心理咨詢心理輔導(dǎo)個案記錄表

1、個案編號 ()#個案記錄表案主姓名接案人記錄人一、 接案記錄表案主資料：姓名：性別：出生年月：聯(lián)絡(luò)電話：住址：婚姻狀況：職業(yè)狀況：家庭經(jīng)濟情況：居住類別： （ ）住家；（ ）學(xué)校宿舍；（）親友提供；（ ）其它（請注明）使用社會服務(wù)的記錄：（ ）沒有；（）曾經(jīng)有（請注明服務(wù)及何時）；（ ）現(xiàn)仍有接受服務(wù) （請注明）。問題需要 :（可多選）1. 主要問題 : ( )行為問題 （ ）學(xué)習(xí)問題（ ）經(jīng)濟援助（ ）兒童照顧2. 家庭關(guān)系 :（）婚姻（）兄弟姊妹（）父母子女（ ）其它3. 人際關(guān)系 : （ ）約會 （ ）同學(xué) （ ）老師（ ）其它4. 情緒:（）死亡（）疾?。ǎ┳詺?（）悲劇 （）其它5.

2、 復(fù)康服務(wù) : （ ）身體殘疾 （ ）智障 （ ）精神復(fù)康6. 不良行為 :( )吸毒（）酗酒（ ）賭博（）未婚懷孕（ ）濫交7. 家庭暴力 : （ ）虐兒 （ ）虐待配偶 （ ）虐老（）其它 注明:* （ ）懷疑 （ ）確定 精神病家庭個案背景：案主自述之服務(wù)要求：二、會談記錄日期/ 時間：案主:咨詢師地點：其他在場人士：目標(biāo)過程案主的非語言表現(xiàn)(僅適)咨詢師的處理用于面談總結(jié)：咨詢師對這次面詢的建議：下次面詢的計劃和安排：三、個案階段評估表您感覺您的問題有沒有解決（如果沒有解決，您覺得是什么原因）您對會談場地感到舒服嗎您對本次咨詢服務(wù)過程總體還滿意嗎如果不滿意您想達(dá)到?什么樣的效果您對咨詢

3、師的服務(wù)有什么意見嗎您對下一次咨詢有什么期待如果結(jié)案，請繼續(xù)填寫下表：結(jié)案原因：）達(dá)到約定目標(biāo)；（ ）甚至已發(fā)展出面對類似困難之能力；（ ）案主不愿繼續(xù)接受服務(wù)；（ ）情況有變（例如死亡、搬家等）： _（ ）其他（請注明） ： _* 案主知道個案服務(wù)已結(jié)束，并知道在有需要的時候如何得到服務(wù)。四、個案結(jié)束評估表1. 你對負(fù)責(zé)咨詢師的表現(xiàn)滿意嗎非常不滿意非常好123452.負(fù)責(zé)咨詢師對你提供了何種幫助請從下列范圍挑選（可選多項）（） 沒有提供幫助（ ） 行為問題（ ）提供有用資料（ ）學(xué)習(xí)問題復(fù)康工作）（）婚姻關(guān)系（ 健康問題） 家庭關(guān)系（） 人際關(guān)系生活適應(yīng)（ ）就業(yè)輔導(dǎo)（ ）（情緒輔導(dǎo)經(jīng)濟援助（）（）轉(zhuǎn)介服務(wù)請注明)）管教子女技巧（其它 (（）/安置幫教（） 司法矯正總體而言，服務(wù)能否協(xié)助你面對解決你的困難3.完全解決完全不能45123自接受本中心服務(wù)后，你的情況有否改善4.完全解決完全沒有改善51234與咨詢師接觸時，你對解決你的困難的積極性如何5.非常積極