左手繞過 窩使下肢向腹部屈曲,右手按其枕部與

34、頸后,使頭向胸部貼近,雙手抱膝,使錐間隙擴(kuò)張到最大限度,以便于穿刺。2定位:一般選擇第34或第45腰椎間隙(成人可選第2腰椎間隙。嬰幼兒因脊髓末端位臵較低。穿刺點(diǎn)可在第45腰椎間隙。3步驟:局部皮膚消毒,鋪以消毒孔巾,在穿刺部位皮內(nèi)、皮下和棘間韌帶注射1%普魯卡因作局部麻醉,切勿將普魯卡因注入椎管內(nèi)(新生兒及小嬰兒可不必局部麻醉。操作后以左手拇指固定穿刺皮膚,右手持穿刺針(新生兒及嬰幼兒可用短斜面的靜脈穿刺針,針尖斜面向上,垂直刺入,經(jīng)過皮下組織后,可將針頭略指向病兒頭端方向繼續(xù)進(jìn)針,經(jīng)韌帶到硬脊膜腔時,可感到阻力突然消失。刺入深度,兒童約24cm,然后將針芯慢慢抽出,即可見腦脊液自動流出,測

35、定滴速及壓力,并留標(biāo)本送驗,然后將針芯插上,拔針后蓋以無菌紗布,用膠布固定。術(shù)后應(yīng)去枕平臥46小時,以免發(fā)生穿刺后頭痛。4動力試驗:如疑診椎管阻塞時,可做動力試驗:當(dāng)穿刺成功有腦脊液流出時,測定初壓后,由助手壓迫患者一側(cè)頸靜脈約10分鐘,正常壓迫后,腦脊液壓力應(yīng)立即上升為原來的一倍左右,壓力解除后,腦脊液壓力在1020秒內(nèi)迅速降至原來的水平,稱動力試驗陽性。表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢,若壓迫頸靜脈后,腦脊液壓力不升高,則為動力試驗陰性,表示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞。若壓力緩慢上升,放松壓力后又緩慢下降或不下降,則該動力試驗也為陰性,表示有不完全阻塞。5 注意事項:如放出腦脊液含有血色,應(yīng)鑒別是穿刺損傷出血抑

36、或蛛網(wǎng)膜下腔出血,前者在腦脊液流出過程中血色逐漸變淡,腦脊液離心后清亮不黃,后者腦脊液與血均勻一致。后囟門穿刺術(shù)1 目的后囟門穿刺抽血作血培養(yǎng)、生化檢查、交叉配血、肝功免疫抗體測定等。2 適應(yīng)癥:本法適合于新生兒及后囟未閉的患兒,在其他部位抽血有困難并且需要血量較多者。3 禁忌癥:1后囟局部有皮膚感染者。2有嚴(yán)重衰竭征象者。4 操作步驟剃去后囟部位之頭發(fā),病兒側(cè)臥,背向取血者,助手固定頭部,局部嚴(yán)密消毒(先用碘酒,后用酒精脫碘,取短斜面、短針身的針頭,由后囟中央點(diǎn)刺入,針尖向矢狀面,指向額部最頂點(diǎn),一般進(jìn)針不到0 5cm即能達(dá)直竇取出血液,拔出針頭后壓迫片刻。5 注意事項1局部消毒必須嚴(yán)密,以

37、防繼發(fā)感染。2進(jìn)針方向必須嚴(yán)格按操作規(guī)程,否則抽不出血或損傷腦組織。后穹隆穿刺術(shù)1 目的是否盆腔有血液或膿液,以及取組織細(xì)胞。2 適應(yīng)癥(一有內(nèi)出血可疑者,如異位妊娠,卵泡破裂。(二子宮直腸凹內(nèi)的腫塊性質(zhì)不明時,可穿刺吸取組織作細(xì)胞涂片檢查或病理組織檢查。(三某些晚期癌癥,不能手術(shù)時,可通過后穹隆作藥物注射途徑。(四盆腔膿腫切開引流術(shù)前作試驗穿刺。3 禁忌癥盆腔惡性腫瘤非注射治療者。4 方法(一取膀胱截石位,外陰陰道常規(guī)消毒,作婦科三合診檢查,以明確盆腔情況,特別是腫塊與直腸的關(guān)系,防止穿刺時誤入直腸。(二用窺器暴露宮頸,用宮頸鉗夾住宮頸后唇,并向上提以充分暴露后穹隆。也可將窺器兩葉均放于宮頸

38、之下,然后擴(kuò)張暴露后穹隆再消毒。(三用長針(腰穿針68號針頭于后穹隆膨出正中處穿刺(即在宮頸與陰道壁交界以下1厘米處,快速穿入子宮直腸陷窩深度約23厘米。(四穿刺以后即抽吸,邊抽吸邊退針頭,若吸出為暗紅色或鮮紅色不凝血液,其中有細(xì)小凝血塊,則說明腹腔內(nèi)有出血,如為膿液或黃色滲出液,可能是盆腔炎癥,應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)。如作細(xì)胞涂片檢查,將吸出之物射于玻片上并固定。如作藥物注射,經(jīng)抽吸無血液,方可注入藥物。5 注意事項(一穿刺不宜太深,以防損傷盆腔器官。如刺入腹膜后血管,不僅損傷血管,且可造成誤診。(二子宮后位時,注意勿使針頭刺入子宮體內(nèi)。(三每次抽吸后,均應(yīng)注意是否因誤刺入直腸而有糞便,必要時用抗炎藥

39、物,預(yù)防感染。羊膜囊穿刺術(shù)目的(一助診:配合優(yōu)生學(xué),胎兒產(chǎn)前診斷。(二配合計劃生育,中期妊娠引產(chǎn)。2 適應(yīng)癥(一引產(chǎn)(芫花、雷夫諾爾、前列腺等引產(chǎn)(二優(yōu)生檢查:(羊水培養(yǎng)、染色體檢查(三羊膜囊胎兒造影3 禁忌癥(一急性傳染性疾病。(二全身性炎癥。(三高熱。(四嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病。4 方法(一排尿,平臥位,穿刺部位定好,腹部皮膚常規(guī)消毒,鋪有孔無菌巾。(二穿刺點(diǎn)一般應(yīng)選在胎兒肢體側(cè)或頸旁,如胎位不清,可選擇較空虛的部位,聽取有無胎盤雜音。(三左手固定穿刺部位斜刺入皮膚后,再垂直刺入皮下。經(jīng)腹腔、子宮壁達(dá)羊膜腔內(nèi)(以79號腰穿針為宜,根據(jù)情況選擇針頭粗細(xì)。如引產(chǎn)及抽羊水用7號針頭,如羊膜囊胎兒

40、造影時須注射造影劑碘化油應(yīng)用9號針頭,穿刺深度57厘米,應(yīng)根據(jù)病人腹壁厚薄而定穿刺深度。(四穿刺成功后,拔出針芯,以空芯針管抽吸羊水,如羊水為澄清液,可根據(jù)穿刺目的進(jìn)行注藥或抽取足夠羊水。抽羊水后或注藥后插上針芯,快速拔出針頭,壓迫穿刺部位5分鐘,以消毒紗布蓋之,膠布固定。5 注意點(diǎn)(一穿刺進(jìn)針時,用力不宜過猛,以免針折斷。(二穿刺針通過皮膚,皮下組織進(jìn)入腹腔有一個落空感,再進(jìn)入羊膜腔又有一個落空感。(三如穿刺遇到阻力,可能是胎體組織,即可退出針頭,變換方向。(四如抽出為血液,可能穿刺到胎盤組織或子宮肌壁之血管,即應(yīng)拔出針頭,另選一個穿刺點(diǎn)。三、外科系統(tǒng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程胸腔閉式引流術(shù)1 適應(yīng)癥

41、(一急性膿胸及部分慢性膿胸仍有胸腔積膿者。(二胸部開放或閉合性損傷,肺及其它胸腔大手術(shù)后。2 術(shù)前準(zhǔn)備(一根據(jù)體征或胸部X線、超聲檢查,確定胸腔積液積氣部位,并在胸壁上予以標(biāo)記,以利于術(shù)中定位。(二術(shù)前應(yīng)向病友介紹手術(shù)概要,爭取配合,危重病人應(yīng)向家屬說明病情。(三術(shù)前應(yīng)給予適量鎮(zhèn)靜劑。3 手術(shù)注意點(diǎn):(一患者取斜坡或側(cè)臥位,局麻。(二在原胸壁標(biāo)記處作胸腔穿刺,確定位臵后,一般取68肋間或合適的最低位引流,單純氣胸應(yīng)在鎖骨中線第二肋間放引流管,臵引流管于胸腔后,將其固定于皮膚上,末端接水封瓶。(三引流管放入胸腔之長度一般不超過4 5cm。(四術(shù)中應(yīng)取胸腔積液作常規(guī)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)并測定藥物敏感度。

42、4 術(shù)后處理(一保持引流管通暢。(二首次排液排氣量應(yīng)適量,如發(fā)現(xiàn)病人有心慌、咳嗽、大汗、呼吸困難等縱膈擺動征時立即停止,并予以適當(dāng)處理,待情況穩(wěn)定后再分次排液排氣,以保證充分引流。(三逐日記錄引流的數(shù)量和性質(zhì),鼓勵病人深呼吸及咳嗽,促進(jìn)肺擴(kuò)張,幫助病人變換體位,以利引流。(四定期胸透,了解胸腔引流情況。胸腔減壓術(shù)1 適應(yīng)癥:(一外傷性張力氣胸,胸腔大量積氣,引起呼吸困難者。(二自發(fā)性張力性氣胸,經(jīng)胸穿不能緩解癥狀者。2 手術(shù)注意點(diǎn):(一急救時可末端有瓣膜裝臵(橡皮手指套,一端用線扎于針頭,盲端剪一小孔,或連接臵于水封瓶中之排氣管的針頭,于鎖骨中線第二肋間刺入胸腔并固定之,進(jìn)行排氣。 (二情況許

43、可時應(yīng)作胸腔臵管閉式引流。氣管導(dǎo)管吸引術(shù)1 適應(yīng)癥:凡呼吸道有大量分泌物不能咳出的患者,均可行氣管導(dǎo)管吸痰,以保持呼吸道通暢,防治肺部并發(fā)癥。2 方法:使患者頭部稍向后仰,用適當(dāng)?shù)南緦?dǎo)尿管由鼻孔插入,經(jīng)咽喉進(jìn)入氣管,并上下移動,開動連接導(dǎo)管的吸引器吸除分泌物,每次以35分鐘為宜。心臟按摩術(shù)1 適應(yīng)癥:各種創(chuàng)傷、電擊、窒息、麻醉手術(shù)、心導(dǎo)管術(shù)、心血管造影術(shù)及休克所致的循環(huán)驟停(如心室纖顫、反射性心跳驟停、心縮失效,應(yīng)立即作人工呼吸,爭取時間作氣管內(nèi)插管術(shù),同時進(jìn)行心臟按摩。2 方法:(一胸外心臟按摩術(shù):患者平臥,術(shù)者雙手加壓于胸骨,使之下陷35cm,隨之放松,每分鐘6070次,至心跳恢復(fù)為止。

44、(二胸內(nèi)心臟按摩術(shù):患者平臥或稍向右側(cè)臥位,經(jīng)第四肋間常規(guī)進(jìn)胸,必要時切開心包。用單手或雙手以80次/分的速度按壓心臟。在按摩的同時用“三聯(lián)針”心內(nèi)注射,亦可以配合使用心臟電擊起搏除顫。待心搏恢復(fù),血壓回升后即可停止按摩,心電圖提示竇性心律后常規(guī)關(guān)胸。在上腹部手術(shù)中,如遇到循環(huán)驟停時,可以從膈下按摩心臟,維持循環(huán),并適時開胸按摩心臟。3 注意事項:(一心臟按摩必須及時、有效。因此開胸按摩的時間應(yīng)在心音消失后35分鐘內(nèi)進(jìn)行。(二開胸按摩心臟應(yīng)力求用力均勻,不應(yīng)過分牽動心臟。有病變的心臟慎防擠破。(三電擊傷忌用腎上腺素。4 術(shù)后處理:嚴(yán)密觀察血壓、脈搏。使用抗菌素預(yù)防感染。糾正水電解質(zhì)失衡,但輸液

45、量應(yīng)控制。給氧吸入。記出入水量。腦室穿刺術(shù)1 適應(yīng)癥:1主要應(yīng)用于作腦室造影。2測量腦室內(nèi)壓力和腦脊液成分的變化。3用于搶救由后顱凹或中線結(jié)構(gòu)占位性病變引起的腦疝。2 方法1手術(shù)前剃頭,當(dāng)日晨禁食。2依照病人情況給予鎮(zhèn)靜劑。3一般應(yīng)用于側(cè)腦室前角穿刺,小兒可用前囟穿刺,緊急情況下可用經(jīng)眶穿刺。3 側(cè)腦室前角穿刺:1仰臥位,劃線,一般取右側(cè)。位臵在矢狀縫外2-5cm與冠狀縫(眉間上13cm前2-5cm交點(diǎn)處,消毒、鋪巾、局麻。2縱切口直達(dá)骨膜,牽開,鉆孔,電凝硬腦膜并“十”字切口。3電凝蛛網(wǎng)膜后,腦針垂直刺向雙外耳孔連線的方向,進(jìn)針46cm,獲清楚的突破感即為進(jìn)入腦室,記錄進(jìn)針深度。4拔出腦針后

46、,放入“8”號尿管或硅膠管(注意不要快速放出腦脊液進(jìn)入腦室部分不超過34cm,腦脊液引流通暢后,自切口旁另切一小口自皮膚引出、固定,縫合原切口。5也可用顱錐穿刺法。6導(dǎo)管連接腦室引流瓶,臵于腦室上方10cm,嚴(yán)密觀察病情變化。腦室造影術(shù)1 適應(yīng)癥:疑中線或后顱凹占位性病變,腦血管造影為腦積水癥者。2 禁忌癥:無急診開顱的手術(shù)條件及技術(shù)者。3 方法及注意事項:1術(shù)前禁食,作碘過敏試驗。2患者取仰臥位,頭低1530°(眶耳線,經(jīng)腦室引流管注入Conray5cc和空氣(可酌情增減,緩緩搖頭35次,使碘油均勻彌散入左右側(cè)腦室。然后,中立位,將頭部緩慢抬起,充盈導(dǎo)水管和四腦室。3仰臥后,于注藥

47、5分鐘內(nèi)投照正側(cè)位照片二張。4若疑為三腦室前部占位病變,加攝頭低、俯臥側(cè)位片一張。5注藥前要仔細(xì)區(qū)分引流物是否在腦室內(nèi),若不能抽出腦脊液,或不通暢呈活塞狀者,不能注藥。以防藥物進(jìn)入腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔。6術(shù)后開放引流管,嚴(yán)密觀察病情變化。頸總動脈造影術(shù)1 適應(yīng)癥1幕上占位病變。如:額葉、顳葉、頂葉、鞍區(qū)占位病變。2腦血管疾病:如顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形和腦血管栓塞等。2 禁忌癥1碘過敏及嚴(yán)重心腎機(jī)能不全者。2出凝血機(jī)能不良者。3腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞的急性期,以及明顯動脈硬化為相對禁忌癥。3 方法及注意事項:1術(shù)前作碘過敏試驗。2一般局麻,小兒及不合作者全麻。3仰臥,肩下微墊高,頭稍后仰。4

48、頸部消毒鋪無菌巾,常規(guī)用直接穿刺導(dǎo)管法。5右側(cè)造影者,術(shù)者站在患者右側(cè),左側(cè)者則站在頭端。穿刺部位選擇在胸鎖乳突肌內(nèi)緣甲狀軟骨下緣水平處,左手食、中指固定頸總動脈,右手持穿刺針刺入皮膚皮下,穿刺針連接塑料管和20cc注射器,并充滿生理鹽水。針頭對準(zhǔn)血管下壓,在血管搏動完全消失時,說明頸總動脈在穿刺針頭之下右手持針迅猛穿刺,將針尖內(nèi)的軟組織沖擊。在左手壓迫下,右手緩慢旋轉(zhuǎn)退針,有鮮紅色血液呈搏動狀自穿刺針經(jīng)導(dǎo)管涌入注射器時,為針端正在血管腔內(nèi),將穿刺針再向血管內(nèi)續(xù)入23cm,壓迫、固定。6保持導(dǎo)管及注射器內(nèi)無血,隨時觀察穿刺針尾部的沖擊血流,注意防止穿刺部位出血或凝血。不要過多地注入鹽水,以防腦

49、水腫。7用1%普魯卡因0 5cc稀釋至5cc,緩慢注入,防止血管痙攣。8將60%或76%的泛影葡胺10cc稀釋至14cc,于2秒鐘內(nèi)加壓注入,并在推至10cc時,發(fā)出信號立即攝影為頸動脈造影之動脈期,正側(cè)位各一張。必要時,于注藥后6秒鐘或8秒鐘攝影為靜脈期及靜脈竇期。(分次完成,有自動換片裝臵時可一次完成。9攝影滿意后,拔出穿刺針,壓迫穿刺部位止血510分鐘。10每次造影劑的總劑量,不得超過60cc,濃度不能大于50%。術(shù)后血腫壓迫氣管時,要妥善處理。椎管造影術(shù)1 適應(yīng)癥與禁忌癥:經(jīng)腦脊液檢查和動力學(xué)檢查,所有椎管內(nèi)梗阻或部分梗阻者,都是適應(yīng)癥,(估計手術(shù)治療可能性不大者不應(yīng)濫用。椎管內(nèi)出血及

50、碘過敏者禁忌。2 方法及注意事項:1術(shù)前作碘過敏試驗。2腰椎穿刺成功后,將碘苯酯3cc一次連續(xù)注入蛛網(wǎng)膜下腔,不要分散成點(diǎn)滴狀。3變換體位,在透視下觀察碘油在椎管內(nèi)的流動情況,發(fā)現(xiàn)梗阻部位時,攝正側(cè)位片各一張。4當(dāng)日觀察不滿意時,次日或數(shù)日后可重復(fù)透視或攝片。5造影后,不需手術(shù)者,目前造影劑質(zhì)量已提高,不需要重新穿刺抽出。尿道探桿檢查及尿道擴(kuò)張術(shù)1 操作方法1探查前先讓病員排尿,觀察其尿線粗細(xì)、有無分叉、射程遠(yuǎn)近及尿程長短等,初步估計有無排尿困難、尿道有無梗阻。2尿道檢查前局部消毒準(zhǔn)備與導(dǎo)尿術(shù)同。術(shù)者帶無菌手套,由尿道口注入表面麻醉劑10ml左右,保留10分鐘即可,尿道狹窄后期反復(fù)擴(kuò)張時,多不

51、用麻醉。3術(shù)者應(yīng)于病員左側(cè),以左手提起陰莖,使之伸直,并分開尿道口,右手持涂有石臘油的金屬探桿,輕輕放入尿道,一般用F15號探桿。當(dāng)?shù)诌_(dá)尿道球部,探桿漸呈直立方向,當(dāng)探桿繼續(xù)進(jìn)入抵達(dá)尿道膜部時,稍遇有阻力,可請病員深呼吸使肌肉放松,隨將探桿與陰莖一起朝向兩腿間倒下,探桿就順著后尿道向膀胱內(nèi)推進(jìn)。退出探桿時和放入的順序相反。4尿道擴(kuò)張,與其手法相同。一般先從F15號開始,漸次調(diào)粗,如探查時遇有狹窄阻擋,不能強(qiáng)用暴力,而應(yīng)記錄其所在部位,并改用較細(xì)的金屬探桿或絲織探條。嚴(yán)重狹窄病例,應(yīng)采用細(xì)軟的探絲引導(dǎo)后進(jìn)行擴(kuò)張。2 注意事項:1尿道探查或尿道擴(kuò)張都不宜用過細(xì)的探扦,因細(xì)探扦頂端太尖,容易損傷尿道

52、。也不宜使用暴力強(qiáng)力通過。應(yīng)用探絲時尤須耐心細(xì)致,認(rèn)真負(fù)責(zé),往往需多次試探才能成功。2尿道擴(kuò)張術(shù),每次探扦徑度只宜調(diào)增2個號碼,否則容易造成尿道損傷出血。3擴(kuò)張的間隔時間至少57日,以使尿道狹窄段粘膜經(jīng)擴(kuò)張后所發(fā)生的水腫和充血反應(yīng)逐漸消退。經(jīng)多次擴(kuò)張后,尿道漸次增寬,擴(kuò)張間隔時間也可逐漸延長。如F24號能通過(女性F26號則可按1月、2月、3月、半年間隔,定期擴(kuò)張。除非有特殊需要,否則不宜用更粗的探桿。4每次擴(kuò)張后給予抗菌素一到二日,并應(yīng)適當(dāng)休息,多飲水,觀察有無尿道出血。如出血嚴(yán)重,或有發(fā)熱等反應(yīng),應(yīng)隨即復(fù)診。5如擴(kuò)張后出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛,嚴(yán)重出血等反應(yīng)者,則在24周內(nèi)暫停擴(kuò)張。下次擴(kuò)張前應(yīng)仔細(xì)

53、檢查,證實急性炎癥確已消退,方可再行擴(kuò)張。膀胱鏡檢查術(shù)1 適應(yīng)癥:1泌尿系統(tǒng)的病變用其它檢查方法不能明確診斷其病變性質(zhì)、部位和范圍,且需要了解和觀察膀胱內(nèi)部情況者。 2需要進(jìn)行輸尿管插管,以備逆行性尿路造影,或收集腎盂尿液,測定一側(cè)腎功能,或盆腔手術(shù)的手術(shù)前準(zhǔn)備。3需經(jīng)膀胱進(jìn)行治療操作者,如取出異物、碎石、電灼、電切、輸尿管擴(kuò)張、向腎盂內(nèi)灌注藥物、采取膀胱內(nèi)活體組織標(biāo)本等。2 禁忌癥:1泌尿生殖系有急性感染時。2包莖、尿道狹窄、尿道內(nèi)結(jié)石嵌頓等,無法插入膀胱鏡者。3由于骨關(guān)節(jié)疾病、體位異常,不能進(jìn)行檢查者。4以下情況屬于相對禁忌:如妊娠三個月以上,體質(zhì)衰弱,腎功能嚴(yán)重減退而有尿毒癥征象,高血壓

54、而心臟功能不佳,以及膀胱容量小于60ml時。3 操作方法:(一膀胱鏡檢查法:1病員截石位,兩髖屈曲外展,兩腿放在檢查臺的下肢架上,臀部和檢查臺邊緣平,如過于突出臺面,易使尿道緊張。2檢查者常規(guī)刷手戴無菌手套,如需進(jìn)行插管術(shù)或作其它膀胱手術(shù)操作者,應(yīng)穿無菌手術(shù)衣。3病員外陰部尿道口先后用肥皂水、溫開水,然后用硝甲酚汞酊或1/1000新潔爾滅溶液消毒,消毒時以尿道口為中心,男性遇有包皮過長,應(yīng)將其翻轉(zhuǎn)暴露陰莖頭,并清洗包皮積垢。4用無菌巾分別鋪在臀下,兩側(cè)下肢和下腹部,男性暴露陰莖,女性只暴露外陰部。5一般采用尿道粘膜表面麻醉,男性常用1%地卡因、1%重碳酸鈉溶液各10ml等量混合,注入尿道,并以

55、陰莖夾夾住陰莖頭下方約10分鐘。女性則用小棉簽蘸地卡因后,插入尿道約10分鐘。6復(fù)查并拭擦膀胱鏡及各項零件,接配沖洗裝臵,調(diào)節(jié)光源亮度,由弱而強(qiáng),至燈泡出現(xiàn)適當(dāng)亮度為止。7先用尿道探桿探查尿道有無阻塞及狹窄,而后如用尿道探子檢查術(shù)一樣,輕柔地借助膀胱鏡本身重力順利到達(dá)尿道球部。接著用左手托起會陰,使膀胱鏡鞘前端通過尿道膜部,再用右手將膀胱鏡鞘朝水平方向倒下,順后尿道推入膀胱。8膀胱鏡鞘進(jìn)入膀胱后,就可自由旋動。抽出閉孔器,排空殘余尿,用量杯盛好,測其量。觀察其混濁度,有無血塊或壞死組織等。注入沖洗液,反復(fù)沖洗至澄清為止。當(dāng)注入膀胱內(nèi)的液量達(dá)到病員感覺膀胱脹滿有尿意時,就表示膀胱的容量。9插入觀

56、察鏡,鏡面應(yīng)和鏡鞘開窗的示向標(biāo)一致,鎖住鏡身,接上電源。沖洗液一般注入200ml為宜。10進(jìn)行系統(tǒng)地、全面觀察:先將膀胱鏡推向三角區(qū)盡端,然后沿鏡的軸心,邊旋轉(zhuǎn)邊觀察,經(jīng)旋轉(zhuǎn)360度一周,將膀胱鏡逐漸拉出,每拉出一定距離,再旋轉(zhuǎn)360度一次,也同時觀察一周,一直檢查到膀胱頸部,要所有部位都觀察到。(二輸尿管插管術(shù):1膀胱鏡常規(guī)窺察后找到兩側(cè)輸尿管開口,即換用手術(shù)鏡,附裝兩根輸尿管導(dǎo)管,循輸尿管間嵴找到輸尿管開口,借升降板旋轉(zhuǎn)以調(diào)節(jié)導(dǎo)管方向,使之對準(zhǔn)輸尿管開口,將導(dǎo)管緩緩插入。2一般先插健側(cè),后插患側(cè),插導(dǎo)管時,膀胱鏡軸應(yīng)與輸尿管的方向一致。但輸尿管開口有成角畸形時,往往須將膀胱鏡前端作各個方向轉(zhuǎn)動試探,同時將導(dǎo)管邊旋轉(zhuǎn)邊推送,方能插入。3導(dǎo)管前進(jìn)過程中如遇有阻擋,應(yīng)記錄其阻擋部位,并注視導(dǎo)管是否盤曲在膀胱內(nèi)。4為了避免導(dǎo)管后端被檢查者面部接觸而沾污,可由助手將后端提起。如不嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,可引起上行感染。 5正常成年男性插至27cm,女性插至25cm,導(dǎo)管進(jìn)入腎盂,就可見有腎盂尿間斷滴出。如導(dǎo)管內(nèi)尿液持續(xù)不斷很快流出,則表示有腎盂積水。但也可能導(dǎo)管未插至腎盂而盤曲存留于膀胱內(nèi),應(yīng)注意觀察核實。6如需留臵導(dǎo)管,則先后退出插導(dǎo)管手術(shù)鏡和鏡鞘時