《抗菌藥物特點(diǎn)》word版參考模板

1、1 抗菌藥物分類抗菌藥物按主要作用機(jī)制可分為四類：一、抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成的，如-內(nèi)酰胺類抗生素；二、抑制細(xì)胞膜功能的，主要包括兩性霉素B、多粘菌素和制霉素等；三、抑制或干擾細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，主要有氨基苷類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素類、林可霉素和克林霉素；四、抑制DNA、RNA的合成，主要有喹諾酮類、乙胺嘧啶、利福平、磺胺類。1從來源上，抗菌藥物可分為抗生素、合成抗菌藥。抗生素按結(jié)構(gòu)可分為-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、四環(huán)素類、氯霉素類和其他類。合成抗菌藥主要有磺胺類以及磺胺增效劑、喹諾酮類和硝基呋喃類。一般將抗真菌藥和抗結(jié)核藥單獨(dú)列出討論。（詳見表1.5,1.6）2表1.1 -內(nèi)酰胺

2、類抗菌藥青霉素類頭孢菌素類天然青霉素：青霉素G天然頭孢菌素：頭孢菌素C半合成青霉素：頭霉素C耐酸青霉素阿度西林半合成頭孢菌素：耐酶青霉素苯唑西林第一代頭孢氨芐廣譜青霉素氨芐西林第二代頭孢克洛阿莫西林第三代頭孢噻肟哌拉西林第四代頭孢匹羅美洛西林頭孢吡肟接表1.1非經(jīng)典-內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶抑制劑碳青霉烯單環(huán)-內(nèi)酰胺抗生素其他克拉維酸亞胺培南氨曲南頭霉素類舒巴坦美羅培南氧頭孢烯類大環(huán)內(nèi)酯類第一個藥物為紅霉素，而后對其不斷進(jìn)行了修飾、改造，按其衍生順序劃分為第一代、第二代和第三代。表1.2 大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥第一代第二代第三代（酮內(nèi)酯）紅霉素羅他霉素泰利霉素地紅霉素羅紅霉素麥白霉素克拉霉素乙酰螺旋霉素阿

3、奇霉素美歐卡霉素氟紅霉素表1.3 氨基糖苷類抗菌藥來自鏈霉菌來自小單孢菌半合成氨基苷類鏈霉素慶大霉素阿米卡星卡那霉素西索米星奈替米星妥布霉素阿司米星四環(huán)素類抗生素分為天然四環(huán)素和半合成四環(huán)素。天然四環(huán)素從鏈霉菌發(fā)酵獲得，包括金霉素（Chlortertracycline）、土霉素（Oxytetracycline）、四環(huán)素（Tetracycline）。半合成四環(huán)素包括多西環(huán)素（Doxycycline）、美他環(huán)素（Methacycline）、米諾環(huán)素（Minocycline）。表1.4 其他抗生素林可霉素類萬古霉素類多粘菌素類林可霉素萬古霉素多粘菌素A克林霉素去甲萬古霉素多粘菌素E替考拉寧表1.5

4、主要抗真菌藥抗真菌抗生素合成抗真菌藥多烯類：非多烯類：吡咯類兩性霉素灰黃霉素丙烯酸類制霉素西卡寧硫代氨基甲酸酯類納他霉素其他類：5-氟胞嘧啶 環(huán)丙酮胺 阿莫羅芬曲古霉素表1.6 主要抗結(jié)核藥抗結(jié)核抗生素合成抗結(jié)核藥大環(huán)內(nèi)酰胺類：氨基糖苷類：其他：異煙肼利福平鏈霉素環(huán)絲氨酸對氨基水楊酸利福定卡那霉素紫霉素乙胺丁醇2 -內(nèi)酰胺類抗生素-內(nèi)酰胺類抗生素是臨床最常用的一類抗菌藥物，通過與細(xì)菌表面膜蛋白青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）共價結(jié)合，抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成，從而發(fā)揮抗菌作用。2.1 青霉素類這類抗生素包括天然青霉素和人工半合成青霉素，其作用特點(diǎn)是對人體毒性小，同類藥物間有完全交叉過敏反應(yīng)。應(yīng)用青霉素類藥

5、品一般需注意以下事項(xiàng)：1.無論采用何種給藥途徑，用青霉素類藥物前必須詳細(xì)詢問患者有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗(yàn)。2.過敏性休克一旦發(fā)生，必須就地?fù)尵?，并立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。3.全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。朔磻?yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。4.青霉素不用于鞘內(nèi)注射。5.青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。6. 本類藥物在堿性溶液中易失活。3天然青霉素由青霉菌培養(yǎng)液中提取獲得，以青霉素G產(chǎn)量最高。目前，臨床常用青霉素治療敏感球菌、革蘭陽性桿菌及

6、、螺旋體所致的各種感染，如膿腫、菌血癥、肺炎和心內(nèi)膜炎等，是梅毒、鉤端螺旋體病、回歸熱和白喉等疾病的首選藥。青霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合可用于治療草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎。除青霉素類藥品的一般注意事項(xiàng)外，使用天然青霉素還應(yīng)注意：1.避免局部應(yīng)用，更換批號應(yīng)重新做皮試，有哮喘、濕疹、枯草熱、蕁麻疹等過敏性疾病患者應(yīng)慎用本品；2.青霉素水溶液在室溫下不穩(wěn)定，應(yīng)用需新鮮配制；3.大劑量使用本品時應(yīng)定期檢測電解質(zhì)；。4.對臨床診斷有干擾：（1）應(yīng)用期間以硫酸銅法測定尿糖時可能出現(xiàn)假陽性（2）靜脈注射可出現(xiàn)血鈉測定值增高（3）可使血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶或門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高。青霉素不良反應(yīng)相對較少，主要為局部

7、刺激和過敏反應(yīng)。局部刺激由肌注引起，表現(xiàn)為疼痛、紅腫、硬結(jié)，鉀鹽重、鈉鹽輕。過敏反應(yīng)發(fā)生率較高，主要有三類：常見的表現(xiàn)為藥熱、皮疹、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、哮喘等，停藥后可自行消失；嚴(yán)重的可出現(xiàn)過敏性休克，表現(xiàn)為呼吸困難、循環(huán)衰竭、抽搐和昏迷，發(fā)生時需注射腎上腺素或加用氫化可的松急救；偶爾可發(fā)生血清病樣反應(yīng)。前兩類的過敏原為青霉噻唑酸聚合物與多肽或蛋白質(zhì)結(jié)合成的青霉噻唑酸蛋白，是青霉素不穩(wěn)定的產(chǎn)物，引發(fā)的過敏反應(yīng)為型過敏反應(yīng)。血清病樣反應(yīng)與遲發(fā)性致敏原青霉烯酸蛋白有關(guān)。此外，大劑量青霉素鉀鹽能產(chǎn)生直接腦毒性，Goombs 陽性溶血性貧血、白細(xì)胞下降。治療梅毒和鉤端螺旋體病時可能發(fā)生赫氏反應(yīng)，癥

8、狀加重。氨芐西林(Ampicillin)為廣譜青霉素，可口服或肌肉注射，適用于大腸桿菌、變形桿菌以及溶血性鏈球菌引起的尿路感染，流感桿菌以及肺炎雙球菌等引起的呼吸道感染，傷寒沙門菌及志賀菌等引起的膽道和腸道感染，腦膜炎雙球菌、肺炎球菌及流感桿菌等引起的腦膜炎等。使用時應(yīng)注意：1.需詳細(xì)詢問藥物過敏史并進(jìn)行青霉素皮膚試驗(yàn)；2.傳染性單核細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞病毒感染、淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤患者應(yīng)用該藥時易發(fā)生皮疹，宜避免使用。不良反應(yīng)與青霉素相仿，以過敏反應(yīng)較為常見，主要表現(xiàn)為藥疹，偶見過敏性休克。大劑量氨芐西林靜脈給藥可發(fā)生抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)毒性癥狀，嬰兒應(yīng)用氨芐西林后可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)為前鹵隆起

9、。阿莫西林(Amoxcillin)作用與氨芐西林類似，但對肺炎雙球菌以及變形桿菌作用強(qiáng)，對幽門螺桿菌作用也較強(qiáng)，口服吸收迅速完全。阿莫西林與青霉素G有交叉過敏反應(yīng)。阿洛西林(Azlocillin)主要作用于敏感的格蘭陽性菌及陰性菌所致的各種感染以及銅綠假單胞菌感染，可抗羧芐西林和慶大霉素所致耐藥。應(yīng)用時需注意：1.青霉素皮膚試驗(yàn)；2.與其他青霉素類、青霉胺或頭孢菌素存在交叉過敏反應(yīng)3.腎功能減退患者應(yīng)適當(dāng)降低用量。4.有過敏性疾病及病史者慎用。5.類似青霉素對診斷有干擾。常見不良反應(yīng)同青霉素相似，主要為輕度過敏反應(yīng)，其他有腹瀉、惡心、嘔吐、發(fā)熱，偶見出血延長，白細(xì)胞減少。美洛西林(Mecill

10、inam)適用于大腸埃希菌、腸桿菌屬、變形桿菌等革蘭陰性菌所致、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、婦科和生殖器官等感染。注意事項(xiàng)與阿洛西林相似，不良反應(yīng)較輕，主要為厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、肌注局部疼痛和皮疹。2.2 頭孢菌素類頭孢菌素是一類來自頭孢菌的廣譜抗生素，與青霉素具有相同的-內(nèi)酰胺環(huán)，區(qū)別僅在于青霉素母核中有五元噻唑環(huán)而頭孢菌素為六元雙氫噻嗪環(huán)。該類藥物療效好且過敏反應(yīng)少，耐酸、耐堿、耐酶，品種和數(shù)量為各類抗生素之首，目前仍是研究很活躍的領(lǐng)域。頭孢菌素類藥物應(yīng)用時的一般注意事項(xiàng)為：1. 禁用于對任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。2. 用藥前必須詳細(xì)詢問患者先前有

11、否對頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史。有青霉素類、其他內(nèi)酰胺類及其他藥物過敏史的患者，有明確應(yīng)用指征時應(yīng)謹(jǐn)慎使用本類藥物。在用藥過程中一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，須立即停藥。如發(fā)生過敏性休克，須立即就地?fù)尵炔⒂枰阅I上腺素等相關(guān)治療。3. 肝腎功能不全患者須視情況調(diào)整用量。4. 本藥可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72小時內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。根據(jù)發(fā)展順序、抗菌特點(diǎn)和-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性，頭孢菌素被劃分為一代、二代、三代和四代。第一代頭孢菌素對抗包括耐青霉素金黃色葡萄球菌在內(nèi)的革蘭陽性菌作用強(qiáng)，抗革蘭陰性桿菌作用較弱；-內(nèi)酰胺酶最不穩(wěn)定；有一定腎毒性，與氨基苷類合用應(yīng)注意檢測腎功能；半衰期短。

12、代表藥物有頭孢唑林(Cefazolin)、頭孢乙腈(Cefacetrile)、頭胞噻啶(Cefaloridine)、 頭孢氨芐(Cefalexin)、頭孢噻吩(Cefalotin)等。以臨床常用注射用頭孢唑啉鈉和口服頭孢羥氨芐片為例：頭孢唑啉鈉適用于敏感細(xì)菌所致的中耳炎、支氣管炎、肺炎等呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染、骨和關(guān)節(jié)感染、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、肝膽系統(tǒng)感染和五官科感染等，但不適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和治療淋病和梅毒。該藥可用于外科手術(shù)前預(yù)防用藥。對青霉素過敏和過敏體質(zhì)者使用藥物時須謹(jǐn)慎。此外，還應(yīng)注意約1%的用藥患者可出現(xiàn)直接和間接Coombs試驗(yàn)陽性和尿糖假陽性反應(yīng)，影響臨床

13、診斷。注射用頭孢唑啉鈉常見不良反應(yīng)主要為：1.輕度血栓性靜脈炎和肌內(nèi)注射區(qū)疼痛；2.藥疹、藥熱；3.大劑量使用時出現(xiàn)腎毒性，與氨基苷類合用毒性增大，腎功能減退病人可出現(xiàn)腦病反應(yīng)；4.偶見白念珠菌二重感染。頭孢羥氨芐片主治葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌等敏感菌引起的呼吸道、皮膚軟組織、口腔、消化道等感染性疾病和中耳炎。使用時須注意：1.交叉過敏反應(yīng)；2.對青霉素過敏，而必須使用該藥時需權(quán)衡利弊；3.有胃腸道病史者，特別是潰瘍性結(jié)腸炎、局限性腸炎或抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎及腎功能減退者慎用；4.不宜長期服用，以免引起假膜性腸炎；5.可引起Coombs試驗(yàn)陽性，干擾診斷。服用頭孢羥氨芐不良反應(yīng)較少，以胃腸道反

14、應(yīng)為主。第二代頭孢菌素對革蘭陽性菌作用較第一代略差或相似，對革蘭陰性菌活性較第一代強(qiáng)、第三代弱，對綠膿桿菌無效；對-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定；腎毒性較第一代小。代表藥物有頭孢尼西（Cefonicid）、頭孢替安(Cefotiam) 、頭孢呋辛(Cefuroxine) 、頭孢克洛（Cefaclor）等。頭孢呋辛和頭孢克洛應(yīng)用較多。頭孢呋辛常注射給藥用于治療敏感革蘭陰性菌、革蘭陽性球菌和流感桿菌所致呼吸道感染、泌尿道感染、骨及關(guān)節(jié)感染、皮膚及軟組織器官感染、腦膜炎和敗血癥等，耐酶，滲透性好，腎毒性小。除應(yīng)用頭孢菌素類藥物的一般注意事項(xiàng)外，該藥物應(yīng)用時還需注意：1.使用本品時應(yīng)注意檢測腎功能，尤其對接受高劑量

15、的重癥患者；2.可能引起偽膜性腸炎，發(fā)生后應(yīng)停藥給予治療；3.可肌注或靜注，要注意藥品相容性和穩(wěn)定性。頭孢呋辛常見不良反應(yīng)為過敏反應(yīng)，局部刺激，胃腸道反應(yīng)：如惡心、腹瀉、假膜性腸炎等，血細(xì)胞減少和肝功能變化。頭孢克洛為常用口服二代頭孢類藥物，抗菌活性與頭孢唑啉相似，較安全，主要注意：1.對-內(nèi)酰胺類藥物過敏者慎用；2.嚴(yán)重腎功能受損病人慎用；3.有胃腸疾病史，特別是結(jié)腸炎的患者慎用；4.長期應(yīng)用可發(fā)生二重感染。服用頭孢克洛不良反應(yīng)發(fā)生率不高，一般癥狀較輕，常見的有：1.胃腸反應(yīng)，主要表現(xiàn)為胃部不適、食欲不振、噯氣等，也可發(fā)生軟便、腹瀉。2.過敏反應(yīng),表現(xiàn)為瘙癢、皮疹。3.一過性氨基轉(zhuǎn)移酶升高、

16、可逆性間質(zhì)性腎炎。第三代頭孢菌素對革蘭陽性菌作用較一、二代弱，對包括腸桿菌、綠膿桿菌及厭氧菌的革蘭陰性菌作用較強(qiáng)；對-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定；血漿半衰期長，體內(nèi)分布廣，組織穿透力強(qiáng)，可一定量滲入炎癥腦脊液中，治療新生兒腦膜炎和腸桿菌科細(xì)菌所致的成人腦膜炎；基本無腎毒性。代表藥物有頭孢克肟（Cefixime）、頭孢噻肟（Cefotaxime）頭孢曲松（Ceftriaxone）頭孢哌酮（Cefoperazone）、頭孢地尼（Cefdinir）。口服用頭孢地尼抗革蘭陽性菌活性優(yōu)于頭孢克洛，抗革蘭陰性菌活性與頭孢克肟相似，對腸球菌有中等程度的抗菌作用，對軍團(tuán)菌無效，適用于敏感菌引起的輕中度感染，如肺炎、咽炎

17、、扁桃腺炎或急性中耳炎。4兒童、老人和腎功能不全患者應(yīng)注意依據(jù)情況調(diào)整用量。頭孢地尼引起的不良反應(yīng)多溫和、具有自限性：胃腸道反應(yīng)，腹瀉或惡心；過敏反應(yīng)，出疹。注射用頭孢曲松鈉為臨床常用藥物，可控制革蘭陰性菌感染，主要注意事項(xiàng)為：1.與其他-內(nèi)酰胺類藥物可能存在交叉過敏；2.黃疸新生兒或有嚴(yán)重黃疸傾向的新生兒禁用，對頭孢菌素類過敏者禁用；3.下列人群需慎用：對青霉素或頭孢菌素過敏者，孕婦、新生兒、早產(chǎn)兒，嚴(yán)重肝功能衰竭伴腎功能不全者，有胃腸道疾病特別是結(jié)腸炎者，有膽道阻塞患者，高度過敏體質(zhì)者；4.長期用藥需定期檢查肝、腎功能及血、尿常規(guī)；5.同其他頭孢類對診斷有影響；6.有肝、腎功能不全或膽道阻

18、塞者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測；7.不宜與含鈣注射劑、含酒精藥物（如氫化可的松注射液、氯霉素注射液、藿香正氣口服液、酊劑等）、氨基苷類藥物等同時使用，最好單獨(dú)給藥。5頭孢曲松常見不良反應(yīng)與劑量、療程有關(guān)，主要有;1.過敏反應(yīng)，以皮疹、蕁麻疹、紅斑、藥熱及支氣管痙攣為主，偶見過敏性休克；2.胃腸道反應(yīng)，多為惡心、嘔吐等，偶見假膜性腸炎；3.血液學(xué)改變，血小板、中性粒細(xì)胞減少，血色素降低，嗜酸性粒細(xì)胞增多；4.肝腎功能異常；5.二重感染；6.飲酒可出現(xiàn)雙硫倫樣（Disulfirm）反應(yīng)，（面部潮紅、頭痛、眩暈、腹痛、胃痛、惡心、嘔吐、氣促、心率加快、血壓降低等）；6.少數(shù)病人可出現(xiàn)維生素K、維生素B缺乏；

19、7.肌內(nèi)注射或靜脈給藥劑量過大時，可出現(xiàn)局部刺激或靜脈炎。第四代頭孢菌素在第三代頭孢菌素活性的基礎(chǔ)上，對革蘭陽性菌的作用增強(qiáng)，對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，半衰期延長，無腎毒性，臨床用于第三代頭孢菌耐藥的革蘭陰性桿菌引起的重癥感染。代表藥物有頭孢匹羅(Cefpirom)、頭孢吡肟(Cefepime)、頭孢唑蘭(Cefozopran)、頭孢噻利(Cefoselis)。臨床常用頭孢吡肟。頭孢吡肟注射用于敏感菌所致下呼吸道、皮膚和骨組織感染、泌尿系統(tǒng)、婦科和腹腔感染及菌血癥。使用時應(yīng)注意：1.對-內(nèi)酰胺類抗生素過敏者慎用；2.腸炎患者慎用此藥，對出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉的患者及時停藥或進(jìn)行特殊治療；3.有出血傾向的患者需監(jiān)

20、測凝血酶原時間；4.腎功能不全患者需調(diào)節(jié)給藥劑量和用藥時間間隔；5.孕婦、哺乳期婦女及新生兒慎用；6.與氨基苷類抗生素合用會增加耳毒性和腎毒性，加用強(qiáng)利尿劑可引起中毒性腎病；7.可引起硫酸銅試紙尿糖試驗(yàn)假陽性。頭孢吡肟不良反應(yīng)癥狀較輕，常見：1.過敏反應(yīng)，偶見過敏性休克；2.局部刺激；3.胃腸反應(yīng)，惡心、嘔吐、腹瀉；4.菌群失調(diào)，偽膜性腸炎、真菌局部感染；5.Stevens-Johnson綜合征，毒性表皮壞死、腎病、再生障礙性貧血、溶血性貧血、肝功能損害等。2.3 非經(jīng)典-內(nèi)酰胺類非經(jīng)典-內(nèi)酰胺是指單環(huán)-內(nèi)酰胺類藥物、-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯、頭霉素和氧青霉烯類藥物。氨曲南（Aztreona

21、m）是第一個應(yīng)用于臨床的單環(huán)-內(nèi)酰胺類藥物。其特點(diǎn)為對革蘭陰性菌作用強(qiáng)，對多種質(zhì)粒和染色體介導(dǎo)的-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，不良反應(yīng)少，與青霉素和頭孢菌素交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率低，主要治療需氧革蘭陰性菌所致敗血癥、呼吸道感染、腹腔感染、婦科感染、皮膚軟組織感染或尿路感染?？咕秶愃瓢被疹?，常作為氨基苷類替代品，與其合用可加強(qiáng)對綠膿桿菌和腸桿菌屬的作用。不良反應(yīng)主要有胃腸道反應(yīng)、皮疹、注射局部疼痛及靜脈炎等。-內(nèi)酰胺酶抑制劑單獨(dú)使用抗菌能力很弱，一般與-內(nèi)酰胺類抗生素合用，常見的-內(nèi)酰胺酶抑制劑有克拉維酸（Clavulanic Acid,）、舒巴坦(Sulbactam)。克拉維酸是由棒狀鏈霉菌產(chǎn)生的，屬于氧

22、青霉烷類，廣譜-內(nèi)酰胺酶不可逆競爭性抑制劑，常與青霉素類聯(lián)用，如臨床用的奧格門?。ˋugmentin），為阿莫西林與克拉維酸鉀的配伍制劑（片劑為2:1、4:1、7:1，注射劑為5:1）。該藥可用于治療產(chǎn)酶或不產(chǎn)酶的葡萄球菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、淋球菌、軍團(tuán)菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等引起的下呼吸道、中耳、鼻竇、皮膚組織、尿路等部位感染。6藥物常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，如腹瀉；過敏反應(yīng)，如皮疹、蕁麻疹；暫時性肝功能異常。用藥須注意注射劑不可肌注，孕婦需慎用。舒巴坦為半合成的競爭性-內(nèi)酰胺酶抑制劑，不可逆抑制金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶，抗菌作用略強(qiáng)于克拉維酸，與-

23、內(nèi)酰胺類抗生素合用有協(xié)同作用臨床用復(fù)合制劑有舒他西林舒巴坦和氨芐西林（1:2）配伍制劑，舒普深舒巴坦和頭孢哌酮（1:1）配伍制劑。舒普深抗菌活性高于頭孢哌酮，對其50%的耐藥菌株有作用。不良反應(yīng)較少，需要注意的主要為用藥期間或用藥后七日內(nèi)飲酒引起的雙硫倫樣反應(yīng)和以凝血功能障礙為主的血液系統(tǒng)損害。7碳青霉烯是一類抗菌譜廣，抗菌作用強(qiáng)，對-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定的抗生素，目前主要有亞胺培南（Imipenem）、美羅培南（Meropenem）、比阿培南（Biapenem），常用亞胺培南。亞胺培南為廣譜抗菌藥，作用機(jī)制類似青霉素，但作用更強(qiáng)，且與青霉素和頭孢菌素?zé)o交叉耐藥，可作為他們的替代。亞胺培南易被腎小

24、管上皮細(xì)胞的脫氫肽酶滅活，與該酶抑制劑西司他丁配伍，增加療效。該配伍制劑稱之為泰能（Tienam）。泰能適用于耐藥菌感染和多種細(xì)菌混合感染，對金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、脆弱類桿菌作用強(qiáng)于三代頭孢。與氨基苷類抗生素合用產(chǎn)生協(xié)同作用，但與-內(nèi)酰胺酶抑制劑合用產(chǎn)生拮抗作用。8使用時應(yīng)注意以下人群慎用：有中樞神經(jīng)刺激癥狀的老年患者，原有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及腎功能不全者，對青霉素過敏者。不良反應(yīng)主要為惡心、嘔吐、腹瀉。頭霉素與頭孢菌素化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，但其頭孢烯母核的7位碳上為甲氧基，對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性和抗菌活性增強(qiáng)。目前應(yīng)用比較廣泛的為頭孢西?。–efoxitin）和頭孢美唑(Cefmetazole)

25、。頭孢西丁抗菌譜和抗菌活性與二代頭孢相同，在體內(nèi)分布廣，可透過血腦屏障，以原型從尿排泄。該藥對厭氧菌有效，故特別適用于需氧菌及厭氧菌混合感染。臨床采用肌注、靜注或靜脈滴注，治療敏感菌引起的上下呼吸道感染、泌尿道感染包括無并發(fā)癥的淋病、腹膜炎及其他腹腔內(nèi)和盆腔內(nèi)感染、婦科感染、敗血癥、骨和關(guān)節(jié)軟組織感染和心內(nèi)膜炎等。注射用頭孢西丁鈉用于外科手術(shù)感染預(yù)防，術(shù)前11.5小時2g靜注，以后24小時內(nèi)，每6小時用藥1次，每次1g。使用該藥需注意：1.青霉素過敏者慎用；2.腎功能損害及胃腸疾病史（特別是結(jié)腸炎）者慎用；3.與氨基糖苷類合用會增加腎毒性；4.高濃度頭孢西丁可使血及尿肌酐、尿17-羥皮質(zhì)類固醇

26、出現(xiàn)假性升高，銅還原法尿糖檢測出現(xiàn)假陽性；5.孕婦及哺乳期婦女慎用，3個月以內(nèi)兒童不宜使用。頭孢西丁常見不良反應(yīng)為：1.肌注或靜注后局部反應(yīng)，表現(xiàn)為血栓性靜脈炎或疼痛、硬結(jié)；2.偶見過敏反應(yīng)，如皮疹、蕁麻疹、間質(zhì)性腎炎等；3.消化道反應(yīng)，如腹瀉、腸炎、惡心、嘔吐等；4.高血壓、重癥肌無力患者癥狀加重等。臨床常用注射用頭孢美唑鈉治療金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎桿菌、變形桿菌、消化球菌屬等引起的敗血癥、支氣管炎等呼吸道感染、膿胸、膽管炎、腹膜炎等。使用頭孢美唑鈉注意事項(xiàng)主要有：1.有以下情況者慎用：有青霉素過敏或過敏史，本人或近親有易引起支氣管性哮喘、皮疹、蕁麻疹等過敏癥狀體質(zhì)，嚴(yán)重腎損害，通過

27、攝食不能補(bǔ)充維生素K，高齡；2.用前需皮試；3.給藥期間及給藥后至少一周避免飲酒；4.類似頭孢類對診斷有影響，表觀肌酐值可能升高。頭孢美唑常見不良反應(yīng)為過敏反應(yīng)，偶有休克、皮膚黏膜損害、肝腎損害、假膜性腸炎、間質(zhì)性肺炎、血細(xì)胞減少等。氧頭孢烯類為化學(xué)合成廣譜抗菌藥，代表藥物拉氧頭孢（Latamoxef）、氟氧頭孢（Flomoxef），其特點(diǎn)皆類似第三代頭孢菌素。3 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是一組由2個脫氧糖分子與一個大脂肪族內(nèi)酯環(huán)(14、15或16元)構(gòu)成的化合物，抗菌作用相似。鑒于此，筆者先由大環(huán)內(nèi)酯類藥物的共性出發(fā)，從作用機(jī)制、適應(yīng)癥、注意事項(xiàng)與不良反應(yīng)四個方面介紹該類藥物，再逐

28、一討論常用大環(huán)內(nèi)酯類藥物。大環(huán)內(nèi)酯類是一類低濃度抑菌，高濃度殺菌的抗菌藥，其作用機(jī)制為抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成：1.可逆性作用于細(xì)菌核糖體50S亞基，阻止70S亞基始動復(fù)合物的形成；2.阻止肽?；鵷RNA和mRNA轉(zhuǎn)位，進(jìn)而阻止新的氨?；鵷RNA結(jié)合；3.與細(xì)菌核糖體的50S亞基的L22蛋白質(zhì)直接結(jié)合，導(dǎo)致核糖體結(jié)構(gòu)破壞，阻止肽鏈延長。該類藥物適用于鏈球菌、軍團(tuán)菌、衣原體、支原體、棒狀桿菌屬引起的感染，以及替代青霉素治療敏感葡萄球菌、鏈球菌或肺炎球菌感染等。大環(huán)內(nèi)酯類藥物結(jié)構(gòu)不同，作用各有側(cè)重：第一代大環(huán)內(nèi)酯類主要治療耐青霉素G金黃色葡萄球菌引起的嚴(yán)重感染及對-內(nèi)酰胺類藥物過敏患者；第二代大環(huán)內(nèi)酯類

29、為治療需氧革蘭陽性球菌、支原體、衣原體引起的呼吸道感染的一線藥物；第三代大環(huán)內(nèi)酯針對對一、二代大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥的細(xì)菌感染。此類藥物的注意事項(xiàng)：1.對大環(huán)內(nèi)酯類藥物過敏者禁用；2.紅霉素及克拉霉素禁止與特非那定合用，以免引起心臟不良反應(yīng)；3.肝功能患者必須使用時需適當(dāng)減量，并定期復(fù)查肝功能；4.肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物；5.妊娠期患者有明確指征應(yīng)用克拉霉素時應(yīng)權(quán)衡利弊，哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳；6.乳糖酸紅霉素粉針劑使用時必須首先以注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥物濃度不宜超過0.10.5，緩慢靜脈滴注。藥物不良反應(yīng)有：1.胃腸道反應(yīng)，厭食、惡心、嘔吐、

30、腹瀉；2.肝損害，膽汁郁積性肝炎，常見發(fā)熱、黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高；3.耳毒性；4.過敏反應(yīng)；5.二重感染，舌炎、口角炎、假膜性腸炎。紅霉素（Erythromycin）是第一個應(yīng)用于臨床的大環(huán)內(nèi)酯類藥物，屬第一代大環(huán)內(nèi)酯類代表藥物，是治療軍團(tuán)菌病、百日咳、支原體肺炎的首選藥。紅霉素在堿性環(huán)境中活性強(qiáng)，口服易被胃酸破壞，臨床一般采用其腸溶衣或酯化物制劑，如依托紅霉素、琥乙紅霉素、乳糖紅霉素。目前由于胃腸道反應(yīng)和耐藥性已逐漸被取代?？死顾兀–larithromycin）和阿奇霉素（Azithromycin）是第二代大環(huán)內(nèi)酯類代表藥物?？死顾厥羌籽趸〈t霉素內(nèi)酯環(huán)6位羥基的產(chǎn)物，提高了對酸穩(wěn)定性、血

31、藥濃度，延長了PAE和半衰期，減小了不良反應(yīng)。阿奇霉素臨床常用口服藥物為希舒美片劑或混懸劑，一般先用注射用阿奇霉素治療1或2日后，改用口服制劑。阿奇霉素有明顯的PAE，半衰期長，口服吸收好，組織和血藥濃度高，對皮膚軟組織感染、泌尿系統(tǒng)感染（包括淋球菌引起的感染）療效好。9泰利霉素為第三代酮內(nèi)酯類抗生素，抗菌譜同紅霉素，但抗菌作用強(qiáng)于阿奇霉素，尤其對許多大環(huán)內(nèi)酯類耐藥菌株仍然有效。4 氨基糖苷類抗生素氨基糖苷類是一類抑制細(xì)菌蛋白合成全過程的殺菌劑，殺菌作用具有濃度依賴性，毒性較大，主要用于革蘭陰性菌引起的嚴(yán)重感染。使用此類藥物需注意：1.對氨基糖苷類過敏者禁用；2.使用期間需嚴(yán)格監(jiān)測腎功能、聽力

32、及前庭功能，注意觀察神經(jīng)肌肉組織癥狀；3.常見上、下呼吸道感染和單純性上、下尿路感染初發(fā)病例不宜用此藥；4.腎功能減退患者使用本藥需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，調(diào)整給藥劑量，實(shí)現(xiàn)個體化給藥；5.新生兒、嬰幼兒、老年人盡量避免使用本藥，如需使用要監(jiān)測血藥濃度；6.妊娠期、哺乳期避免使用，用藥期間停止哺乳；7.不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強(qiáng)利尿劑合用，如注射用第一代頭孢菌素；8.不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，因可能引起黃斑壞死。氨基糖苷類的不良反應(yīng)主要為：1.耳毒性，分為前庭功能障礙（惡心、嘔吐、眩暈、共濟(jì)失調(diào)）和耳蝸聽神經(jīng)損傷（耳鳴、聽力減退和永久性耳聾），奈替米星耳毒性最小，新霉素耳蝸

33、毒性最大；2.腎毒性，藥源性腎損傷，表現(xiàn)為蛋白尿、管型尿、血尿等，新霉素程度最重，奈替米星、阿米卡星較輕；3.神經(jīng)肌肉麻痹，可引起心肌抑制、血壓下降、肢體癱瘓和呼吸衰竭，常見于大劑量腹膜內(nèi)或胸膜內(nèi)應(yīng)用后。常用的氨基糖苷類藥物有鏈霉素（Streptomycin）、慶大霉素（Gentamicin）、妥布霉素（Tobramycin）、阿米卡星（Amikacin）、奈替米星（Netilmicin）。鏈霉素為對革蘭陰性菌敏感的靜止期殺菌藥，是鼠疫首選藥物、抗結(jié)核病二線藥物，與青霉素合用有相互加強(qiáng)的作用。該藥物存在過敏反應(yīng)，使用前需皮試。慶大霉素為氨基苷類首選藥物，治療革蘭陰性菌感染，尤其對沙雷菌屬作用更

34、強(qiáng)。該藥也可與青霉素合用，但要注意不可與-內(nèi)酰胺類藥物同瓶滴注，否則會降低活性。該藥可注射也可局部應(yīng)用皮膚、黏膜表面感染和眼、耳、鼻部感染，但由于其不良反應(yīng)現(xiàn)在很少注射該藥物。妥布霉素抗銅綠假單胞菌作用強(qiáng)于慶大霉素，但其他大多數(shù)革蘭陰性菌活性不如慶大霉素，一般不作為首選藥物。臨床常用妥布霉素滴眼液、眼膏。阿米卡星是抗菌譜最廣的氨基苷類抗生素，對革蘭陰性菌和金黃色葡萄球菌均有較強(qiáng)活性，不易產(chǎn)生耐藥性，腎毒性較慶大霉素、妥布霉素低，但長期應(yīng)用可導(dǎo)致二重感染。該藥可治療結(jié)核病、泌尿道感染、感染性心內(nèi)膜炎，為鼠疫首選藥。奈替米星對革蘭陽性菌的活性強(qiáng)于其他氨基苷類抗生素，耳、腎毒性發(fā)生率在常用氨基苷類中

35、發(fā)生率最低。5 四環(huán)素類抗生素四環(huán)素類為快速抑菌劑，高濃度時對某些細(xì)菌呈殺菌作用。其抑菌機(jī)制在于：1.經(jīng)被動擴(kuò)散通過細(xì)胞膜孔蛋白通道進(jìn)入細(xì)胞，與細(xì)菌核糖體30S亞基結(jié)合，抑制肽鏈延長和細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成；2.造成細(xì)胞膜通透性增加，遺傳物質(zhì)外漏，抑制細(xì)菌DNA復(fù)制。四環(huán)素類為廣譜抗生素，適用于立克次體感染（斑疹傷寒、恙蟲病首選）、衣原體感染、支原體感染、螺旋體感染、細(xì)菌性感染（霍亂首選）。四環(huán)素類一般注意事項(xiàng)為：1.四環(huán)素類過敏者禁用；2.妊娠期婦女和8歲以下兒童不可使用；3.哺乳期應(yīng)避免應(yīng)用或用藥期間暫停哺乳；4.已有腎功能損害患者應(yīng)避免使用，但多西環(huán)素、米諾環(huán)素仍可謹(jǐn)慎應(yīng)用；5.原有肝病者不宜

36、應(yīng)用。四環(huán)素類常見不良反應(yīng)為：1.胃腸道局部刺激；2.二重感染；3.影響骨骼、牙齒發(fā)育；4.肝毒性；5.光敏反應(yīng)，多見于地美環(huán)素、多西環(huán)素；6.腎毒性；7.前庭反應(yīng)。目前臨床常用四環(huán)素、多西環(huán)素和米諾環(huán)素。四環(huán)素為廣譜快效抑菌劑，其特點(diǎn)為：口服吸收不完全，當(dāng)與食物及鐵、鋁、鈣等陽離子的藥物同服均影響其吸收；能形成腸肝循環(huán)；易產(chǎn)生耐藥。多西環(huán)素為土霉素衍生物，是治療腎功能不全患者腎外感染的最安全的一種四環(huán)素類抗生素。其常見不良反應(yīng)僅以胃腸道反應(yīng)和光敏反應(yīng)為主。米諾環(huán)素口服吸收好，組織滲透性高，適于治療性病、淋病、奴卡菌病、酒糟鼻和痤瘡。其較嚴(yán)重的不良反應(yīng)為前庭功能改變，表現(xiàn)為眩暈、惡心、耳鳴、嘔

37、吐和共濟(jì)失調(diào)。長期服藥者還會出現(xiàn)色素沉著。6 氯霉素氯霉素（chloramphenicol）為廣譜強(qiáng)效抗生素，對革蘭陰性菌的活性強(qiáng)于革蘭陽性菌，低濃度即有殺滅流感桿菌、腦膜炎球菌、淋球菌的作用，能有效抑制立克次體、螺旋體、支原體等其他病原菌。其可替代-內(nèi)酰胺類用于對氨芐西林耐藥菌株或?qū)η嗝顾剡^敏的細(xì)菌性腦膜炎和腦膿腫患者。氯霉素與青霉素合用是治療腦膿腫的首選方案。但氯霉素有骨髓抑制毒性，與其作用于70S核糖體有關(guān)。氯霉素使用的注意事項(xiàng)為：1.對氯霉素有過敏史者禁用；2.用藥期間應(yīng)定期檢查血象，如血液細(xì)胞降低應(yīng)及時停藥并作相應(yīng)處理，避免長程用藥；3.禁止與其他骨髓抑制藥合用；4.妊娠期避免用藥，

38、哺乳期避免應(yīng)用或用藥期間停止哺乳；5.早產(chǎn)兒、新生兒避免應(yīng)用，嬰幼兒應(yīng)用需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測；6.肝功能減退患者避免應(yīng)用本藥。氯霉素常見不良反應(yīng)為：1.胃腸道反應(yīng)；2.灰嬰綜合征；3.骨髓功能障礙，常見可逆性紅細(xì)胞生成抑制，兒童發(fā)生率更高，一般當(dāng)每日口服劑量超過50mg/kg時于12周后出現(xiàn)；4.長期口服氯霉素可導(dǎo)致維生素K缺乏。7 其他類抗生素 7.1 林可霉素類 林可霉素類包括林可霉素（Lincomycin）及其衍生物克林霉素（Clindamycin）。林可霉素類抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類相似，其特點(diǎn)為易滲透入骨組織和關(guān)節(jié)腔，可用于治療急慢性骨髓炎、關(guān)節(jié)感染，是治療金黃色葡萄球菌骨髓炎首選藥。該藥臨

39、床應(yīng)用注意事項(xiàng)為：1.過敏者禁用；2.疑似假膜性腸炎應(yīng)及時停藥；3.避免與神經(jīng)肌肉阻滯劑合用；4.不推薦新生兒使用；5.妊娠期患者確有用藥指征慎用，哺乳期患者用藥期間停止哺乳；6.肝功能損傷患者宜減量應(yīng)用；7.靜脈制劑應(yīng)緩慢滴注，不可靜脈推注。林可霉素常見不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)，致死性偽膜性腸炎，偶見皮疹、蕁麻疹、剝脫性皮炎、藥熱、一過性中性粒細(xì)胞減少和血小板減少等。 7.2 萬古霉素類萬古霉素在臨床應(yīng)用的藥物有萬古霉素（Vancomycin）、去甲萬古霉素（Norvancomycin）、和替考拉寧（Teicoplanin）。此類藥物口服不吸收，肌注有刺激，采用靜脈給藥，治療耐藥金黃色葡萄球菌所

40、致嚴(yán)重感染，假膜性腸炎、敗血癥。用藥注意事項(xiàng)為：1.過敏者禁用；2.不宜用于預(yù)防用藥、MRSA帶菌者、局部用藥、粒細(xì)胞缺乏患者伴發(fā)熱常規(guī)經(jīng)驗(yàn)用藥；3.用藥期間定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能，監(jiān)測血藥濃度，必要時監(jiān)測聽力；4.腎功能不完善患者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，依據(jù)情況調(diào)整用量，且療程一般不超過14天；5.妊娠期患者避免應(yīng)用，哺乳期患者應(yīng)用期間應(yīng)暫停哺乳；6.避免與腎毒性藥物合用；7.必須與麻醉藥合用時應(yīng)分瓶滴注，并減緩萬古霉素滴注速度，注意血壓較低情況。萬古霉素常見不良反應(yīng)主要為耳毒性、腎毒性，靜脈注射過快導(dǎo)致“紅人綜合征”。 7.3 多粘菌素類多粘菌素（polymyxins）是從多粘桿菌培養(yǎng)液中提取

41、的，含有多粘菌素A、B、C、D、E5種成分，臨床主要局部用多粘菌素B和E治療革蘭陰性菌引起的感染，主要不良反應(yīng)為腎毒性。8 合成抗菌藥 8.1 磺胺類及其增效劑磺胺類藥物為二氫葉酸合成抑制劑，在上世紀(jì)30年代末從染料中被發(fā)現(xiàn)，是第一類人工合成抗菌藥物?；前奉愒鲂┩ㄟ^抑制二氫葉酸還原酶與磺胺類藥物協(xié)同作用。臨床目前使用的磺胺類藥物及磺胺類增效劑如下表。表 8.1磺胺類藥物磺胺增效劑磺胺醋?；前粪奏せ前范奏奏せ前粪邕蚧前芳籽踵海⊿MP）磺胺甲氧嘧啶（SMD）磺胺甲惡唑（SMZ）甲氧芐啶（TMP）四氧普林美替普林溴莫普林磺胺類藥物為廣譜抑菌劑，對革蘭陽性和革蘭陰性菌、沙眼衣原體及某些原蟲均有良好的抑制活性，但對立克次體起反作用。其抑菌機(jī)制在于競爭性抑制二氫葉酸合成酶，阻止細(xì)菌二氫葉酸的合成，從而阻止細(xì)菌繁殖。臨床用途為治療腦膜炎球菌、流感桿菌、沙眼衣原體等敏感致病原導(dǎo)致的全身性感染、慢性炎癥性腸道疾病，局部應(yīng)用預(yù)防或治療皮膚、黏膜感染?；前奉愃幬锸褂玫淖⒁馐马?xiàng)為：1.對任一磺胺類藥物、呋塞米、礬類、噻嗪類利尿藥、磺脲類、碳酸酐酶抑制劑過敏