從糖尿病微血管并發(fā)癥談血糖控制重要性糖尿病腎PPT課件

1、從糖尿病微血管并發(fā)癥談血糖控制重要性-糖尿病腎病糖尿病腎病是一個(gè)綜合征糖尿病腎病是一個(gè)綜合征1 1型糖尿病患者糖尿病腎病患病率型糖尿病患者糖尿病腎病患病率33%33%40%40%，2 2型患者糖尿病腎病患病率在型患者糖尿病腎病患病率在20%20%左右；左右；中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)慢性并發(fā)癥研究組全國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)慢性并發(fā)癥研究組全國(guó)3030個(gè)省市自治區(qū)，個(gè)省市自治區(qū)，2400024000余例住院糖尿病患者余例住院糖尿病患者 早期腎病早期腎病 18.0%18.0% 腎臟病變總計(jì)腎臟病變總計(jì) 33.6%33.6%糖尿病是導(dǎo)致糖尿病是導(dǎo)致ESRDESRD的的最主要病因（最主要病因（USAUSA）

2、糖尿病 50.1%高血壓27%腎小球腎炎13%其他10%United States Renal Data System. Annual data report. 2000.病人數(shù)量預(yù)計(jì)95% CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240透 病人數(shù)量 (千)開(kāi)始透析病人的主要診斷糖尿病患者應(yīng)每年篩查糖尿病患者應(yīng)每年篩查DNDN。最初的篩查開(kāi)始于最初的篩查開(kāi)始于: :（1 1）1 1型糖尿病診斷后型糖尿病診斷后5 5年年(A(A級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )； （2 2）2型糖尿病診斷確立后型

3、糖尿病診斷確立后(B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))。篩查應(yīng)包括篩查應(yīng)包括: (1): (1)在一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的尿標(biāo)本中測(cè)量尿白蛋白在一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的尿標(biāo)本中測(cè)量尿白蛋白/ /肌肌 酐酐(ACR)(ACR)比值比值(B(B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )； (2) (2)測(cè)量血清肌酐比值估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率（測(cè)量血清肌酐比值估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR)GFR) (B (B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )。接下來(lái)的接下來(lái)的3 36 6個(gè)月復(fù)查個(gè)月復(fù)查ACR, 2ACR, 2次次ACRACR增加陽(yáng)性且排除尿路感增加陽(yáng)性且排除尿路感染確診為微量白蛋白尿染確診為微量白蛋白尿(B(B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )：（：（1)1)微量白蛋白尿定義微量白蛋白尿定義為為ACRAC

4、R在在3030300mg/g300mg/g。(2)(2)大量白蛋白尿定義為大量白蛋白尿定義為ACR300mg/gACR300mg/g。在大多數(shù)糖尿病患者中，如果存在下列情況，在大多數(shù)糖尿病患者中，如果存在下列情況，DNDN應(yīng)歸應(yīng)歸因于糖尿病因于糖尿病: (1): (1)存在大量白蛋白尿存在大量白蛋白尿(B(B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )。(2)(2)存存在微量白蛋白尿，伴糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)谖⒘堪椎鞍啄?，伴糖尿病視網(wǎng)膜病變(B(B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )或或1 1型糖尿病病程型糖尿病病程1010年以上年以上(A(A級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )。存在下列狀況時(shí)應(yīng)考慮存在下列狀況時(shí)應(yīng)考慮DNDN的病因非糖尿病所致的病因非糖尿

5、病所致(B(B級(jí)證級(jí)證據(jù)據(jù)) )：(1)(1)缺乏糖尿病視網(wǎng)膜病變。缺乏糖尿病視網(wǎng)膜病變。(2)GFR(2)GFR迅速降低。迅速降低。(3)(3)迅速增加的蛋白尿或腎病綜合征。迅速增加的蛋白尿或腎病綜合征。(4)(4)頑固性高血頑固性高血壓。壓。(5)(5)存在活動(dòng)性尿沉渣。存在活動(dòng)性尿沉渣。(6)(6)其他系統(tǒng)性疾病的癥其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征。狀或體征。(7)(7)予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)(ACEI)或血或血管緊張素受體拮抗劑管緊張素受體拮抗劑(ARB)(ARB)后在后在2 23 3個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi)GFRGFR減少減少30%30%MogensenMogen

6、sen將將1 1型型DMDM腎損害分為腎損害分為5 5期期，對(duì)對(duì)2 2型型DMDM腎損腎損害也有參考價(jià)值害也有參考價(jià)值。1 1型型DMDM腎損害約每腎損害約每3 3 5 5年進(jìn)展年進(jìn)展一期，而一期，而2 2型型DMDM進(jìn)展更快。進(jìn)展更快。1 1期期 腎小球高灌注和肥大腎小球高灌注和肥大2 2期期 結(jié)構(gòu)損害，結(jié)構(gòu)損害，GBMGBM增厚增厚3 3期期 微量白蛋白尿微量白蛋白尿4 4期期 蛋白尿、高血壓、蛋白尿、高血壓、GFRGFR下降下降5 5期期 終末期腎衰終末期腎衰糖尿病腎病糖尿病腎病期期- -高功能高功能/ /腎肥大期腎肥大期腎臟肥大，腎臟肥大，RBFRBF（腎血流量）（腎血流量）、GFRG

7、FR增加增加 1 1型型 GFRGFR增加增加20%20%40%40% 2 2型型 GFRGFR增加增加15%15%（Pima IndianPima Indian），），可能與年可能與年 齡有關(guān)齡有關(guān)尿蛋白排泄率正常，應(yīng)激時(shí)（運(yùn)動(dòng)、血糖控制不良、尿蛋白排泄率正常，應(yīng)激時(shí)（運(yùn)動(dòng)、血糖控制不良、發(fā)發(fā) 熱、高血壓）增加熱、高血壓）增加血壓正常血壓正常胰島素治療后，腎臟肥大、高灌注、高胰島素治療后，腎臟肥大、高灌注、高GFRGFR可逆轉(zhuǎn)可逆轉(zhuǎn)1 1型糖尿病型糖尿病GFRGFR150150170ml/min170ml/min者易發(fā)生糖尿病腎病者易發(fā)生糖尿病腎病糖尿病腎病糖尿病腎病期期- -正常白蛋白尿期

8、正常白蛋白尿期正?；蛟龈哒；蛟龈吣虻鞍着判孤剩虻鞍着判孤剩║AEUAE）正常，劇烈運(yùn)動(dòng)后可增高正常，劇烈運(yùn)動(dòng)后可增高 病程大于病程大于2 2年者運(yùn)動(dòng)后年者運(yùn)動(dòng)后UAEUAE可明顯增加可明顯增加 病程小于病程小于2 2年者年者UAEUAE無(wú)明顯增加無(wú)明顯增加血壓正常血壓正常 糖尿病腎病糖尿病腎病期期- -早期糖尿病腎病早期糖尿病腎病糖尿病糖尿病1010年以上進(jìn)入早期糖尿病腎病年以上進(jìn)入早期糖尿病腎病固定的微量白蛋白尿（尿固定的微量白蛋白尿（尿AERAER30mg/24h30mg/24h或或20g/min20g/min）腎小球和腎小管基底膜增厚，腎小球和腎小管上皮細(xì)胞腎小球和腎小管基底膜增厚，

9、腎小球和腎小管上皮細(xì)胞肥大，系膜基質(zhì)增寬（最有意義），小動(dòng)脈壁玻璃樣變肥大，系膜基質(zhì)增寬（最有意義），小動(dòng)脈壁玻璃樣變GFRGFR升高或正常升高或正常血壓可升高但仍在正常范圍（血壓可升高但仍在正常范圍（140/90140/90mmHgmmHg），），夜間血夜間血壓不降壓不降5 57 7年后進(jìn)入第年后進(jìn)入第期期糖尿病腎病糖尿病腎病期期- - 臨床糖尿病腎病期（臨床糖尿病腎病期（1 1）糖尿病糖尿病1515年后年后大量白蛋白尿，尿大量白蛋白尿，尿AERAER300mg/24h300mg/24h或蛋白尿或蛋白尿500500mg/24hmg/24h血壓升高血壓升高腎組織呈彌漫性或結(jié)節(jié)性腎小球硬化，小管

10、間質(zhì)纖維化和腎組織呈彌漫性或結(jié)節(jié)性腎小球硬化，小管間質(zhì)纖維化和早期動(dòng)脈粥樣硬化早期動(dòng)脈粥樣硬化GFRGFR降低降低，血肌酐仍正常，腎功能進(jìn)行性減退血肌酐仍正常，腎功能進(jìn)行性減退糖尿病腎病糖尿病腎病期期- - 臨床糖尿病腎病期（臨床糖尿病腎病期（2 2）經(jīng)經(jīng)4-64-6年后發(fā)展至晚期糖尿病腎?。旰蟀l(fā)展至晚期糖尿病腎病（期）期）腎綜水平的蛋白尿腎綜水平的蛋白尿明顯高血壓明顯高血壓腎功能減退速度受血壓高和蛋白尿程度影響腎功能減退速度受血壓高和蛋白尿程度影響 未經(jīng)治療者，未經(jīng)治療者，GFRGFR下降速度約下降速度約10-1210-12ml/min/yearml/min/year 糾正代謝紊亂和降壓治

11、療后，糾正代謝紊亂和降壓治療后，GFRGFR下降速度約下降速度約5.3- 5.3- 5.75.7ml/min/yearml/min/year糖尿病腎病糖尿病腎病期期- - 終末期腎功能衰竭終末期腎功能衰竭再經(jīng)再經(jīng)1 13 3年發(fā)展至年發(fā)展至ESRDESRD由于腎小球閉鎖，尿蛋白可減少由于腎小球閉鎖，尿蛋白可減少基因背景基因背景致病基因致病基因易感基因易感基因 ACEACE基因基因DDDD型和型和GLUT1GLUT1基因基因XBa-IXBa-I（- -）等位基因與中國(guó)人糖尿病腎病的發(fā)生明顯等位基因與中國(guó)人糖尿病腎病的發(fā)生明顯相關(guān)相關(guān) 不同基因背景導(dǎo)致的鈉不同基因背景導(dǎo)致的鈉- -鋰反轉(zhuǎn)運(yùn)體鋰反轉(zhuǎn)

12、運(yùn)體活性異常與糖尿病腎病的發(fā)生有關(guān)活性異常與糖尿病腎病的發(fā)生有關(guān)糖代謝異常糖代謝異常多元醇（山梨醇）代謝通路的激活多元醇（山梨醇）代謝通路的激活蛋白激酶蛋白激酶C C（PKCPKC）糖基化終末產(chǎn)物（糖基化終末產(chǎn)物（AGEsAGEs）葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（GLUT1GLUT1）高血糖高血糖細(xì)胞外液細(xì)胞外液 血漿和系膜蛋白糖基化血漿和系膜蛋白糖基化 膜選擇性膜選擇性腎血流量腎血流量增生增生水份水份( (細(xì)胞間液細(xì)胞間液) )基底膜增厚基底膜增厚微量白蛋白尿微量白蛋白尿超濾過(guò)超濾過(guò)腎臟超負(fù)荷腎臟超負(fù)荷血流動(dòng)力學(xué)改變血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)砀哐獕河绊懭砀哐獕河绊懩I內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改

13、變細(xì)胞因子的作用（細(xì)胞因子的作用（1）腎小球血流動(dòng)力學(xué)腎小球血流動(dòng)力學(xué) 胰島素樣生長(zhǎng)因子（胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF-1IGF-1）、血、血 小板來(lái)源生長(zhǎng)因子（小板來(lái)源生長(zhǎng)因子（PDGFPDGF）細(xì)胞肥大細(xì)胞肥大 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF-TGF-）、）、IGF-1IGF-1細(xì)胞外基質(zhì)代謝細(xì)胞外基質(zhì)代謝 TGF- TGF-、IGF-1IGF-1、PDGFPDGF細(xì)胞因子的作用（細(xì)胞因子的作用（2）細(xì)胞增殖細(xì)胞增殖 PDGFPDGF、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGFFGF）胰島素信號(hào)傳遞胰島素信號(hào)傳遞 腫瘤壞死因子（腫瘤壞死因子（TNF-TNF-）、）、IGF-1IGF-1

14、細(xì)胞凋亡細(xì)胞凋亡 TNF-TNF-、TGF-1TGF-1TGF-1TGF-1為細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中的核心因子為細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中的核心因子促使腎臟細(xì)胞肥大；促使腎臟細(xì)胞肥大；增加系膜細(xì)胞胞外基質(zhì)產(chǎn)生；增加系膜細(xì)胞胞外基質(zhì)產(chǎn)生；增加基質(zhì)降解酶抑制物活性、抑制基質(zhì)降增加基質(zhì)降解酶抑制物活性、抑制基質(zhì)降解酶合成而減少細(xì)胞外基質(zhì)的降解解酶合成而減少細(xì)胞外基質(zhì)的降解TGF-上皮細(xì)胞凋亡上皮細(xì)胞凋亡上皮細(xì)胞向系上皮細(xì)胞向系膜細(xì)胞移形膜細(xì)胞移形足突細(xì)胞凋亡足突細(xì)胞凋亡腎小管退變腎小管退變成纖維細(xì)胞成纖維細(xì)胞活化活化系膜細(xì)胞系膜細(xì)胞活化活化內(nèi)皮細(xì)胞凋亡內(nèi)皮細(xì)胞凋亡足突細(xì)胞缺失足突細(xì)胞缺失腎小管萎縮腎小管萎縮內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮

15、細(xì)胞存活存活間質(zhì)基質(zhì)間質(zhì)基質(zhì)系膜基質(zhì)系膜基質(zhì)內(nèi)皮細(xì)胞存內(nèi)皮細(xì)胞存活活腎小球毛細(xì)血腎小球毛細(xì)血管叢粘連管叢粘連小管周圍毛細(xì)小管周圍毛細(xì)血管喪失血管喪失腎小球毛細(xì)血腎小球毛細(xì)血管喪失管喪失小管間質(zhì)纖維化小管間質(zhì)纖維化腎單位喪失腎單位喪失腎小球硬化腎小球硬化腎單位進(jìn)行性喪失過(guò)程中腎單位進(jìn)行性喪失過(guò)程中TGF-TGF-介導(dǎo)的特異性細(xì)胞病理機(jī)制介導(dǎo)的特異性細(xì)胞病理機(jī)制糖尿病腎病概論糖尿病腎病概論糖尿病腎病的防治糖尿病腎病的防治糖尿病腎病的胰島素治療糖尿病腎病的胰島素治療控制高血糖控制高血糖治療高血壓治療高血壓控制高血脂飲食療法飲食療法減少蛋白尿腎臟替代治療 DNDN的防治措施的防治措施控制高血糖控制高血

16、糖從糖尿病發(fā)生起即應(yīng)認(rèn)真控制血糖從糖尿病發(fā)生起即應(yīng)認(rèn)真控制血糖靶目標(biāo)值如下：靶目標(biāo)值如下： 空腹血糖應(yīng)空腹血糖應(yīng)6.16.1mmol/Lmmol/L（110mg/dl110mg/dl） 餐后血糖應(yīng)餐后血糖應(yīng)8.08.0mmol/Lmmol/L（144mg/dl144mg/dl） 糖化血紅蛋白應(yīng)糖化血紅蛋白應(yīng)6.2%6.2%控制高血壓控制高血壓1 1型糖尿病患者的高血壓多系潛在的糖尿病腎病型糖尿病患者的高血壓多系潛在的糖尿病腎病所致，通常在出現(xiàn)微量白蛋白尿后開(kāi)始逐漸升高；所致，通常在出現(xiàn)微量白蛋白尿后開(kāi)始逐漸升高；1 1型糖尿病型糖尿病收縮壓收縮壓140140mmHgmmHg，腎功能下降速度為每

17、年腎功能下降速度為每年6%6%收縮壓收縮壓140140mmHgmmHg，腎功能下降速度為每年腎功能下降速度為每年1%1%2 2型糖尿病型糖尿病收縮壓收縮壓140140mmHgmmHg，腎功能下降速度為每年腎功能下降速度為每年13.5%13.5%收縮壓收縮壓140140mmHgmmHg，腎功能下降速度為每年腎功能下降速度為每年1%1%從高血壓出現(xiàn)即應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行降壓治療從高血壓出現(xiàn)即應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行降壓治療靶目標(biāo)值如下：靶目標(biāo)值如下： 無(wú)腎損害時(shí)無(wú)腎損害時(shí) 控制達(dá)控制達(dá)130/80(85)130/80(85)mmHgmmHg 尿蛋白尿蛋白1.01.0g/dg/d時(shí)時(shí) 控制達(dá)控制達(dá)130/80130/80m

18、mHgmmHg 尿蛋白尿蛋白1.01.0g/dg/d時(shí)時(shí) 控制達(dá)控制達(dá)125/75125/75mmHgmmHg2008ADA2008ADA指南糖尿病腎病治療建議指南糖尿病腎病治療建議除妊娠期間，除妊娠期間，ACEIACEI或或ARBsARBs應(yīng)該用于治療微量和大量白蛋白（應(yīng)該用于治療微量和大量白蛋白（A A）盡管尚無(wú)盡管尚無(wú)ACEIACEI和和ARBsARBs二者直接合理的比較，已經(jīng)有臨床試驗(yàn)二者直接合理的比較，已經(jīng)有臨床試驗(yàn)支持下屬觀點(diǎn)：支持下屬觀點(diǎn)：對(duì)于對(duì)于T1DMT1DM伴有高血壓和任何程度白蛋白尿患者，伴有高血壓和任何程度白蛋白尿患者，ACEIACEI顯示能夠延緩腎病的進(jìn)展。（顯示能夠

19、延緩腎病的進(jìn)展。（A A）對(duì)于對(duì)于T2DMT2DM伴有高血壓、微量白蛋白尿的患者，伴有高血壓、微量白蛋白尿的患者， ACEIACEI和和ARBsARBs均顯示能夠延緩向大量白蛋白進(jìn)展。（均顯示能夠延緩向大量白蛋白進(jìn)展。（A A）對(duì)于對(duì)于T2DMT2DM伴有高血壓、大量白蛋白尿和腎功能不全伴有高血壓、大量白蛋白尿和腎功能不全（血肌酐（血肌酐1.5mg/dl1.5mg/dl）的患者，）的患者， ARBsARBs顯示能夠延緩腎病顯示能夠延緩腎病的進(jìn)展。（的進(jìn)展。（A A）如果如果ACEIACEI和和ARBsARBs有任何一種不能耐受，則應(yīng)該用另一有任何一種不能耐受，則應(yīng)該用另一種替代（種替代（E E

20、）控制高血脂也是防治控制高血脂也是防治DNDN的重要措施的重要措施靶目標(biāo)值如下：靶目標(biāo)值如下： TC HDL-C TG LDL-CTC HDL-C TG LDL-C理想理想 1.1 1.5 2.5 1.1 1.5 2.5 尚可尚可 4.5 1.1 4.5 1.10.9 0.9 2.2 2.2 2.5 2.54.5 4.5 差差 6.0 4.5 6.0 4.5 * * 單位：?jiǎn)挝唬簃mol/L mmol/L 控制高血脂控制高血脂高脂血治療措施高脂血治療措施 治療高脂血癥需藥療配合食療治療高脂血癥需藥療配合食療高膽固醇血癥為主者高膽固醇血癥為主者 選用羥甲基戊二酰輔酶選用羥甲基戊二酰輔酶A A還原

21、酶抑制劑還原酶抑制劑高甘油三脂血癥為主者高甘油三脂血癥為主者 選用纖維酸衍生物選用纖維酸衍生物飲食治療飲食治療糖尿病腎病患者應(yīng)進(jìn)低蛋白飲食糖尿病腎病患者應(yīng)進(jìn)低蛋白飲食低蛋白飲食實(shí)施方案：低蛋白飲食實(shí)施方案： 腎功能正常腎功能正常 0.8 0.81.01.0g/kg/dg/kg/d CCr CCr2525ml/min ml/min 0.60.6g/kg/dg/kg/d CCr CCr2525ml/min ml/min 0.30.3g/kg/d + g/kg/d + 開(kāi)同開(kāi)同 熱量均需達(dá)熱量均需達(dá)30303535kcal/kg/dkcal/kg/d減少尿蛋白減少尿蛋白減少蛋白尿越快越好，用藥開(kāi)始即

22、出減少蛋白尿越快越好，用藥開(kāi)始即出現(xiàn)效果者，以后延緩現(xiàn)效果者，以后延緩GFRGFR下降的效果也好下降的效果也好ACEI/ARBACEI/ARB，控制蛋白攝入，控制蛋白攝入替代治療開(kāi)始要早，指征如下： SCrSCr530mol/L(6mg/dl)530mol/L(6mg/dl) CCr CCr15152020ml/minml/min替代治療效果較非糖尿病腎病差腎臟替代治療腎臟替代治療糖尿病腎病概論糖尿病腎病概論糖尿病腎病的防治糖尿病腎病的防治糖尿病腎病的胰島素治療糖尿病腎病的胰島素治療英國(guó)前瞻性糖尿病研究英國(guó)前瞻性糖尿病研究 The United Kingdom Prospective Diab

23、etes Study (UKPDS)設(shè)計(jì)目的確定強(qiáng)確定強(qiáng)化化血糖控制是否會(huì)降低血糖控制是否會(huì)降低2 2型糖尿病型糖尿病病人臨床并發(fā)癥的發(fā)生病人臨床并發(fā)癥的發(fā)生 評(píng)價(jià)各種治療方法對(duì)治療評(píng)價(jià)各種治療方法對(duì)治療2 2型糖尿病的相對(duì)效果型糖尿病的相對(duì)效果病人分別接受單純飲食控制或氯磺丙脲、格列本脲病人分別接受單純飲食控制或氯磺丙脲、格列本脲( (優(yōu)降糖優(yōu)降糖) )、胰島素或二甲雙胍（僅肥胖病人胰島素或二甲雙胍（僅肥胖病人) )的治療的治療51025102名新診斷的無(wú)癥狀名新診斷的無(wú)癥狀2 2型糖尿病人入選，型糖尿病人入選，42094209名被隨機(jī)進(jìn)行治療，平均隨訪名被隨機(jī)進(jìn)行治療，平均隨訪1111年年

24、病人UKPDS Relative Risk Reduction for Intensive vs Less Intensive Glucose ControlOver 10 years, HbA1c was 7.0% (6.2-8.2) in the intensive group (n=2,729) compared with 7.9% (6.9-8.8) in the conventional group (n=1,138).UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853.英國(guó)前瞻性糖尿病研究英國(guó)前瞻性糖尿病研

25、究(UKPDS)(UKPDS)UKPDSUKPDS后續(xù)研究結(jié)果后續(xù)研究結(jié)果糖尿病控制與并發(fā)癥的研究糖尿病控制與并發(fā)癥的研究 (DCCT)(DCCT)研究血糖控制對(duì)研究血糖控制對(duì)1 1型糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的影響型糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的影響病人被隨機(jī)分配至傳統(tǒng)治療組或使用胰島素病人被隨機(jī)分配至傳統(tǒng)治療組或使用胰島素( (多次注射、滴注泵）并進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)的強(qiáng)化多次注射、滴注泵）并進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)的強(qiáng)化治療組治療組14411441例例1 1型糖尿病人型糖尿病人, ,平均隨訪平均隨訪6.56.5年年目的設(shè)計(jì)病人DCCT: DCCT: 強(qiáng)化血糖控制強(qiáng)化血糖控制降低了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展降低了糖尿病并

26、發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展并發(fā)癥并發(fā)癥 危險(xiǎn)性下降危險(xiǎn)性下降(%)(%) 可信區(qū)間可信區(qū)間(95%)(95%)視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變出現(xiàn) 76 62-8576 62-85( (一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防) )視網(wǎng)膜病變進(jìn)展視網(wǎng)膜病變進(jìn)展 5454 39-66 39-66( (二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防) )尿白蛋白排泄尿白蛋白排泄(mg/24hr)(mg/24hr) 4040 39 39 21-52 21-52 300300 54 54 19-74 19-745 5年中臨床腎病年中臨床腎病* * 6060 38-74 38-74* * 除外了開(kāi)始時(shí)就患有臨床期腎病的病人除外了開(kāi)始時(shí)就患有臨床期腎病的病人,N,N1441

27、1441 UKPDSUKPDS 嚴(yán)格控制高血糖能使微量白蛋白尿發(fā)生率降低嚴(yán)格控制高血糖能使微量白蛋白尿發(fā)生率降低33%33%，降低，降低2 2型糖尿病患者型糖尿病患者DNDN的發(fā)生的發(fā)生DCCTDCCT 強(qiáng)化胰島素治療在初級(jí)預(yù)防中可使微量白蛋白強(qiáng)化胰島素治療在初級(jí)預(yù)防中可使微量白蛋白尿發(fā)生率降低尿發(fā)生率降低34%34%，但仍有，但仍有16%16%的病人發(fā)生微量白蛋白的病人發(fā)生微量白蛋白尿，這些病人血糖控制仍不理想（尿，這些病人血糖控制仍不理想（1501503030mg/dlmg/dl），），未達(dá)到未達(dá)到126126mg/dlmg/dl，也與遺傳因素有關(guān)也與遺傳因素有關(guān)對(duì)象：糖尿病早期腎病患者對(duì)

28、象：糖尿病早期腎病患者6666例，男例，男3232例，女例，女3434例例 年齡年齡31317575歲，平均（歲，平均（54.6）歲）歲 糖尿病病史糖尿病病史6 6個(gè)月個(gè)月1212年，平均年，平均5.95.9年年診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（：（1 1）糖尿病診斷符合糖尿病診斷符合19991999年年WHOWHO標(biāo)準(zhǔn)；標(biāo)準(zhǔn)； （2 2）早期糖尿病腎病診斷符合）早期糖尿病腎病診斷符合19971997年年WHOWHO診斷分類標(biāo)準(zhǔn)；診斷分類標(biāo)準(zhǔn)； 早期糖尿病腎病屬微量白蛋白尿期早期糖尿病腎病屬微量白蛋白尿期 尿白蛋白尿白蛋白20 20 200200ug/min ug/min Cr Cr13

29、2.6umol/L132.6umol/L BUN7.1 BUN7.1mmol/Lmmol/L （3 3）排除高血壓、肝膽疾病、泌尿系感染、糖尿病酮癥酸）排除高血壓、肝膽疾病、泌尿系感染、糖尿病酮癥酸 中毒、心力衰竭、腎小球腎炎、發(fā)熱等引起蛋白尿的其他原因中毒、心力衰竭、腎小球腎炎、發(fā)熱等引起蛋白尿的其他原因 胰島素強(qiáng)化治療對(duì)早期糖尿病腎病的影響胰島素強(qiáng)化治療對(duì)早期糖尿病腎病的影響吳大方，閆自強(qiáng)，李潔等，吳大方，閆自強(qiáng)，李潔等，實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，20062006方法：方法：A A組組 胰島素強(qiáng)化治療組（胰島素強(qiáng)化治療組（3131例）例） B B組組 口服藥物治療組（口服藥物治療組（353

30、5例）例） 留過(guò)夜留過(guò)夜8 8h h尿液檢測(cè)尿白蛋白排泄率（尿液檢測(cè)尿白蛋白排泄率（UAERUAER）及及2-MG2-MG排泄率排泄率 每日測(cè)每日測(cè)4 4 7 7次血糖，次血糖，F(xiàn)BGFBG控制在控制在4 4. .4 4 7.0mmol/L7.0mmol/L，PBGPBG控制在控制在4 4. .4 4 8.8mmol/L8.8mmol/L 血糖穩(wěn)定血糖穩(wěn)定3 3個(gè)月后，再次留過(guò)夜個(gè)月后，再次留過(guò)夜8 8h h尿液測(cè)定尿液測(cè)定UAERUAER、2-MG2-MG排泄率排泄率組別組別例數(shù)例數(shù)FBGFBGPBGPBG尿尿2-MG2-MG（ug/L)ug/L)UAER(ug/min)UAER(ug/mi

31、n)治療前治療前A A組組31372.3712.6512.653.613.61229.7229.772.672.655.355.333.133.1B B組組35358.878.872.432.4313.0613.063.873.87237.6237.684.484.461.561.536.336.3治療后治療后A A組組31315.435.430.610.61* *6.636.630.680.68* *119.2* *27.627.617.717.7* *B B組組35356.396.390.640.64* *# #7.747.740.710.

32、71* *# #189.7189.746.346.3* *# #41.541.519.219.2* *# #注：與治療前相應(yīng)組比較，注：與治療前相應(yīng)組比較，* * P P0.05;0.05;治療后與治療后與A A組相比較，組相比較，# P# P0.050.05結(jié)果：結(jié)果： 糖尿病腎病早期胰島素強(qiáng)化治療使糖尿病腎病早期胰島素強(qiáng)化治療使血糖得到有效平穩(wěn)的控制，可以減少尿血糖得到有效平穩(wěn)的控制，可以減少尿蛋白漏出，延緩早期糖尿病腎病的發(fā)展蛋白漏出，延緩早期糖尿病腎病的發(fā)展結(jié)論：胰島素強(qiáng)化治療對(duì)中期糖尿病腎病尿蛋白的影響胰島素強(qiáng)化治療對(duì)中期糖尿病腎病尿蛋白的影響對(duì)象：對(duì)象：9898例例2 2型糖尿病患者，男型糖尿病患者，男4343例，女例，女5555例例 年齡（年齡（58585.55.5）歲，病程（）歲，病程（11.611.62.752.75）年）年診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合糖尿病腎病的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合糖尿病腎病的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) UAER200UAER200400400ug/minug/min 排除糖尿病酮癥酸中毒、心力衰竭、泌尿系排除糖尿病酮癥酸中毒、心力衰竭、泌尿系 感染、腎炎、前列腺炎以及應(yīng)用腎毒性藥物等影響蛋白尿感染、腎炎、前列腺炎以及應(yīng)用腎毒性藥物等影響蛋白尿的因素的因素 兩組治療前年齡、病程、血糖水平、血壓、血脂無(wú)顯兩組治療前年齡、病程、血糖水平