腰椎間盤(pán)突出的診斷問(wèn)題

1、腰椎間盤(pán)突出的診斷問(wèn)題臨床醫(yī)生對(duì)體查和影像檢查均要重視首先醫(yī)生面對(duì)的是患者主訴癥狀，而不是一種疾病。如果一看就確診是椎間盤(pán)突出，那還要做什么檢查呢？許多腰椎間盤(pán)突出癥患者以腰腿痛就診，作為醫(yī)生，考慮的有許多問(wèn)題：退行性腰腿痛、炎癥、腫瘤、椎間盤(pán)源性腰腿痛等，而且要考慮其它科的疾病，比如泌尿系疾病、盆腔疾病、神經(jīng)內(nèi)科疾病等等。要明確診斷，是建立在詳細(xì)詢問(wèn)病史和全面的全身體格檢查和仔細(xì)的?？企w格檢查的基礎(chǔ)上，頭腦中形成了初步診斷的基礎(chǔ)上，再有目的性地進(jìn)行輔助檢查：血液學(xué)檢查、X線片、CT、甚至MRI檢查。如果考慮腰椎間盤(pán)突出癥的可能性大，那么就做腰椎CT，如果CT檢查結(jié)果與癥狀體征不相符，不能解釋

2、癥狀體征，那么就需要進(jìn)一步檢查。腰椎CT對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率不可能達(dá)到100%，尤其對(duì)于一些游離型椎間盤(pán)突出癥，由于脫出髓核組織可能遠(yuǎn)離椎間隙水平，那么常規(guī)腰椎CT可能對(duì)這些類型的椎間盤(pán)突出造成漏診，而MRI檢查對(duì)于這些類型的椎間盤(pán)突出的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率較高。盲目相信腰椎CT檢查結(jié)果，忽視詳細(xì)的病史采集與體格檢查，而造成的誤診誤治，對(duì)病人增加痛苦，給醫(yī)生自已帶來(lái)不必要的麻煩，相信許多醫(yī)生都會(huì)有十分深刻的教訓(xùn)。因此，僅管新技術(shù)的發(fā)展對(duì)診斷水平的提高，起著舉足輕重的作用，但是任何機(jī)器也不能代替醫(yī)生詳細(xì)的病史采集與體格檢查和分析歸納的頭腦。否則，還要醫(yī)生干什么呢？椎間盤(pán)的解剖和生理椎間盤(pán)主要由外

3、部纖維環(huán)和中心髓核構(gòu)成，髓核主要由膠質(zhì)基質(zhì)組成，纖維環(huán)主要由纖維軟骨束構(gòu)成內(nèi)環(huán)部分，10歲以前含水量分別達(dá)到85%和75%，10歲以后髓核自其腹背側(cè)緣開(kāi)始纖維化并逐漸向中心發(fā)展，30歲以后含水量進(jìn)一步下降。 腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病機(jī)制腰椎間盤(pán)退變是LDH的基本發(fā)病機(jī)制。腰椎間盤(pán)是人體中退變最早的器官之一，其退變大約開(kāi)始于20歲，是隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)生的不可逆的自然過(guò)程。退變的椎間盤(pán)由于髓核蛋白多糖降解，聚合水減少，其抵抗壓力的能力降低；纖維環(huán)膠原成分改變使其抵抗張力的能力減弱。二者共同作用使椎間盤(pán)降低或喪失吸收負(fù)荷、分散應(yīng)力的力學(xué)功能。在生化組成退變的基礎(chǔ)上，生物力學(xué)功能降低或喪失導(dǎo)致纖維環(huán)發(fā)生諸如

4、出現(xiàn)裂隙、斷裂甚至破裂等一系列變化，最終導(dǎo)致髓核突出，壓迫刺激脊髓、神經(jīng)根，產(chǎn)生腰腿痛癥狀和體征。由于這一病理變化導(dǎo)致椎間盤(pán)彈性和抗壓力的能力下降。輕度、反復(fù)的擠壓損傷使纖維環(huán)出現(xiàn)不同程度的撕裂，形成薄弱處，最終髓核從薄弱處突出。男性較女性好發(fā)，發(fā)病年齡多為中老年人，可能與男性多從事體力勞動(dòng)（特別是礦山井下工作）和椎間盤(pán)退行性變有關(guān);好發(fā)于L 4/5 和L 5 /S 1 椎間盤(pán)，這可能與L 4/5 和L 5 /S 1 負(fù)重有關(guān)。腰椎間盤(pán)突出癥的病理類型LDH分為退變型、膨出型、突出型（后縱韌帶下）、脫出型（后縱韌帶后）及游離型。 退變型(degeneration): 多無(wú)臨床癥狀和體征。核磁掃

5、描可見(jiàn)盤(pán)內(nèi)含水量減少，CT可見(jiàn)變形或鈣化。退變型是早期改變，一般不會(huì)與突出型相混。膨出型(bulging): 膨出為生理退變，纖維環(huán)松弛但完整，髓核皺縮，表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。一般無(wú)臨床癥狀，有時(shí)可因椎間隙狹窄、椎節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)突繼發(fā)性改變，出現(xiàn)反復(fù)腰痛，很少出現(xiàn)根性癥狀。如同時(shí)合并發(fā)育性椎管狹窄，則表現(xiàn)為椎管狹窄癥，應(yīng)行椎管減壓。椎間盤(pán)膨出是指椎間盤(pán)退變高度降低，外周纖維環(huán)勻稱超出椎體終板邊緣的正常生理限度，在MRI矢狀面上椎間盤(pán)向后膨隆高起，CT及MRI橫斷面上顯示較椎體周邊超出1.62.3mm。理論上椎間盤(pán)膨出是生理退變過(guò)程，如無(wú)其它病理因素，膨出可不產(chǎn)生癥狀。數(shù)據(jù)顯示，在人群

6、中經(jīng)CT檢查無(wú)癥狀的椎間盤(pán)突出高達(dá)30%，有癥狀的大約有2%，需要手術(shù)者大約占有癥狀者中的10%20%。LDH患者大多數(shù)可以經(jīng)非手術(shù)治療而恢復(fù)。突出型(protrusion): 髓核經(jīng)纖維環(huán)裂隙向椎管內(nèi)突出，后縱韌帶未破裂，影像學(xué)表現(xiàn)為椎間盤(pán)局限性向椎管內(nèi)突出，可無(wú)癥狀，部分患者出現(xiàn)典型神經(jīng)根性癥狀、體征。此型通過(guò)牽引、臥床等保守方法可緩解，但由于纖維環(huán)裂隙愈合能力較差，復(fù)發(fā)率較高。必要時(shí)需微創(chuàng)介入治療。脫出型(extrusion): 纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內(nèi)，多有明顯癥狀體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對(duì)較差，大多需要微創(chuàng)介入或手術(shù)治療。游離型(seqestration):

7、 脫出髓核與相應(yīng)椎間盤(pán)不連接，可游離到椎管內(nèi)病變的上或下節(jié)段、椎間孔等，其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征，此型常需手術(shù)椎間盤(pán)源性痛(discogenic pain)因椎間盤(pán)退變導(dǎo)致下腰痛，根據(jù)其發(fā)生機(jī)制大體可分為椎間盤(pán)源性（discogenic etiology）和脊髓或神經(jīng)根源性（myogenic or neurogenic etiology）兩類，區(qū)分點(diǎn)在于疼痛局限在腰部還是涉及到下肢放射痛，后者表示神經(jīng)根受損，多為椎間盤(pán)突出、脫出所致。椎間盤(pán)源性痛是指纖維環(huán)退變形成內(nèi)裂癥，但表層沒(méi)有破裂，沒(méi)有神經(jīng)根受損體征，以腰骶部疼痛為主。診斷取決于MRI示椎間盤(pán)有

8、退變表現(xiàn)，T2加權(quán)像顯示椎間盤(pán)后方有高信號(hào)區(qū)，提示纖維環(huán)后方有裂隙，因裂隙處含有椎間盤(pán)的液體及局部炎癥反應(yīng)，靜脈注入碘造影劑可見(jiàn)相應(yīng)部位信號(hào)增強(qiáng)。椎間盤(pán)造影可誘發(fā)相應(yīng)的疼痛，并可見(jiàn)椎間盤(pán)裂隙延伸到了纖維環(huán)的外1/3層，通常是與髓核相連的邊緣性撕裂。同時(shí)，其它相鄰的椎間盤(pán)無(wú)退變，造影無(wú)類似疼痛，方可診斷為椎間盤(pán)源性痛。確診椎間盤(pán)源性痛后主要應(yīng)用非手術(shù)療法，近年多采用微創(chuàng)介入椎間盤(pán)內(nèi)熱療法，如經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)（PLDD），射頻椎間盤(pán)內(nèi)電熱凝術(shù)（intradiscal electrothermal， IDET）或椎間盤(pán)內(nèi)電熱纖維環(huán)成形術(shù)（intradiscal electrothermal an

9、nuloplasty， IDETA）等。IDETA的穿刺導(dǎo)管可環(huán)形彎曲，沿纖維環(huán)組織到達(dá)后部纖維環(huán)破裂處，并逐漸加溫，使膠原纖維收縮、變性、聚合，并破壞局部神經(jīng)末梢。此法近來(lái)發(fā)展迅速，但遠(yuǎn)期療效有待觀察。 腰椎間盤(pán)突出癥的保守治療保守治療是LDH的基本治療方法，約80的LDH可經(jīng)保守治療緩解或治愈。保守治療旨在使腰椎間盤(pán)突出病灶和受刺激的神經(jīng)根的炎性水腫加速消退，從而減輕或緩解其對(duì)神經(jīng)根的刺激和壓迫。保守治療主要適用于：（1）年輕、初次發(fā)作或病程較短者；（2）休息后癥狀可自行緩解者；（3）X線檢查無(wú)椎管狹窄者。椎間盤(pán)突出的保守治療具體方法包括絕對(duì)臥床休息、持續(xù)牽引、理療、推拿、按摩、口服消炎止

10、痛藥物、病灶注射治療等，其中病灶注射治療的作用是減輕神經(jīng)根炎癥反應(yīng)，對(duì)突出型有效率達(dá)76，對(duì)膨出型有效率只有26。一般正規(guī)保守治療68周無(wú)效應(yīng)考慮采取其它方法。1絕對(duì)臥床，最重要。 2可牽引，但牽引初期可加重臨床不適癥狀，要正確認(rèn)識(shí)它。3局部理療熱敷。4非甾體止痛藥物，急性期可適當(dāng)加用激素類藥物，效果較好，一般3天即 可，但現(xiàn)在很多人不提倡應(yīng)用激素。5以上方法效果如不佳可做硬膜外封閉或骶管治療。6恢復(fù)期內(nèi)避免體力勞動(dòng)中醫(yī)保守治療首先,糾正病人引起發(fā)病的病因(如:不良的坐姿),然后,正骨推拿>針灸(可用神經(jīng)根電針)>平時(shí)患者練功(腰背肌訓(xùn)練)嚴(yán)重者可硬膜外麻醉+激素后大推拿利水中藥內(nèi)

11、服外敷 腰椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證：經(jīng)癥狀、體征、影像學(xué)和神經(jīng)定位檢查診斷為L(zhǎng)DH，經(jīng)正規(guī)保守治療68周無(wú)緩解，出現(xiàn)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙、馬尾綜合征、難以耐受的疼痛或反復(fù)發(fā)作影響工作和生活者。手術(shù)禁忌證：嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病，有感染病灶，嚴(yán)重神經(jīng)衰弱，精神病患者，保守治療有效的患者。手術(shù)方法的選擇：（1）開(kāi)窗減壓術(shù)：腰痛伴單側(cè)下肢痛，累計(jì)一個(gè)間隙者。（2）半椎板切除：腰痛伴單側(cè)肢體疼痛，累計(jì)兩個(gè)間隙者或原診斷為某一間隙突出，術(shù)中發(fā)現(xiàn)該間隙的病理變化不足以解釋術(shù)前癥狀而需要探察臨近間隙者。（3）全椎板切除：巨大的中央型腰椎間盤(pán)突出伴急性馬尾神經(jīng)損傷癥狀者。髓核摘除術(shù)后復(fù)發(fā)經(jīng)保守治療無(wú)效，需

12、二次手術(shù)者。(4) 關(guān)節(jié)突部分切除或關(guān)節(jié)突切除：極外側(cè)型或合并椎管狹窄者。用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式治療LDH，術(shù)后仍有少數(shù)人殘留腰部痛或癥狀加重，人們常將這些表現(xiàn)歸因于椎間盤(pán)切除后的病理改變。通過(guò)節(jié)段性融合等方法解決了不少此類患者的痛苦，包括后路橫突間融合、椎間融合和上世紀(jì)90年代發(fā)展起來(lái)的椎間融合器技術(shù)（BAK，Cage）等，目前認(rèn)為融合率與臨床滿意率呈正相關(guān)。不過(guò)也有學(xué)者觀察發(fā)現(xiàn)，盡管融合率達(dá)89%，而臨床滿意率只有60%。因此，有作者認(rèn)為堅(jiān)固的融合并不一定預(yù)示著臨床療效滿意，常規(guī)椎間盤(pán)術(shù)后的殘留癥狀可能還有其它原因。 腰椎間盤(pán)突出癥的微創(chuàng)介入治療 1椎間盤(pán)化學(xué)溶解術(shù)(chemonucleolysis)

13、: 椎間盤(pán)化學(xué)溶解術(shù)是應(yīng)用膠原酶的水解作用，溶解髓核或突出物，從而緩解神經(jīng)根的刺激和壓迫達(dá)到治療的目的。該技術(shù)主要用于突出型、脫出型LDH。 2 經(jīng)皮椎間盤(pán)切吸術(shù)(percutaneous lumbar discectomy, PLD): PLD的機(jī)制是通過(guò)去除椎間盤(pán)組織降低椎間盤(pán)壓力，從而減弱或消除神經(jīng)根損害的張力機(jī)制。隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)告優(yōu)良率不足70，且手術(shù)操作盲目性大，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，療效和可靠性不如化學(xué)溶解術(shù)和內(nèi)窺鏡下椎間盤(pán)摘除術(shù)，目前多不單獨(dú)應(yīng)用此技術(shù)。 3 經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)(percutaneous laser disc decompression, PLDD): 操作與PLD相似

14、，利用激光產(chǎn)生熱能，使椎間盤(pán)組織氣化，干燥脫水，減輕髓核組織對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生的張力和壓力，緩解根性癥狀。Choy等報(bào)告優(yōu)良率78，但隨后大多數(shù)作者研究表明療效明顯低于化學(xué)溶解術(shù)。該手術(shù)同樣為非直視微創(chuàng)手術(shù)，且設(shè)備昂貴，其安全性、有效性和價(jià)效比有待進(jìn)一步觀察。 4 內(nèi)窺鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)(microendoscopic discectomy, MED):內(nèi)窺鏡按入路分三種類型：（1）后外側(cè)經(jīng)椎間孔入路椎間盤(pán)鏡；（2）前路腹腔鏡；（3）后路椎間盤(pán)鏡，即標(biāo)準(zhǔn)椎板間椎間盤(pán)入路，適用于單節(jié)段旁中央突出、脫出及椎管內(nèi)游離椎間盤(pán)，并可同時(shí)進(jìn)行側(cè)隱窩擴(kuò)大等椎管減壓術(shù)。由于成像系統(tǒng)的良好監(jiān)控，避免了盲目性，可精確定位

15、、適量切除和有效減壓，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，近期優(yōu)良率高。但因顯露局限，技術(shù)要求高，難度大，手術(shù)難徹底，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。 目前，除常規(guī)的開(kāi)放手術(shù)外，微創(chuàng)介入治療技術(shù)已是治療LDH的重要手段，對(duì)癥狀較重者，效果優(yōu)于保守治療。 重建技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥 腰椎融合后相鄰節(jié)段椎間盤(pán)退變加速、融合節(jié)段假關(guān)節(jié)形成等導(dǎo)致術(shù)后頑固性腰腿痛已經(jīng)引起人們的關(guān)注。旨在重建椎間盤(pán)生理功能的異體椎間盤(pán)移植、人工椎間盤(pán)置換、人工髓核技術(shù)的嘗試，用于延緩和逆轉(zhuǎn)椎間盤(pán)退變的基因治療策略等是治療椎間盤(pán)疾病的新課題。 附圖：脊神經(jīng)出椎間孔走行圖頸神經(jīng)是從上一椎間孔發(fā)出的，如C3神經(jīng)是從C2/3椎間孔發(fā)出的，胸、腰神經(jīng)是從下一

16、椎間孔發(fā)出的，如L4神經(jīng)是從L4/5椎間孔發(fā)出的。 那么腰椎間盤(pán)突出壓迫的是哪根神經(jīng)呢？如L4/5椎間盤(pán)突出壓迫的是從L4/5椎間孔發(fā)出的L4神經(jīng)嗎？不是，因L4神經(jīng)已經(jīng)從椎間孔出去了，所以壓迫的是L5神經(jīng)。 一、腰3/4椎間盤(pán)脫出癥(腰4神經(jīng)根損害)肌力試驗(yàn)1腰前肌受累故足背伸、內(nèi)翻力量減弱成完全喪失，2趾伸肌及腓骨肌不受累，故伸趾及足外翻活動(dòng)無(wú)障礙。反射試驗(yàn)1股四頭肌主要出腰4神經(jīng)根支配，因其受累，故膝腱反射減弱或消失。2小腿三頭肌不受累，故跟腿反射存在。感覺(jué)試驗(yàn)小腿及足的內(nèi)側(cè)皮膚感覺(jué)障礙二、腰4/5椎間盤(pán)脫出癥(腰5神經(jīng)根損害)肌力試驗(yàn)1趾伸肌受累，故伸趾運(yùn)動(dòng)無(wú)力或完全障礙；2脛前肌、腓

17、骨肌不受累，故足背伸、內(nèi)翻及外翻活動(dòng)無(wú)障礙。反射試驗(yàn)股四頭肌和小腿三頭肌均不受累，故膝腱及跟腱反射均存在。感覺(jué)試驗(yàn)小腿外側(cè)及足背皮膚感覺(jué)障礙。三、腰5骶1椎間盤(pán)脫出癥(骶l神經(jīng)根損害)肌力試驗(yàn)1腓骨長(zhǎng)、短肌受累，故足外翻力量減弱或完全喪失；2脛前肌、趾伸肌不受累，故足背伸、內(nèi)翻及趾背伸無(wú)障礙。反射試驗(yàn)1小腿三頭肌受累，放跟腱反射減弱或消失；2股四頭肌不受累，故膝腱反射存在。感覺(jué)試驗(yàn)足外側(cè)皮膚感覺(jué)障礙【臨床表現(xiàn)】（一）腰痛和一側(cè)下肢放射痛是該病的主要癥狀。腰痛常發(fā)生于腿痛之前，也可二者同時(shí)發(fā)生；大多有外傷史，也可無(wú)明確之誘因。疼痛具有以下特點(diǎn)：1.放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)，直達(dá)小腿外側(cè)、足背或足趾。

18、如為腰3-4間隙突出，因腰4神經(jīng)根受壓迫，產(chǎn)生向大腿前方的放射痛。2.一切使腦脊液壓力增高的動(dòng)作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。3.活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，休息后減輕。臥床體位：多數(shù)患者采用側(cè)臥位，并屈曲患肢；個(gè)別嚴(yán)重病例在各種體位均疼痛，只能屈髖屈膝*在床上以緩解癥狀。合并腰椎管狹窄者，常有間歇性跛行。（二）脊柱側(cè)彎畸形：主彎在下腰部，前屈時(shí)更為明顯。側(cè)彎的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系：如突出位于神經(jīng)根的前方，軀干一般向患側(cè)彎。左：髓核突出位于神經(jīng)根內(nèi)前方，脊柱向患側(cè)彎，如向健側(cè)的彎則疼痛加劇右：髓核突出位于神經(jīng)根外前方，脊柱向健側(cè)彎，如向患側(cè)的彎則疼痛加?。ㄈ┘怪顒?dòng)受限髓核突

19、出，壓迫神經(jīng)根，使腰肌呈保護(hù)性緊張，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。由于腰肌緊張，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動(dòng)受限制，前屈或后伸時(shí)可出現(xiàn)向一側(cè)下肢的放射痛。側(cè)彎受限往往只有一側(cè)，據(jù)此可與腰椎結(jié)核或腫瘤鑒別。（四）腰部壓痛伴放射痛椎間盤(pán)突出部位的患側(cè)棘突旁有局限的壓痛點(diǎn)，并伴有向小腿或足部的放射痛，此點(diǎn)對(duì)診斷有重要意義。（五）直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性由于個(gè)人體質(zhì)的差異，該試驗(yàn)陽(yáng)性無(wú)統(tǒng)一的度數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)注意兩側(cè)對(duì)比?；紓?cè)抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即為陽(yáng)性。有時(shí)抬高健肢而患側(cè)腿發(fā)生麻痛，系因患側(cè)神經(jīng)受牽拉引起，此點(diǎn)對(duì)診斷有較大價(jià)值。（六）神經(jīng)系統(tǒng)檢查腰3-4突出（腰4神經(jīng)根受壓）時(shí)，可有膝反射減退或消失，

20、小腿內(nèi)側(cè)感覺(jué)減退。腰4-5突出（腰5神經(jīng)根受壓）時(shí)，小腿前外側(cè)足背感覺(jué)減退，伸及第2趾肌力常有減退。腰5骶1間突出（骶1神經(jīng)根受壓）時(shí)，小腿外后及足外側(cè)感覺(jué)減退，第3、4、5趾肌力減退，跟腱反射減退或消失。神經(jīng)壓迫癥狀嚴(yán)重者患肢可有肌肉萎縮。如突出較大，或?yàn)橹醒胄屯怀?，或纖維環(huán)破裂髓核碎片突出至椎管者，可出現(xiàn)較廣泛的神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損害癥狀，患側(cè)麻木區(qū)常較廣泛，可包括髓核突出平面以下患側(cè)臀部、股外側(cè)、小腿及足部。中央型突出往往兩下肢均有神經(jīng)損傷癥狀，但一側(cè)較重；應(yīng)注意檢查鞍區(qū)感覺(jué)，常有一側(cè)減退，有時(shí)兩側(cè)減退，常有小便失控，濕褲尿床，大便秘結(jié)，性功能障礙，甚至兩下肢部分或大部癱瘓。 【鑒別診斷】

21、（一）腰椎后關(guān)節(jié)紊亂相鄰椎體的上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成腰椎后關(guān)節(jié)，為滑膜關(guān)節(jié)，有神經(jīng)分布。當(dāng)后關(guān)節(jié)上、下關(guān)節(jié)突的關(guān)系不正常時(shí)，急性期可因滑膜嵌頓產(chǎn)生疼痛，慢性病例可產(chǎn)生后關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)腰痛。此種疼痛多發(fā)生于棘突旁1.5厘米處，可有向同側(cè)臀部或大腿后的放射痛，易與腰椎間盤(pán)突出癥相混。該病的放射痛一般不超過(guò)膝關(guān)節(jié)，且不伴有感覺(jué)、肌力減退及反射消失等神經(jīng)根受損之體征。對(duì)鑒別困難的病例，可在病變的小關(guān)節(jié)突附近注射2%普魯卡因5毫升，如癥狀消失，則可排除腰椎間盤(pán)突出癥。（二）腰椎管狹窄癥間歇性跛行是最突出的癥狀，患者自訴步行一段距離后，下肢酸困、麻木、無(wú)力，必須蹲下休息后方能繼續(xù)行走。騎自行車可無(wú)癥狀?；?/p>

22、者主訴多而體征少，也是重要特點(diǎn)。少數(shù)患者有根性神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。嚴(yán)重的中央型狹窄可出現(xiàn)大小便失禁，脊髓碘油造影和CT掃描等特殊檢查可進(jìn)一步確診。（三）腰椎結(jié)核早期局限性腰椎結(jié)核可刺激鄰近的神經(jīng)根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎結(jié)核有結(jié)核病的全身反應(yīng)，腰痛較劇，X線片上可見(jiàn)椎體或椎弓根的破壞。CT掃描對(duì)X線片不能顯示的椎體早期局限性結(jié)核病灶有獨(dú)特作用。（四）椎體轉(zhuǎn)移瘤疼痛加劇，夜間加重，患者體質(zhì)衰弱，可查到原發(fā)腫瘤。X線平片可見(jiàn)椎體溶骨性破壞。（五）脊膜瘤及馬尾神經(jīng)瘤為慢性進(jìn)行性疾患，無(wú)間歇好轉(zhuǎn)或自愈現(xiàn)象，常有大小便失禁。腦脊液蛋白增高，奎氏試驗(yàn)顯示梗阻。脊髓造影檢查可明確診斷。 CT表現(xiàn)：正常腰椎間

23、盤(pán)后緣不超過(guò)椎體骨性終板的后緣，且中部略有凹陷呈腎形。椎間盤(pán)脫出表現(xiàn)為局部突出于椎體后緣的弧形軟組織影，通常與椎間盤(pán)相連，且密度多一致，并可見(jiàn)硬脊膜外游離髓核。髓核在椎間盤(pán)平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁軟組織，突出的椎間盤(pán)可鈣化。硬脊膜外脂肪受壓、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前緣或側(cè)方受壓變形。向側(cè)后方突出的椎間盤(pán)，可使側(cè)隱窩前、后徑縮短，壓迫相應(yīng)的脊神經(jīng)根使其向后移位；脊神經(jīng)根亦可因水腫而增粗。椎管碘水造影后CT掃描有助于顯示脊神經(jīng)根鞘和硬脊膜腔的變化。椎體后部骨質(zhì)硬化及有時(shí)可見(jiàn)椎間相鄰椎體上、下緣可見(jiàn)許使氏（Schmorl）結(jié)節(jié)。椎間盤(pán)膨出CT表現(xiàn)：輕度膨出時(shí)表現(xiàn)為椎間盤(pán)后

24、緣正常腎形凹陷消失，圓隆飽滿。重度時(shí)彌漫膨出的間盤(pán)邊緣明顯向四周均勻一致增寬，超出上下椎體邊緣，但椎間盤(pán)仍然對(duì)稱，沒(méi)有局部突出，外形保持橢圓形，可伴真空變性。嚴(yán)重時(shí)可造成硬膜囊受壓狹窄，馬尾神經(jīng)受壓。 CT椎間盤(pán)突出分型以椎間盤(pán)疝出物突出的方向分為四型，即中央型、外側(cè)型、遠(yuǎn)外側(cè)型和側(cè)前型，前兩種為椎管內(nèi)型，后兩種為椎管外型。中央型椎間盤(pán)疝出物位于椎管中部主要對(duì)硬膜外脂肪間隙和硬膜囊形成壓迫;外側(cè)型椎間盤(pán)疝出物位于椎管內(nèi)一側(cè)，未超過(guò)椎間孔內(nèi)口，主要對(duì)硬膜外脂肪間隙、硬膜囊和神經(jīng)根形成壓迫;遠(yuǎn)外側(cè)型椎間盤(pán)疝出物位于椎管以外，主要引起椎間孔狹窄和一側(cè)根神經(jīng)受壓;側(cè)前型椎間盤(pán)疝出物本身不引起壓迫癥狀，

25、但由于椎間盤(pán)的外1/3有神經(jīng)分布，亦是腰痛的原因之一，所以應(yīng)引起足夠的重視。椎間盤(pán)突出程度與椎管狹窄程度并不呈正比，椎管狹窄程度受疝出物大小、硬膜囊大小、韌帶厚度、關(guān)節(jié)肥大和椎間盤(pán)膨出等因素的影響。 椎間盤(pán)術(shù)后復(fù)發(fā)postoperative disc herniation 臨床上較為常見(jiàn)，與術(shù)后硬膜外組織纖維化不易區(qū)別CT平掃突出的椎間盤(pán)與硬膜外斑痕等密度，MRI兩者信號(hào)相等。鑒別方法：CT AND MRI增強(qiáng)掃描：突出的椎間盤(pán)組織無(wú)強(qiáng)化，周圍瘢痕組織強(qiáng)化，表現(xiàn)為強(qiáng)化的斑痕組織及周圍組織內(nèi)低密度CT和低信號(hào)MRI的無(wú)強(qiáng)化區(qū)！ 椎管內(nèi)腫瘤和腰椎鍵盤(pán)突出癥狀鑒別：1.椎間盤(pán)突出疼痛夜間無(wú)明顯加劇痛

26、，體位改變、步行時(shí)疼痛加劇，查體：lasegue癥多為陽(yáng)性，突出椎間隙或旁有壓痛。椎管內(nèi)造影可見(jiàn)神經(jīng)根受壓，側(cè)位片可有造影劑部分缺損，腦脊液檢查無(wú)異常。2.硬膜內(nèi)髓外腫瘤發(fā)病時(shí)已疼痛為主要表現(xiàn)，疼痛與體位也有關(guān)系，但疼痛比較劇烈，象急性椎間盤(pán)突出癥狀，夜間痛比較明顯，可有脊髓半切癥，查體：lasegue可為陰性，椎間隙無(wú)明顯壓痛。椎管內(nèi)造影可見(jiàn)明顯較大范圍造影劑缺損，腦脊液蛋白明顯增高。 椎間盤(pán)突出定位鑒別表 CT正常表現(xiàn) MRI MRI MRI 間盤(pán)突出示意圖 椎間盤(pán)突出（中央型） 椎間盤(pán)突出（外側(cè)型） 椎間盤(pán)突出 椎間盤(pán)膨出（較嚴(yán)重，向后有突出） 椎間盤(pán)膨出 需要鑒別：神經(jīng)鞘瘤 椎間盤(pán)脫出

27、 髓核游離 許茂氏結(jié)節(jié)并骶管內(nèi)囊腫 北美脊柱協(xié)會(huì)對(duì)脊柱椎間盤(pán)突出的命名： Nomenclature of disc pathologyNormal DiscDisc is normal in development and there are no signs of disease, trauma or aging.Anular tear - Disc herniationAnular tears are also called anular fissures and are separations between anular fibers, avulsion of fibers from

28、their vertebral body insertions, or breaks through fibers involving one or many layers of the anular lamellae. The terms 'tear' or 'fissure' does not imply that the lesion is consequent to trauma. In case of a traumatic event the term 'rupture' is appropriate.Disc Herniation

29、is displacement of disc material beyond the limits of the intervertebral disc space. A herniated disc can be contained (covered by outer anulus fibrosus) or uncontained.Focal herniation - Broad based hernia - Bulging DiscFocal herniation is a herniated disc less than 90° of the disc circumferen

30、ce. Broadbased herniation is a herniated disc in between 90°-180° of the disc circumference.Bulging Disc is the presence of disc tissue 'circumferentially' (180°-360°) beyond the edges of the ring apophyses and is not considered a form of herniation.Disc Protrusion - Extr

31、usionProtrusion indicates that the distance between the edges of the disc herniation is less than the distance between the edges of the base. Extrusion is present when the distance between the edges of the disc material is greater the distance at the base.Migration - SequestrationMigration indicates displacement of disc material away from the site of extrusion, regard