安全監(jiān)理資料用表

1、表3-3-1 平安監(jiān)理工作的基本程序及內容一覽表序號工作程序主 要 工 作 內 容人員分工主 要 成 果工 作 依 據(jù)負責協(xié)作1組建項目監(jiān)理部1. 分清平安監(jiān)理范圍及具體內容2. 確定項目總監(jiān)及平安監(jiān)理人員公司領導總監(jiān)確定總監(jiān)及主要平安監(jiān)理責任人1.平安監(jiān)理法規(guī)2.平安監(jiān)理合同2編制平安監(jiān)理規(guī)劃及平安監(jiān)理細則1. 熟識設計文件及有關技術資料2. 總監(jiān)主持編制平安監(jiān)理規(guī)劃和平安監(jiān)理細則3. 進駐現(xiàn)場做打算工作項目總監(jiān)監(jiān)理工程師1. 平安監(jiān)理規(guī)劃2.平安監(jiān)理細則3.平安監(jiān)理人員職責分工1. 合同規(guī)定內容2. 工程有關資料3審查開工條件1.對施工平安管理體系進行檢查2.對開工平安條件進行全面檢查1.

2、檢查評分和評價2.監(jiān)理整改通知1. 施工平安管理相關法規(guī)和標準2. 工程建設標準強制性條文3.施工承包合同3審查施組中的平安技術措施或專項平安施工方案1. 審查平安施工技術措施或方案是否符合強制性標準條文規(guī)定2. 平安技術措施或方案否完善并具可操作性3. 機構設置及平安管理人員配置是否滿意施工要求4. 匯總審查看法1.各項施工平安施組、方案和措施的監(jiān)理書面審查看法4施工平安施組、方案和措施落實及平安目標動態(tài)監(jiān)控1. 監(jiān)督施工單位依據(jù)法規(guī)、標準和施工平安組織設計等組織施工2.對危急性較大的施工工序實施旁站監(jiān)督和平行檢驗3.對施工生產(chǎn)過程實施定時和不定時的綜合平安巡察檢查監(jiān)理工程師監(jiān)理員1. 平安

3、檢查評分表和記錄2. 平安隱患整改監(jiān)理通知書1. 平安監(jiān)理規(guī)劃2. 平安監(jiān)理細則3. 批準的平安施工方案4. 平安生產(chǎn)管理條例5. 施工平安檢查標準6. 施工合同7. 平安協(xié)議書8. 平安管理相關法規(guī)等5平安狀況報告和平安狀況評價1. 定期就平安狀況向業(yè)主報告2. 對施工單位拒不執(zhí)行監(jiān)理發(fā)出的平安隱患整改通知書的行為，要剛好書面對業(yè)主和行政主管部門報告項目總監(jiān)監(jiān)理工程師1平安監(jiān)理月報表2.平安狀況階段性報告6竣工驗收及施工平安綜合評價1. 審查竣工有關平安管理資料2.施工平安評定核查及綜合評定1.工程施工平安評價書2.竣工資料質量平安驗收標準7竣工結算1.審查工程平安措施費用的結算結算書合同和

4、有關資料8平安監(jiān)理總結1. 總結閱歷教訓2. 整理文檔資料及歸檔平安監(jiān)理工作總結公司管理規(guī)定廣東省建設工程平安監(jiān)理統(tǒng)一用表目 錄1、項目監(jiān)理機構平安管理體系記錄表2、平安監(jiān)理規(guī)劃、細則、方案、措施編制和實施登記表3、施工平安涉及強制性規(guī)定落實狀況記錄表4、平安監(jiān)理專項活動登記表5、項目監(jiān)理機構平安檢查記錄匯總表6、施工平安技術方案、措施落實狀況監(jiān)理檢查記錄表7、建筑施工現(xiàn)場平安管理監(jiān)理檢查記錄表8、施工平安管理資料監(jiān)理檢查記錄表9、平安隱患整改跟蹤記錄匯總表10、平安隱患整改通知單11、平安隱患整改通知單回復12、平安隱患短暫停工通知書13、平安整改復工報審表14、施工平安隱患監(jiān)理快報表15、

5、施工平安監(jiān)理月報表16、施工平安監(jiān)理總結評價表17、施工單位平安管理體系審查登記表18、分包單位平安資格報審表19、專項施工平安方案和措施審查登記20、專項平安施工方案（技術措施）報審表21、特種作業(yè)人員平安資質審查登記22、施工平安教化培訓、技術交底審查記錄23、施工企業(yè)各級平安生產(chǎn)檢查和驗收登記表24、施工機械設備設施平安審查登記表25、施工機械設備設施平安報審表26、施工平安事故監(jiān)理分析報告表項目監(jiān)理機構平安管理體系記錄表 安監(jiān)A-01項目名稱監(jiān)理單位施工單位監(jiān)理企業(yè)平安管理機構姓 名資格、資格材料平安培訓、崗位證書狀況電 話企業(yè)負責人主管平安監(jiān)理技術負責人平安監(jiān)理管理部門負責人項目監(jiān)理

6、機構平安監(jiān)理組織總監(jiān)總監(jiān)代表專業(yè)監(jiān)理工程師（專職）平安監(jiān)理人員平安監(jiān)理制度方案措施編制安排記錄填 表 說 明1、本表一式三份，監(jiān)理單位、建設單位、施工平安監(jiān)督機構各一份，工程開工前填報；2、項目監(jiān)理機構應照實、全面填寫本表的內容，以從平安監(jiān)理組織管理體系上保證履行平安監(jiān)理責任。3、隨表應附相關人員資格、資格等證明資料及工作崗位分工和責任制度。平安監(jiān)理規(guī)劃、細則、方案、措施編制和實施登記表安監(jiān)A-02項目名稱監(jiān)理單位施工單位序號名 稱編制時間審批時間責任人備注（修改記錄）實施狀況和問題記錄： 記錄人： 填 表 說 明1、本表一式一份，項目監(jiān)理機構保存，以備監(jiān)理單位、建設單位、平安監(jiān)督機構檢查，并

7、考核項目監(jiān)理機構履行平安監(jiān)理責任狀況；2、項目監(jiān)理機構應照實、全面填寫本表的內容，從平安監(jiān)理技術措施上保證履行平安監(jiān)理責任。3、隨表應附相應平安監(jiān)理規(guī)劃、方案、措施等文件保存在項目監(jiān)理機構（也可報建設單位、施工平安監(jiān)督機構）。施工平安涉及強制性規(guī)定落實狀況記錄表安監(jiān)A-03項目名稱監(jiān)理單位施工單位施工平安主控內容強制性規(guī)定的標準或規(guī)范及其條款號落實執(zhí)行狀況存在問題及整改記錄： 記錄人：填 表 說 明1、本表一式一份，由項目監(jiān)理機構保存；監(jiān)理單位、建設單位和平安監(jiān)督機構剛好檢查，并考核項目監(jiān)理機構履行平安監(jiān)理責任狀況；2、項目監(jiān)理機構在監(jiān)理過程中應照實、剛好和全面填寫本表的內容，以從國家法律、法

8、規(guī)要求，和國家規(guī)范和標準的強制性條款方面保證履行平安監(jiān)理責任。3、當工程涉及平安強制性標準或規(guī)范的條款不予落實或落實不充分時，監(jiān)理應發(fā)出整改通知書，督促相關方限期改正，仍未能剛好整改時應剛好向建設單位和有關部門報告。平安監(jiān)理專項活動登記表安監(jiān)A-04項目名稱監(jiān)理機構施工單位序號活 動 名 稱參與人員狀況和效果評價活動特殊過程、狀況及處理記錄： 記錄人：填表說明1、本表一式一份，項目監(jiān)理機構保存；監(jiān)理單位、建設單位、平安監(jiān)督機構剛好檢查，并考核項目監(jiān)理機構履行平安監(jiān)理責任狀況；2、本表所稱平安監(jiān)理專項活動是指監(jiān)理單位在所監(jiān)理的工程項目上開展的平安專項分析評價、平安專項評審、平安專項處理、平安專題

9、會議、平安專題學習培訓等等；3、項目監(jiān)理機構在日常監(jiān)理工作中，應重視專項平安監(jiān)理活動，并將所作的工作及成效填報本表，以體現(xiàn)監(jiān)理水平和責任，對專項活動中發(fā)覺的平安問題，剛好簽發(fā)整改通知單；4、平安監(jiān)理專項活動的具體狀況須要保持書面記錄時，表后應另附相應資料。項目監(jiān)理機構平安檢查記錄匯總表安監(jiān)A-05項目名稱監(jiān)理單位施工單位序號檢查日期形象進度存在平安隱患和整改要求狀況文件編號、發(fā)出日期總監(jiān)填表人填表說明1、本表一式一份，項目監(jiān)理機構保存；監(jiān)理單位、建設單位和平安監(jiān)督機構剛好檢查，并考核項目監(jiān)理機構履行平安監(jiān)理責任狀況；2、監(jiān)理機構在實施平安監(jiān)理過程中，應依據(jù)建筑施工平安檢查標準進行肯定的平安檢查

10、，將定量考核和定性分析相結合，對危急性較大的工程作業(yè)定期巡查，通過各種平安監(jiān)理活動發(fā)覺施工中的平安問題和隱患，并填寫本表，跟蹤落實存在的問題；3、每次平安檢查應依據(jù)所檢查的內容和范圍設計檢查記錄表（如安監(jiān)A-06、安監(jiān)A-07、安監(jiān)A-08等），本表后應附各次檢查紀錄，填表人應跟蹤所填寫平安問題或隱患的解決結果，定期向總監(jiān)理工程師報告；4、平安檢查及日常平安監(jiān)理過程中，監(jiān)理機構對存在的平安問題和平安隱患應剛好簽發(fā)整改通知，未能剛好整改時應剛好向建設單位和有關平安監(jiān)督部門報告。 施工平安技術方案、措施落實狀況監(jiān)理檢查記錄表安監(jiān)A-06項目名稱監(jiān)理機構施工單位序號平安監(jiān)理事項方案及審批手續(xù)程序是否

11、完善實施過程平安交底是否充分督促實施及驗收是否完善實施責任人是否明確存在問題記 錄1發(fā)包方和承包方簽訂的平安管理協(xié)議2總包方對分包進場時的平安總交底3臨時用電施工組織設計4樁基施工方案5特殊類腳手架施工方案6基坑施工方案7模板施工方案8塔吊搭、拆方案9人貨電梯搭、拆方案10起重吊裝方案11井架裝、拆方案12落地操作平臺搭、拆方案13懸挑鋼平臺施工方案14拆除爆破工程施工方案監(jiān)理記錄人： 總監(jiān)理工程師： 填表說明1、本表一式一份，項目監(jiān)理機構保存；以備監(jiān)理單位、建設單位和平安監(jiān)督機構檢查，并考核項目監(jiān)理機構履行平安監(jiān)理責任狀況；2、監(jiān)理機構在實施平安監(jiān)理過程中，應對施工平安技術方案、措施落實狀況

12、進行檢查，對存在的平安問題和平安隱患應剛好簽發(fā)整改通知，未能剛好整改時應剛好向建設單位和有關平安監(jiān)督部門報告；3、本檢查表內的檢查內容，項目監(jiān)理機構可依據(jù)具體工程的實際狀況調整，以便切合實際。建筑施工現(xiàn)場平安管理監(jiān)理檢查記錄表 安監(jiān)A-07工程名稱檢查范圍監(jiān)理單位施工單位應得分/實得分（總計滿分值為100分)項 目 名 稱 及 分 值平安管理(滿分分值為10分)文明施工(滿分分值為20分)腳手架(滿分分值為10分)基坑支護和模板工程(滿分分值為10分)“三寶四口”防護(滿分分值為10分)施工用電(滿分分值為10分)物料提升機和外用電梯(滿分分值為10分)塔吊(滿分分值為10分)起重吊裝(滿分分

13、值為5分)施工機具(滿分分值為5分)存在的主要問題記錄監(jiān)理看法總監(jiān)理工程師： 年 月 日填表說明1、本表一式一份，項目監(jiān)理機構保存；以備監(jiān)理單位、建設單位和平安監(jiān)督機構檢查，并考核項目監(jiān)理機構履行平安監(jiān)理責任狀況；2、監(jiān)理機構在實施平安監(jiān)理過程中，應對建筑施工現(xiàn)場平安管理進行檢查，對存在的平安問題和平安隱患應剛好簽發(fā)整改通知，未能剛好整改時應剛好向建設單位和有關平安監(jiān)督部門報告；3、本檢查表內的檢查內容，項目監(jiān)理機構可依據(jù)具體工程的實際狀況調整，以便切合實際。施工平安管理資料監(jiān)理檢查記錄表 安監(jiān)A-08項目名稱監(jiān)理機構施工單位序號資料名稱有或無共幾頁檢查結果序號資料名稱有或無共幾頁檢查結果1平

14、安管理目標13平安網(wǎng)檢查驗收表2工程項目部管理人員名冊表14模板工程平安檢查驗收表3平安生產(chǎn)技術措施的編制和交底15中小型施工機具檢查驗收表4文明施工資料16塔吊準用證5有關平安管理的會議紀要17外用電梯準用證6施工人員平安教化記錄18施工機械防雷接地搖測記錄7特種作業(yè)人員名冊和操作證復印件19附著式升降腳手架準用證8平安生產(chǎn)檢查制度及記錄20平安網(wǎng)準用證9企業(yè)自檢的平安檢查評分表21洞口臨邊防護措施檢查記錄10消防工作檢查記錄22高處作業(yè)防護措施檢查記錄11臨時用電檢查驗收表23職工嘉獎、懲罰登記12外腳手架分段檢查驗收表24安監(jiān)站簽發(fā)的檢查看法、通知書等檢查總評：參與檢查人員簽名： 總監(jiān)理

15、工程師： 年 月 日填表說明1、本表一式一份，項目監(jiān)理機構保存；以備監(jiān)理單位、建設單位和平安監(jiān)督機構檢查，并考核項目監(jiān)理機構履行平安監(jiān)理責任狀況；2、監(jiān)理機構在實施平安監(jiān)理過程中，應對建筑施工平安管理資料進行檢查，對存在的平安問題應剛好簽發(fā)整改通知；3、本檢查表內的檢查內容，項目監(jiān)理機構可依據(jù)具體工程的實際狀況調整，以便切合實際。平安隱患整改跟蹤記錄匯總表監(jiān)A-09工程名稱監(jiān)理單位施工單位序號發(fā)覺平安問題或隱患時間平安問題或隱患狀況和程度整改處理要求（發(fā)文編號、發(fā)出日期）解決問題的狀況或結果總監(jiān)填表人填 表 說 明1、本表一式一份，項目監(jiān)理機構保存，監(jiān)理單位、建設單位和平安監(jiān)督機構剛好檢查，并

16、考核項目監(jiān)理機構履行平安監(jiān)理責任狀況；2、監(jiān)理機構在實施平安監(jiān)理過程中，應通過各種平安監(jiān)理活動關注施工平安，對危急性較大的工程施工作業(yè)還應定期巡查，對發(fā)覺施工中的平安問題和隱患，應簽發(fā)平安隱患整改通知單或平安隱患短暫停工通知書，并填寫本表，跟蹤落實整改；3、填表人應跟蹤所填寫平安問題或隱患的解決結果，定期向總監(jiān)理工程師報告；4、大型、技術困難或危急性較大的工程項目，本表也可按監(jiān)理人員各自的崗位分別由責任人負責填報，總監(jiān)理工程師督促檢查，項目監(jiān)理部定期進行考核、總結和評價。平安隱患整改通知單監(jiān)A-10項目名稱編號致： （承包單位） 經(jīng)檢查發(fā)覺，施工現(xiàn)場存在下列平安隱患：限于 年 日前完成整改，并

17、向我單位提出整改復查申請?？偙O(jiān)理工程師（簽章）： 年 月 日簽收人： 職務： 簽收日期： 年 月 日相關方跟蹤處理記錄：簽名： 年 月 日填表說明1、本表一式二分，項目監(jiān)理機構和施工單位各保存一份，監(jiān)理單位、建設單位和平安監(jiān)督機構剛好檢查，并考核項目監(jiān)理機構履行平安監(jiān)理責任狀況；2、項目監(jiān)理機構在各項平安監(jiān)理活動和工作過程中，發(fā)覺施工中存在平安事故隱患時，應剛好發(fā)出平安隱患整改通知單，要求施工單位限期整改，防止平安事故發(fā)生；3、平安隱患整改通知單簽收人視不同狀況應為項目經(jīng)理、項目技術負責人或專職平安生產(chǎn)管理員；4、發(fā)出平安隱患整改通知單后，監(jiān)理人員要在肯定的期限內跟蹤復查，并做好驗證的記錄，施

18、工單位也要做好跟蹤處理記錄；5、本表后可附存在平安隱患檢查紀錄 或相片等證據(jù)材料。平安隱患整改通知單回復 安監(jiān)A-11項目名稱編號致： 我方接到編號 的平安隱患整改通知后，已按要求完成了相應整改處理工作，請于 年 月 日 時復查。 附報上相應證據(jù)資料： 1、 2、 3、 承包單位（章） 項目經(jīng)理 年 月 日 時復查看法：平安監(jiān)理工程師 年 月 日 時審查看法： 項目監(jiān)理機構 總監(jiān)理工程師 日 期：_年_月_日填表說明1、本表一式二份，施工單位和項目監(jiān)理機構各保存一份，監(jiān)理單位、建設單位和平安監(jiān)督機構剛好檢查，并考核項目監(jiān)理機構履行平安監(jiān)理責任狀況；2、施工單位接到監(jiān)理發(fā)出平安隱患整改通知單后，

19、要剛好整改，整改完畢要剛好填報本平安隱患整改通知單回復，項目監(jiān)理機構剛好復審，以防止平安事故發(fā)生；3、施工單位對平安隱患整改通知單提出的整改要求不予落實的，不得進行下一道施工工序，監(jiān)理人員應剛好向建設單位和有關方面報告。 平安隱患短暫停工通知書監(jiān)A12工程名稱編號致： （承包單位） 經(jīng)檢查發(fā)覺，施工現(xiàn)場存在以下重大平安隱患： 1、 ； 2、 ； 3、 ； 現(xiàn)通知你方必需于_年_月_日_時起，對本工程的_部位（工序）實施短暫停止施工，并按下述要求做好各項整改工作： 總監(jiān)理工程師（簽章）： 年 月 日簽收人： 職務： 簽收日期： 年 月 日各方跟蹤處理記錄： 簽名： 年 月 日填表說明1、 本表一

20、式四份，項目監(jiān)理機構、施工單位、建設單位和施工平安監(jiān)督機構各一份；2、項目監(jiān)理機構在監(jiān)理過程中，發(fā)覺可能危及人身和財產(chǎn)重大損失的嚴峻平安事故隱患的，應發(fā)出平安隱患短暫停工通知書，要求施工單位短暫停止施工，進行整改，并剛好報告建設單位和施工平安監(jiān)督機構；3、施工單位按要求整改完畢時，應剛好填報平安整改復工報審表申請復工；4、發(fā)出平安隱患短暫停工通知書后，監(jiān)理人員要在肯定的期限內跟蹤復查，符合要求時剛好簽發(fā)平安整改復工報審表。5、本表最終一欄中，相關四方各自填寫跟蹤處理狀況的記錄。 平安整改復工報審表監(jiān)A13工程名稱編號致： （監(jiān)理機構）依據(jù) 年 月 日貴單位發(fā)出的“短暫停止施工通知書（編號 ）”

21、要求，工程現(xiàn)以整改完畢，具備了復工條件，特此申請復工，請核查并簽發(fā)復工審查看法。附：承包單位（章）：_項目負責人：_日 期：_年_月_日復查看法：平安專業(yè)監(jiān)理工程師：_日 期：_年_月_日審查看法：項目監(jiān)理機構（蓋章）：_總監(jiān)理工程師（簽章）：_日 期：_年_月_日填表說明1、本表一式四份，項目監(jiān)理機構、施工單位、建設單位和施工平安監(jiān)理機構各一份；2、項目監(jiān)理機構應依據(jù)施工單位附送的整改報告進行實地核查，平安隱患還存在的，責令接著進行整改；平安隱患已消退，符合復工條件的，需由總監(jiān)理工程師在平安隱患復工報審表上簽署同意復工看法后，施工單位方可施工。 施工平安隱患監(jiān)理快報表 監(jiān)A14致：_：（建設

22、行政主管部門及施工平安監(jiān)督機構）由_施工的_工程，仍存在嚴峻平安事故隱患。我單位已于 年 月 日發(fā)出平安隱患整改通知單/短暫停止施工通知書編號為： 。但施工單位拒不整改/停工。特此報告！項目監(jiān)理機構（章）： 總監(jiān)：（簽名并蓋執(zhí)業(yè)章）： 年 月 日 簽收人： 職務： 簽收日期： 年 月 日報告事項詳述監(jiān)理機構或其它相關單位已經(jīng)實行的措施及落實狀況提出處理建議和其它應說明的狀況填表說明1、本表一式四份，項目監(jiān)理機構、建設單位、施工平安監(jiān)督機構和建設行政主管部門各一份；2、本表依據(jù)廣東省建設廳粵建管字200677號通知要求編制，和其中監(jiān)理快報相同； 3、項目監(jiān)理機構在實施平安監(jiān)理過程中，發(fā)覺施工現(xiàn)場

23、存在嚴峻平安隱患，發(fā)出平安隱患整改通知單或平安隱患停工通知書后，施工單位拒不整改或者不停工時，應當采納本表剛好向建設單位、施工平安監(jiān)督機構和建設行政主管部門報告；4、本表后應附相應平安隱患檢查紀錄、平安隱患整改通知單或平安隱患停工通知書等證明監(jiān)理人員所作平安監(jiān)理工作的相關文件資料；支持材料。施工平安監(jiān)理月報表 安監(jiān)A15項目名稱監(jiān)理機構建設單位施工單位施工進度（填寫要求：對上月的形象進度作說明）建設程序的完成狀況（填寫要求：對建設單位發(fā)包的專業(yè)施工許可證的辦理狀況及總包單位分包的專業(yè)工程分包合同備案狀況作說明。對總包及專業(yè)分包公司是否取得平安生產(chǎn)許可證及三類人員是否取得平安生產(chǎn)考核合格證作說明

24、）建設各方責任主體平安行為（填寫要求：對建設各方的平安管理制度的落實及人員到位狀況作說明。對專項平安措施費的支付和運用狀況作說明。對總承包及專業(yè)分包公司平安責任的劃分狀況作說明。對專項施工方案的制定、評審和實施狀況作說明）整改處理狀況（填寫要求：對現(xiàn)場存在的平安隱患是否提出整改看法并督促施工單位落實整改措施作說明（附監(jiān)理工程師通知單、工程暫停令等）。對平安監(jiān)機構發(fā)出的平安文書的整改狀況進行評價）現(xiàn)場管理機構人員變更狀況（填寫要求：第一次施工平安監(jiān)理月報表應填寫建設各方現(xiàn)場平安管理人員的名單及聯(lián)系電話。以后若有變動應剛好填寫，無變動則不填。當有新的分包隊伍或專業(yè)承包隊伍進場施工時，要填寫相應的平

25、安管理人員名單及聯(lián)系電話）其他應說明的狀況（填寫要求：對施工單位現(xiàn)場平安教化、地方平安行政法規(guī)等落實狀況作說明）項目總監(jiān)（簽名并蓋執(zhí)業(yè)章）： 年 月 日 填表說明1、本表一式四份，項目監(jiān)理機構、監(jiān)理單位、建設單位、施工平安監(jiān)督機構各一份；2、本表依據(jù)廣東省建設廳粵建管字200677號通知要求編制，和其中施工平安監(jiān)理報告相同；3、項目監(jiān)理機構應每月對所監(jiān)理項目的施工平安監(jiān)理狀況進行小結，剛好填報本表。施工平安監(jiān)理總結評價表安監(jiān)A16項目名稱監(jiān)理機構建設單位施工單位總結評價階段： 自 年 月至 年 月本階段主要施工內容概況本階段施工平安狀況概述施工企業(yè)平安理主要工作監(jiān)理機構平安監(jiān)理主要工作和措施尚

26、存在的施工平安管理問題及整改要求下一階段主要平安監(jiān)理工作其他要說明的事項項目總監(jiān)（簽名并蓋執(zhí)業(yè)章）： 年 月 日 填表說明1、本表一式四份，項目監(jiān)理機構、監(jiān)理單位、建設單位、施工平安監(jiān)督機構各一份；2、項目監(jiān)理機構應依據(jù)工程特點和進展狀況，分階段對施工平安監(jiān)理進行分析、總結，剛好填報本表；3、在各階段平安監(jiān)理分析總結中，項目監(jiān)理機構要重點關注危急源的調查、分析和預料、預防狀況，以嚴格防范平安事故發(fā)生，特殊是防范重大事故的發(fā)生。施工單位平安管理體系審查登記表安監(jiān)A17施工企業(yè)項目名稱企業(yè)平安管理組織姓 名資質、資格及崗位證書狀況聯(lián)系電話備 注企業(yè)平安負責人平安部門負責人主管本項目平安負責人項目平

27、安管理組織姓 名資質、資格及崗位證書狀況聯(lián)系電話備 注項目經(jīng)理項目技術負責人專職平安生產(chǎn)人員企業(yè)平安管理制度名 稱形 式監(jiān)理審查記錄體系評價及實施過程狀況記錄（不夠時另加頁）項目總監(jiān)：（簽名并蓋執(zhí)業(yè)章）： 年 月 日 填表說明1、本表一式三份，項目監(jiān)理機構、建設單位、施工平安監(jiān)督機構各一份；開工前填報完畢，施工過程中如有改變，應重新添填報本表，監(jiān)理單位剛好檢查，并考核項目監(jiān)理機構履行平安監(jiān)理責任狀況；2、本表所要求填報的內容監(jiān)理要審查是否符合相關法規(guī)要求，不符合要求時應發(fā)整改通知，項目監(jiān)理機構不予通過施工平安管理體系審查；并不得簽發(fā)開工令；3、本表后應附施工單位的有關證書、證明材料及復印件 平

28、安生產(chǎn)許可證等材料（可僅限監(jiān)理單位保留）。分包單位平安資格報審表 安監(jiān)A-18工程名稱：致： 經(jīng)考察，我方認為擬選擇的_（分包單位）具有擔當下列工程的平安生產(chǎn)施工資質和平安生產(chǎn)實力，可以保證本工程項目按合同的規(guī)定進行平安生產(chǎn)、文明施工。分包后，我方仍擔當總包單位的全部責任。請予以審查和批準。附：1、分包單位平安資質材料； 2、分包單位平安生產(chǎn)管理制度。分包工程名稱（部位）工程數(shù)量擬分包工程合同額分包工程占全部工程承包單位（章）_項目經(jīng)理 _日 期 _復查看法：平安專業(yè)監(jiān)理工程師 _日 期 _審查看法：項目監(jiān)理機構 _總監(jiān)理工程師 _日 期 _ _ 填表說明1、本表一式二份，由施工承包單位填報，

29、項目監(jiān)理機構、施工單位各一份，監(jiān)理單位、建設單位和平安監(jiān)督機構剛好檢查，并考核項目監(jiān)理機構履行平安監(jiān)理責任狀況；2、凡分包單位平安資格不報監(jiān)理進行平安審查的，或審查不合格的，分包單位不得進場施工； 3、項目監(jiān)理機構要督促施工單位加強對分包單位的平安管理，管理過程中存在問題和不足時應書面通知施工單位限期整改；4、本表后應附分包單位相應平安資格的證明材料。 專項施工平安方案和措施審查登記安監(jiān)A19施工企業(yè)項目名稱序號專項施組、方案和措施名稱報審日期審查日期審查結論及發(fā)文編號實施過程中問題記錄： 記錄人： 總監(jiān)：（簽章） 填表說明1、本表一式一份，項目監(jiān)理機構保存，監(jiān)理單位、建設單位和平安監(jiān)督機構剛

30、好檢查，并考核項目監(jiān)理機構履行平安監(jiān)理責任狀況； 2、本表所填各項施工平安施組、方案和措施等內容，在實施之前，監(jiān)理人員要嚴格依據(jù)有關規(guī)定和要求具體審查，不符合要求時應要求施工單位整改后重新報審，符合要求時簽署確認看法，并督促施工單位專職平安生產(chǎn)管理人員逐項落實；3、本表后應附施工單位的各專項施工組、方案、措施及監(jiān)理審查書面文件。專項平安施工方案（技術措施）報審表 安監(jiān)A-20項目名稱監(jiān)理機構施工單位致：我方已依據(jù)施工合同的有關規(guī)定完成了 專項平安施工方案(平安技術措施)報審的編制，并經(jīng)我單位上級技術負責人審查批準，請予以審查。附：1、專項平安施工方案（平安技術措施）報審文本承包單位（章）_項

31、目 經(jīng) 理 _日 期 _審查看法：平安專業(yè)監(jiān)理工程師 _日 期 _復審看法：項目監(jiān)理機構_總監(jiān)理工程師_日 期 _ 填表說明1、本表一式二份，由施工承包單位填報，項目監(jiān)理機構、施工單位各一份，監(jiān)理單位、建設單位和平安監(jiān)督機構剛好檢查，并以此考核項目監(jiān)理機構履行平安監(jiān)理責任狀況；2、項目監(jiān)理機構要督促施工單位對危急性較大分部分項工程做好平安管理，嚴格按規(guī)定的程序和要求編制專項平安施工方案和技術措施、組織實施和內部驗收，專項平安施工方案和技術措施實施前要填報本表，監(jiān)理人員要嚴格審查；3、凡影響施工平安的施工方案和技術措施不報項目監(jiān)理機構進行平安審查的，或審查不合格的，不得予以實施。 特種作業(yè)人員平

32、安資質審查登記安監(jiān)A21項目名稱監(jiān)理單位施工單位類 別工種名稱姓 名崗位證書號審查記錄機械操作工電工焊工各工種施工過程抽查記錄 記錄人： 填表說明1、本表一式一份，項目監(jiān)理機構保存，監(jiān)理單位、建設單位和平安監(jiān)督機構剛好檢查，并以此考核項目監(jiān)理機構履行平安監(jiān)理責任狀況；2、本表所填內容及相關證書證件，在整個平安監(jiān)理過程中監(jiān)理人員要嚴格隨時比照檢查，保證各種狀況下特種作業(yè)人員是相符的和到位的，存在問題和不足時應書面通知施工單位整改；3、監(jiān)理單位要核查施工單位各工種人員的證書證件的原件，并將復印件附在本表后。施工平安教化培訓、技術交底審查記錄安監(jiān)A22施工企業(yè)項目名稱平安教化培訓及技術交底記錄時間平

33、安培訓教化或技術交底內容經(jīng)辦人員主管責任人監(jiān)理登記人 填表說明1、本表一式一份，項目監(jiān)理機構保存，以備監(jiān)理單位、建設單位、施工平安監(jiān)督機構檢查；2、本表所填內容要真實、精確、全面，在整個平安監(jiān)理過程中監(jiān)理人員要檢查各分部分項工程及危急崗位的平安教化和平安交底的落實狀況，并評價其實際效果，分析施工平安管理態(tài)勢，存在問題和不足時應書面通知施工單位整改；3、本表后宜附施工單位各種平安教化培訓的教材、記錄，和書面技術交底等資料。施工企業(yè)各級平安生產(chǎn)檢查和驗收登記表安監(jiān)A23施工企業(yè)項目名稱平安檢查及驗收事項安排實施時間和狀況實際實施狀況存在問題狀況具體問題記錄監(jiān)理機構： 記錄人： 日 期： 填表說明1、本表一式一份，項目監(jiān)理機構保存，以備監(jiān)理單位、建設單位、施工平安監(jiān)督機構檢查；2、本表所填內容是將規(guī)章制度及批準的施工方案等規(guī)定要做的平安檢查及驗收事項和實際是否做到進行對比檢查所保留的記錄； 3、當施工單位不能依據(jù)規(guī)章制度和施工方案等要求規(guī)定進行有關平安檢查及驗收事項，而影響施工平安時，項目監(jiān)理機構應發(fā)出書面整改通知，責令施工單位限期整改，確保各項平安措施落實；4、本表