腹膜透析患者用藥安全

1、腹膜透析患者用藥安全腹膜透析患者用藥安全目錄腹膜透析液的選用腹膜透析其他治療腹膜透析藥學服務(wù)標準腹膜透析液標準腹膜透析液/PD2低鈣腹膜透析液低鈣腹膜透析液/PD4葡萄糖（g/dl)1.5, 2.5, 4.251.5, 2.5, 4.25鈉 (mmol/L)132.0132.0氯化物 (mmol/L)96.096.0鈣鈣 (mmol/L)1.77(3.5mEq/L)1.24(2.5mEq/L)鎂 (mmol/L)0.50.5乳酸鹽 (mmol/L)40.040.0滲透壓 (mOsmol/L)346-485346-485pH5.25.2正常血漿鈣濃度為1.10-1.33mmol/L，低鈣腹膜透析

2、液/PD4濃度為1.24mmol/L(2.5mEq/L)，屬于生理鈣離子濃度的腹透液PD2 PD2 與與 PD4PD4區(qū)別區(qū)別n 2009年KDIGO CKD-MBD臨床實踐指南n 在慢性腎臟病5D期患者中，我們建議透析液鈣離子濃度在1.25到1.50mmol/l 之間 (2.5 和3.0 mEq/l之間)n 2013年中華醫(yī)學會腎臟病學分會CKD-MBD診治指導n 對于CKD 5D期腹膜透析（PD）治療的患者，建議使用鈣離子濃度為1.25mmol/L（2.5mEq/L）的腹透液。血糖升高 正確測血糖 加入胰島素加熱 干性加熱 恒溫箱 電熱毯影響腹膜透析對藥物清除的因素影響腹膜透析對藥物清除的

3、因素藥物因素 腹膜本身因素 透析液因素 其他因素分子量 血流量 流量 超濾脂或水溶性 表面積 容量 提高清除率的物質(zhì)分布容積 形成小腔 化學成份 蛋白結(jié)合 硬化 分布位阻現(xiàn)象 孔徑 溫度其他途徑的排泄 血管疾病腹膜透析患者其他用藥降壓藥胰島素抗菌藥物其他腹透患者其他用藥高血壓腹膜透析患者的用藥選用原則：盡量選擇對腎功影響小的或者多通道代謝、選用原則：盡量選擇對腎功影響小的或者多通道代謝、排泄的藥物，如：排泄的藥物，如：福辛普利福辛普利、美托洛爾美托洛爾等。等。如無某種藥物的強制性適應(yīng)證，則首選如無某種藥物的強制性適應(yīng)證，則首選ACEIACEI或或ARBARB類類ACEI受腎功能和血鉀的影響有很

4、大限制，但透析后則限制甚小。ACEI的強制適應(yīng)證為高血壓合并有左心室肥厚、心力衰竭的患者。ACEI的另一個優(yōu)勢析是可以延緩腹膜透析患者殘余腎功能的喪失速度程李濤，汪濤.腹膜透析患者高血壓的預防與治療措施J.中國血液凈化,2010,(9)2:66-68.糖尿病腹膜透析患者的用藥胰島素胰島素是糖尿病腹膜透析患者最有效的降糖治療藥物，50 60在肝臟代謝,胰島素可以部分被腹膜透析清除。給藥方式：腹腔腹腔、皮下皮下、腹腔腹腔+皮下皮下 以往認為腹腔注射比皮下更好；但越來越多的學者傾向于皮下應(yīng)用胰島素的調(diào)整方案。 國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)糖尿病腹透患者腹膜炎的總發(fā)生率較非糖尿病腹透患者明顯升高，主要原因之一是糖尿病

5、腹透患者常在透析液中加胰島素和鉀，因此，在我國現(xiàn)在衛(wèi)生狀況條件下，為減少腹膜炎發(fā)生率及經(jīng)濟費用，應(yīng)盡量避免在透析液中加胰島素。腎功能減退患者抗菌藥物的使用抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則(2015年版年版)腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則(2015年版年版)腹膜透析相關(guān)感染的用藥原則腹膜透析管植入術(shù)腹膜透析管植入術(shù)抗菌藥物抗菌藥物預防應(yīng)用預防應(yīng)用 在新置腹膜透析管患者傷口感染和腹膜炎的發(fā)生率方面，術(shù)前一次性給予抗生素的方式與傳統(tǒng)的術(shù)后腹腔內(nèi)給予抗生素方式差異無統(tǒng)計學意義，但前者在

6、臨床使用上更為簡便。陳崴,蔣宗培,鄭勛華,等.腹膜透析置管術(shù)預防性抗生素用藥的前瞻性隨機對照臨床研究J.中國腎臟病雜志,2006,(22)10:601-604.診療操作名稱診療操作名稱預防用藥建議預防用藥建議推薦藥物推薦藥物腹膜透析管植入術(shù)腹膜透析管植入術(shù)建議使用建議使用 1 1 次次一代頭孢一代頭孢腹膜透析管植入術(shù)腹膜透析管植入術(shù)抗菌藥物抗菌藥物預防應(yīng)用預防應(yīng)用抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則(2015年版年版)特殊診療操作抗菌藥物特殊診療操作抗菌藥物預防預防應(yīng)用的建議應(yīng)用的建議n PD導管相關(guān)感染n 金黃色葡萄球菌，銅綠假單胞菌n 經(jīng)驗性抗生素治療n PD相關(guān)性腹膜炎n 應(yīng)

7、覆蓋G+菌和G-菌n 指南：一代頭孢菌素/萬古霉素；氨基糖苷類/三代頭孢菌素、氨曲南n 腹腔內(nèi)使用，連續(xù)給藥或間歇給藥經(jīng)驗經(jīng)驗性抗生素的抗菌譜性抗生素的抗菌譜必須覆蓋革蘭陽性菌和陰性菌必須覆蓋革蘭陽性菌和陰性菌，推薦，推薦使用：使用： 一代一代頭孢菌素或萬古霉素頭孢菌素或萬古霉素覆蓋革蘭陽性覆蓋革蘭陽性菌菌 三代三代頭孢或氨基糖苷類藥物頭孢或氨基糖苷類藥物覆蓋革蘭陰性覆蓋革蘭陰性菌菌腹膜透析相關(guān)感染的治療腹膜透析相關(guān)感染的治療按照指南？ 一代頭孢菌素、氨基糖苷類耐藥性較高 氨基糖苷類耳腎毒性實際情況？ 萬古霉素作為經(jīng)驗治療 聯(lián)合三代頭孢/美羅培南 藥敏結(jié)果，個體化萬古霉素藥代動力學特點：萬古霉

8、素藥代動力學特點：其蛋白結(jié)合率為10%50%，腎功能正常者，半衰期為46h；腎功不全時，平均半衰期為7.5天 因為萬古霉素分子量較大等因素不易被腹膜透析清除，故應(yīng)用該藥時要監(jiān)因為萬古霉素分子量較大等因素不易被腹膜透析清除，故應(yīng)用該藥時要監(jiān)測腎功相關(guān)指標，有條件監(jiān)測血藥濃度，控制谷濃度在測腎功相關(guān)指標，有條件監(jiān)測血藥濃度，控制谷濃度在10mg/ml-20mg/ml。腹透患者用法用量： 1515- -30 mg/kg30 mg/kg* *d d，最大劑量是，最大劑量是2g2g。 5 5- -7 7天天1 1次。次。 對一個體重對一個體重50-60kg50-60kg的患者經(jīng)典處方是每的患者經(jīng)典處方是

9、每5 5天一次，每次天一次，每次1g1g。重復給藥的。重復給藥的時間應(yīng)基于藥物的時間應(yīng)基于藥物的波谷濃度波谷濃度及及殘腎功能殘腎功能。一旦波谷血藥濃度降到。一旦波谷血藥濃度降到l5mg/mll5mg/ml，即，即應(yīng)重復給藥。應(yīng)重復給藥。p經(jīng)經(jīng)腎代謝腎代謝，在，在腎臟腎臟蓄積蓄積損害損害腎小管腎小管上皮細胞上皮細胞尚尚無有力的證據(jù)無有力的證據(jù)表明短程表明短程使用會使用會損害殘存腎損害殘存腎功能功能短期短期使用安全使用安全且有較好的抗革蘭陰性菌的效果且有較好的抗革蘭陰性菌的效果氨基糖苷類藥物氨基糖苷類藥物如：如：慶大霉素慶大霉素 8 wu(即即80 mg)，3/d 蛋白結(jié)合率極低蛋白結(jié)合率極低，可

10、被腹膜透析清除，可被腹膜透析清除 指南推薦指南推薦入腹透液入腹透液使用使用 負荷劑量為負荷劑量為8 mg/L8 mg/L，維持劑量為，維持劑量為4 mg/L4 mg/L 慶大霉素慶大霉素 頭頭孢哌酮舒巴坦孢哌酮舒巴坦 抗菌譜：抗菌譜： 革蘭陰性菌革蘭陰性菌 廣譜，對革蘭陰性菌作用較強廣譜，對革蘭陰性菌作用較強 作用機制：繁殖期殺菌作用機制：繁殖期殺菌藥藥 靜止期殺菌劑靜止期殺菌劑 慶大霉素慶大霉素與與頭孢哌酮舒巴坦頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)用的合理性？聯(lián)用的合理性？ 配伍禁忌：氨基糖苷類的糖氨基與配伍禁忌：氨基糖苷類的糖氨基與-內(nèi)酰胺環(huán)可交聯(lián)斷裂生內(nèi)酰胺環(huán)可交聯(lián)斷裂生成氨基酰胺化合物，進入體內(nèi)的成氨基酰

11、胺化合物，進入體內(nèi)的-內(nèi)酰胺類抗菌藥物在血漿內(nèi)酰胺類抗菌藥物在血漿中仍可與氨基糖苷類藥物相互滅中仍可與氨基糖苷類藥物相互滅活，活，導致有效濃度降低。導致有效濃度降低。配伍禁忌：氨基糖苷類的糖氨基與配伍禁忌：氨基糖苷類的糖氨基與-內(nèi)酰胺環(huán)可內(nèi)酰胺環(huán)可交聯(lián)斷裂交聯(lián)斷裂生成生成氨氨基酰胺化合物基酰胺化合物，導致有效成分濃度降低。，導致有效成分濃度降低。慶大霉素慶大霉素與與頭頭孢哌酮孢哌酮舒巴坦舒巴坦聯(lián)用的合理性？聯(lián)用的合理性？ 頭孢哌酮舒巴坦鈉與慶大霉素應(yīng)頭孢哌酮舒巴坦鈉與慶大霉素應(yīng)順序順序 給藥給藥，給藥間隔至少，給藥間隔至少1小時；小時； 廣譜廣譜抗生素使用后，易抗生素使用后，易發(fā)生發(fā)生假膜假膜

12、性腸炎性腸炎，注意，注意觀察是否觀察是否有腹瀉、腹痛有腹瀉、腹痛出現(xiàn)；出現(xiàn)； 使用使用頭孢類藥物期間及停藥頭孢類藥物期間及停藥3天內(nèi)天內(nèi)，忌忌用含酒精用含酒精的藥物、的藥物、飲料。飲料。營養(yǎng)狀況的合理用藥 膳食蛋白膳食蛋白補充補充：建議每日建議每日膳食蛋白質(zhì)在膳食蛋白質(zhì)在1.2 g/kg以上；以上； 充足熱量攝入充足熱量攝入：熱量：熱量攝入攝入應(yīng)應(yīng)35 kcal/(kgd)； 糾正食欲不振糾正食欲不振：少食多次進食，口服促胃動力藥，控制：少食多次進食，口服促胃動力藥，控制幽幽 門螺桿菌感染。門螺桿菌感染。治療低蛋白血癥改善治療低蛋白血癥改善水腫水腫人血白蛋白人血白蛋白短期內(nèi)不能發(fā)揮作用短期內(nèi)不

13、能發(fā)揮作用外源蛋白，營養(yǎng)價值較低外源蛋白，營養(yǎng)價值較低加重患者腎負擔加重患者腎負擔若若患者沒有重患者沒有重度低度低白蛋白血癥白蛋白血癥( (血清白蛋白血清白蛋白20 g/L03腹膜透析患者用藥面臨問題藥品種類多數(shù)量多聯(lián)用多終生治療一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，用藥方案調(diào)整較復雜腹膜透析藥學服務(wù)歐美等國家采取多學科合作的團隊式藥學監(jiān)護策略可以減低透析患者藥物治療費用以及再住院率，并改善患者的生活質(zhì)量。國內(nèi)腹膜透析患者隨訪、教育及管理由，多由醫(yī)護人員完成，缺乏藥物治療宣教模塊以及藥物治療依從性及藥物治療效果評價的內(nèi)容。腹膜透析患者用藥依從性較差，文獻報道，有78%的腹膜透析患者均有不合理用藥習慣。建立機制定期隨

14、訪協(xié)助制定給藥方案患者用藥教育指導藥物治療監(jiān)護工作n 由臨床藥師負責查閱患者住院及門診病歷資料，指導患者完成調(diào)查，并與患者進行面對面交流；n 內(nèi)容包括：n 患者一般資料及藥物使用情況；n 用藥依從性； n 藥物知識掌握程度；n 藥物治療效果；n 藥學服務(wù)的需求 。腹膜透析患者用藥管理患者用藥依從性情況是否忘記服藥是否忘記服藥1是否有未遵醫(yī)囑按時、按量服藥是否有未遵醫(yī)囑按時、按量服藥2自覺癥狀改善時，是否曾停藥自覺癥狀改善時，是否曾停藥3自覺癥狀更壞時，是否曾停藥自覺癥狀更壞時，是否曾停藥4藥物知識的了解程度藥物知識的了解程度說出服用藥物的作用類型01說出服用藥物的通用名稱或商品名02說出正確的服藥時間03說出正確的每次服用劑量04說出正確的服藥注意事項05 藥物選擇適應(yīng)性 用法用量合理性治療方案評估 掌握用藥方法 提高依從性患者用藥