水電解質(zhì)及酸堿平衡

1、水、電解質(zhì)及酸堿失衡水、電解質(zhì)及酸堿失衡病人的護(hù)理病人的護(hù)理成都大學(xué)醫(yī)護(hù)學(xué)院外科教研室成都大學(xué)醫(yī)護(hù)學(xué)院外科教研室水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)Disturbance of fluid ，electrolyte and acid-base metabolism 體液平衡體液平衡第一節(jié)第一節(jié)內(nèi)環(huán)境內(nèi)環(huán)境內(nèi)環(huán)境內(nèi)環(huán)境（internal medium）:機(jī)體細(xì)胞均浸浴在細(xì)機(jī)體細(xì)胞均浸浴在細(xì)胞外液中，并依賴細(xì)胞外液進(jìn)行代謝交換，維持穩(wěn)胞外液中，并依賴細(xì)胞外液進(jìn)行代謝交換，維持穩(wěn)定，故定，故細(xì)胞外液稱為機(jī)體內(nèi)環(huán)境。細(xì)胞外液稱為機(jī)體內(nèi)環(huán)境。內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定:機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是細(xì)胞

2、和各器官生理功機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是細(xì)胞和各器官生理功能正常的基本保證。內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定主要由體液、電能正常的基本保證。內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定主要由體液、電解質(zhì)和滲透壓所決定。解質(zhì)和滲透壓所決定。創(chuàng)傷及許多外科疾病均可導(dǎo)致體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸創(chuàng)傷及許多外科疾病均可導(dǎo)致體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，處理這些問(wèn)題是外科病人治療中的一堿平衡失調(diào)，處理這些問(wèn)題是外科病人治療中的一個(gè)重要內(nèi)容。個(gè)重要內(nèi)容。體液組成及分布體液組成及分布體液組成體液組成: 體液體液=H2O + 溶質(zhì)溶質(zhì) 主要溶質(zhì)主要溶質(zhì)：無(wú)機(jī)鹽、葡萄糖、蛋白質(zhì)等無(wú)機(jī)鹽、葡萄糖、蛋白質(zhì)等 電解質(zhì)電解質(zhì)：無(wú)機(jī)鹽、蛋白質(zhì)：無(wú)機(jī)鹽、蛋白質(zhì) 溶質(zhì)是否電離溶質(zhì)是否電離 非電

3、解質(zhì)非電解質(zhì)：葡萄糖：葡萄糖 晶體晶體：無(wú)機(jī)鹽、葡萄糖：無(wú)機(jī)鹽、葡萄糖 溶質(zhì)顆粒大小溶質(zhì)顆粒大小 膠體膠體：蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì) 體液組成及分布體液組成及分布體液總量體液總量:體液總量因性別、年齡和胖瘦而異。體液總量因性別、年齡和胖瘦而異。成年男性體液總量約占體重的成年男性體液總量約占體重的60%；女性；女性約占約占50%55%；新生兒和嬰兒占體重的；新生兒和嬰兒占體重的7580%，14歲后與成人相仿。歲后與成人相仿。 脂肪含水約脂肪含水約10%30%，肌肉，肌肉含水含水75%80%體液組成及分布體液組成及分布體液分布體液分布:體液體液細(xì)胞外液細(xì)胞外液(20%)細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液(40%,女女35%)

4、血漿血漿(5%)組織間液組織間液（15%)功能性細(xì)胞外液功能性細(xì)胞外液（13%14%）無(wú)功能性細(xì)胞外液無(wú)功能性細(xì)胞外液(12%)功能性細(xì)胞外液功能性細(xì)胞外液:大部分組織間液能迅速地與血管內(nèi)的大部分組織間液能迅速地與血管內(nèi)的液體及細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換以維持體液平衡，稱功能性液體及細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換以維持體液平衡，稱功能性細(xì)胞外液。細(xì)胞外液。無(wú)功能性細(xì)胞外液無(wú)功能性細(xì)胞外液:腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締組腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締組織液中的水雖有各自的功能織液中的水雖有各自的功能,但不直接參與體液的交換但不直接參與體液的交換,與維持體液平衡作用不大與維持體液平衡作用不大,稱為無(wú)功性能細(xì)胞外液。稱為無(wú)功

5、性能細(xì)胞外液。 體液組成及分布體液組成及分布體液分布體液分布三個(gè)間隙：三個(gè)間隙：第一間隙：第一間隙：容納細(xì)胞內(nèi)液，是細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)代謝容納細(xì)胞內(nèi)液，是細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)代謝的場(chǎng)所。的場(chǎng)所。第二間隙：第二間隙：容納細(xì)胞外液的主體部分，即組織間容納細(xì)胞外液的主體部分，即組織間液和血漿，該部分屬功能性細(xì)胞外液，具有迅速液和血漿，該部分屬功能性細(xì)胞外液，具有迅速平衡水、電解質(zhì)的作用。平衡水、電解質(zhì)的作用。第三間隙：第三間隙：存在于體內(nèi)各腔隙中的一小部分細(xì)胞存在于體內(nèi)各腔隙中的一小部分細(xì)胞外液，包括胸腔液、心包液、腹腔液、腦脊液、外液，包括胸腔液、心包液、腹腔液、腦脊液、關(guān)節(jié)液、滑膜液和前房水等，僅占體重的關(guān)節(jié)

6、液、滑膜液和前房水等，僅占體重的1%2%，對(duì)體液平衡的調(diào)節(jié)作用極小且慢。，對(duì)體液平衡的調(diào)節(jié)作用極小且慢。 體液平衡及調(diào)節(jié)體液平衡及調(diào)節(jié)機(jī)體在神經(jīng)機(jī)體在神經(jīng)- -內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，單位時(shí)間內(nèi)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，單位時(shí)間內(nèi)水電解質(zhì)的排出和攝入保持平衡以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)水電解質(zhì)的排出和攝入保持平衡以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，稱體液平衡，包括：境的穩(wěn)定，稱體液平衡，包括：水平衡水平衡 電解質(zhì)平衡電解質(zhì)平衡 滲透壓平衡滲透壓平衡 酸堿平衡酸堿平衡一、水平衡（water balance) 正常成人液體出入量（正常成人液體出入量（ml/d）攝入量攝入量(ml) 排出量排出量(ml)飲料飲料 10001500 尿尿

7、 10001500食物含水食物含水 700 皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā) 500內(nèi)生水內(nèi)生水 300 呼氣含水呼氣含水 350 大便含水大便含水 150總計(jì)總計(jì) 20002500 20002500 一、水平衡（water balance)每天代謝產(chǎn)生固體廢物每天代謝產(chǎn)生固體廢物3540g，每每g至少需至少需尿尿15ml將它們排出。將它們排出。因此，每天尿量不應(yīng)少于因此，每天尿量不應(yīng)少于500ml（1.030）,但但為減輕腎的負(fù)擔(dān)，每天尿量最好在為減輕腎的負(fù)擔(dān)，每天尿量最好在1500ml（1.012）。）。正常成人每日需水約正常成人每日需水約2000ml，但以但以2500ml較合理。較合理。 二、電解質(zhì)平衡

8、（electrolytes balances)電解質(zhì)由食物中攝取，主要經(jīng)腎臟排出。電解質(zhì)由食物中攝取，主要經(jīng)腎臟排出。細(xì)胞外液中主要陽(yáng)離子是細(xì)胞外液中主要陽(yáng)離子是：Na+（91%），主要陰），主要陰離子是：離子是：CI-、HCO3- 和蛋白質(zhì)和蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)液中主要陽(yáng)離子是細(xì)胞內(nèi)液中主要陽(yáng)離子是：K+（98%）和）和Mg2+,主主要陰離子是：要陰離子是：HPO42- 和蛋白質(zhì)和蛋白質(zhì)維持體液平衡關(guān)鍵的電解質(zhì)是維持體液平衡關(guān)鍵的電解質(zhì)是Na+和和K+正常成人每日需鈉量為正常成人每日需鈉量為75150 mmol (相當(dāng)于相當(dāng)于NaCI4.59g，1gNaCI含含Na+17 mmol) 。Na+主要經(jīng)

9、主要經(jīng)腎排出，腎排出，“多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)不排。多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)不排?！闭３扇嗣咳招桠浟空３扇嗣咳招桠浟?0100 mmol(相當(dāng)于氯化鉀相當(dāng)于氯化鉀48g，1gKCI含含K+13.4mmol)腎臟保留鉀的能力較腎臟保留鉀的能力較弱，弱，“多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)也排多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)也排”。電解質(zhì)的生理功能維持細(xì)胞內(nèi)、外液的容量與滲透壓維持細(xì)胞內(nèi)、外液的容量與滲透壓維持體液的酸堿平衡維持體液的酸堿平衡維持神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性維持神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性 神經(jīng)肌肉興奮性神經(jīng)肌肉興奮性 心肌興奮性心肌興奮性 參與細(xì)胞代謝參與細(xì)胞代謝 NaK+ OH- Ca2+ Mg2+ H+Na C

10、a2+ OH-K+ Mg2+ H+（應(yīng)激性離子）（應(yīng)激性離子）（癱瘓性離子）（癱瘓性離子）（應(yīng)激性離子）（應(yīng)激性離子）（癱瘓性離子）（癱瘓性離子）正常血漿主要電解質(zhì)含量正常血漿主要電解質(zhì)含量 血漿血漿 mmol/L Na+ 142（136144） K+ 4（3.55.3） Ca2+ 2.5 （2.22.7） Mg2+ 1 （0.781.2） CI- 103（98106） HCO-3 24（2331） HPO42- 1 SO42- 0.5 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 0.8 有機(jī)酸有機(jī)酸 5 三、滲透壓平衡（balance of osmotic pressure) 溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱滲透壓。溶質(zhì)在水

11、中所產(chǎn)生的吸水能力稱滲透壓。其高低與溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少成正比，其高低與溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少成正比，而與粒子的電荷或顆粒大小無(wú)關(guān)。而與粒子的電荷或顆粒大小無(wú)關(guān)。水、電解質(zhì)形成的滲透壓稱水、電解質(zhì)形成的滲透壓稱晶體滲透壓晶體滲透壓。以血漿中蛋白質(zhì)形成的滲透壓稱為以血漿中蛋白質(zhì)形成的滲透壓稱為膠體滲透壓膠體滲透壓。細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓相等，一般為：細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓相等，一般為：290310mmol/L滲透壓的生理意義：滲透壓的生理意義：維持體液容量維持體液容量影響水的交換影響水的交換四、酸堿平衡（acid-base balance )正常細(xì)胞外液的正常細(xì)胞外液的H+濃度

12、是濃度是40nmol/L。PH值是值是H+的負(fù)對(duì)數(shù)。的負(fù)對(duì)數(shù)。血液血液PH值值：動(dòng)脈血：動(dòng)脈血7.357.45；靜脈端低；靜脈端低0.02。機(jī)。機(jī)體耐受體耐受PH值的范圍在值的范圍在6.87.8。 H+來(lái)源來(lái)源1.碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì):完全氧化完全氧化CO2+H2O; 不完全氧化不完全氧化乳酸、丙酮酸、乙酰乙酸乳酸、丙酮酸、乙酰乙酸2.核蛋白、磷蛋白、含硫氨基酸氧化分解核蛋白、磷蛋白、含硫氨基酸氧化分解磷酸、硫酸磷酸、硫酸3.少量少量H+可通過(guò)正常飲食攝入?？赏ㄟ^(guò)正常飲食攝入。H+清除清除呼吸道：呼吸道： H2CO3 H2O +CO2腎臟：泌腎臟：泌H+、 NH+4

13、體液平衡的調(diào)節(jié)(regulation of fluid balance)健康狀態(tài)時(shí)，體液的含量、分布、組成總是健康狀態(tài)時(shí)，體液的含量、分布、組成總是維持在相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，這種動(dòng)態(tài)平衡的維持維持在相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，這種動(dòng)態(tài)平衡的維持主要依賴于神經(jīng)、體液（激素）的調(diào)節(jié)：主要依賴于神經(jīng)、體液（激素）的調(diào)節(jié)：神經(jīng)調(diào)節(jié)（神經(jīng)調(diào)節(jié)（neuroregulation）：）： H2O攝入攝入 /排出排出 細(xì)胞外滲透壓細(xì)胞外滲透壓 細(xì)胞內(nèi)水細(xì)胞內(nèi)水出細(xì)胞出細(xì)胞 細(xì)胞內(nèi)液減少細(xì)胞內(nèi)液減少1%2% 刺激下丘腦刺激下丘腦口渴中樞口渴中樞 反射性口渴反射性口渴 飲水飲水 細(xì)胞外液得細(xì)胞外液得到補(bǔ)充后，到補(bǔ)充后，H2O隨之入細(xì)胞

14、隨之入細(xì)胞 滲透壓恢復(fù)平衡滲透壓恢復(fù)平衡下丘腦口渴中樞體液平衡的調(diào)節(jié)(regulation of fluid balance)體液調(diào)節(jié)（體液調(diào)節(jié)（humoral regulation）：）：抗利尿激素（抗利尿激素（ADH） 機(jī)體缺水機(jī)體缺水 細(xì)胞外液滲透壓細(xì)胞外液滲透壓 刺激滲透壓感受器刺激滲透壓感受器 ADH分泌分泌 遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水重吸收遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水重吸收 尿量減少尿量減少,保留水保留水分分 促進(jìn)體液平衡恢復(fù)；反之則相反。促進(jìn)體液平衡恢復(fù)；反之則相反。醛固酮（醛固酮（aldosterone） 細(xì)胞外液細(xì)胞外液(尤其循環(huán)血容量尤其循環(huán)血容量) 腎小球旁細(xì)胞腎素分泌腎小球旁細(xì)胞腎素

15、分泌催催 化血管緊張素原轉(zhuǎn)化化血管緊張素原轉(zhuǎn)化( )腎上腺皮質(zhì)醛固酮分泌腎上腺皮質(zhì)醛固酮分泌 促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)Na+再吸收和再吸收和K+、H+排泄排泄 水再吸水再吸 收收 促進(jìn)體液平衡恢復(fù)；反之則相反。促進(jìn)體液平衡恢復(fù)；反之則相反?？估蚣に氐淖饔每估蚣に氐淖饔萌┕掏淖饔萌┕掏淖饔?排鉀保鈉排鉀保鈉)小結(jié)小結(jié)體液調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié)體液失衡時(shí)，多先通過(guò)體液失衡時(shí)，多先通過(guò)下丘腦下丘腦-神經(jīng)垂體神經(jīng)垂體-ADH系統(tǒng)恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓，再系統(tǒng)恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓，再經(jīng)經(jīng)腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮醛固酮系統(tǒng)恢復(fù)和維持系統(tǒng)恢復(fù)和維持血容量。血容量。但

16、在血容量銳減時(shí)，機(jī)體將以犧牲體液滲透但在血容量銳減時(shí)，機(jī)體將以犧牲體液滲透壓為代價(jià)，優(yōu)先保證和恢復(fù)血容量，使重要壓為代價(jià)，優(yōu)先保證和恢復(fù)血容量，使重要生命器官的灌流得到保證。生命器官的灌流得到保證。酸堿平衡調(diào)節(jié)(acid-base balance)機(jī)體在代謝過(guò)程中不斷產(chǎn)生酸性和堿性物質(zhì)，使體機(jī)體在代謝過(guò)程中不斷產(chǎn)生酸性和堿性物質(zhì)，使體液中液中H+濃度發(fā)生改變。為維系體液內(nèi)穩(wěn)定的濃度發(fā)生改變。為維系體液內(nèi)穩(wěn)定的H+濃度，濃度，保持保持PH值于值于7.357.45，維持正常生理活動(dòng)和代謝，維持正常生理活動(dòng)和代謝功能，機(jī)體需要進(jìn)行代償調(diào)節(jié)。功能，機(jī)體需要進(jìn)行代償調(diào)節(jié)。機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)主要依靠三種

17、途徑實(shí)現(xiàn)：機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)主要依靠三種途徑實(shí)現(xiàn)：體液中的緩沖系統(tǒng)體液中的緩沖系統(tǒng)肺調(diào)節(jié)肺調(diào)節(jié)腎調(diào)節(jié)腎調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)緩沖系統(tǒng)緩沖系統(tǒng)由弱酸與其堿性鹽配對(duì)組成（緩沖系統(tǒng)由弱酸與其堿性鹽配對(duì)組成（BA-HA）。）。血漿緩沖系統(tǒng)：血漿緩沖系統(tǒng)： HCO3-/H2CO3最為重要，其比值決定血漿最為重要，其比值決定血漿PH。 = =紅細(xì)胞中的緩沖系統(tǒng)：紅細(xì)胞中的緩沖系統(tǒng)：NaHCO3 H2CO3 Na-pr H-Pr(Pr:血漿蛋白血漿蛋白)Na2HPO4NaH2PO4NaHCO3 H2CO3241.2 20 1血漿血漿PH=7.4KHCO3H2CO3K2HPO4KH2PO4 K-Hb H-HbK-Hb

18、O2H-HbO2緩沖系統(tǒng)緩沖系統(tǒng)緩沖作用緩沖作用 H2O+CO2(由肺處理由肺處理) lHCI+NaHCOHCI+NaHCO3 3 NaCI+ HNaCI+ H2 2COCO3 3 Na+CI- H+HCO3-l （由腎處理）（由腎處理）lNaOH+HNaOH+H2 2COCO3 3 NaHCONaHCO3 3+H+H2 2O O肺調(diào)節(jié)肺調(diào)節(jié)肺通過(guò)調(diào)節(jié)肺通過(guò)調(diào)節(jié)CO2的排出量來(lái)調(diào)節(jié)酸堿平衡的排出量來(lái)調(diào)節(jié)酸堿平衡: H2CO3 H2O+CO2（肺呼出）（肺呼出）肺是體內(nèi)排出肺是體內(nèi)排出CO2的唯一出路，每日人體內(nèi)產(chǎn)生的唯一出路，每日人體內(nèi)產(chǎn)生CO2約約15000mmol,（400600L；1Kg

19、）均可通過(guò)）均可通過(guò)肺排出體外。肺排出體外。當(dāng)當(dāng)PH下降時(shí)，肺排出下降時(shí)，肺排出CO2增多；當(dāng)增多；當(dāng)PH上升時(shí)，肺上升時(shí)，肺排出排出CO2減少。減少。PaCO2正常值：正常值：4.76.0kPa（3445mmHg）PaCO28.6kPa（ 65mmHg ），呼吸中樞受抑制，），呼吸中樞受抑制，臨床稱臨床稱“二氧化碳麻醉二氧化碳麻醉”。何謂二氧化碳麻醉？何謂二氧化碳麻醉？ 體內(nèi)體內(nèi)PaCO2時(shí)，可刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)時(shí)，可刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓的化學(xué)感受器，使呼吸中樞興奮；但脈弓的化學(xué)感受器，使呼吸中樞興奮；但PaCO28.6kPa時(shí)，反而抑制呼吸中樞，臨時(shí)，反而抑制呼吸中樞，臨床稱床稱CO2麻

20、醉。麻醉。腎調(diào)節(jié)腎調(diào)節(jié)腎臟是最重要的酸堿平衡調(diào)節(jié)器官。體內(nèi)每日產(chǎn)生腎臟是最重要的酸堿平衡調(diào)節(jié)器官。體內(nèi)每日產(chǎn)生的非揮發(fā)性酸和過(guò)多的堿性物質(zhì)，約的非揮發(fā)性酸和過(guò)多的堿性物質(zhì)，約50100mmol均要由腎排出。均要由腎排出。腎臟對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用主要通過(guò)以下方式：腎臟對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用主要通過(guò)以下方式：HCO3 重吸收：重吸收： HCO3 + H+HCO3 被再吸收被再吸收Na+H+交換：排交換：排H+分泌分泌NH4 + ： NH3 + H+ NH4 +排出排出排泌有機(jī)酸：排泌有機(jī)酸：正常尿液中的正常尿液中的H+濃度比血漿濃度比血漿H+濃度大濃度大10倍倍碳酸酐酶催化碳酸酐酶催化 CO2+H2

21、OH2CO3水、電解質(zhì)平衡失調(diào)水、電解質(zhì)平衡失調(diào)病人的護(hù)理病人的護(hù)理第二節(jié)第二節(jié)體液平衡失調(diào)的類型體液平衡失調(diào)的類型容量失調(diào)容量失調(diào) 等滲體液的增加或減少，只引起細(xì)胞外等滲體液的增加或減少，只引起細(xì)胞外液量的變化。如液量的變化。如:水中毒、缺水。水中毒、缺水。濃度失調(diào)濃度失調(diào) 細(xì)胞外液中的水分增加或減少，使細(xì)胞細(xì)胞外液中的水分增加或減少，使細(xì)胞外液中主要的滲透微粒外液中主要的滲透微粒-Na+濃度發(fā)生改變，即滲透濃度發(fā)生改變，即滲透壓發(fā)生改變。如低鈉壓發(fā)生改變。如低鈉/高鈉血癥。高鈉血癥。 成分失調(diào)成分失調(diào) 細(xì)胞外液中除鈉以外的其它離子濃度雖細(xì)胞外液中除鈉以外的其它離子濃度雖不會(huì)對(duì)細(xì)胞外液的滲透

22、壓產(chǎn)生影響，僅造成成分失不會(huì)對(duì)細(xì)胞外液的滲透壓產(chǎn)生影響，僅造成成分失調(diào)，但其濃度的改變可產(chǎn)生各自的病理生理影響，調(diào)，但其濃度的改變可產(chǎn)生各自的病理生理影響，如如:低鉀，高鉀，低鈣，高鈣，低鎂，高鎂，酸中毒，低鉀，高鉀，低鈣，高鈣，低鎂，高鎂，酸中毒，堿中毒。堿中毒。一、水和鈉代謝紊亂一、水和鈉代謝紊亂等滲性脫水等滲性脫水(isotonic dehydration)低滲性脫水低滲性脫水(hypotonic dehydration)高滲性脫水高滲性脫水(hypertonic dehydration）水中毒（水中毒（water intoxication )水和鈉的代謝紊亂分類水和鈉的代謝紊亂分類 水

23、和鈉的關(guān)系密切，在維持細(xì)胞外液容積水和鈉的關(guān)系密切，在維持細(xì)胞外液容積與滲透壓上起著決定性的作用。水和鈉的不平與滲透壓上起著決定性的作用。水和鈉的不平衡可分為：衡可分為：等滲性脫水等滲性脫水(isotonic dehydration):特征是特征是水和鈉按比水和鈉按比例丟失例丟失，血清鈉在正常范圍，血清鈉在正常范圍(135145mmol/L)低滲性脫水低滲性脫水(hypotonic dehydration):特征是水和鈉同特征是水和鈉同時(shí)缺失時(shí)缺失,但但缺水少于缺鈉缺水少于缺鈉，血清鈉低于，血清鈉低于135mmol/L高滲性脫水高滲性脫水(hypertonic dehydration):特征是

24、以水丟失特征是以水丟失為主，為主，缺水多于缺鈉缺水多于缺鈉，血清鈉高于，血清鈉高于150mmol/L水中毒水中毒(water intoxication):總?cè)胨砍^(guò)排出量，水總?cè)胨砍^(guò)排出量，水潴留體內(nèi)致血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多潴留體內(nèi)致血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多等滲性脫水等滲性脫水（isotonic dehydration）又稱急性或混合性缺水。又稱急性或混合性缺水。水鈉成比例丟失，血清鈉水鈉成比例丟失，血清鈉和細(xì)胞外液滲透壓仍保持正常。外科最常見(jiàn)脫水。和細(xì)胞外液滲透壓仍保持正常。外科最常見(jiàn)脫水。病因病因消化液的急性丟失消化液的急性丟失:大量嘔吐和腸瘺等。大量嘔吐和腸瘺等。體液?jiǎn)适?/p>

25、于第三間隙體液?jiǎn)适в诘谌g隙:如急性腹膜炎、腸梗阻、大面如急性腹膜炎、腸梗阻、大面積燒傷等。積燒傷等。病理生理病理生理喪失的液體為等滲，細(xì)胞外液滲透壓基本不變，細(xì)喪失的液體為等滲，細(xì)胞外液滲透壓基本不變，細(xì)胞內(nèi)液并不會(huì)代償性向細(xì)胞外間隙轉(zhuǎn)移。胞內(nèi)液并不會(huì)代償性向細(xì)胞外間隙轉(zhuǎn)移。因此細(xì)胞因此細(xì)胞內(nèi)液的量一般不發(fā)生變化。但水分子在各體液間隙內(nèi)液的量一般不發(fā)生變化。但水分子在各體液間隙內(nèi)互相流動(dòng)，故持續(xù)時(shí)間較久后，細(xì)胞內(nèi)液也將逐內(nèi)互相流動(dòng)，故持續(xù)時(shí)間較久后，細(xì)胞內(nèi)液也將逐漸外移漸外移, ,隨同細(xì)胞外液一起喪失隨同細(xì)胞外液一起喪失, ,引起細(xì)胞內(nèi)缺水。引起細(xì)胞內(nèi)缺水。等滲性脫水等滲性脫水（isoton

26、ic dehydration）機(jī)體對(duì)等滲性脫水的代償機(jī)制：機(jī)體對(duì)等滲性脫水的代償機(jī)制： 細(xì)胞外液量 腎入球小動(dòng)脈壁上壓力感受器和遠(yuǎn)曲腎小管致密斑的鈉感受器受刺激 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮 醛固酮分泌 遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉和水再吸收 代償性恢復(fù)細(xì)胞外液量臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)自覺(jué)癥狀自覺(jué)癥狀:疲乏、厭食、惡心、嘔吐，口渴不明顯。疲乏、厭食、惡心、嘔吐，口渴不明顯。缺水癥狀缺水癥狀:舌干燥、眼窩凹陷、皮膚干燥松弛舌干燥、眼窩凹陷、皮膚干燥松弛,尿少尿少。血容量不足血容量不足:短期體液?jiǎn)适н_(dá)體重短期體液?jiǎn)适н_(dá)體重5%時(shí)，心率快、時(shí)，心率快、脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)或下降；體液?jiǎn)适н_(dá)體重的脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)或下降

27、；體液?jiǎn)适н_(dá)體重的6%7%時(shí)，休克表現(xiàn)明顯。常伴代謝性酸中毒，時(shí)，休克表現(xiàn)明顯。常伴代謝性酸中毒，喪失胃液為主時(shí)，可伴代謝性堿中毒。喪失胃液為主時(shí)，可伴代謝性堿中毒。等滲性脫水（等滲性脫水（isotonic dehydration）輔助檢查輔助檢查血液檢查血液檢查： 血清血清Na+、CI-在正常范圍，紅細(xì)胞計(jì)在正常范圍，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容明顯增高數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容明顯增高尿液檢查尿液檢查： 尿比重高尿比重高動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治觯号袆e酸（堿）中毒：判別酸（堿）中毒處理原則處理原則去除病因：治療原發(fā)病。去除病因：治療原發(fā)病。按缺水程度對(duì)癥補(bǔ)液按缺水程度對(duì)癥補(bǔ)液:等滲鹽水

28、或等滲鹽水或平衡鹽溶液平衡鹽溶液。補(bǔ)等滲鹽水量補(bǔ)等滲鹽水量(L)=Hct上升值上升值/ Hct正常值正常值體重體重(kg) 0.25還應(yīng)補(bǔ)充日需水還應(yīng)補(bǔ)充日需水2000ml和和NaCI4.5g。尿量達(dá)尿量達(dá)40ml/h應(yīng)補(bǔ)鉀應(yīng)補(bǔ)鉀平衡鹽液平衡鹽液液體中電解質(zhì)含量與血漿內(nèi)含量相仿。液體中電解質(zhì)含量與血漿內(nèi)含量相仿。是治療等滲性缺水和休克早期補(bǔ)液較理想的液體。是治療等滲性缺水和休克早期補(bǔ)液較理想的液體。目前臨床常用的平衡液：目前臨床常用的平衡液：乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液（1.86%乳酸鈉溶液和復(fù)方氯化鈉溶液之比為乳酸鈉溶液和復(fù)方氯化鈉溶液之比為1:2） 配制配制：復(fù)方氯化鈉液：

29、復(fù)方氯化鈉液500ml+11.2%乳酸鈉乳酸鈉30ml碳酸氫鈉和等滲鹽水碳酸氫鈉和等滲鹽水（1.25%碳酸氫鈉和碳酸氫鈉和0.9%NaCI液之比為液之比為1:2） 配制配制：0.9%NS500ml+5%NaHCO340ml 為什么平衡鹽液比生理鹽水好？為什么平衡鹽液比生理鹽水好？0.9%NS含含Na+154mmol/L、CI-154mmol/L； CI-比血漿比血漿CI-103mmol/L高高50mmol/L，大量輸入有引，大量輸入有引起起高氯性酸中毒高氯性酸中毒的危險(xiǎn)的危險(xiǎn)平衡鹽液電解質(zhì)含量接近血漿：平衡鹽液電解質(zhì)含量接近血漿：碳酸氫鈉和等滲鹽水：碳酸氫鈉和等滲鹽水： Na+153mmol/

30、L、CI-103mmol/L、HCO3-50mmol/L；乳酸鈉林格溶液：乳酸鈉林格溶液： Na+153mmol/L、CI-102mmol/L、K+4mmol/L、 Ca2+1.8mmol/L、乳酸根、乳酸根27.9mmol/L低滲性脫水低滲性脫水(hypotonic dehydration)又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水，缺水缺鈉，血又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水，缺水缺鈉，血Na+135mmol/L。病因病因消化液持續(xù)性丟失消化液持續(xù)性丟失:長(zhǎng)期胃腸減壓、反復(fù)嘔吐或慢性長(zhǎng)期胃腸減壓、反復(fù)嘔吐或慢性腸瘺。腸瘺。大創(chuàng)面慢性滲液大創(chuàng)面慢性滲液腎排鈉過(guò)多腎排鈉過(guò)多:使用排鈉利尿劑，如氯噻酮、利尿酸等，使用排鈉

31、利尿劑，如氯噻酮、利尿酸等，未注意補(bǔ)充鈉鹽。未注意補(bǔ)充鈉鹽。鈉補(bǔ)充不足鈉補(bǔ)充不足：治療等滲性脫水時(shí)，補(bǔ)充水分過(guò)多而：治療等滲性脫水時(shí)，補(bǔ)充水分過(guò)多而忽略了鈉的補(bǔ)充忽略了鈉的補(bǔ)充低滲性脫水低滲性脫水(hypotonic dehydration)病理生理病理生理機(jī)體的代償機(jī)制機(jī)體的代償機(jī)制: ADHADH分泌分泌細(xì)胞外滲細(xì)胞外滲透壓透壓腎重吸收水腎重吸收水尿量尿量( (早期早期) )血容量血容量腎鈉、水腎鈉、水重吸收重吸收腎素腎素- -醛固酮醛固酮系統(tǒng)興奮系統(tǒng)興奮尿少尿少剌激垂體后葉剌激垂體后葉ADHADH分泌分泌代償功能無(wú)法維持血容量時(shí)，將出現(xiàn)休克，稱代償功能無(wú)法維持血容量時(shí)，將出現(xiàn)休克，稱低鈉

32、低鈉 性休克性休克。嚴(yán)重缺鈉時(shí)嚴(yán)重缺鈉時(shí), ,細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移, ,引起細(xì)胞水腫。引起細(xì)胞水腫。低滲性脫水為什么尿先多后少？低滲性脫水為什么尿先多后少？ 機(jī)體首先的反應(yīng)是維持機(jī)體滲透機(jī)體首先的反應(yīng)是維持機(jī)體滲透壓而多尿，這樣導(dǎo)至血容量進(jìn)一步下壓而多尿，這樣導(dǎo)至血容量進(jìn)一步下降，機(jī)體此時(shí)不再顧及滲透壓的維持降，機(jī)體此時(shí)不再顧及滲透壓的維持而拼命保水而拼命保水, ,維持血容量維持血容量, ,而尿少，故而尿少，故出現(xiàn)尿先多后少，尿比重出現(xiàn)尿先多后少，尿比重。 低滲性脫水低滲性脫水(hypotonic dehydration)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)因缺鈉程度而不同。一般均無(wú)

33、口渴，臨床表現(xiàn)因缺鈉程度而不同。一般均無(wú)口渴，有惡心、嘔吐、頭暈、視覺(jué)模糊、軟弱無(wú)力、站立有惡心、嘔吐、頭暈、視覺(jué)模糊、軟弱無(wú)力、站立時(shí)易暈倒等。時(shí)易暈倒等。輕度缺鈉輕度缺鈉:血血Na+130135mmol/L(NaCI0.5g/kg)，疲，疲乏乏 、頭暈、軟弱無(wú)力、手足麻木、頭暈、軟弱無(wú)力、手足麻木 ，尿鈉含量減少。，尿鈉含量減少。中中度缺鈉度缺鈉:血血Na+120130mmol/L(NaCI0.5-0.75g/kg)除上述表現(xiàn)外，尚有除上述表現(xiàn)外，尚有惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速、血壓惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速、血壓不穩(wěn)或下降不穩(wěn)或下降, ,脈壓變小，淺靜脈萎陷，視力模糊脈壓變小，淺靜脈萎陷，視力模糊,

34、 ,站站立暈倒，尿少，尿中幾乎不含立暈倒，尿少，尿中幾乎不含NaNa+ +和和CICI- -重重度缺鈉度缺鈉:血血Na+120mmol/L(NaCI0.75-1.25g/kg),神神志不清志不清, ,肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失；出現(xiàn)木肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失；出現(xiàn)木僵，甚至昏迷。常發(fā)生僵，甚至昏迷。常發(fā)生低鈉低鈉休克。休克。低滲性脫水低滲性脫水(hypotonic dehydration)輔助檢查輔助檢查尿液檢查尿液檢查 尿比重尿比重1.010，尿，尿Na+、 CI-血液檢查血液檢查 血清鈉血清鈉135mmol/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容及血尿素氮值均有

35、增高蛋白量、血細(xì)胞比容及血尿素氮值均有增高處理原則處理原則去除病因：治療原發(fā)病。去除病因：治療原發(fā)病。對(duì)癥補(bǔ)液對(duì)癥補(bǔ)液:輕、中度缺鈉，等滲鹽水或輕、中度缺鈉，等滲鹽水或5%G.N.S; 重度缺鈉，補(bǔ)部分重度缺鈉，補(bǔ)部分3%5NaCI,其余等滲鹽水或其余等滲鹽水或5%G.N.S 補(bǔ)鈉補(bǔ)鈉(mmol)=(142測(cè)得血鈉測(cè)得血鈉)體重體重(kg)0.6(女女0.5) 注意：注意：當(dāng)天補(bǔ)計(jì)算量的當(dāng)天補(bǔ)計(jì)算量的1/2+日需日需NaCI4.5g。低滲性脫水的舉例女性病人，體重女性病人，體重6060kgkg，血清鈉血清鈉130130mmol/Lmmol/L。補(bǔ)鈉量補(bǔ)鈉量=(142-130)=(142-130

36、)60600.5=3600.5=360mmolmmol17mmolNa+=1gNaCI36036017 21（克）（克）當(dāng)天補(bǔ)當(dāng)天補(bǔ)1/21/2，約，約10.5g10.5g，加日需量，加日需量4.54.5g g，共計(jì)共計(jì)1515g g。輸注輸注5%GNS 1500 1500mlml即可基本完成。即可基本完成。此外還應(yīng)補(bǔ)給日需液量此外還應(yīng)補(bǔ)給日需液量20002000mlml。其余的一半鈉，可在第二天補(bǔ)給。其余的一半鈉，可在第二天補(bǔ)給。在尿量達(dá)到在尿量達(dá)到4040ml/hml/h后，要注意鉀鹽的補(bǔ)充。后，要注意鉀鹽的補(bǔ)充。注意注意: :輸注高滲鹽水時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制滴速，每小時(shí)不超過(guò)輸注高滲鹽水時(shí)應(yīng)嚴(yán)格

37、控制滴速，每小時(shí)不超過(guò)100100150150mlml。高滲性脫水高滲性脫水(hypertonic dehydration）又稱原發(fā)性缺水。缺水缺鈉又稱原發(fā)性缺水。缺水缺鈉, ,血清血清NaNa+ +150mmol/L150mmol/L病因病因攝入水量不足攝入水量不足：食管癌吞咽困難、危重病人給水不：食管癌吞咽困難、危重病人給水不足、管飼高濃度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液等。足、管飼高濃度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液等。水喪失過(guò)多水喪失過(guò)多：高熱大汗、大面積燒傷暴露療法、糖：高熱大汗、大面積燒傷暴露療法、糖尿病未控制致高滲性利尿等。尿病未控制致高滲性利尿等。病理生理病理生理血清鈉高于正常，細(xì)胞外液的滲透壓升高。嚴(yán)重的血清鈉高于正

38、常，細(xì)胞外液的滲透壓升高。嚴(yán)重的缺水、可使細(xì)胞內(nèi)液移向細(xì)胞外間隙，結(jié)果導(dǎo)致細(xì)缺水、可使細(xì)胞內(nèi)液移向細(xì)胞外間隙，結(jié)果導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)、外液量都有減少。最后由于腦細(xì)胞缺水而導(dǎo)胞內(nèi)、外液量都有減少。最后由于腦細(xì)胞缺水而導(dǎo)致腦功能障礙。致腦功能障礙。 高滲性脫水高滲性脫水(hypertonic dehydration）機(jī)體代償機(jī)制機(jī)體代償機(jī)制 細(xì)胞外液細(xì)胞外液滲透壓滲透壓視丘下部視丘下部口渴中樞口渴中樞口渴飲水口渴飲水恢復(fù)細(xì)胞外液恢復(fù)細(xì)胞外液量和滲透壓量和滲透壓ADH ADH 分泌分泌腎水重吸收腎水重吸收尿量尿量缺水加重缺水加重循環(huán)血循環(huán)血容量容量 醛固酮醛固酮分泌分泌腎鈉水重腎鈉水重吸收吸收維持血容量維持

39、血容量缺缺水水高滲性脫水高滲性脫水(hypertonic dehydration）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：因脫水程度不同，表現(xiàn)也各有差異。因脫水程度不同，表現(xiàn)也各有差異。輕度缺水輕度缺水:缺水占體重缺水占體重2%4%。除口渴外，無(wú)其他。除口渴外，無(wú)其他癥狀。癥狀。中度脫水中度脫水:缺水占體重缺水占體重4%6%。極度口渴，乏力，。極度口渴，乏力，尿少，唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷，常出現(xiàn)尿少，唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷，常出現(xiàn)煩躁不安。煩躁不安。重度脫水重度脫水:缺水占體重缺水占體重6%，除上述癥狀外，出現(xiàn)，除上述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺(jué)、譫妄、甚至昏迷。躁狂、幻覺(jué)、譫妄、甚至昏迷。輔助檢查輔助檢

40、查尿液檢查尿液檢查 尿比重升高（尿比重升高（1.025）血液檢查血液檢查 血鈉血鈉150mmol/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容輕度增高，蛋白量、血細(xì)胞比容輕度增高，血滲透壓血滲透壓高滲性脫水高滲性脫水(hypertonic dehydration）處理原則處理原則去除病因去除病因 補(bǔ)液糾正缺水補(bǔ)液糾正缺水:能口服者盡量口服，不能口服者靜脈能口服者盡量口服，不能口服者靜脈補(bǔ)充，首選補(bǔ)充，首選5%GS（或（或0.45%NS），酌情補(bǔ)鈉。），酌情補(bǔ)鈉。補(bǔ)液量計(jì)算補(bǔ)液量計(jì)算 1.按每喪失體重的按每喪失體重的1%補(bǔ)液補(bǔ)液400500ml計(jì)算；計(jì)算； 2.根據(jù)血鈉濃度計(jì)算：根據(jù)

41、血鈉濃度計(jì)算： 補(bǔ)水量補(bǔ)水量(ml) =(測(cè)得血鈉測(cè)得血鈉142)體重體重(kg)4 (女女3，嬰兒嬰兒5)計(jì)算量當(dāng)日補(bǔ)計(jì)算量當(dāng)日補(bǔ)1/21/2，次日補(bǔ)，次日補(bǔ)1/21/2；尚需補(bǔ)日需量；尚需補(bǔ)日需量2000ml2000ml。尿量。尿量40ml/h40ml/h，補(bǔ)鉀；酌情補(bǔ)堿。，補(bǔ)鉀；酌情補(bǔ)堿。為什么高滲脫水還需補(bǔ)鈉？為什么高滲脫水還需補(bǔ)鈉？高滲脫水是缺鈉與缺水同時(shí)存在，由于高滲脫水是缺鈉與缺水同時(shí)存在，由于缺水更多，血液濃縮，才使血鈉濃度增缺水更多，血液濃縮，才使血鈉濃度增 高，而血鈉總量仍然是減少的。高，而血鈉總量仍然是減少的。如果只補(bǔ)給水分如果只補(bǔ)給水分, ,不補(bǔ)適當(dāng)?shù)拟c不補(bǔ)適當(dāng)?shù)拟c,

42、,將不能將不能糾正缺鈉糾正缺鈉, ,可能反過(guò)來(lái)出現(xiàn)低鈉血癥?？赡芊催^(guò)來(lái)出現(xiàn)低鈉血癥。小結(jié)小結(jié)：三種脫水的比較三種脫水的比較高滲性脫水高滲性脫水低滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水等滲性脫水病因病因水?dāng)z入不足或喪水?dāng)z入不足或喪失過(guò)多失過(guò)多體液?jiǎn)适Ф鴨渭凅w液?jiǎn)适Ф鴨渭冄a(bǔ)水補(bǔ)水水和鈉等比例喪水和鈉等比例喪失而未予補(bǔ)充失而未予補(bǔ)充 病理病理生理生理細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)液?jiǎn)适榧?xì)胞內(nèi)液?jiǎn)适橹髦?細(xì)胞外液低滲，細(xì)胞外液低滲，細(xì)胞外液?jiǎn)适榧?xì)胞外液?jiǎn)适橹髦?細(xì)胞外液等滲，細(xì)胞外液等滲，以后高滲，細(xì)胞以后高滲，細(xì)胞內(nèi)外液均有喪失內(nèi)外液均有喪失 表現(xiàn)和表現(xiàn)和影響影響 口渴明顯、尿少、口渴明顯、尿少、

43、腦細(xì)胞脫水腦細(xì)胞脫水 脫水體征、休克、脫水體征、休克、腦細(xì)胞水腫腦細(xì)胞水腫 口渴輕、尿少、口渴輕、尿少、脫水體征、休克脫水體征、休克 血清鈉血清鈉 尿鈉尿鈉 150mmol/L有有135mmol/L減少或無(wú)減少或無(wú)135150mmol/L減少，但有減少，但有治治 療療補(bǔ)充水分為主補(bǔ)充水分為主5%GS一般補(bǔ)一般補(bǔ)0.9%NS或或5%氯化鈉溶液氯化鈉溶液 等滲鹽水或平衡等滲鹽水或平衡鹽溶液鹽溶液小結(jié)小結(jié)：三種脫水的臨床鑒別三種脫水的臨床鑒別臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 高滲性脫水高滲性脫水低滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水等滲性脫水口渴口渴嚴(yán)重嚴(yán)重?zé)o無(wú)不明顯不明顯粘膜粘膜干燥干燥正常正常干干皮膚彈性皮膚彈性 尚可

44、尚可極差極差差差尿量尿量極少，高比極少，高比重重正常正常( (晚期少晚期少) )比重低比重低少，比重高少，比重高脈搏脈搏稍快稍快細(xì)速細(xì)速快快血壓血壓多正常多正常降低明顯降低明顯降低降低水中毒水中毒（water intoxication )又稱水過(guò)多（又稱水過(guò)多（volume excess）或稀釋性低鈉血癥。）或稀釋性低鈉血癥。水中毒較少發(fā)生。水在體內(nèi)潴留，血漿滲透壓下水中毒較少發(fā)生。水在體內(nèi)潴留，血漿滲透壓下降，循環(huán)血量增多。降，循環(huán)血量增多。病因：病因：抗利尿激素分泌過(guò)多：疼痛、失血、休克、創(chuàng)傷抗利尿激素分泌過(guò)多：疼痛、失血、休克、創(chuàng)傷及大手術(shù)等。及大手術(shù)等。腎功能不全，排尿能力下降腎功能不

45、全，排尿能力下降攝入水分過(guò)多或過(guò)多靜脈輸液攝入水分過(guò)多或過(guò)多靜脈輸液水中毒水中毒（water intoxication )病理生理病理生理細(xì)胞外液細(xì)胞外液中中H2O細(xì)胞外液細(xì)胞外液滲透壓滲透壓循環(huán)血量循環(huán)血量H2O入細(xì)入細(xì)胞胞醛固酮分泌醛固酮分泌細(xì)胞水腫細(xì)胞水腫血清鈉進(jìn)一步血清鈉進(jìn)一步水中毒水中毒（water intoxication )臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：急性水中毒急性水中毒 起病急驟，腦細(xì)胞水腫、顱內(nèi)壓增高起病急驟，腦細(xì)胞水腫、顱內(nèi)壓增高引起的神經(jīng)精神癥狀：頭痛、嗜睡、躁動(dòng)、定向力引起的神經(jīng)精神癥狀：頭痛、嗜睡、躁動(dòng)、定向力失常、譫妄，甚至昏迷；肺水腫癥狀：呼吸困難、失常、譫妄，甚至昏迷；

46、肺水腫癥狀：呼吸困難、泡沫痰、肺部濕啰音；發(fā)生腦疝出現(xiàn)神經(jīng)定位體征泡沫痰、肺部濕啰音；發(fā)生腦疝出現(xiàn)神經(jīng)定位體征慢性水中毒慢性水中毒 癥狀常不典型，多被原發(fā)病掩蓋?？砂Y狀常不典型，多被原發(fā)病掩蓋。可出現(xiàn)：軟弱乏力、惡心、嘔吐、嗜睡、體重增加、出現(xiàn)：軟弱乏力、惡心、嘔吐、嗜睡、體重增加、眼瞼水腫、皮膚蒼白而濕潤(rùn)，血壓升高等。眼瞼水腫、皮膚蒼白而濕潤(rùn)，血壓升高等。輔助檢查輔助檢查: :RBC,Hb , Hct ,血漿蛋白血漿蛋白, 血漿滲透壓血漿滲透壓 紅細(xì)胞平均容積增加和平均血紅蛋白濃度降低。紅細(xì)胞平均容積增加和平均血紅蛋白濃度降低。水中毒（水中毒（water intoxication )處理原則

47、處理原則立即停止水分?jǐn)z入。立即停止水分?jǐn)z入。程度較輕者程度較輕者: :多余水分排出后多余水分排出后, ,水中毒可解除。水中毒可解除。程度嚴(yán)重者程度嚴(yán)重者: :除禁水外，還需用利尿劑以促進(jìn)水分的除禁水外，還需用利尿劑以促進(jìn)水分的排出排出, ,滲透性利尿劑如滲透性利尿劑如20%20%甘露醇或甘露醇或25%25%山梨醇山梨醇200200mlml靜脈內(nèi)快速滴注靜脈內(nèi)快速滴注(20(20分鐘內(nèi)滴完分鐘內(nèi)滴完) )。也可靜脈。也可靜脈注射速尿，注射速尿，5 5高滲氯化鈉溶液。高滲氯化鈉溶液。對(duì)于水中毒，預(yù)防顯得更重要。對(duì)于水中毒，預(yù)防顯得更重要。水和鈉代謝紊亂的水和鈉代謝紊亂的護(hù)理護(hù)理護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估健康

48、史：健康史：年齡、體重、生活習(xí)慣年齡、體重、生活習(xí)慣引起水、鈉代謝紊亂的相關(guān)因素：引起水、鈉代謝紊亂的相關(guān)因素： 1.易引起體液失衡的疾病易引起體液失衡的疾病:腹瀉、糖尿病、肝腎疾病、腹瀉、糖尿病、肝腎疾病、充血性心力衰竭、燒傷、擠壓傷、消化道梗阻、瘺充血性心力衰竭、燒傷、擠壓傷、消化道梗阻、瘺或嚴(yán)重感染等?；驀?yán)重感染等。 2.易誘發(fā)體液失衡的治療易誘發(fā)體液失衡的治療:快速大量補(bǔ)液、長(zhǎng)期胃腸快速大量補(bǔ)液、長(zhǎng)期胃腸減壓、利尿劑、強(qiáng)效瀉劑等。減壓、利尿劑、強(qiáng)效瀉劑等。身體狀況：身體狀況：局部局部:皮膚彈性下降、口腔內(nèi)頰黏膜或齒齦線干燥、皮膚彈性下降、口腔內(nèi)頰黏膜或齒齦線干燥、舌變小且出現(xiàn)縱溝；體液

49、過(guò)多時(shí)，出現(xiàn)肢體水腫。舌變小且出現(xiàn)縱溝；體液過(guò)多時(shí)，出現(xiàn)肢體水腫。護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估全身全身 1.生命體征生命體征:大量出汗致體液?jiǎn)适w溫可升高，低血容大量出汗致體液?jiǎn)适w溫可升高，低血容量體溫可降低；脈搏增快是體液不足的代償，脈搏微量體溫可降低；脈搏增快是體液不足的代償，脈搏微弱可能為血容量不足；呼吸短促或困難可能是肺水腫；弱可能為血容量不足；呼吸短促或困難可能是肺水腫；血壓下降多為液體不足。血壓下降多為液體不足。 2.精神、意識(shí)精神、意識(shí):神志淡漠，常提示缺鈉。神志淡漠，常提示缺鈉。 3.出入水量出入水量:入量入量飲食、管飼、輸液；出量飲食、管飼、輸液；出量汗、尿、汗、尿、糞、呼吸道、嘔吐、

50、創(chuàng)腔引流、創(chuàng)面蒸發(fā)。糞、呼吸道、嘔吐、創(chuàng)腔引流、創(chuàng)面蒸發(fā)。 輔助檢查輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查:血清血清Na+和滲透壓等檢測(cè)結(jié)果和滲透壓等檢測(cè)結(jié)果中心靜脈壓中心靜脈壓:低于正常可能是容量不足低于正?？赡苁侨萘坎蛔阈睦硇睦?社會(huì)狀況社會(huì)狀況:病人和家屬對(duì)疾病和癥狀的認(rèn)知程度、病人和家屬對(duì)疾病和癥狀的認(rèn)知程度、心理反應(yīng)和承受能力。心理反應(yīng)和承受能力。常見(jiàn)護(hù)理診斷常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題問(wèn)題體液不足體液不足:與高熱、嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸梗阻、與高熱、嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸梗阻、大面積燒傷等體液丟失有關(guān)。大面積燒傷等體液丟失有關(guān)。體液過(guò)多體液過(guò)多:與攝入量超過(guò)排出量有關(guān)。與攝入量超過(guò)排出量有關(guān)。 有

51、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與水腫和微循環(huán)灌注不足與水腫和微循環(huán)灌注不足有關(guān)。有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn):與感覺(jué)、意識(shí)障礙和低血壓有關(guān)。與感覺(jué)、意識(shí)障礙和低血壓有關(guān)。潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥:腦損傷、腦疝，體位性低血壓，低鈉性腦損傷、腦疝，體位性低血壓，低鈉性休克。休克。 知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏:缺乏藥物治療和疾病預(yù)防方面的知識(shí)。缺乏藥物治療和疾病預(yù)防方面的知識(shí)。護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)體液恢復(fù)平衡，無(wú)脫水的癥狀和體征。體液恢復(fù)平衡，無(wú)脫水的癥狀和體征。體液恢復(fù)平衡，無(wú)水中毒的癥狀和體征。體液恢復(fù)平衡，無(wú)水中毒的癥狀和體征。無(wú)意外傷害發(fā)生。無(wú)意外傷害發(fā)生。皮膚保持完整，未發(fā)生破潰和壓瘡。皮膚

52、保持完整，未發(fā)生破潰和壓瘡。未發(fā)生并發(fā)癥，或被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。未發(fā)生并發(fā)癥，或被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。病人和家屬了解有關(guān)疾病的預(yù)防和治療知識(shí)。病人和家屬了解有關(guān)疾病的預(yù)防和治療知識(shí)。護(hù)理措施護(hù)理措施協(xié)助醫(yī)生處理原發(fā)病協(xié)助醫(yī)生處理原發(fā)病實(shí)施液體療法（后祥述）實(shí)施液體療法（后祥述）液體療法的護(hù)理：液體療法的護(hù)理：準(zhǔn)確記入量準(zhǔn)確記入量:記記24h出入量，供制定補(bǔ)液方案參考。出入量，供制定補(bǔ)液方案參考。觀察療效觀察療效:觀察治療效果及注意不良反應(yīng)。觀察治療效果及注意不良反應(yīng)。糾正體液量過(guò)多糾正體液量過(guò)多:控制水入量，利尿、高滲鹽水?？刂扑肓?，利尿、高滲鹽水。皮膚、黏膜護(hù)理皮膚、黏膜護(hù)理:加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防壓瘡

53、和口腔炎。加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防壓瘡和口腔炎。避免意外損傷避免意外損傷:監(jiān)測(cè)血壓監(jiān)測(cè)血壓:血壓偏低或不穩(wěn)定者，避免體位性低血壓血壓偏低或不穩(wěn)定者，避免體位性低血壓建立適當(dāng)且安全的活動(dòng)模式建立適當(dāng)且安全的活動(dòng)模式加強(qiáng)安全防護(hù)措施加強(qiáng)安全防護(hù)措施:移去危險(xiǎn)物品，加床欄，約束。移去危險(xiǎn)物品，加床欄，約束。護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)病人體液量是否恢復(fù)平衡病人體液量是否恢復(fù)平衡:脫水或水中毒是否脫水或水中毒是否改善。改善。營(yíng)養(yǎng)狀況是否改善。營(yíng)養(yǎng)狀況是否改善。皮膚黏膜是否完整皮膚黏膜是否完整:是否發(fā)生壓瘡和潰瘍。是否發(fā)生壓瘡和潰瘍。并發(fā)癥是否得以預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。并發(fā)癥是否得以預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。有無(wú)意外損傷發(fā)生。有

54、無(wú)意外損傷發(fā)生。病人和家屬是否了解相關(guān)疾病的預(yù)防、治療病人和家屬是否了解相關(guān)疾病的預(yù)防、治療和護(hù)理。和護(hù)理。二、鉀代謝異常二、鉀代謝異常低鉀血癥低鉀血癥(hypokalemia)高鉀血癥高鉀血癥(hyperkalemia) 鉀的生理功能鉀的生理功能正常成人含鉀約正常成人含鉀約4954mmol/體重（體重（kg）體內(nèi)鉀體內(nèi)鉀98%在細(xì)胞內(nèi)，在細(xì)胞內(nèi)，2%在細(xì)胞外在細(xì)胞外正常血鉀濃度為正常血鉀濃度為3.55.5mmol/L成人每日從食物攝取成人每日從食物攝取50100mmol(24g)鉀鉀鉀排出途徑鉀排出途徑:尿、糞、汗。尿、糞、汗。80%以上由腎排出，糞排以上由腎排出，糞排出不超過(guò)出不超過(guò)10%

55、鉀主要生理功能：鉀主要生理功能：參與、維持細(xì)胞正常代謝參與、維持細(xì)胞正常代謝維持心肌正常功能維持心肌正常功能維持神經(jīng)維持神經(jīng)-肌肉興奮性肌肉興奮性維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡低鉀血癥低鉀血癥(hypokalemia)定義定義:血清鉀血清鉀SB 呼酸，呼酸，ABSB 呼堿呼堿 ，AB=SB 正常正常兩者均增加、失代償性代堿兩者均增加、失代償性代堿兩者均降低、失代償性代酸兩者均降低、失代償性代酸緩沖堿緩沖堿(BB):包括包括HCO-3、血紅蛋白、血漿蛋白和磷、血紅蛋白、血漿蛋白和磷酸鹽，酸鹽，45-55mmol/L堿剩余堿剩余(BE):-3+3 mmol/LPaCO

56、2:4.676.0 kPa(35-45mmHg) PaO2:10.613.03kPa(80-100mmHg)一、代謝性酸中毒一、代謝性酸中毒(metabolic acidosis)定義定義:體內(nèi)體內(nèi)HCO3原發(fā)性減少原發(fā)性減少。外科最常見(jiàn)。外科最常見(jiàn)。病因病因堿性物質(zhì)丟失過(guò)多堿性物質(zhì)丟失過(guò)多：腹瀉、腸瘺、膽瘺和胰瘺等致：腹瀉、腸瘺、膽瘺和胰瘺等致大量堿性消化液?jiǎn)适Т罅繅A性消化液?jiǎn)适? ,或腎小管重吸收或腎小管重吸收HCO3減少。減少。酸性物質(zhì)產(chǎn)生過(guò)多酸性物質(zhì)產(chǎn)生過(guò)多:腹膜炎、休克、高熱、心跳驟停、腹膜炎、休克、高熱、心跳驟停、抽搐等缺血缺氧及糖尿病或長(zhǎng)期饑餓都形成過(guò)多有抽搐等缺血缺氧及糖尿病或

57、長(zhǎng)期饑餓都形成過(guò)多有機(jī)酸機(jī)酸(乳酸、丙酮酸、乙酰乙酸乳酸、丙酮酸、乙酰乙酸)。腎功能不全腎功能不全:不能正常地排不能正常地排H+，或排出或排出HCO3過(guò)多，過(guò)多，使體內(nèi)使體內(nèi)H+積聚和積聚和HCO3減少。減少。酸性藥物過(guò)多酸性藥物過(guò)多:用氯化銨、鹽酸、水楊酸或鹽酸精氨用氯化銨、鹽酸、水楊酸或鹽酸精氨酸等藥物過(guò)多。酸等藥物過(guò)多。 一、代謝性酸中毒一、代謝性酸中毒(metabolic acidosis)病理生理病理生理NaHCO3，H2CO3相對(duì)相對(duì)，H+ 刺激呼吸中樞刺激呼吸中樞呼呼吸加深加快吸加深加快促進(jìn)促進(jìn)CO2呼出呼出 HCO3-H2CO3 的比的比值重新接近值重新接近20:1，血，血pH

58、在正常范圍。此即為在正常范圍。此即為代償性代償性代謝性酸中毒代謝性酸中毒腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性 H+和和NH3生成生成 NH4+排出排出NaHCO3的再吸收增加的再吸收增加 這些代償相當(dāng)有限。這些代償相當(dāng)有限。一、代謝性酸中毒一、代謝性酸中毒(metabolic acidosis)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輕度代謝性酸中毒輕度代謝性酸中毒：可無(wú)明顯癥狀。：可無(wú)明顯癥狀。重者出現(xiàn)較典型癥狀重者出現(xiàn)較典型癥狀: : 1.呼吸深而快呼吸深而快(Kussmaul呼吸呼吸)，呼出氣有酮味，呼出氣有酮味; 2.疲乏、眩暈、嗜睡、感覺(jué)遲鈍，甚至昏迷；疲乏、眩暈

59、、嗜睡、感覺(jué)遲鈍，甚至昏迷； 3.面頰潮紅、口唇櫻紅；面頰潮紅、口唇櫻紅； 4.心率快，血壓偏低；心率快，血壓偏低； 5.對(duì)稱性肌張力減弱、腱反射減弱或消失對(duì)稱性肌張力減弱、腱反射減弱或消失; 6.常伴缺水癥狀常伴缺水癥狀; 7.心律不齊、急性腎功能不全和休克。心律不齊、急性腎功能不全和休克。一、代謝性酸中毒一、代謝性酸中毒(metabolic acidosis)輔助檢查輔助檢查代償期代償期:血血PH可正常，可正常，HCO3-、BE和和PaCO2均有一均有一定程度降低定程度降低;失代償期失代償期:血血PH、HCO3-明顯下降，尿明顯下降，尿PH4.5;可有血清鉀升高。可有血清鉀升高。處理原則處

60、理原則治療病因治療病因糾正代謝性酸中毒糾正代謝性酸中毒 1.輕度輕度(HCO3-1618mmol/L):經(jīng)補(bǔ)液經(jīng)補(bǔ)液,多可自行矯正；多可自行矯正； 2.重度重度(HCO3-10mmol/L):立即輸液和用堿劑治療。立即輸液和用堿劑治療。一、代謝性酸中毒一、代謝性酸中毒(metabolic acidosis)常用堿性藥物：常用堿性藥物： 5%碳酸氫鈉（碳酸氫鈉（1.25%） 11.2%乳酸鈉（乳酸鈉（1.86%） 7.28%三羥甲基氨基甲烷（三羥甲基氨基甲烷（THAM，3.64%）補(bǔ)堿計(jì)算補(bǔ)堿計(jì)算 1.無(wú)檢查資料時(shí)無(wú)檢查資料時(shí)：5%NaHCO3（ml）=體重體重（Kg）5 2.公式法計(jì)算：公式法