中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司平安意外傷害保險條款..

1、1 中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司 平安意外傷害保險條款 總則 第一條 本保險合同由保險條款、投保單、保險單、保險憑證以及批單等組成。凡涉及 本保險合同的約定，均應(yīng)采用書面形式。 第二條 本保險合同的被保險人應(yīng)為六十五周歲以下、身體健康、能正常工作或正常生 活的自然人。 保險人承保后被保險人配偶及子女也可按本保險的費率表規(guī)定投保本保險， 成 為本保險的被保險人。 第三條 本保險合同的投保人應(yīng)為具有完全民事行為能力的被保險人本人、對被保險人 有保險利益的其他人。 第四條 本保險合同的受益人包括： （一）身故保險金受益人 訂立本保險合同時， 被保險人或投保人可指定一人或數(shù)人為身故保險金受益人。 身故

2、保 險金受益人為數(shù)人時， 應(yīng)確定其受益順序和受益份額； 未確定受益份額的， 各身故保險金受 益人按照相等份額享有受益權(quán)。投保人指定受益人時須經(jīng)被保險人同意。 被保險人死亡后，有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，由保險人依照 中 華人民共和國繼承法的規(guī)定履行給付保險金的義務(wù)： 1. 沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的； 2. 受益人先于被保險人死亡，沒有其他受益人的； 3. 受益人依法喪失受益權(quán)或者放棄受益權(quán)，沒有其他受益人的。 受益人與被保險人在同一事件中死亡， 且不能確定死亡先后順序的， 推定受益人死亡在 先。 被保險人或投保人可以變更身故保險金受益人， 但需書面通知保險人

3、， 由保險人在本保 險合同上批注。 對因身故保險金受益人變更發(fā)生的法律糾紛，保險人不承擔任何責任 。 投保人指定或變更身故保險金受益人的， 應(yīng)經(jīng)被保險人書面同意。 被保險人為無民事行 為能力人或限制民事行為能力人的，應(yīng)由其監(jiān)護人指定或變更身故保險金受益人 （二）傷殘保險金受益人 除另有約定外，本保險合同的傷殘保險金的受益人為被保險人本人。 保險責任 第五條 在保險期間內(nèi)，被保險人因遭受意外傷害事故導致身故、傷殘的，保險人依照 下列約定給付保險金。 （一）身故保險責任 在保險期間內(nèi)， 被保險人遭受意外傷害事故， 并自事故發(fā)生之日起 180 日內(nèi)因該事故身 故的，保險人按意外傷害保險金額給付身故保

4、險金，對該被保險人的保險責任終止。 被保險人因遭受意外傷害事故且自該事故發(fā)生日起下落不明，后經(jīng)人民法院宣告死亡 的，保險人按意外傷害保險金額給付身故保險金。 但若被保險人被宣告死亡后生還的， 保險 金受領(lǐng)人應(yīng)于知道或應(yīng)當知道被保險人生還后 30 日內(nèi)退還保險人給付的身故保險金。 被保險人身故前保險人已給付第 （二） 款約定的傷殘保險金的， 身故保險金應(yīng)扣除已給 付的保險金。 （二）傷殘保險責任 2 在保險期間內(nèi)， 被保險人遭受意外傷害事故， 并自該事故發(fā)生之日起 180 日內(nèi)因該事故 造成本保險合同所附人身保險傷殘評定標準（行業(yè)標準） （簡稱傷殘評定標準 ）所列 傷殘之一的，保險人按該表所列給

5、付比例乘以意外傷害保險金額給付傷殘保險金。如第 180 日治療仍未結(jié)束的，按當日的身體情況進行傷殘鑒定，并據(jù)此給付傷殘保險金。 1當同一保險事故造成兩處或兩處以上傷殘時， 應(yīng)首先對各處傷殘程度分別進行評定， 如果幾處傷殘等級不同， 以最重的傷殘等級作為最終的評定結(jié)論； 如果兩處或兩處以上傷殘 等級相同， 傷殘等級在原評定基礎(chǔ)上最多晉升一級， 最高晉升至第一級。 同一部位和性質(zhì)的 傷殘，不應(yīng)采用傷殘評定標準條文兩條以上或者同一條文兩次以上進行評定。 2被保險人如在本次意外傷害事故之前已有傷殘，保險人按合并后的傷殘程度在傷 殘評定標準 中所對應(yīng)的給付比例給付傷殘保險金， 但應(yīng)扣除原有傷殘程度在 傷

6、殘評定標 準所對應(yīng)的傷殘保險金。 在保險期間內(nèi)， 前述第（一）、（二） 款下的保險金累計給付金額以保險單載明的意外傷害保 險金額為限。 （三）交通意外傷害身故、傷殘保險責任 在保險期間內(nèi)， 被保險人以乘客身份乘坐客運公共交通工具期間遭受意外傷害事故， 并 自事故發(fā)生之日起 180 日內(nèi)因該事故身故的， 保險人除給付第 （一）款身故保險金外， 還按 第（一）款確定的身故保險金金額給付交通意外傷害身故特別保險金。 在保險期間內(nèi)， 被保險人以乘客身份乘坐客運公共交通工具期間遭受意外傷害事故， 并 自事故發(fā)生之日起 180 日內(nèi)造成本保險合同所附 傷殘評定標準 所列傷殘之一的， 保險人 除給付第（二）

7、 款傷殘保險金外還按第（二） 款確定的傷殘保險金金額給付交通意外傷害傷 殘?zhí)貏e保險金。 同一被保險人的交通意外傷害身故、 傷殘?zhí)貏e保險金累計給付以該被保險人的交通意外 傷害保險金額為限。 （四）全殘輔助保險責任 在保險期間內(nèi)， 被保險人遭受意外傷害事故， 并自事故發(fā)生之日起 180 日內(nèi)造成本保險 合同所附傷殘評定標準所列傷殘程度第一級之一者， 保險人自鑒定確認日起， 每日按照 意外傷害保險金額的 0.2%給付 365 日的全殘輔助保險金。被保險人在領(lǐng)取全殘輔助保險金 期間身故的，該項保險金給付責任終止。 責任免除 第六條 因下列原因造成被保險人身故、傷殘的，保險人不承擔給付保險金責任： （一

8、）投保人的故意行為； （二）被保險人自致傷害或自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外； （三）因被保險人挑釁或故意行為而導致的打斗、被襲擊或被謀殺； （四）被保險人妊娠、流產(chǎn)、分娩、疾病、藥物過敏、中暑、猝死； （五）被保險人接受整容手術(shù)及其他內(nèi)、外科手術(shù)； （六）被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物； （七）核爆炸、核輻射或核污染； （八）恐怖襲擊； （九）被保險人犯罪或拒捕； （十）被保險人從事高風險運動或參加職業(yè)或半職業(yè)體育運動。 第七條 被保險人在下列期間遭受傷害導致身故、傷殘的，保險人也不承擔給付保險金 責任： 3 （一）戰(zhàn)爭、軍事行動、暴動或武裝叛亂期間； （二）被保

9、險人醉酒或毒品、管制藥物的影響期間； （三）被保險人酒后駕車、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車期間； 發(fā)生上述第六、 七條情形，被保險人身故的， 保險人對該被保險人保險責任終止， 并對 投保人按日計算退還未滿期凈保費。 保險金額和保險費 第八條 保險金額是保險人承擔給付保險金責任的最高限額。 本保險合同的保險金額是 “意外傷害保險金額” 、 “交通意外傷害保險金額” 、 “全殘輔助 保險金額” ?！耙馔鈧ΡｋU金額” 是基本保險金額， 是本保險合同確定保險金額和計算保險 費的依據(jù)， 由投保人、保險人雙方約定， 并在保險單中載明。 本保險合同生效時的保險金額 等于基本保險金額。本保險合

10、同每次續(xù)保時，其保險金額按照續(xù)保時基本保險金額的 5% 自 動增加，但以增加 5 次為限?！敖煌ㄒ馔鈧ΡｋU金額”的數(shù)額等于“意外傷害保險金額” 。 “全殘輔助保險金額”的數(shù)額等于“意外傷害保險金額”的數(shù)額 *0.2%*365 。 投保人應(yīng)該按照合同約定向保險人交納保險費。 本保險合同一年期滿（或續(xù)保期滿）時，若保險人同意續(xù)保，則自期滿起 60 天為交費 寬限期。 如在此期間被保險人發(fā)生保險事故， 保險人仍負保險責任， 但給付保險金時需扣除 欠交的保險費。 除本保險合同另有約定外， 投保人逾寬限期仍未交付保險費的， 則本保險合 同自寬限期滿的次日零時起效力終止。 保險期間 第九條 本保險合同保

11、險期間由保險人和投保人協(xié)商確定，以保險單載明的起訖時間為 準。若保險人同意， 投保人可于每個保險期間屆滿時，向保險人交納續(xù)保保險費， 則本保險 合同將延續(xù)有效一年。 保險人義務(wù) 第十條 本保險合同成立后，保險人應(yīng)當及時向投保人簽發(fā)保險單或其他保險憑證。 第十一條 保險人按照第十九條的約定，認為被保險人提供的有關(guān)索賠的證明和資料不 完整的，應(yīng)當及時一次性通知投保人、被保險人補充提供。 第十二條 保險人收到被保險人的給付保險金的請求后，應(yīng)當及時作出是否屬于保險責 任的核定； 情形復(fù)雜的， 保險人將在確定是否屬于保險責任的基本材料收集齊全后， 盡快做 出核定。 保險人應(yīng)當將核定結(jié)果通知被保險人； 對

12、屬于保險責任的， 在與被保險人達成給付保險 金的協(xié)議后十日內(nèi)， 履行賠償保險金義務(wù)。 保險合同對給付保險金的期限有約定的， 保險人 應(yīng)當按照約定履行給付保險金的義務(wù)。 保險人依照前款約定作出核定后， 對不屬于保險責任 的，應(yīng)當自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險人發(fā)出拒絕給付保險金通知書，并說明理由。 第十三條 保險人自收到給付保險金的請求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對其給 付的數(shù)額不能確定的， 應(yīng)當根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付； 保險人最終確定 給付的數(shù)額后，應(yīng)當支付相應(yīng)的差額。 投保人、被保險人義務(wù) 第十四條 除另有約定外，投保人應(yīng)當在保險合同成立時交清保險費。 第十五條 訂立保

13、險合同，保險人就被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當如實 告知。 投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承 ?；蛘咛岣弑ｋU費率4 的，保險人有權(quán)解除本保險合同。 前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。 自合同成立之日起超過二年的， 保險人不得解除合同； 發(fā)生保險事故的， 保險人應(yīng)當承擔給 付保險金責任。 投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔 給付保險金責任，并不退還保險費。 投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對 于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承

14、擔給付保險金責任，但應(yīng)當退還保險費。 保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的， 保險人不得解除合同； 發(fā)生 保險事故的，保險人應(yīng)當承擔給付保險金責任。 第十六條 被保險人變更職業(yè)或工種時， 投保人或被保險人應(yīng)在 10 日內(nèi)以書面形式通知 保險人。 被保險人所變更的職業(yè)或工種依照保險人職業(yè)分類在拒保范圍內(nèi)的， 保險人在接到通知 后有權(quán)解除本保險合同并按照接到通知之日退還原職業(yè)或工種所對應(yīng)的未滿期凈保費。 被保 險人所變更的職業(yè)或工種依照保險人職業(yè)分類危險程度增加但仍可承?；蛟诰鼙７秶鷥?nèi)但 保險人認定可以繼續(xù)承保的，保險人自接到通知之日起，按其差額增收保險費。 被保險人所變更的職業(yè)或工

15、種依照保險人職業(yè)分類危險程度降低的， 保險人自接到通知 之日起，按其差額退還未滿期凈保費。 被保險人所變更的職業(yè)或工種， 依照保險人職業(yè)分類其危險性增加， 且未依本條約定通 知保險人而發(fā)生保險事故的， 保險人按其原交保險費比新職業(yè)或工種所對應(yīng)的保險費率計算 并給付保險金。 被保險人所變更的職業(yè)或工種依照保險人職業(yè)分類在拒保范圍內(nèi)，保險人 不承擔給付保險金的責任。 第十七條 投保人住所或通訊地址變更時，應(yīng)及時以書面形式通知保險人。投保人未通 知的，保險人按本保險合同所載的最后住所或通訊地址發(fā)送的有關(guān)通知， 均視為已發(fā)送給投 保人。 第十八條 投保人、被保險人或者保險金受益人知道保險事故發(fā)生后，應(yīng)

16、當及時通知保 險人。 故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確 定的，保險人對無法確定的部分，不承擔給付保險金責任 ，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及 時知道或者應(yīng)當及時知道保險事故發(fā)生的除外。 上述約定，不包括因不可抗力而導致的遲延。 保險金申請與給付 第十九條 保險金申請人向保險人申請給付保險金時，應(yīng)提交以下材料。保險金申請人 因特殊原因不能提供以下材料的， 應(yīng)提供其他合法有效的材料。 保險金申請人未能提供有關(guān) 材料，導致保險人無法核實該申請的真實性的，保險人對無法核實部分不承擔給付保險金 的責任。 （一）身故保險金、交通意外傷害身故特別保險金申請 1保險金給付申

17、請書； 2保險單原件； 3保險金申請人的身份證明； 4公安部門或醫(yī)療機構(gòu)出具的被保險人死亡證明書。若被保險人為宣告死亡，保險金 申請人應(yīng)提供人民法院出具的宣告死亡證明文件； 5被保險人的戶籍注銷證明； 6保險金申請人所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證 明和資料； 7若保險金申請人委托他人申請的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身 份證明等相關(guān)證明5 文件。 （二）傷殘保險金、交通意外傷害傷殘?zhí)貏e保險金、全殘輔助保險金申請 1保險金給付申請書； 2保險單原件； 3被保險人身份證明； 4二級以上（含二級）或保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)或司法鑒定機構(gòu)出具的傷殘鑒定診斷 書；

18、 5保險金申請人所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證 明和資料； 6若保險金申請人委托他人申請的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身 份證明等相關(guān)證明文件。 第二十條 保險金申請人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或 者應(yīng)當知道保險事故發(fā)生之日起計算。 爭議處理和法律適用 第二十一條 因履行本保險合同發(fā)生的爭議，由當事人協(xié)商解決。協(xié)商不成的，提交保 險單載明的仲裁機構(gòu)仲裁； 保險單未載明仲裁機構(gòu)或者爭議發(fā)生后未達成仲裁協(xié)議的， 依法 向人民法院起訴。 第二十二條 與本保險合同有關(guān)的以及履行本保險合同產(chǎn)生的一切爭議處理適用中華人 民共和國法律（不

19、包括港澳臺地區(qū)法律） 。 其他事項 第二十三條 投保人和保險人可以協(xié)商變更合同內(nèi)容。 變更保險合同的， 應(yīng)當由保險人在保險單或者其他保險憑證上批注或附貼批單， 或者投 保人和保險人訂立變更的書面協(xié)議。 第二十四條 在本保險合同成立后， 投保人可以書面形式通知保險人解除合同， 但保險 人已根據(jù)本保險合同約定給付保險金的除外。 投保人解除本保險合同時，應(yīng)提供下列證明文件和資料： （一）保險合同解除申請書； （二）保險單原件； （三）保險費交付憑證； （四）投保人身份證明。 投保人要求解除本保險合同， 自保險人接到保險合同解除申請書之時起， 本保險合同的 效力終止。保險人收到上述證明文件和資料之日起

20、 30 日內(nèi)退還保險單的未滿期凈保費。 第二十五條 在本保險合同有效期內(nèi)， 被保險人配偶因離異等原因不再符合本條款 “配 偶”定義或子女不再符合本條款 “子女” 定義的，投保人或被保險人應(yīng)以書面形式通知保險 人，保險人對該被保險人所負保險責任自其資格喪失次日零時起終止， 并扣除手續(xù)費后退還 該被保險人的未滿期凈保費。 釋義 第二十六條 6 【周歲】以法定身份證明文件中記載的出生日期為基礎(chǔ)計算的實足年齡。 【保險人】指與投保人簽訂本保險合同的中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司。 【意外傷害】 指以外來的、 突發(fā)的、 非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因 致使身體受到的傷害。 【肢】指人體的四肢

21、，即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。 【無有效駕駛證】被保險人存在下列情形之一者： （1）無駕駛證或駕駛證有效期已屆滿； （2）駕駛的機動車與駕駛證載明的準駕車型不符； （3）實習期內(nèi)駕駛公共汽車、營運客車或者載有爆炸物品、易燃易爆化學物品、劇毒 或者放射性等危險物品的機動車，實習期內(nèi)駕駛的機動車牽引掛車； （4）持未按規(guī)定審驗的駕駛證，以及在暫扣、扣留、吊銷、注銷駕駛證期間駕駛機動 車； （5）使用各種專用機械車、特種車的人員無國家有關(guān)部門核發(fā)的有效操作證，駕駛營 業(yè)性客車的駕駛?cè)藷o國家有關(guān)部門核發(fā)的有效資格證書； （6）依照法律法規(guī)或公安機關(guān)交通管理部門有關(guān)規(guī)定不允許駕駛機動車的其他情況下

22、 駕車。 【無有效行駛證】指下列情形之一： （ 1）機動車被依法注銷登記的； （2）無公安機關(guān)交通管理部門核發(fā)的行駛證、號牌，或臨時號牌或臨時移動證的機動 交通工具 （ 3）未在規(guī)定檢驗期限內(nèi)進行機動車安全技術(shù)檢驗或檢驗未通過的機動交通工具。 【未滿期凈保費】未滿期凈保費=保險費X 1 （保險單已經(jīng)過天數(shù)/保險期間天數(shù)）X （ 1 35%）。經(jīng)過天數(shù)不足一天的按一天計算。 【不可抗力】指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況。 【保險金申請人】指受益人或被保險人的繼承人或依法享有保險金請求權(quán)的其他自然 人。 【配偶】指事故發(fā)生時與被保險人存有合法婚姻關(guān)系的夫或妻。 【子女】指事故發(fā)生時，被保險

23、人的出生 30 天后并已出院的親生子女、有撫養(yǎng)關(guān)系的 繼子女及合法收養(yǎng)的子女。 【客運公共交通工具】 指經(jīng)相關(guān)政府部門登記許可的以客運為目的的民航班機、 列車 （包 括客運列車、地鐵、輕軌列車 ） 、汽車（包括公共汽車、電車、出租汽車）及輪船。 【乘坐客運公共交通工具期間】 指被保險人乘坐客運民航班機時， 該期間指自被保險人 進入客運民航班機的艙門時起至飛抵目的地走出艙門時止； 被保險人乘坐客運列車和客運汽 車時，該期間指自被保險人持有效車票上車時起至被保險人到達車票載明或約定的旅程終點 下車時止； 被保險人乘坐客運輪船時， 該期間指自被保險人檢票踏上輪船時起至被保險人到 達船票載明的旅程終點

24、離開輪船時止。 【高風險運動】 指比一般常規(guī)性的運動風險等級更高、 更容易發(fā)生人身傷害的運動， 在 進行此類運動前需有充分的心理準備和行動上的準備， 必須具備一般人不具備的相關(guān)知識和 技能或者必須在接受專業(yè)人士提供的培訓或訓練之后方能掌握。 被保險人進行此類運動時須 具備相關(guān)防護措施或設(shè)施，以避免發(fā)生損失或減輕損失，包括但不限于潛水，滑水，滑雪， 滑冰，駕駛或乘坐滑翔翼、滑翔傘，跳傘，攀巖運動，探險活動，武術(shù)比賽，摔跤比賽，柔 道，空手道，跆拳道，馬術(shù)，拳擊，特技表演，駕駛卡丁車，賽馬，賽車，各種車輛表演， 蹦極。7 附件： 人身保險傷殘評定標準 中國保險行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學會 聯(lián)合發(fā)布 二零

25、一三年六月八日 8 目錄 前言 人身保險傷殘評定標準（行業(yè)標準） 1 神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和精神功能 1.1 腦膜的結(jié)構(gòu)損傷 1.2 腦的結(jié)構(gòu)損傷，智力功能障礙 1.3 意識功能障礙 2 眼，耳和有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能 2.1 眼球損傷或視功能障礙 2.2 視功能障礙 2.3 眼球的晶狀體結(jié)構(gòu)損傷 2.4 眼瞼結(jié)構(gòu)損傷 2.5 耳廓結(jié)構(gòu)損傷或聽功能障礙 2.6 聽功能障礙 3 發(fā)聲和言語的結(jié)構(gòu)和功能 3.1 鼻的結(jié)構(gòu)損傷 3.2 口腔的結(jié)構(gòu)損傷 3.3 發(fā)聲和言語的功能障礙 4 心血管，免疫和呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能 4.1 心臟的結(jié)構(gòu)損傷或功能障礙 4.2 脾結(jié)構(gòu)損傷 4.3 肺的結(jié)構(gòu)損傷 4.4 胸廓的結(jié)

26、構(gòu)損傷 5 消化、代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能 5.1 咀嚼和吞咽功能障礙 5.2 腸的結(jié)構(gòu)損傷 5.3 胃結(jié)構(gòu)損傷 5.4 胰結(jié)構(gòu)損傷或代謝功能障礙 5.5 肝結(jié)構(gòu)損傷 6 泌尿和生殖系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能 6.1 泌尿系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)損傷 6.2 生殖系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)損傷 7 神經(jīng)肌肉骨骼和運動有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能 7.1 頭頸部的結(jié)構(gòu)損傷 7.2 頭頸部關(guān)節(jié)功能障礙 7.3 上肢的結(jié)構(gòu)損傷，手功能或關(guān)節(jié)功能障礙 7.4 骨盆部的結(jié)構(gòu)損傷 7.5 下肢的結(jié)構(gòu)損傷，足功能或關(guān)節(jié)功能障礙 7.6 四肢的結(jié)構(gòu)損傷，肢體功能或關(guān)節(jié)功能障礙 7.7 脊柱結(jié)構(gòu)損傷和關(guān)節(jié)活動功能障礙 7.8 肌肉力量功能障礙 8 皮

27、膚和有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能 8.1 頭頸部皮膚結(jié)構(gòu)損傷和修復(fù)功能障礙 8.2 各部位皮膚結(jié)構(gòu)損傷和修復(fù)功能障礙 9 .、八 、一 前言 根據(jù)保險行業(yè)業(yè)務(wù)發(fā)展要求，制訂本標準。 本標準制定過程中參照世界衛(wèi)生組織國際功能、殘疾和健康分類 （以下簡稱“ ICF”） 的理論與方法，建立新的殘疾標準的理論架構(gòu)、術(shù)語體系和分類方法。 本標準制定過程中參考了國內(nèi)重要的傷殘評定標準， 如勞動能力鑒定， 職工工傷與職 業(yè)病致殘等級 、道路交通事故受傷人員傷殘評定等， 符合國內(nèi)相關(guān)的殘疾政策，同時參 考了國際上其他國家地區(qū)的傷殘分級原則和標準。 本標準建立了保險行業(yè)人身保險傷殘評定和保險金給付比例的基礎(chǔ)， 各保險公司應(yīng)

28、根據(jù) 自身的業(yè)務(wù)特點，根據(jù)本標準的方法、內(nèi)容和結(jié)構(gòu)，開發(fā)保險產(chǎn)品，提供保險服務(wù)。 本標準負責起草單位：中國保險行業(yè)協(xié)會。 本標準規(guī)定了人身保險傷殘程度的評定等級以及保險金給付比例的原則和方法， 人身保 險傷殘程度分為一至十級，保險金給付比例分為 100%至 10%。 1 適用范圍 本標準適用于意外險產(chǎn)品或包括意外責任的保險產(chǎn)品中的傷殘保障， 用于評定由于意外 傷害因素引起的傷殘程度。 2 術(shù)語和定義 下列術(shù)語和定義適用于本標準。 2.1 傷殘：因意外傷害損傷所致的人體殘疾。 2.2 身體結(jié)構(gòu)：指身體的解剖部位，如器官、肢體及其組成部分。 2.3 身體功能：指身體各系統(tǒng)的生理功能。 3 標準的內(nèi)

29、容和結(jié)構(gòu) 本標準參照ICF有關(guān)功能和殘疾的分類理論與方法， 建立“神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和精神功能”、 “眼， 耳和有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能” 、“發(fā)聲和言語的結(jié)構(gòu)和功能” 、“心血管，免疫和呼吸系統(tǒng)的 結(jié)構(gòu)和功能” 、“消化、 代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能” 、“泌尿和生殖系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu) 和功能”、“神經(jīng)肌肉骨骼和運動有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能”和“皮膚和有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能” 8 大 類，共 281 項人身保險傷殘條目。 本標準對功能和殘疾進行了分類和分級， 將人身保險傷殘程度劃分為一至十級， 最重為 第一級，最輕為第十級。 與人身保險傷殘程度等級相對應(yīng)的保險金給付比例分為十檔， 傷殘程度第一級對應(yīng)的保 險金給付比

30、例為 100%，傷殘程度第十級對應(yīng)的保險金給付比例為 10%，每級相差 10%。 4 傷殘的評定原則 4.1 確定傷殘類別：評定傷殘時，應(yīng)根據(jù)人體的身體結(jié)構(gòu)與功能損傷情況確定所涉及的 傷殘類別。 4.2 確定傷殘等級：應(yīng)根據(jù)傷殘情況，在同類別傷殘下，確定傷殘等級。 4.3 確定保險金給付比例： 應(yīng)根據(jù)傷殘等級對應(yīng)的百分比， 確定保險金給付比例。 10 4.4 多處傷殘的評定原則：當同一保險事故造成兩處或兩處以上傷殘時，應(yīng)首先對各處 傷殘程度分別進行評定，如果幾處傷殘等級不同，以最重的傷殘等級作為最終的評定結(jié)論； 如果兩處或兩處以上傷殘等級相同， 傷殘等級在原評定基礎(chǔ)上最多晉升一級， 最高晉升至

31、第 一級。同一部位和性質(zhì)的傷殘， 不應(yīng)采用本標準條文兩條以上或者同一條文兩次以上進行評 定。 5 說明 本標準中“以上”均包括本數(shù)值或本部位。11 人身保險傷殘評定標準（行業(yè)標準） （中保協(xié)發(fā)201388號） 說明：本標準對功能和殘疾進行了分類和分級， 將人身保險傷殘程度劃分為一至十級， 最重 為第一級，最輕為第十級。與人身保險傷殘程度等級相對應(yīng)的保險金給付比例分為十檔， 傷殘程度第一級對應(yīng)的保險金給付比例為 100%,傷殘程度第十級對應(yīng)的保險金給付比例為 10% 每級相差10%。 1 神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和精神功能 1.1腦膜的結(jié)構(gòu)損傷 外傷性腦脊液鼻漏或耳漏 1.2腦的結(jié)構(gòu)損傷，智力功能障礙 顱

32、腦損傷導致極度智力缺損（智商小于等于 處于完全護理依賴狀態(tài) 20），日常生活完全不能自理， 1級 顱腦損傷導致重度智力缺損（智商小于等于 才能完成，處于完全護理依賴狀態(tài) 34），日常生活需隨時有人幫助 2級 顱腦損傷導致重度智力缺損（智商小于等于 常有人監(jiān)護，處于大部分護理依賴狀態(tài) 34），不能完全獨立生活，需經(jīng) 3級 顱腦損傷導致中度智力缺損（智商小于等于 間或需要幫助，處于大部分護理依賴狀態(tài) 49），日常生活能力嚴重受限， 4級 注：護理依賴：應(yīng)用“基本日常生活活動能力”的喪失程度來判斷護理依賴程度。 基本日常生活活動是指：（1）穿衣：自己能夠穿衣及脫衣； （2）移動：自己從一個 房間到另

33、一個房間；（3）行動：自己上下床或上下輪椅； （4）如廁：自己控制進行大小便； （5）進食：自己從已準備好的碗或碟中取食物放入口中； （6）洗澡：自己進行淋浴或盆浴。 護理依賴的程度分三級：（1）完全護理依賴指生活完全不能自理，上述六項基本日 常生活活動均需護理者；（2）大部分護理依賴指生活大部不能自理，上述六項基本日常生 活活動中三項或三項以上需要護理者；（ 3）部分護理依賴指部分生活不能自理，上述六項 基本日常生活活動中一項或一項以上需要護理者。 1.3意識功能障礙 意識功能是指意識和警覺狀態(tài)下的一般精神功能， 包括清醒和持續(xù)的覺醒狀態(tài)。本標準 中的意識功能障礙是指顱腦損傷導致植物狀態(tài)。

34、顱腦損傷導致植物狀態(tài) 1級 注：植物狀態(tài)指由于嚴重顱腦損傷造成認知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行命令，保持自 主呼吸和血壓，有睡眠-醒覺周期，不能理解和表達語言，能自動睜眼或刺激下睜眼，可有 無目的性眼球跟蹤運動，丘腦下部及腦干功能基本保存。 2 眼，耳和有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能 2.1眼球損傷或視功能障礙 10級 12 視功能是指與感受存在的光線和感受視覺刺激的形式、 大小、形狀和顏色等有關(guān)的感覺 功能。本標準中的視功能障礙是指眼盲目或低視力。 雙側(cè)眼球缺失 1級 一側(cè)眼球缺失，且另一側(cè)眼盲目 5級 1級 一側(cè)眼球缺失，且另一側(cè)眼盲目 4級 2級 一側(cè)眼球缺失，且另一側(cè)眼盲目 3級 3級 一側(cè)眼球缺

35、失，且另一側(cè)眼低視力 2級 4級 13 一側(cè)眼球缺失，且另一側(cè)眼低視力 1級 5級 一側(cè)眼球缺失 7級 22視功能障礙 除眼盲目和低視力外，本標準中的視功能障礙還包括視野缺損。 雙眼盲目5級 2級 雙眼視野缺損，直徑小于 5 2級 雙眼盲目大于等于 4級 3級： 雙眼視野缺損，直徑小于 10 3級 雙眼盲目大于等于 3級 4級 雙眼視野缺損，直徑小于 20 4級 雙眼低視力大于等于2級 5級 雙眼低視力大于等于 1級 6級 雙眼視野缺損，直徑小于 60 6級 一眼盲目5級 T 一眼視野缺損，直徑小于 5 7級 一眼盲目大于等于 4級 8級 一眼視野缺損，直徑小于 10 8級 一眼盲目大于等于

36、3級 9級 一眼視野缺損，直徑小于 20 9級 一眼低視力大于等于 1級。 10級 一眼視野缺損，直徑小于 60 10級 注：視力和視野 級別 低視力及盲目分級標準 最好矯正視力 最好矯正視力低于 最低矯正視力等于或優(yōu)于 低視力 1 0.3 0.1 2 0.1 0.05 （三米指數(shù)） 盲目 3 0.05 0.02 （一米指數(shù)） 4 0.02 光感 5 無光感 如 果 中 心 視 力 好 而 視 野 縮 小 ， 以 中 央 注 視 點 為 中 心 ， 視 野 直 徑 小 于 20而大于10者 為盲目3級；如直徑小于10者為盲目4級。 本標準視力以矯正視力為準，經(jīng)治療而無法恢復(fù)者。 視野缺損指因損

37、傷導致眼球注視前方而不轉(zhuǎn)動所能看到的空間范圍縮窄， 以致難以從 事正常工作、學習或其他活動。 2.3眼球的晶狀體結(jié)構(gòu)損傷 外傷性白內(nèi)障 10級 注：外傷性白內(nèi)障：凡未做手術(shù)者，均適用本條；外傷性白內(nèi)障術(shù)后遺留相關(guān)視功能障礙, 參照有關(guān)條款評定傷殘等級。 2.4眼瞼結(jié)構(gòu)損傷 雙側(cè)眼瞼顯著缺損 8級 雙側(cè)眼瞼外翻 8級 雙側(cè)眼瞼閉合不全 8級 一側(cè)眼瞼顯著缺損 9級 一側(cè)眼瞼外翻 9級 一側(cè)眼瞼閉合不全 9級 注：眼瞼顯著缺損指閉眼時眼瞼不能完全覆蓋角膜。14 2.5耳廓結(jié)構(gòu)損傷或聽功能障礙 聽功能是指與感受存在的聲音和辨別方位、 音調(diào)、 音量和音質(zhì)有關(guān)的感覺功能。 雙耳聽力損失大于等于91dB,

38、且雙側(cè)耳廓缺失 2級 雙耳聽力損失大于等于 91dB,且一側(cè)耳廓缺失 3級 一耳聽力損失大于等于 91dB,另一耳聽力損失大于等于 71dB,且一側(cè)耳廓缺 失，另一側(cè)耳廓缺失大于等于 50% 3級 雙耳聽力損失大于等于 71dB,且雙側(cè)耳廓缺失 3級 雙耳聽力損失大于等于 71dB,且一側(cè)耳廓缺失 4級 雙耳聽力損失大于等于 56dB,且雙側(cè)耳廓缺失 P 4級 一耳聽力損失大于等于 91dB,另一耳聽力損失大于等于 71dB,且一側(cè)耳廓缺 失大于等于50% 4級 雙耳聽力損失大于等于 71dB,且一側(cè)耳廓缺失大于等于 50% 5級 雙耳聽力損失大于等于 56dB,且一側(cè)耳廓缺失 5級 雙側(cè)耳廓

39、缺失 P 5級 一側(cè)耳廓缺失，且另一側(cè)耳廓缺失大于等于 50% 6級 一側(cè)耳廓缺失 8級 一側(cè)耳廓缺失大于等于 50% 9級 2.6聽功能障礙 雙耳聽力損失大于等于 91dB 4級 雙耳聽力損失大于等于 81dB 5級 一耳聽力損失大于等于 91dB, 且另一 耳聽力損失大于等于 71dB 5級: 雙耳聽力損失大于等于 71d 6級 一耳聽力損失大于等于 91dB, 且另一 耳聽力損失大于等于 56dB 6級: 一耳聽力損失大于等于 91dB, 且另一 耳聽力損失大于等于 41dB 7級 一耳聽力損失大于等于 71dB, 且另一 耳聽力損失大于等于 56dB 7級 一耳聽力損失大于等于 71d

40、 且另耳聽力損失大于等于 41dB 8級 一耳聽力損失大于等于 91dB 8級 一耳聽力損失大于等于 56dB, 且另一 耳聽力損失大于等于 41dB 9級: 一耳聽力損失大于等于 71dB 9級 雙耳聽力損失大于等于 26dB 10級 一耳聽力損失大于等于 56dB 10級 3 發(fā)聲和言語的結(jié)構(gòu)和功能 3.1鼻的結(jié)構(gòu)損傷 外鼻部完全缺失 5級 外鼻部大部分缺損 7級 鼻尖及一側(cè)鼻翼缺損 8級 雙側(cè)鼻腔或鼻咽部閉鎖 8級 一側(cè)鼻翼缺損 9級 單側(cè)鼻腔或鼻孔閉鎖 10級 3.2 口腔的結(jié)構(gòu)損傷 舌缺損大于全舌的 2/3 3級 舌缺損大于全舌的1/3 6級 口腔損傷導致牙齒脫落大于等于 16枚 9

41、級 口腔損傷導致牙齒脫落大于等于 8枚 10級 3.3發(fā)聲和言語的功能障礙 本標準中的發(fā)聲和言語的功能障礙是指語言功能喪失。15 語言功能完全喪失 8級 注：語言功能完全喪失指構(gòu)成語言的口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音的四種語言功能中， 有三種以上不能構(gòu)聲、 或聲帶全部切除，或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥， 并須有資格 的耳鼻喉科醫(yī)師出具醫(yī)療診斷證明， 但不包括任何心理障礙引致的失語。 4 心血管，免疫和呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能 4.1心臟的結(jié)構(gòu)損傷或功能障礙 胸部損傷導致心肺聯(lián)合移植 1級 胸部損傷導致心臟貫通傷修補術(shù)后，心電圖有明顯改變 3級 胸部損傷導致心肌破裂修補 8級 4.2脾結(jié)構(gòu)損傷

42、腹部損傷導致脾切除 8級 腹部損傷導致脾部分切除 9級 腹部損傷導致脾破裂修補 10級 4.3肺的結(jié)構(gòu)損傷 胸部損傷導致一側(cè)全肺切除 4級 胸部損傷導致雙側(cè)肺葉切除 4級 胸部損傷導致同側(cè)雙肺葉切除 5級 胸部損傷導致肺葉切除 7級 4.4胸廓的結(jié)構(gòu)損傷 本標準中的胸廓的結(jié)構(gòu)損傷是指肋骨骨折或缺失。 胸部損傷導致大于等于 12根肋骨骨折 8級 胸部損傷導致大于等于 8根肋骨骨折 9級 胸部損傷導致大于等于 4根肋骨缺失 9級 胸部損傷導致大于等于 4根肋骨骨折 10級 胸部損傷導致大于等于 2根肋骨缺失 10級 5 消化、代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能 5.1咀嚼和吞咽功能障礙 咀嚼是指用后

43、牙（如磨牙）碾、磨或咀嚼食物的功能。吞咽是指通過口腔、咽和食道把 食物和飲料以適宜的頻率和速度送入胃中的功能。 咀嚼、吞咽功能完全喪失 1級 注:咀嚼、吞咽功能喪失指由于牙齒以外的原因引起器質(zhì)障礙或機能障礙， 以致不能作咀嚼、 吞咽運動，除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。 5.2腸的結(jié)構(gòu)損傷 腹部損傷導致小腸切除大于等于 90% 1級 腹部損傷導致小腸切除大于等于 75%合并短腸綜合癥 2級 腹部損傷導致小腸切除大于等于 75% 4級 腹部或骨盆部損傷導致全結(jié)腸、 直腸、肛門結(jié)構(gòu)切除，回腸造痿 4級 腹部或骨盆部損傷導致直腸、肛門切除，且結(jié)腸部分切除，結(jié)腸造痿 5級 腹部損傷導致小腸切除大于等于 50%且包括回盲部切除 6級 16 腹部損傷導致小腸切除大于等于 50% 7級 腹部損傷導致結(jié)腸切除大于等于 50% 7級 腹部損傷導致結(jié)腸部分切除 8級 骨盆部損傷導致直腸、肛門損傷，且遺留永久性乙狀結(jié)腸造口 9級 骨盆部損傷導致直腸、肛門損傷，且瘢痕形成 10級 5.3胃結(jié)構(gòu)損傷 腹部損傷導致全胃切除 腹部損傷導致胃切除大于等于50% 5.4胰結(jié)構(gòu)損傷或代謝功能障礙 本標準中的代謝功能障礙是指胰島素依賴。 腹部損傷導致胰完全切除 1級 腹部損傷導致胰切除大于等于 50%且伴有胰島素依賴 3級 腹部損傷導致胰頭、十二指腸切除 4級 腹部損傷導致胰切除大于等于 50%