骨質(zhì)疏松癥的診治進(jìn)展

1、會(huì)計(jì)學(xué)1骨質(zhì)疏松癥的診治進(jìn)展骨質(zhì)疏松癥的診治進(jìn)展第1頁(yè)/共67頁(yè)第2頁(yè)/共67頁(yè)第3頁(yè)/共67頁(yè)第4頁(yè)/共67頁(yè)中國(guó)中國(guó)50歲的人群骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率歲的人群骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率20%30%男性女性黃公怡1 骨質(zhì)疏松癥性骨折及治療原則 J . 國(guó)外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌學(xué)分, 2003, 223(2) : 111 - 113.第5頁(yè)/共67頁(yè)中國(guó)中國(guó)60-69歲老年人骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率歲老年人骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率30%30%50-70%男性女性邱貴興1骨質(zhì)疏松癥性骨折被忽視了的健康殺手 J 1中華醫(yī)學(xué)雜志, 2005, 85(11) : 730.第6頁(yè)/共67頁(yè)骨質(zhì)疏松癥中國(guó)白皮書低骨量：低骨量：BMDL14或股骨頸

2、部位小于等于一或股骨頸部位小于等于一1.0 SD大于一大于一2.5SD第7頁(yè)/共67頁(yè)Cooper C et al. Hip fractures in the elderlyOsteoporosis Intl 1992;2;285-289第8頁(yè)/共67頁(yè)第9頁(yè)/共67頁(yè)女女 性性高高 齡齡疾疾 病病藥藥 物物日照不足日照不足運(yùn)動(dòng)過(guò)劇運(yùn)動(dòng)過(guò)劇/ /過(guò)少過(guò)少低鈣飲食低鈣飲食不良生活習(xí)性不良生活習(xí)性種種 族族骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥家族史家族史第10頁(yè)/共67頁(yè)第11頁(yè)/共67頁(yè)第12頁(yè)/共67頁(yè)第13頁(yè)/共67頁(yè)第14頁(yè)/共67頁(yè)骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥 各位醫(yī)生面臨的課題與挑戰(zhàn)各位醫(yī)生面臨的課題與挑戰(zhàn)

3、! !第15頁(yè)/共67頁(yè)第16頁(yè)/共67頁(yè)第17頁(yè)/共67頁(yè)第18頁(yè)/共67頁(yè)L 骨痛L 身高縮短L 骨折骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn)骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn)第19頁(yè)/共67頁(yè)骨質(zhì)疏松癥疼痛是多因素綜合作用所致，單純的止痛往往不能達(dá)到治療目的骨轉(zhuǎn)換失衡骨轉(zhuǎn)換失衡骨折骨折其他其他骨組織微骨組織微結(jié)構(gòu)破壞結(jié)構(gòu)破壞大量快速大量快速骨丟失骨丟失微骨折微骨折骨骼畸形骨骼畸形肌肉、韌帶肌肉、韌帶受力異常受力異常腰背部肌肉腰背部肌肉疲勞、痙攣疲勞、痙攣輕微外傷后輕微外傷后的脆性骨折的脆性骨折疼痛多出現(xiàn)在骨疼痛多出現(xiàn)在骨折發(fā)生的區(qū)域折發(fā)生的區(qū)域血供減少血供減少疼痛感受疼痛感受器受刺激器受刺激長(zhǎng)期臥床長(zhǎng)期臥床制動(dòng)制動(dòng)鮭魚降鈣素

4、治療骨質(zhì)疏松癥疼痛的臨床應(yīng)用共識(shí)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病分會(huì)。第20頁(yè)/共67頁(yè)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病分會(huì)，鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松癥疼痛的臨床應(yīng)用共識(shí) 第21頁(yè)/共67頁(yè)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病分會(huì)，鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松癥疼痛的臨床應(yīng)用共識(shí) 第22頁(yè)/共67頁(yè)第23頁(yè)/共67頁(yè)第24頁(yè)/共67頁(yè)骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)工具第25頁(yè)/共67頁(yè)第26頁(yè)/共67頁(yè)第27頁(yè)/共67頁(yè)第28頁(yè)/共67頁(yè)第29頁(yè)/共67頁(yè)第30頁(yè)/共67頁(yè)第31頁(yè)/共67頁(yè)第32頁(yè)/共67頁(yè)第33頁(yè)/共67頁(yè)T-2.5第34頁(yè)/共67頁(yè)第35頁(yè)/共67頁(yè)第36頁(yè)/共67頁(yè)第37頁(yè)/共67頁(yè)第3

5、8頁(yè)/共67頁(yè)骨的作用 骨以外的作用 BMD 椎體骨折 非椎體骨折 益處 風(fēng)險(xiǎn) 雌激素 + +(+)絕經(jīng)癥狀 乳腺癌, 血栓 降鈣素 + +NS止痛 雷洛昔芬 + +NS乳腺癌 血栓，潮熱 雙磷酸鹽 + + 上消化道刺激長(zhǎng)期使用？PTH+ + 不主張18個(gè)月 鍶鹽鍶鹽+ + 第39頁(yè)/共67頁(yè)*中國(guó)的診療指南也將增加推薦劑量中國(guó)的診療指南也將增加推薦劑量第40頁(yè)/共67頁(yè)第41頁(yè)/共67頁(yè)4242未滿足的需求未滿足的需求改善骨質(zhì)量改善骨質(zhì)量雙膦酸鹽類藥物已經(jīng)明確其在提高骨密度的療效雙膦酸鹽類藥物已經(jīng)明確其在提高骨密度的療效 足夠的用藥量足夠的用藥量目標(biāo)：目標(biāo)：降低骨折風(fēng)險(xiǎn)降低骨折風(fēng)險(xiǎn) 骨質(zhì)疏松

6、治療理想模式與現(xiàn)狀骨質(zhì)疏松治療理想模式與現(xiàn)狀依從性保證足夠依從性保證足夠的用藥量的用藥量第42頁(yè)/共67頁(yè)相對(duì)的骨折保護(hù)度無(wú)漏服36%可獲得的最大骨折保護(hù)減少64%的保護(hù)減少94%的保護(hù)Adapted from Siris E， et al. Mayo Clin Proc. 2006；81:1013-1022.第43頁(yè)/共67頁(yè)44月月累積風(fēng)險(xiǎn)累積風(fēng)險(xiǎn) (%)024681012141618風(fēng)險(xiǎn)率風(fēng)險(xiǎn)率,0.72 (95% CI, 0.560.93)P = .011704812162024283236ZOL 5 mg (n = 1065)安慰劑 (n = 1062)28%Lyles KW, et

7、 al. N Engl J Med. 2007;357:1799-809唑來(lái)膦酸唑來(lái)膦酸5mg對(duì)全因死亡率影響對(duì)全因死亡率影響第44頁(yè)/共67頁(yè)45HORIZON-PFT Slide Library - 451. Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809-1822. 2. Harris ST, et al. JAMA. 1999;282:1344. 3. Actonel Prescribing Information. 4. Black D, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:4118-4124. 5

8、. Chesnut CH, et al. J Bone Miner Res. 2004;19:1241. 6. Neer RM, et al. N Engl J Med. 2001;344:1434.年年0-10-30-2年年0-10-30-2年年0-10-30-2年年0-10-30-2唑來(lái)瞵酸 5 mg1（HORIZON-PFT）阿侖膦酸(FIT)4利塞膦酸(VERT-NA)2,3伊班膦酸5相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低(%)19 月月特立帕肽6數(shù)據(jù)并非來(lái)自比較試驗(yàn)數(shù)據(jù)并非來(lái)自比較試驗(yàn)71%01020304050607060%70%65%55%41%62%48%58%65%61%52%65%第45

9、頁(yè)/共67頁(yè)46Values above bars are 3-year cumulative event rates based on Kaplan-Meier estimates. *P = .0024; P .0001; P = .0002;相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)：與安慰劑組比較包括髖部骨折.Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809-1822.41%*70%25%椎體骨折椎體骨折髖部骨折髖部骨折非椎體骨折非椎體骨折1.4%(52/3875)0.5%(19/3875)2.5%(88/3861)2.6%(84/3861)8.0%(292/3875)10.7%

10、(388/3861)3 3年新發(fā)骨折累積危險(xiǎn)性（年新發(fā)骨折累積危險(xiǎn)性（%）010515唑來(lái)膦酸 5 mg 安慰劑唑來(lái)膦酸5mg降低各部位骨折風(fēng)險(xiǎn)第46頁(yè)/共67頁(yè)47 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20臨床骨折臨床骨折非椎體骨折非椎體骨折臨床椎體骨折臨床椎體骨折10.7%(107/1062)8.6%(92/1065)13.9%(139/1062)7.6%(79/1065)3.8%(39/1062)1.7%(21/1065)35%*27%46%(8%, 28%)發(fā)生率發(fā)生率 (%)(%)Lyles KW, et al. N Engl J Med. 2007. e-public

11、ation 10.1056/NEJMoa074941 at 唑來(lái)膦酸 5 mg 安慰劑* *P P = .0012; = .0012; P P = .0338; = .0338; P P = .0210,= .0210,與安慰劑比較，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低與安慰劑比較，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低(95%(95%置信區(qū)間置信區(qū)間) )唑來(lái)膦酸唑來(lái)膦酸5mg顯著降低顯著降低髖部骨折后患者各部位再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)髖部骨折后患者各部位再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)第47頁(yè)/共67頁(yè)抗骨吸收類藥物 對(duì)骨質(zhì)疏松癥及其骨折所致的急、慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有顯著療效，對(duì)于治療有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松癥患者更具優(yōu)勢(shì) 中華醫(yī)

12、學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)，鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松疼痛的臨床應(yīng)用共識(shí) 第48頁(yè)/共67頁(yè)降鈣素調(diào)節(jié)中樞神調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)和兒經(jīng)遞質(zhì)和兒茶酚胺系統(tǒng)茶酚胺系統(tǒng) 抑制炎癥組織生成前列腺素升高內(nèi)啡肽CNS受體快速、直接長(zhǎng)期、間接抑制骨吸收防止骨丟失急性疼痛慢性疼痛調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)，鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松疼痛的臨床應(yīng)用共識(shí) 第49頁(yè)/共67頁(yè)第50頁(yè)/共67頁(yè)密蓋息沒有安全警告理想的藥物理想的藥物密蓋息密蓋息口服二磷酸鹽口服二磷酸鹽老年患者安全使用老年患者安全使用無(wú)警告無(wú)警告(2)安全使用安全使用年齡大于年齡大于60歲的老年患者應(yīng)慎用二磷酸鹽歲的老年患者應(yīng)慎用

13、二磷酸鹽(4)胃腸道安全性胃腸道安全性無(wú)警告無(wú)警告(2)促進(jìn)消化性潰瘍愈促進(jìn)消化性潰瘍愈(11)胃腸道疾病的發(fā)病率增高胃腸道疾病的發(fā)病率增高(5,6)腹痛、咽下困難、食道潰瘍、炎癥、胃潰瘍腹痛、咽下困難、食道潰瘍、炎癥、胃潰瘍“在阿侖磷酸鈉治療一個(gè)月內(nèi)有在阿侖磷酸鈉治療一個(gè)月內(nèi)有51例患者例患者發(fā)生嚴(yán)重食道損傷發(fā)生嚴(yán)重食道損傷”(7)腎臟安全性腎臟安全性無(wú)警告無(wú)警告(2)對(duì)腎功能無(wú)損害作對(duì)腎功能無(wú)損害作用用禁忌：腎功能不全禁忌：腎功能不全阿侖磷酸鈉：阿侖磷酸鈉：(5)肌酐清除率肌酐清除率35ml/minResidronate：(6)肌酐清除率肌酐清除率30ml/min“腎臟及胃腸道疾病能增加發(fā)

14、生不良反應(yīng)腎臟及胃腸道疾病能增加發(fā)生不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性的危險(xiǎn)性”(4)極好的安全性第51頁(yè)/共67頁(yè)第52頁(yè)/共67頁(yè)APLAR Journal Of Rheumatolosy 2006: 9:24-36第53頁(yè)/共67頁(yè)OB: 成骨細(xì)胞CaSR: 鈣敏感受體雷奈酸鍶對(duì)骨轉(zhuǎn)換的雙重作用機(jī)制雷奈酸鍶對(duì)骨轉(zhuǎn)換的雙重作用機(jī)制OC: 破骨細(xì)胞破骨細(xì)胞RANK: 核因子B受體活化因子RANKL: 核因子B受體活化因子配基雷奈酸鍶雷奈酸鍶+骨保護(hù)素骨保護(hù)素 雷奈酸鍶雷奈酸鍶雷奈酸鍶雷奈酸鍶+雷奈酸鍶雷奈酸鍶From Marie PJ et al. Calcif tissue Int. 2001;69:121

15、-129. From Brennan T et al. Calcif Tissue Int. 2006:78;S129. Abstract P356第54頁(yè)/共67頁(yè)ITT populationN=1442患者 (%)0-1 年 RR: - 49% RR: - 41% 0-3 年SOTI051015202530354010.26.4P0.001P74歲，股骨頸BMD T-score 2.4 SD*安慰劑雷奈酸鍶 RR: - 36%Reginster JY, et al. J Clin Endoc Metab. 2005;90(5):2816-2822TROPOS*P0.05, n=1977患者 (%)第56頁(yè)/共67頁(yè)第57頁(yè)/共67頁(yè)第58頁(yè)/共67頁(yè)骨質(zhì)疏松癥的演變過(guò)程第59頁(yè)/共67頁(yè)第60頁(yè)/共67頁(yè)第61頁(yè)/共67頁(yè)第62頁(yè)/共67頁(yè)第63頁(yè)/共67頁(yè)6464未滿足的需求未滿足的需求改善骨質(zhì)量改善骨質(zhì)量雙膦酸鹽類藥物已經(jīng)明確其在提高骨密度的療效雙膦酸鹽類藥物已經(jīng)明確其在提高骨密度的療效 足夠的用藥量足夠的用藥量目標(biāo)：目標(biāo)：降低骨折風(fēng)險(xiǎn)降