腎小球微小病變病PPT課件電子教案

1、腎小球微小病變病PPT課件MCD病理特點(diǎn)病理特點(diǎn)免疫熒光：無免疫球蛋白、免疫熒光：無免疫球蛋白、 無補(bǔ)體成分。無補(bǔ)體成分。 偶有微量免疫球偶有微量免疫球 蛋白、蛋白、C3沉積沉積MCD病理特點(diǎn)病理特點(diǎn) 電鏡：毛細(xì)血管上皮電鏡：毛細(xì)血管上皮細(xì)胞足突彌漫地融合細(xì)胞足突彌漫地融合和裂孔閉塞，免疫病和裂孔閉塞，免疫病理檢查陰性。理檢查陰性。腎小球毛細(xì)血管超微結(jié)構(gòu)腎小球毛細(xì)血管超微結(jié)構(gòu)正常足突細(xì)胞結(jié)構(gòu)正常足突細(xì)胞結(jié)構(gòu)MCD電鏡特點(diǎn)電鏡特點(diǎn)病理特征病理特征 光鏡：腎小球毛細(xì)血管、無明顯變化光鏡：腎小球毛細(xì)血管、無明顯變化 免疫熒光：無免疫球蛋白、無補(bǔ)體成分免疫熒光：無免疫球蛋白、無補(bǔ)體成分 電鏡：毛細(xì)血管

2、上皮細(xì)胞足突彌漫地融電鏡：毛細(xì)血管上皮細(xì)胞足突彌漫地融合和裂孔閉塞，免疫病理檢查陰性。合和裂孔閉塞，免疫病理檢查陰性。 分子病變：濾過膜的負(fù)電荷屏障缺陷，分子病變：濾過膜的負(fù)電荷屏障缺陷，引起大量蛋白尿引起大量蛋白尿發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制MCD和和slight lesion的區(qū)別的區(qū)別 腎病綜合征腎病綜合征 無異常無異常 足突廣泛融合足突廣泛融合 陰性陰性 蛋白尿、血尿蛋白尿、血尿 無異常或輕微節(jié)段系膜無異?；蜉p微節(jié)段系膜增生增生 系膜和系膜和GBM節(jié)段行輕微節(jié)段行輕微異常，系膜區(qū)少量電子異常，系膜區(qū)少量電子致密物致密物 系膜區(qū)少量系膜區(qū)少量IgG、IgM、IgA、C3沉積沉積臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)光鏡光

3、鏡電鏡電鏡免疫熒光免疫熒光臨床分型 原發(fā)性原發(fā)性MCD 繼發(fā)性繼發(fā)性MCD 感染感染 腫瘤腫瘤 病毒病毒 何杰金氏病何杰金氏病 寄生蟲寄生蟲 淋巴瘤淋巴瘤/白血病白血病 藥物藥物 實(shí)體瘤實(shí)體瘤 非甾體類消炎藥非甾體類消炎藥 致敏原致敏原 金金 食物食物 鋰鋰 粉塵粉塵 干擾素干擾素 蜜蜂螫傷蜜蜂螫傷 氨芐西林氨芐西林 花粉花粉 利福平利福平 槲葉毒葛和常青毒藤槲葉毒葛和常青毒藤 三甲雙酮三甲雙酮 皰疹樣皮疹皰疹樣皮疹 Tiopronin 臨床表現(xiàn) 本病男性多于女性（本病男性多于女性（2：1） 好發(fā)于兒童，占小兒原發(fā)性腎病綜合征的好發(fā)于兒童，占小兒原發(fā)性腎病綜合征的80，在大于，在大于16歲的成

4、人中，占約歲的成人中，占約20。 起病時多無誘因，可有上呼吸道感染或過敏史。起病時多無誘因，可有上呼吸道感染或過敏史。 典型臨床表現(xiàn)常為腎病綜合征，通常無肉眼血尿，典型臨床表現(xiàn)常為腎病綜合征，通常無肉眼血尿，1/3有有鏡下血尿。高血壓不常見鏡下血尿。高血壓不常見(僅占僅占13)。內(nèi)生肌酐清除率大。內(nèi)生肌酐清除率大都正常，偶有發(fā)生急性腎衰竭。都正常，偶有發(fā)生急性腎衰竭。 很少會發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥。很少會發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥。 實(shí)驗(yàn)室檢查 大量蛋白尿，蛋白尿常為高度選擇性。大量蛋白尿，蛋白尿常為高度選擇性。 約約15病者有鏡下血尿。病者有鏡下血尿。 在發(fā)病初期，病人有明顯水腫時，其血清肌酐在發(fā)病

5、初期，病人有明顯水腫時，其血清肌酐可輕度升高可輕度升高(約占約占30%病人病人)， 血清白蛋白常明顯下降，總膽固醇、甘油三酯、血清白蛋白常明顯下降，總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白常升高。低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白常升高。 C3、C4常升高或正常，常升高或正常， IgG在發(fā)作期可明顯下降，在發(fā)作期可明顯下降，IgM可升高。可升高。 HLA B12抗原與常復(fù)發(fā)型腎病綜合征有相關(guān)?？乖c常復(fù)發(fā)型腎病綜合征有相關(guān)。原發(fā)性原發(fā)性MCD發(fā)病概況發(fā)病概況成人成人MCD與兒童與兒童MCD的區(qū)別的區(qū)別 起病以潛襲為主起病以潛襲為主 常伴有鏡下血尿和高血壓常伴有鏡下血尿和高血壓 腎衰竭發(fā)生率較

6、高，恢復(fù)較慢腎衰竭發(fā)生率較高，恢復(fù)較慢 激素治療起效較慢激素治療起效較慢治療治療 約半數(shù)病人可自發(fā)緩解約半數(shù)病人可自發(fā)緩解 約約90%對激素治療敏感對激素治療敏感 易復(fù)發(fā)，常無誘因易復(fù)發(fā)，常無誘因 激素治療的原則和方法激素治療的原則和方法 首劑要足首劑要足 1mg/kg/day 8-12w 減量要慢減量要慢 每周減每周減5mg 半量時維持半量時維持2-3m 最小維持劑量最小維持劑量20mg/qod 療程要長療程要長 總療程總療程12-18m激素激素首始治療有效，無復(fù)發(fā)首始治療有效，無復(fù)發(fā)首始治療有效，在緩解后頭首始治療有效，在緩解后頭6個月內(nèi)復(fù)個月內(nèi)復(fù)發(fā)發(fā)1次次首始治療有效，但緩解后頭首始治療

7、有效，但緩解后頭6個月內(nèi)，個月內(nèi)，有有2次或次或2次以上的復(fù)發(fā)（常復(fù)發(fā)腎綜）次以上的復(fù)發(fā)（常復(fù)發(fā)腎綜）首始治療可誘導(dǎo)緩解，但減量過程中或首始治療可誘導(dǎo)緩解，但減量過程中或停藥停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)（激素依賴）周內(nèi)復(fù)發(fā)（激素依賴）初始治療有效但復(fù)發(fā)后繼續(xù)治療無效初始治療有效但復(fù)發(fā)后繼續(xù)治療無效治療無效（激素抵抗）治療無效（激素抵抗）自發(fā)性緩解自發(fā)性緩解常復(fù)發(fā)腎綜的原因常復(fù)發(fā)腎綜的原因 病理類型病理類型 遺傳背景（遺傳背景（HLA B12） 治療不規(guī)范治療不規(guī)范 感染感染 過敏反應(yīng)過敏反應(yīng) 勞累勞累常復(fù)發(fā)腎綜的治療常復(fù)發(fā)腎綜的治療 注意休息注意休息 防治感染防治感染 預(yù)防過敏反應(yīng)預(yù)防過敏反應(yīng) 規(guī)范激素治療

8、規(guī)范激素治療 首始階段用量足夠大，療程足夠長首始階段用量足夠大，療程足夠長 減至小劑量持續(xù)減至小劑量持續(xù)6個月個月 至維持劑量時，再服至維持劑量時，再服1218個月個月 加用細(xì)胞毒藥物加用細(xì)胞毒藥物常用細(xì)胞毒藥物化學(xué)合成細(xì)胞毒類化學(xué)合成細(xì)胞毒類 抗代謝劑：抗代謝劑：硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯霉酚酸酯 氟脲嘧啶、阿糖胞苷等氟脲嘧啶、阿糖胞苷等 烷化劑：烷化劑： 環(huán)磷酰胺、氮介環(huán)磷酰胺、氮介、塞替派、塞替派、 馬利蘭等馬利蘭等微生物產(chǎn)物微生物產(chǎn)物 CsACsA、FK506FK506、RapamycinRapamycin烷化劑：烷化劑：環(huán)磷酰胺、氮介環(huán)磷酰胺、氮介 目前已有充分

9、證據(jù)表明，細(xì)胞毒藥物如烷化劑可減少目前已有充分證據(jù)表明，細(xì)胞毒藥物如烷化劑可減少或杜絕復(fù)發(fā)，主要用于難治性腎綜或杜絕復(fù)發(fā)，主要用于難治性腎綜 常復(fù)發(fā)患者，常復(fù)發(fā)患者，75% 1年內(nèi)不復(fù)發(fā)，年內(nèi)不復(fù)發(fā)，50 5年內(nèi)不復(fù)發(fā)年內(nèi)不復(fù)發(fā)。 苯丁酸氮芥的療效與環(huán)磷酰胺相當(dāng)苯丁酸氮芥的療效與環(huán)磷酰胺相當(dāng) 環(huán)磷酰胺每日環(huán)磷酰胺每日2mg/kg 苯丁酸氮芥每日苯丁酸氮芥每日0.2mgkg 服服812周是較合理的使用方法周是較合理的使用方法 環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺1年內(nèi)不能第二次用藥，以免引起毒副作用年內(nèi)不能第二次用藥，以免引起毒副作用 化學(xué)合成細(xì)胞毒類化學(xué)合成細(xì)胞毒類- -環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺毒副作用：毒副作用： 1.

10、1.惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng) 2.2.白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞減少，白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞減少， 3.3.繼發(fā)感染、惡性腫瘤繼發(fā)感染、惡性腫瘤 4.4.脫發(fā)、口腔潰瘍脫發(fā)、口腔潰瘍 5.5.肝功能受損、肺間質(zhì)纖維化肝功能受損、肺間質(zhì)纖維化 6.6.出血性膀胱炎出血性膀胱炎抗代謝劑抗代謝劑：霉酚酸酯：霉酚酸酯藥動學(xué)：藥動學(xué)： 口服吸收良好口服吸收良好 為霉酚酸為霉酚酸(MPA)(MPA)的的2-2-乙基酯類衍生物，口服后乙基酯類衍生物，口服后迅速吸收并脫脂化形成活性代謝產(chǎn)物迅速吸收并脫脂化形成活性代謝產(chǎn)物游游離離 MPAMPA。 通過腸胃和肝臟的葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)化酶代謝；通過腸胃和

11、肝臟的葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)化酶代謝； MPAMPA通過腎臟從尿液以無活性的酚化葡萄通過腎臟從尿液以無活性的酚化葡萄糖昔糖昔糖排出，糖排出，較少發(fā)生肝腎損害。較少發(fā)生肝腎損害。化學(xué)合成細(xì)胞毒類化學(xué)合成細(xì)胞毒類- -霉酚酸酯霉酚酸酯作用機(jī)制：作用機(jī)制： MPAMPA能可逆地、非競爭性地抑制次黃嘌呤單核能可逆地、非競爭性地抑制次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶苷酸脫氫酶(IMPDH)(IMPDH)，從而抑制，從而抑制T T、B B細(xì)胞中嘌細(xì)胞中嘌呤的經(jīng)典合成途徑。呤的經(jīng)典合成途徑。 MMFMMF對淋巴細(xì)胞具有很高的選擇作用。對淋巴細(xì)胞具有很高的選擇作用。但對增但對增殖旺盛的其他組織少非特異性影響，較少發(fā)生殖旺盛的其他組

12、織少非特異性影響，較少發(fā)生骨髓抑制。骨髓抑制。 MPAMPA能通過直接抑制能通過直接抑制B B細(xì)胞增殖，從而可以抑制細(xì)胞增殖，從而可以抑制抗體的形成抗體的形成。MMF治療常復(fù)發(fā)腎綜治療常復(fù)發(fā)腎綜 19例常復(fù)發(fā)腎綜兒童，平均年齡例常復(fù)發(fā)腎綜兒童，平均年齡99.1m。 10例例MCD，3例例FSGS，6例未活檢。均反復(fù)經(jīng)激素、例未活檢。均反復(fù)經(jīng)激素、CsA、 左旋咪唑左旋咪唑 等治療無效。等治療無效。 MMF劑量劑量 29 mg/kg/d。 同時使用小劑量激素，平均同時使用小劑量激素，平均11個月。平均隨訪個月。平均隨訪17m。 結(jié)果：結(jié)果： 平均復(fù)發(fā)率由平均復(fù)發(fā)率由6.6次降為次降為2次次(P

13、0.0001). 使用強(qiáng)的松量由使用強(qiáng)的松量由0.7降為降為 0.3 mg/kg/d（P 0.0001). 無明顯毒副作用無明顯毒副作用 停用停用MMF后后 68.4%病人復(fù)發(fā)次數(shù)增加病人復(fù)發(fā)次數(shù)增加 Bagga A. AJKD. 2003,42(6):1114-20 化學(xué)合成細(xì)胞毒類化學(xué)合成細(xì)胞毒類- -霉酚酸酯霉酚酸酯毒副作用毒副作用： 血小板減少血小板減少 白細(xì)胞減少白細(xì)胞減少 貧血貧血 肝功能損害肝功能損害 消化道反應(yīng)消化道反應(yīng)微生物產(chǎn)物微生物產(chǎn)物immunophillin modulator 作用機(jī)制：作用機(jī)制： 可阻止淋巴因子基因的轉(zhuǎn)錄，因而減少可阻止淋巴因子基因的轉(zhuǎn)錄，因而減少了

14、了 IL-2IL-2產(chǎn)生和產(chǎn)生和IL-2RIL-2R的表達(dá)。抑制細(xì)胞的表達(dá)。抑制細(xì)胞免疫反應(yīng)。免疫反應(yīng)。常復(fù)發(fā)腎綜的治療常復(fù)發(fā)腎綜的治療環(huán)孢霉素環(huán)孢霉素A環(huán)孢素對下列病者可能有效環(huán)孢素對下列病者可能有效少數(shù)對激素有抗藥性者少數(shù)對激素有抗藥性者由于反復(fù)使用激素而發(fā)生了嚴(yán)重副作用，不能由于反復(fù)使用激素而發(fā)生了嚴(yán)重副作用，不能再用激素者再用激素者不宜使用環(huán)磷酰胺，或環(huán)磷酰胺療效不佳者不宜使用環(huán)磷酰胺，或環(huán)磷酰胺療效不佳者 其用量是每日其用量是每日47mg/kg微生物產(chǎn)物微生物產(chǎn)物-CsA毒副作用：毒副作用： 肝、腎毒性肝、腎毒性 高血壓高血壓 常見副作用有多毛、齒齦增生常見副作用有多毛、齒齦增生 神

15、經(jīng)及胃腸反應(yīng)，神經(jīng)及胃腸反應(yīng)，微生物產(chǎn)物微生物產(chǎn)物-FK506-FK506 具有很強(qiáng)的免疫抑制作用，比具有很強(qiáng)的免疫抑制作用，比 CsACsA抑制抑制作用強(qiáng)，使用劑量小，毒副作用小。作用強(qiáng)，使用劑量小，毒副作用小。 呈脂溶性，在體內(nèi)由細(xì)胞色素呈脂溶性，在體內(nèi)由細(xì)胞色素 P450P450同功同功酶代謝。酶代謝。 作用于細(xì)胞分化作用于細(xì)胞分化GoGo早期，阻斷淋巴因子早期，阻斷淋巴因子基因轉(zhuǎn)錄，基因轉(zhuǎn)錄， 可致胸腺髓質(zhì)萎縮、成熟胸腺細(xì)胞減少?？芍滦叵偎栀|(zhì)萎縮、成熟胸腺細(xì)胞減少。微生物產(chǎn)物微生物產(chǎn)物-FK506-FK506臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用： 與與CsACsA有類似的神經(jīng)系統(tǒng)、腎肝毒性（肝毒性有類似

16、的神經(jīng)系統(tǒng)、腎肝毒性（肝毒性較較CsACsA少）。另外高血鉀、少）。另外高血鉀、CMVCMV感染、腎衰、淋感染、腎衰、淋巴細(xì)胞增生等有部分報(bào)道。巴細(xì)胞增生等有部分報(bào)道。 臨床在腎移植效果與臨床在腎移植效果與CsACsA相似，其突出特點(diǎn)為相似，其突出特點(diǎn)為有效地逆轉(zhuǎn)對有效地逆轉(zhuǎn)對CsACsA及皮質(zhì)激素治療無效的排斥及皮質(zhì)激素治療無效的排斥反應(yīng)。反應(yīng)。 激素抵抗的腎病綜合征。激素抵抗的腎病綜合征。 在心肝移植，在心肝移植，F(xiàn)K506FK506效果優(yōu)于效果優(yōu)于CsACsA。微生物產(chǎn)物微生物產(chǎn)物-Rapamycin-Rapamycin 由放線菌酵解物中提取，類似由放線菌酵解物中提取，類似FK506FK

17、506大環(huán)內(nèi)酯大環(huán)內(nèi)酯結(jié)構(gòu)。結(jié)構(gòu)。 可阻止淋巴因子的信使傳導(dǎo)，從而抑制淋巴細(xì)可阻止淋巴因子的信使傳導(dǎo)，從而抑制淋巴細(xì)胞增生分化，胞增生分化， 主要作用于細(xì)胞分化主要作用于細(xì)胞分化 G G1 1期。期。 RPMRPM可與可與CsACsA聯(lián)用有顯著的協(xié)同作用。聯(lián)用有顯著的協(xié)同作用。 對急、慢性排異反應(yīng)有效對急、慢性排異反應(yīng)有效 腎毒性較少腎毒性較少 副作用有高血脂、高血糖和一過性高血壓。副作用有高血脂、高血糖和一過性高血壓。小結(jié)小結(jié)對對22個隨機(jī)對照研究的個隨機(jī)對照研究的Meta-Analysis發(fā)現(xiàn)：發(fā)現(xiàn)： 對兒童的對兒童的MCD,首選的治療時首選的治療時 prednisone 復(fù)發(fā)性復(fù)發(fā)性NS

18、則加用則加用CTX (2 mg/kg/day至少至少8周周) 使用使用CTX后仍反復(fù)復(fù)發(fā)者可加用左旋咪唑后仍反復(fù)復(fù)發(fā)者可加用左旋咪唑 對激素依賴性對激素依賴性NS可使用可使用CsA治療治療Filler G. NDT. 2003;18 Suppl 6:vi75-8. 其他治療其他治療 新型免疫抑制劑新型免疫抑制劑 抗凝治療抗凝治療 利尿治療利尿治療 降壓治療降壓治療 防治感染防治感染 調(diào)脂治療調(diào)脂治療 鈣和鈣和Vit D的補(bǔ)充的補(bǔ)充 其他其他預(yù)后預(yù)后兒童本病應(yīng)用激素治療已確認(rèn)有效兒童本病應(yīng)用激素治療已確認(rèn)有效兒童兒童93會緩解會緩解追蹤追蹤10個月后，其中有個月后，其中有38無復(fù)發(fā)無復(fù)發(fā)19為不常復(fù)發(fā)者為不常復(fù)發(fā)者42為常復(fù)發(fā)者為常復(fù)發(fā)者7激素首始激素首始8周治療無效者中，有周治療無效者中，有70是遲發(fā)性有效是遲發(fā)性有效者，者，30則是一直無效者則是一直無效者成人療效較兒童差成人療效較兒童差完全緩解者占完全緩解者占80部分緩解者占部分緩解者占12無效者占無效者占8成人對激素的療效，隨年齡的增長，完全緩解率遞減，成人對激素的療效，隨年齡的增長，完全緩解率遞減，且見效比兒童慢得多。且見效比兒童慢得多。預(yù)后預(yù)后 微小病變病的長期預(yù)后甚佳，微小病變病的長期預(yù)后甚佳，10年存活率年存活率95。 感染是最重要的死亡