血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理

1、血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理江蘇省人民醫(yī)院老年腎科2012-12-23 血管通路是維持性血液透析患者的生命線 血透患者的長(zhǎng)期存活使血管通路的并發(fā)癥逐年增加，費(fèi)用逐漸上漲 定期監(jiān)測(cè)血管通路，評(píng)估其功能具有重要意義血液透析血管通路臨時(shí)臨時(shí)永久永久半永久半永久血管通路的主要分類帶滌綸套長(zhǎng)期性中心靜脈留置導(dǎo)管半永久性血管通路 永久性血管通路永久性血管通路 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(GAVF) 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 積極預(yù)防和控制血管通路感染 血管通路血栓形成的處理 血管狹窄和血流量不足 血管瘤和移植物變性 其他并發(fā)癥 積極預(yù)防和控制血管通路感染 血管通路血栓形成的處理 血管狹窄和血流量不足

2、血管瘤和移植物變性 其他并發(fā)癥局部感染菌血癥自體動(dòng)靜脈 內(nèi)瘺（AVF）1%4%移植動(dòng)靜脈 內(nèi)瘺（GAVF）11%20%導(dǎo)管感染率取決于時(shí)間！導(dǎo)管感染率取決于時(shí)間！導(dǎo)管出口局部感染： 局部消毒； 更換敷料； 口服抗生素隧道感染： 除局部處理外，應(yīng)靜脈抗生素，根據(jù)分泌物培養(yǎng)調(diào)整； 有效抗生素治療2周后，若控制感染、保留導(dǎo)管； 若無(wú)效，拔除導(dǎo)管，并繼續(xù)使用敏感抗生素治療1周 導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥和內(nèi)瘺感染，無(wú)論有無(wú)全身癥狀或體征，均應(yīng)予靜脈抗生素治療導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥AVFAVF感染感染GAVFGAVF感染感染抗生素抗葡萄球菌、鏈球菌萬(wàn)古霉素+氨基糖甙類/青霉素類藥物廣譜抗生素（G+和G-

3、）療程2-3周6周-u局部抗生素u65%可控制感染而保留導(dǎo)管u有持續(xù)發(fā)熱、復(fù)查血培養(yǎng)陽(yáng)性者可拔除導(dǎo)管u血培養(yǎng)陰性48小時(shí)以上要考慮重新置管u抗感染多能控制，少數(shù)需外科干預(yù)u切除感染瘺管后，再行自體靜脈移植吻合/切除近端再次吻合u表面感染可切開(kāi)引流u深部感染則需手術(shù)探查、完全切除感染的移植物KDOQI 2006KDOQI 2006 積極預(yù)防和控制血管通路感染 血管通路血栓形成的處理 血管狹窄和血流量不足 血管瘤和移植物變性 其他并發(fā)癥 導(dǎo)管功能不良/血栓形成 內(nèi)瘺血栓形成 導(dǎo)管功能不良/血栓形成 內(nèi)瘺血栓形成u 來(lái)自患者本身的 高脂血癥、血色素過(guò)高等高脂血癥、血色素過(guò)高等u 來(lái)自醫(yī)務(wù)工作者的 導(dǎo)

4、管使用、清潔、抗凝等導(dǎo)管使用、清潔、抗凝等u 來(lái)自導(dǎo)管自身的 材料、工藝、血流動(dòng)力學(xué)設(shè)計(jì)等材料、工藝、血流動(dòng)力學(xué)設(shè)計(jì)等半永久導(dǎo)管血栓形成原因 導(dǎo)管頭部血栓 管腔內(nèi)血栓 中心靜脈附壁血栓 纖維蛋白鞘血栓形成部位去除全身高凝狀態(tài)抗凝藥物用量調(diào)整解除管路扭曲受損溶栓成功失敗對(duì)導(dǎo)管行造影檢查導(dǎo)管纖維鞘剝離術(shù)殘余血栓取出術(shù)處理思路處理思路 導(dǎo)管功能不良/血栓形成 內(nèi)瘺血栓形成 血管內(nèi)徑細(xì) 吻合血管扭曲 血栓性靜脈炎 糖尿病血管病變 血液高凝狀態(tài) 透析后低血壓 穿刺后血腫形成 透析后按壓不當(dāng)原因內(nèi)瘺血栓形成的診斷標(biāo)準(zhǔn) 震顫減弱甚至消失 聽(tīng)診血管雜音減弱甚至消失 B超血流慢或無(wú)血流信號(hào)處理方法 溶栓 侵入性

5、的血管內(nèi)溶栓（X線下將導(dǎo)管插入血栓部位溶栓） 取栓 Fogarty導(dǎo)管取栓 手術(shù)切開(kāi)取栓溶栓方法 總量5-60萬(wàn) 一般先在30min內(nèi)推入10萬(wàn)IU（10ml），再50萬(wàn)IU以2-5萬(wàn)IU/h泵入 溶劑速度15-20ml/h為宜 摸到血栓處，以針尖觸到栓體為度 這樣有利于尿激酶與栓體充分作用，產(chǎn)生較好溶栓效果 尿激酶用量及速度進(jìn)針位置 單針?lè)ǎ横樇庵赶騼?nèi)瘺側(cè)，30分鐘推完，再泵，如內(nèi)瘺處局部壓力大造成疼痛，可換用靜脈端血栓上方2cm處進(jìn)針，針尖指向內(nèi)瘺側(cè) 雙針?lè)ǎ貉o脈側(cè)用穿刺針朝血栓方向進(jìn)針，動(dòng)脈端用普通注射針頭朝血栓方向進(jìn)針進(jìn)針?lè)较颍簡(jiǎn)吾樂(lè)?、雙針?lè)ㄟM(jìn)針?lè)较颍簡(jiǎn)吾樂(lè)?、雙針?lè)?嚴(yán)重肝腎疾病

6、未控制的嚴(yán)重高血壓 半月內(nèi)有活動(dòng)性出血 近期較大手術(shù)溶栓禁忌證內(nèi)瘺無(wú)雜音無(wú)震顫超聲未見(jiàn)連續(xù)的血流通過(guò)內(nèi)瘺處可及血管雜音，超聲有連續(xù)的血流通過(guò)，但透析時(shí)內(nèi)瘺血流量在150ml/min以下內(nèi)瘺雜音增強(qiáng)震顫增強(qiáng)超聲見(jiàn)內(nèi)瘺有連續(xù)的血流通過(guò)溶栓后至少可以完成1次透析，血流量在180ml/min以上溶栓成功診斷標(biāo)準(zhǔn)溶栓失敗診斷標(biāo)準(zhǔn)溶栓終止條件 成功 72小時(shí)仍未成功 穿刺點(diǎn)出血或血腫 全身出血（如消化道、皮膚淤斑、牙齦出血） 血漿纖維蛋白原1.5g/LFogartyFogarty導(dǎo)管取栓導(dǎo)管取栓 GAVF血栓形成： 自身血管條件差 吻合口內(nèi)膜增生 縫合不當(dāng) 手術(shù)對(duì)位不良 移植血管內(nèi)瘺流出道狹窄 積極預(yù)防和

7、控制血管通路感染 血管通路血栓形成的處理 血管狹窄和血流量不足 血管瘤和移植物變性 其他并發(fā)癥 導(dǎo)管相關(guān)的狹窄血透患者中發(fā)生率可達(dá)25%-40%鎖骨下靜脈狹窄（40%-50%）高于頸內(nèi)靜脈狹窄發(fā)生率（40-10%）鎖骨下靜脈置管24-48小時(shí)靜脈造影顯示50%的患者發(fā)生血栓 內(nèi)瘺的狹窄 A 右上肢腫脹，伴上肢、胸壁及腋部淺靜脈迂曲、擴(kuò)張 B 術(shù)前雙側(cè)上肢對(duì)比 A 右側(cè)鎖骨下靜脈匯入頭臂靜脈處狹窄程度約90%； B 引入支架，于狹窄處釋放（圖2B）； C 再造影見(jiàn)右側(cè)鎖骨下靜脈血流通暢，支架展開(kāi)充分，位置良好 A 手術(shù)后第2天； B 手術(shù)后第9天（出院前） 透析中靜脈壓增高超聲下血流量減少血管造

8、影顯示血管狹窄早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理雜音減弱或消失針孔出血時(shí)間延長(zhǎng)血流量減慢內(nèi)瘺的狹窄觀察指標(biāo) 狹窄大于50%，且伴有下列異常： 血管通路此前發(fā)生過(guò)血栓 靜脈壓增高（透析中） 血流量下降 內(nèi)瘺震顫減弱或雜音減弱 一側(cè)肢體腫脹 無(wú)法解釋的透析效率下降 下列情況需要處理內(nèi)瘺狹窄處理方法 藥物治療 PTA（血管成形術(shù)） 球囊擴(kuò)張（適于長(zhǎng)度4cm的中心性狹窄） 支架置入 外科手術(shù) 積極預(yù)防和控制血管通路感染 血管通路血栓形成的處理 血管狹窄和血流量不足 血管瘤和移植物變性 其他并發(fā)癥 AVF形成原因： 內(nèi)瘺表淺 穿刺不當(dāng) 上臂內(nèi)瘺（血流量大） GAVF：反復(fù)定點(diǎn)穿刺導(dǎo)致移植物變性，并向血管通路皮下組織進(jìn)展，

9、有時(shí)導(dǎo)致皮膚竇道的形成，移植物變性并發(fā)血管瘤血管瘤較小時(shí)禁止繼續(xù)在該部位穿刺彈力繃帶保護(hù)血管瘤進(jìn)行性擴(kuò)大損害表面皮膚進(jìn)一步減少穿刺范圍切除血管瘤重新吻合血管，重建新瘺PTFE血管作旁路搭橋手術(shù)血管成形術(shù)引起瘤體破裂或移植物破裂出血 積極預(yù)防和控制血管通路感染 血管通路血栓形成的處理 血管狹窄和血流量不足 血管瘤和移植物變性 其他并發(fā)癥 腫脹手綜合征 竊血綜合征 充血性心衰 感染性心內(nèi)膜炎 腫脹手綜合征：u 由于回流靜脈受阻或者動(dòng)脈血流壓力影響，造成肢體遠(yuǎn)端回流障礙，出現(xiàn)手或肢體腫脹u多見(jiàn)于側(cè)-側(cè)吻合 早期可抬高術(shù)側(cè)肢體、握拳增加回流，減少水腫 長(zhǎng)期或嚴(yán)重的須結(jié)扎內(nèi)瘺，更換部位重新制作處理竊血綜

10、合征 多見(jiàn)于側(cè)-側(cè)吻合或者端側(cè)吻合 合并糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化缺血相關(guān)的表現(xiàn)： 肢體發(fā)涼、麻木伴疼痛、手背浮腫或紫紺，嚴(yán)重時(shí)手指末端可壞死 因動(dòng)脈吻合口近心端狹窄引起：PTA （進(jìn)展性全身動(dòng)脈鈣化的患者除外） 高流量引起：縮小吻合口內(nèi)徑或遠(yuǎn)端重新吻合處理王某某，60歲，右肘瘺14年，發(fā)生“竊血綜合征”，行“縮瘺”手術(shù)術(shù)前內(nèi)瘺血流量5000ml/min術(shù)后內(nèi)瘺血流量2800ml/min充血性心衰 吻合口徑大或近心部位的內(nèi)瘺，由于血流量較大，回心血流量增加，心臟負(fù)擔(dān)重，可引起充血性心衰 合并高血壓及心臟疾病、貧血等情況更易引起心衰 上臂內(nèi)瘺吻合口直徑限制在7mm以內(nèi) 一旦發(fā)生，內(nèi)瘺包扎壓迫 必要時(shí)手術(shù)縮小瘺口 反復(fù)心衰者閉瘺，改用長(zhǎng)期導(dǎo)管處理