多模式鎮(zhèn)痛新理念

1、q多模式鎮(zhèn)痛新理念多模式鎮(zhèn)痛新理念q多模式鎮(zhèn)痛中之多模式鎮(zhèn)痛中之NSAIDsNSAIDsq多模式鎮(zhèn)痛中之區(qū)域鎮(zhèn)痛技術多模式鎮(zhèn)痛中之區(qū)域鎮(zhèn)痛技術多模式鎮(zhèn)痛新理念多模式鎮(zhèn)痛新理念正常疼痛感受曲線正常疼痛感受曲線刺激強度刺激強度異常性疼痛異常性疼痛（allodyniaallodynia）刺激導致的疼痛刺激導致的疼痛強度強度疼痛反應疼痛反應的敏感性增強的敏感性增強刺激導致的疼刺激導致的疼痛強度痛強度正常正常疼痛反應疼痛反應痛覺敏化痛覺敏化0.99.21.Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-52.Gottschalk A et al. Reg Anes

2、th Pain Med. 2006; 31(1):6-131068420手術創(chuàng)傷引發(fā)痛覺敏化手術創(chuàng)傷引發(fā)痛覺敏化,使正常疼痛曲線左移使正常疼痛曲線左移痛覺超敏痛覺超敏( (hyperalgesthesiahyperalgesthesia) )疼痛強度疼痛強度炎性通路激活炎性通路激活是產生痛覺超是產生痛覺超敏、異常性疼痛的基礎敏、異常性疼痛的基礎1.Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-52.Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13正常疼痛感受曲線正常疼痛感受曲線刺激強度刺

3、激強度異常性疼痛異常性疼痛（allodyniaallodynia）刺激導致的疼痛強度刺激導致的疼痛強度疼疼痛反應的敏感性增強痛反應的敏感性增強刺激導致的疼痛強刺激導致的疼痛強度度正常疼痛反應正常疼痛反應痛覺超敏痛覺超敏( (hyperalgesthesiahyperalgesthesia) )各種鎮(zhèn)痛措施各種鎮(zhèn)痛措施1086420痛覺敏化痛覺敏化抑制痛覺超敏、異常性疼痛抑制痛覺超敏、異常性疼痛是圍術期控制疼痛的關鍵是圍術期控制疼痛的關鍵疼痛強度疼痛強度減輕疼痛減輕疼痛降低死亡率盡早出院幫助快速恢復改善生活質量改善術后臨床轉歸 聯合使用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物，或不同的鎮(zhèn)痛措施，

4、通過多種機制產生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，而使藥物副作用減少到最低Dahl JB, et al. Br J Anaesth.1990, 64(4): 518-520.Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993, 77(5): 1048-1056.Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155 術前 術中 術后 圍手術期為防止痛覺過敏的發(fā)生，應盡早進行術后鎮(zhèn)痛，在術前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術后痛的發(fā)生，即“超前鎮(zhèn)痛”。Anesthesiology 2003; 98:1515 術前 術中 術后圍手術期有必要對術前

5、、術中、術后均采取鎮(zhèn)痛措施，抑制疼痛敏化的發(fā)生，即針對于整個圍手術期的全程疼痛管理中華實用外科雜志，2005；25（1）；11-3 外周神經元背角脊根神經節(jié)疼痛NSAIDs抑制COX過量表達降低中樞敏化傳入調制外周傷害感受器損傷阿片類藥物與阿片受體結合產生鎮(zhèn)痛作用NSAIDs抑制COX過量表達降低外周敏化硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術阿片類藥物僅阻斷中樞痛覺傳導，不能抑制外周炎癥反應；NASIDs可抑制外周致痛的炎癥因子，同時減少中樞COX-2表達上調以抑制中樞痛覺超敏NSAIDsCNS Drug,2007;21(3),185-211Anesth Analg. 1993;77:1048-56.

6、Digestion. 1991;49:198-203.鎮(zhèn)痛機制互補，具協(xié)同作用，增強鎮(zhèn)痛效果；減少每種鎮(zhèn)痛劑的劑量；可能減輕藥物的不良反應；阿片類藥物NSAIDs對乙酰氨基酚神經阻滯劑協(xié)同作用Opioid社會潛在成癮性的擔憂 臨床醫(yī)師 惡心、嘔吐 呼吸抑制病人不良反應 Anesthesiology 2004; 101:21227Clin Tech Equine Pract,2007, 6:126-134 Anesth Analg 2003;96:4697114例胃腸手術病人隨機分為3組：局部浸潤+術后鎮(zhèn)痛泵組（多模式鎮(zhèn)痛組）、硬膜外鎮(zhèn)痛組、靜脈鎮(zhèn)痛組

7、。結果顯示多模式鎮(zhèn)痛組VAS評分更優(yōu)，且各組嚴重不良反應發(fā)生率無顯著差異。多模式聯合鎮(zhèn)痛組硬膜外鎮(zhèn)痛組靜脈鎮(zhèn)痛組Anesthesiology 2005; 103:129613044893名術后接受PCA鎮(zhèn)痛患者（薈萃52個RCT研究）分4組：對照組、安慰劑 + 嗎啡組、撲熱息痛 + 嗎啡組、NSAIDs + 嗎啡組、選擇性COX-2抑制劑 + 嗎啡組。比較各組嗎啡用量以及不良反應（惡心嘔吐、嗜睡、出血、腎衰）的發(fā)生率。Fig. 3. Visual analog scale (VAS) score forpain intensity at rest at 24 h (010 cm)鎮(zhèn)痛策略的制訂

8、鎮(zhèn)痛策略的制訂麻醉科醫(yī)師術畢前通知麻醉科醫(yī)師術畢前通知APS，選擇鎮(zhèn)痛方法，開出相應醫(yī)囑選擇鎮(zhèn)痛方法，開出相應醫(yī)囑 鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行PACU護士準備藥物、設備，護士準備藥物、設備，登記和標準化鎮(zhèn)痛技術。登記和標準化鎮(zhèn)痛技術。 鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行病人主管醫(yī)師和護士接收病人，病人主管醫(yī)師和護士接收病人，監(jiān)測和評估鎮(zhèn)痛，與監(jiān)測和評估鎮(zhèn)痛，與APS聯系。聯系。 APS組成人員組成人員麻醉科醫(yī)師，麻醉科醫(yī)師，PACU和和病房護理人員，也可吸病房護理人員，也可吸收外科專業(yè)醫(yī)師。收外科專業(yè)醫(yī)師。APS的任務的任務定期巡視鎮(zhèn)痛病人，檢定期巡視鎮(zhèn)痛病人，檢查鎮(zhèn)痛裝置的運行或醫(yī)查鎮(zhèn)痛裝置的運

9、行或醫(yī)囑執(zhí)行情況，評估治療囑執(zhí)行情況，評估治療效果及副作用，處理相效果及副作用，處理相關問題。關問題。電子泵運行參數VAS、運動評分、生命體征病人主管感覺 術前病人情況 鎮(zhèn)痛方法藥物 手術類型傷口 鎮(zhèn)痛泵運行參數 鎮(zhèn)痛期間生命指證 術后鎮(zhèn)痛運動評分不良反應及處理病人的反饋意見遠期痛的發(fā)生疼痛管理中心生成系列電子病歷多模式鎮(zhèn)痛中之多模式鎮(zhèn)痛中之NSAIDsNSAIDs支氣管收縮支氣管收縮血管擴張血管擴張抗血小板聚集抗血小板聚集誘發(fā)炎癥誘發(fā)炎癥發(fā)熱致痛發(fā)熱致痛收縮子宮收縮子宮甾體抗炎藥非甾體抗炎藥血小板聚集血小板聚集收縮血管收縮血管血管內皮血管內皮血小板血小板過敏、炎癥過敏、炎癥支氣管收縮支氣管收

10、縮有關COX同功酶的傳統(tǒng)認識 血栓素血栓素 A2 前列環(huán)素前列環(huán)素 前列腺素前列腺素 E2 (血小板血小板) (胃腸粘膜胃腸粘膜) (腎腎)抑抑 制制COX-1要素酶COX-2誘導酶誘導酶昔布高效抗炎鎮(zhèn)痛避免胃腸道不良反應PainInflamation COX-1不僅參與生理過程，還參與病理過程（炎癥、痛覺維持等）病理過程（炎癥、痛覺維持等）COX-2不僅參與病理過程，還參與體內多個器官（腦、腎臟、心臟等）的生理過程還參與體內多個器官（腦、腎臟、心臟等）的生理過程Physiol. Res. 2009, 58: 419-25模型大鼠疼痛在第5天達到峰值，以后保持穩(wěn)定狀態(tài)；COX-2 在第5天時m

11、RNA和蛋白表達最高； COX-1 mRNA和蛋白表達一直在增加，在31天達到峰值；提示COX-1和痛覺維持密切相關。鞘內注射SC-560（SCOX-1I）與NS-398（SCOX-2I）。 COX-1與實驗性關節(jié)疼痛痛覺維持密切相關蛋白相對含量 mRNA 相對含量 生理情況下： COX-2在大腦、腎臟、心臟、輸精管表達較多COX-2具有促進胃腸道組織修復作用基礎實驗及臨床實踐均證實：COX-2在這些器官的正常生理功能的維持必不可少！ COX-2具備生理功能 NSAIDs與阿片類藥物聯合鎮(zhèn)痛阿片節(jié)儉效應阿片類藥物不良反應顯著減少加強鎮(zhèn)痛效果選擇術前采取鎮(zhèn)痛措施以進行術后預防鎮(zhèn)痛患者3261名，

12、隨機分為5組：術前實施硬膜外麻醉組、局麻組、NMDA組、NSAID組和阿片組，評價指標包括術后最初24-48h患者的疼痛強度、鎮(zhèn)痛藥物總需求量以及給予首次補救鎮(zhèn)痛藥物的時間。結果顯示：術前給予NSAIDs能減少鎮(zhèn)痛藥物使用量以及延遲麻醉性鎮(zhèn)痛藥物給予時間。Anesth Analg 2005;100:75773Anesthesiology 2005; 103:12961304薈萃52個RCT研究（納入4893名術后接受PCA鎮(zhèn)痛患者），以安慰劑+阿片為對照組；對乙酰基酚或傳統(tǒng)NSAIDs與阿片聯用為治療組。觀察各組VAS評分。Anesthesiology 2005;102:1249-60薈萃22

13、個RCT研究（ 2307名術后接受PCA鎮(zhèn)痛患者，均應用嗎啡鎮(zhèn)痛）分為NSAIDs組（黑色框）和安慰劑組（空心框）。評估各組術后惡心嘔吐等不良反應發(fā)生率及阿片用量。黑色框較空心框位置偏低，說明同等劑量嗎啡下，NSAIDs組較對照組不良反應發(fā)生率更低。Anesthesiology 2005;102:1249-60入選人群：接受術后PCA鎮(zhèn)痛患者（ 22個隨機研究，2307名年齡12歲患者）試驗設計：試驗組：NSAIDs + 阿片類；對照組：安慰劑 + 阿片類；評估各組不良反應（惡心）發(fā)生率。Anesthesiology 2005;102:1249-60入選人群：接受術后PCA鎮(zhèn)痛患者（22個隨機

14、研究，2307名年齡12歲患者）試驗設計：試驗組：NSAIDs + 阿片類；對照組：安慰劑 + 阿片類；評估各組不良反應嘔吐發(fā)生率。Anesthesiology 2005;102:1249-60入選人群：接受術后PCA鎮(zhèn)痛患者（22個隨機研究，2307名年齡12歲患者）試驗設計：試驗組：NSAIDs + 阿片類；對照組：安慰劑 + 阿片類；評估各組不良反應（嗜睡）發(fā)生率。凱紛靜脈注射藥物靶向濃集于手術切口及炎癥部位前體藥物從脂微球中釋放氟比洛芬氟比洛芬 發(fā)揮藥理作用水解COX-1/COX-2 鎮(zhèn)痛、抗炎Advanced Drug Delivery Reviews 1996, 20; 203-7

15、 中國新藥雜志.2004, 13（9）;846-8脂質體親水凝膠骨架片微球透皮給藥制劑 固體分散體環(huán)糊精包合物氟比洛芬注射劑靶向制劑醫(yī)學綜述. 2009;15(17);2676-8中國藥劑學雜志.2009,7(3);198-204藥學實踐雜志 1999,17(2); 97-101 PCIA加入氟比洛芬酯加入氟比洛芬酯 100-200mg術前、術中使用氟比洛芬酯50-100mg麻醉性鎮(zhèn)痛藥物用量減少30-50%SFDA唯一批準唯一批準PCIA使用的使用的NSAIDs氟比洛芬酯持續(xù)靜注給藥術后鎮(zhèn)痛療效觀察及所對應的血藥濃度變化（MeanSD，n = 10） 2016121824 013456789

16、10VAS 疼痛評分變化（MeanSD，n = 10）1612012345 678910(g/ml)18 hourJSPA. 1996; 9(1):19-22.手術結束前1支凱紛（50mg）+術后2支凱紛（100mg）24小時持續(xù)給藥鎮(zhèn)痛治療窗1.56g/ml鎮(zhèn)痛不足24 藍色曲線藍色曲線為傳統(tǒng)劑型 NSAIDs藥物持續(xù)給藥藥物濃度綠色曲線綠色曲線為氟比洛芬酯（凱紛）24小時以后平均血藥濃度保持1.56g/ml術前使用凱紛、術后PCIA鎮(zhèn)痛中凱紛+芬太尼與單純使用芬太尼術后鎮(zhèn)痛效果（VAS評分、PCIA按壓次數）的比較Meta分析Data on File 術后PCIA鎮(zhèn)痛中氟比洛芬酯（凱紛）+

17、芬太尼與單純使用芬太尼不良反應（惡心、嘔吐）的Meta分析Data on File 術后PCIA鎮(zhèn)痛中氟比洛芬酯（凱紛）+芬太尼與單純使用芬太尼不良反應（皮膚瘙癢、嗜睡）Meta分析Data on File 多模式鎮(zhèn)痛中之區(qū)域鎮(zhèn)痛技術多模式鎮(zhèn)痛中之區(qū)域鎮(zhèn)痛技術141 項隨機臨床試驗項隨機臨床試驗, n = 9559, 時間到時間到1996年年 總死亡率減少總死亡率減少 1/3(103/4871 vs 144/4688) 深靜脈血栓減少深靜脈血栓減少 44 %, 肺栓塞減少肺栓塞減少50 %, 肺炎肺炎減少減少 39 %, 呼吸抑制呼吸抑制 59 %,輸血量減少輸血量減少 50 % 減少心梗和腎

18、衰減少心梗和腎衰 死亡率不受以下因素影響死亡率不受以下因素影響: 手術過程手術過程 阻滯種類阻滯種類 (硬膜外，腰麻硬膜外，腰麻) 阻滯阻滯vs 全麻阻滯全麻阻滯益處來自應用局部麻醉并非避免全麻的應用益處來自應用局部麻醉并非避免全麻的應用Block BM, et al. JAMA, 2003, 290: 2454 2463.Block BM, et al. JAMA, 2003, 290: 2454 2463.術后硬膜外鎮(zhèn)痛的效果明顯優(yōu)于靜脈PCA，術后總體VAS和各天的VAS均值均更低VAS評分（mm）LEA或TEA中，單用阿片類藥物硬膜外鎮(zhèn)痛的效果并不優(yōu)于腸外阿片類藥物鎮(zhèn)痛Meta-analysis ，n=188(1971-2006)，n=5904- 16RCT 硬膜外鎮(zhèn)痛組硬膜外鎮(zhèn)痛組 n=406，胃腸外組，胃腸外組(對照對照)n=400