山西醫(yī)科大學(xué)二醫(yī)院血管外科孔曉玲PPT教案

1、山西醫(yī)科大學(xué)二醫(yī)院血管外科孔曉玲山西醫(yī)科大學(xué)二醫(yī)院血管外科孔曉玲內(nèi)內(nèi) 容容1概念及國(guó)內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài)概念及國(guó)內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài) DVT DVT 的的 護(hù)護(hù) 理理 措措 施施342DVT DVT 的的 預(yù)預(yù) 防防 措措 施施DVT DVT 評(píng)評(píng) 估估 方法方法第1頁(yè)/共26頁(yè)概概 念念肺運(yùn)動(dòng)血肺運(yùn)動(dòng)血栓栓塞癥栓栓塞癥PE深靜脈深靜脈血栓塞血栓塞形成形成DVT一個(gè)需要整體理解的概念一個(gè)需要整體理解的概念DVTDVT、PEPE是同一種疾病是同一種疾病VTEVTE在不同部位、在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式死死亡亡第2頁(yè)/共26頁(yè)流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)亞洲骨科大手術(shù)（包括髖、膝置流行病學(xué)調(diào)

2、查證實(shí)亞洲骨科大手術(shù)（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）患者具有換，髖部骨折手術(shù)）患者具有很高很高的的DVT 發(fā)生率發(fā)生率美國(guó)美國(guó)35歲的人群調(diào)查顯示：每年歲的人群調(diào)查顯示：每年VTE的發(fā)病率為每的發(fā)病率為每10萬(wàn)人中有萬(wàn)人中有122例（例（DVT:56例、例、PE66例）例）第3頁(yè)/共26頁(yè)近年來(lái)我國(guó)近年來(lái)我國(guó)DVT發(fā)病率顯著升高，特別是骨科手術(shù)和發(fā)病率顯著升高，特別是骨科手術(shù)和產(chǎn)后，產(chǎn)后，DVT發(fā)生率已與西方國(guó)家相近發(fā)生率已與西方國(guó)家相近余楠生等報(bào)道余楠生等報(bào)道 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率發(fā)生率 20.6%(83/402） 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率發(fā)生率 58.2

3、%(109/187)第4頁(yè)/共26頁(yè)第5頁(yè)/共26頁(yè)評(píng)評(píng) 估估 方方 法法 正確評(píng)估病人正確評(píng)估病人何人有何人有發(fā)生發(fā)生DVTDVT的危險(xiǎn)的危險(xiǎn)危險(xiǎn)程危險(xiǎn)程度如何？度如何？第6頁(yè)/共26頁(yè)第7頁(yè)/共26頁(yè)第8頁(yè)/共26頁(yè)骨科大手術(shù)患者骨科大手術(shù)患者VTEVTE的危險(xiǎn)分度的危險(xiǎn)分度危險(xiǎn)度危險(xiǎn)度 判斷指標(biāo)判斷指標(biāo)低度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間45 40歲 無(wú)危險(xiǎn)因素中度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間45 4060歲 無(wú)危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間45 40歲 無(wú)危險(xiǎn)因素高度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間45 60歲 有危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間45 4060歲 有危險(xiǎn)因素 極 高 危骨科大手術(shù) 重度創(chuàng)傷 脊髓損傷手術(shù)時(shí)間45 40歲 有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素第9頁(yè)/共26頁(yè)預(yù)預(yù)

4、 防防 預(yù)預(yù) 防防 對(duì)對(duì) 象象: :大手術(shù)后大手術(shù)后各種臥各種臥床病人床病人第10頁(yè)/共26頁(yè)第11頁(yè)/共26頁(yè)預(yù)預(yù) 防防 詢(xún)問(wèn)患者的詢(xún)問(wèn)患者的健康史健康史，既往有無(wú)疾病、手術(shù)等誘因。，既往有無(wú)疾病、手術(shù)等誘因。評(píng)估評(píng)估測(cè)量雙下肢周徑測(cè)量雙下肢周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺(jué)、，了解患肢色澤、溫度、感覺(jué)、 脈搏強(qiáng)度，了解有無(wú)肺栓塞癥狀。脈搏強(qiáng)度，了解有無(wú)肺栓塞癥狀。詢(xún)問(wèn)患者詢(xún)問(wèn)患者已臥床時(shí)間已臥床時(shí)間，如入院時(shí)已臥床一段時(shí)間，如入院時(shí)已臥床一段時(shí)間， 需經(jīng)相關(guān)檢查確診需經(jīng)相關(guān)檢查確診是否已發(fā)生是否已發(fā)生DVT.DVT.評(píng)估內(nèi)容：評(píng)估內(nèi)容：第12頁(yè)/共26頁(yè)預(yù)預(yù) 防防 血漿血漿D D二聚體測(cè)定二聚

5、體測(cè)定 彩色多普勒超聲探查（可作為彩色多普勒超聲探查（可作為ICUICU患者患者DVT DVT 的常規(guī)檢查方法）的常規(guī)檢查方法） 靜脈造影：是靜脈造影：是DVTDVT診斷的診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”輔助檢查：輔助檢查：第13頁(yè)/共26頁(yè)預(yù)預(yù) 防防 措措 施施基本預(yù)防：基本預(yù)防： 抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨(dú)墊枕抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨(dú)墊枕 指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的反復(fù)屈伸運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的反復(fù)屈伸運(yùn)動(dòng) 鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)，盡早下床鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)，盡早下床 避免下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺避免下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺 多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作 合理飲食、避免脫水合理飲食

6、、避免脫水 戒煙戒酒，控制血糖血脂戒煙戒酒，控制血糖血脂第14頁(yè)/共26頁(yè)預(yù)預(yù) 防防 措措 施施物理預(yù)防物理預(yù)防 是對(duì)抗凝劑有禁忌癥的唯一選擇是對(duì)抗凝劑有禁忌癥的唯一選擇 足底靜脈泵足底靜脈泵( (可使可使DVTDVT風(fēng)險(xiǎn)減少風(fēng)險(xiǎn)減少77%)77%) 間歇充氣加壓裝置間歇充氣加壓裝置 ( (可使可使DVTDVT發(fā)生率降低發(fā)生率降低66%)66%) 梯度壓力彈力襪梯度壓力彈力襪 ( (可使可使DVTDVT發(fā)生率降低發(fā)生率降低575766%)66%)第15頁(yè)/共26頁(yè)預(yù)預(yù) 防防 措措 施施藥物預(yù)防：藥物預(yù)防：低分子肝素等藥物、慎用止血藥低分子肝素等藥物、慎用止血藥絕對(duì)禁忌癥：絕對(duì)禁忌癥：近期活動(dòng)性

7、出血及凝血障礙，骨筋膜室綜合征， 嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷 血小板低于20109/L 肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT） 禁用肝素和LMWH 孕婦禁用華法林相對(duì)禁忌癥：相對(duì)禁忌癥：既往顱內(nèi)出血 既往胃腸道出血 急性顱內(nèi)損害/腫物 血小板低于100109/L 類(lèi)風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血第16頁(yè)/共26頁(yè)第17頁(yè)/共26頁(yè)護(hù)護(hù) 理理 措措 施施傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)：傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)：絕對(duì)臥床休息絕對(duì)臥床休息101014d14d，抬高患肢，抬高患肢20203030、制動(dòng)，、制動(dòng)，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免引起腹內(nèi)壓增高的因素：禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免引起腹內(nèi)壓增高的因素：如用力排便、劇烈

8、咳嗽等，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。如用力排便、劇烈咳嗽等，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。第18頁(yè)/共26頁(yè)第19頁(yè)/共26頁(yè)護(hù)護(hù) 理理 措措 施施 每班觀(guān)察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動(dòng)每班觀(guān)察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，重視患者主訴，每日測(cè)量并記錄患肢不同平面脈搏動(dòng)，重視患者主訴，每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。的周徑并記錄，以判斷療效。第20頁(yè)/共26頁(yè)護(hù)護(hù) 理理 措措 施施溶栓護(hù)理：溶栓護(hù)理：注射部位：首選患肢靜脈。扎止血帶不宜過(guò)緊，最好選擇靜脈留置針， 盡量減少注射次數(shù)，拔針時(shí)局部壓迫510min。為了保證療效，溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，遵醫(yī)囑或按

9、要求滴注。療效觀(guān)察：用藥后每2h觀(guān)察患肢色澤、溫度、感覺(jué)、脈搏強(qiáng)度1次。注意有無(wú)消腫起皺，每日定時(shí)精確測(cè)量周徑并與健側(cè)肢體對(duì)照。 第21頁(yè)/共26頁(yè)護(hù)護(hù) 理理 措措 施施溶栓護(hù)理：溶栓護(hù)理：并發(fā)癥觀(guān)察：嚴(yán)密觀(guān)察有無(wú)牙齦出血、鼻衄、注射部位及消化道出血 傾向。要特別注意有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象。同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間、出凝血時(shí)間。警惕肺栓塞的發(fā)生：觀(guān)察有無(wú)胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、 休克、暈厥等肺栓塞癥狀。對(duì)突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺，高度提示肺栓塞（PE）。第22頁(yè)/共26頁(yè)肺栓塞急救處理肺栓塞急救處理立即立即平臥平臥避免深呼避免深呼吸、咳嗽、吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)劇烈翻動(dòng)報(bào)告醫(yī)生報(bào)告醫(yī)生同時(shí)高流量吸氧同時(shí)高流量吸氧建立靜脈通道建立靜脈通