老年高血壓的治療策略長效CCB的優(yōu)勢學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1老年高血壓的治療策略長效老年高血壓的治療策略長效CCB的優(yōu)勢的優(yōu)勢第一頁，編輯于星期二：二十二點(diǎn) 三十八分。我國老年高血壓的流行現(xiàn)狀我國老年高血壓的流行現(xiàn)狀第1頁/共32頁第二頁，編輯于星期二：二十二點(diǎn) 三十八分。治療率治療率控制率控制率患者百分比患者百分比(%)(%)第2頁/共32頁第三頁，編輯于星期二：二十二點(diǎn) 三十八分。老年高血壓治療的血壓目標(biāo)老年高血壓治療的血壓目標(biāo) 2011 ACCF/AHA 老年高血壓專家共識老年高血壓專家共識n 老年人目標(biāo)與年輕患者相同，血壓老年人目標(biāo)與年輕患者相同，血壓140/90mmHg，n 若合并冠心病、糖尿病、慢性腎臟病，則需控制血壓若合并冠心病、

2、糖尿病、慢性腎臟病，則需控制血壓130/80mmHg；n 70-79的患者平均收縮壓控制在的患者平均收縮壓控制在135mmHg；80歲以上的患者平均收縮壓控制在歲以上的患者平均收縮壓控制在 140mmHg。n 各年齡段的患者均須避免出現(xiàn)收縮壓各年齡段的患者均須避免出現(xiàn)收縮壓120mmHg，舒張壓，舒張壓65mmHg的情況。的情況。第3頁/共32頁第四頁，編輯于星期二：二十二點(diǎn) 三十八分。第4頁/共32頁第五頁，編輯于星期二：二十二點(diǎn) 三十八分。力推以二氫吡啶類力推以二氫吡啶類CCB為基礎(chǔ)的降壓治療方案為基礎(chǔ)的降壓治療方案20102010版版中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南我國以往完成的較大

3、樣本的降壓治療臨床試驗(yàn)多以二氫吡我國以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗(yàn)多以二氫吡啶類啶類CCB為研究用藥，并證實(shí)以二氫吡啶類為研究用藥，并證實(shí)以二氫吡啶類CCB為基礎(chǔ)的降為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險第5頁/共32頁第六頁，編輯于星期二：二十二點(diǎn) 三十八分。適應(yīng)癥CCB左室肥厚腎功能不全頸動脈增厚心絞痛心肌梗死后- 心力衰竭-慢性腦血管病糖尿病心房顫動預(yù)防-蛋白尿/微蛋白尿-老年人血脂異常+：適用；-：證據(jù)不足或不適用； ：可能適用；：對伴心肌梗死病史者可用長效CCB控制高血壓；CCB新適應(yīng)癥新適應(yīng)癥-左室肥厚，冠狀動脈粥樣硬化，慢

4、性腦血管病左室肥厚，冠狀動脈粥樣硬化，慢性腦血管病分類適應(yīng)癥鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑（二氫吡啶類）（二氫吡啶類）老年高血壓周圍血管病單純收縮期高血壓穩(wěn)定性心絞痛頸動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化常用降壓藥的適應(yīng)癥常用降壓藥的適應(yīng)癥 常用降壓藥種類的臨床選擇常用降壓藥種類的臨床選擇20102010版版中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南第6頁/共32頁第七頁，編輯于星期二：二十二點(diǎn) 三十八分。優(yōu)先推薦優(yōu)先推薦一般推薦一般推薦不常規(guī)推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+阻滯劑阻滯劑+阻滯劑D-CCB+保鉀利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑ACEI+阻滯劑ARB+阻滯劑ACEI+ARB中樞作用藥+阻滯劑D

5、-CCB+ACEIARB+噻嗪類利尿劑ACEI+噻嗪類利尿劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+阻滯劑CCB為基礎(chǔ)的治療方案，是聯(lián)合治療的優(yōu)先推薦為基礎(chǔ)的治療方案，是聯(lián)合治療的優(yōu)先推薦20102010版版中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南第7頁/共32頁第八頁，編輯于星期二：二十二點(diǎn) 三十八分。特殊人群特殊人群優(yōu)選優(yōu)選CCBCCB的推薦的推薦老年高血壓+我國完成的Syst-China、STONE等臨床試驗(yàn)結(jié)果均表明鈣通道阻滯劑治療老年人高血壓可顯著減少腦卒中發(fā)生風(fēng)險。兒童與青少年高血壓+ACEI或ARB和CCB在標(biāo)準(zhǔn)劑量下較少發(fā)生不良反應(yīng)，通常作為首選的兒科抗高血壓藥物妊娠高血壓+必要時謹(jǐn)慎

6、使用降壓藥。口服藥物包括受體阻滯劑或CCB；妊娠期間禁用ACEI或ARB。伴穩(wěn)定性心絞痛的高血壓+如有受體阻滯劑使用的禁忌證，可代之以二氫吡啶類可代之以二氫吡啶類CCBCCB，尤其長，尤其長作用的制劑作用的制劑高血壓伴腎臟疾病+終末期腎病的降壓治療：未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪類利尿劑；可用CCB、袢利尿劑等降壓治療CCB是多種特殊人群的優(yōu)先推薦是多種特殊人群的優(yōu)先推薦20102010版版中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南第8頁/共32頁第九頁，編輯于星期二：二十二點(diǎn) 三十八分。ESRD未透析者一般不用未透析者一般不用ACEI或或ARB，以及噻，以及噻嗪類利尿劑；可用嗪類利尿劑；

7、可用CCB、袢利尿劑等降壓治療、袢利尿劑等降壓治療第9頁/共32頁第十頁，編輯于星期二：二十二點(diǎn) 三十八分。第10頁/共32頁第十一頁，編輯于星期二：二十二點(diǎn) 三十八分。n高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵n高鈉、低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的高鈉、低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險因素之一主要危險因素之一CCB符合中國高血壓人群特點(diǎn)的選擇符合中國高血壓人群特點(diǎn)的選擇20102010版版中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南第11頁/共32頁第十二頁，編輯于星期二：二十二點(diǎn) 三十八分。0.0430.03

8、30.0230.0130.0030-0.0070122436N=27,478 observations.Average baseline IMT=0.95 mm.Data on file. Pfizer Inc.與安慰劑相比，氨氯地平可以減慢頸動脈粥樣硬化的進(jìn)展與安慰劑相比，氨氯地平可以減慢頸動脈粥樣硬化的進(jìn)展第12頁/共32頁第十三頁，編輯于星期二：二十二點(diǎn) 三十八分?？寡趸饔?，減少氧化的抗氧化作用，減少氧化的LDLLDL；抑制血小板的聚集；抑制血小板的聚集；減少在巨噬細(xì)胞在細(xì)胞內(nèi)的蓄積變成泡沫細(xì)胞；減少在巨噬細(xì)胞在細(xì)胞內(nèi)的蓄積變成泡沫細(xì)胞；ELSAELSA研究也證明了這一點(diǎn)，證明了拉西地

9、平對動脈粥樣硬化早期病變的抑制作用；研究也證明了這一點(diǎn)，證明了拉西地平對動脈粥樣硬化早期病變的抑制作用；拉西地平在動脈粥樣硬化過程中的這些抑制作用，是由于拉西地平這種藥物本身的親脂性特性所決定的，與其阻斷該通道的作用無關(guān)，尤其是與其降壓作用無關(guān)拉西地平在動脈粥樣硬化過程中的這些抑制作用，是由于拉西地平這種藥物本身的親脂性特性所決定的，與其阻斷該通道的作用無關(guān)，尤其是與其降壓作用無關(guān)第13頁/共32頁第十四頁，編輯于星期二：二十二點(diǎn) 三十八分。-12-10-8-6-4-20b/minSBPDBPHR-24-20-16-12-8-40mmHg阿替洛爾拉西地平SBPDBPHR-24-20-16-12

10、-8-40mmHg-12-10-8-6-4-20b/min第14頁/共32頁第十五頁，編輯于星期二：二十二點(diǎn) 三十八分。0.01460.01460.01450.01450.00570.00570.00870.008700.0050.010.0150.020.025PPPPITTITT人人 群群mmmm阿替洛爾阿替洛爾拉西地平拉西地平-61%-61%-40%-40%p=0,0010p=0,0010p=0,0073p=0,0073Circulation.2002;19:2422-2427第15頁/共32頁第十六頁，編輯于星期二：二十二點(diǎn) 三十八分。 -0.06 -0.05 -0.04 -0.03

11、-0.02 -0.01 0 +0.01 mm拉西地平可顯著降低頸動脈壁厚度（P0.01），此外對CB（頸動脈分叉處）的效果優(yōu)于CC（頸總動脈），更說明拉西地平有抗動脈粥樣硬化作用。Circulation.2002;19:2422-2427Circulation.2002;19:2422-2427拉西地平較好阿替洛爾較好第16頁/共32頁第十七頁，編輯于星期二：二十二點(diǎn) 三十八分。拉西地平和阿替洛爾治療組發(fā)生不良事件的相對危險性拉西地平和阿替洛爾治療組發(fā)生不良事件的相對危險性心肌梗死心肌梗死卒中卒中所有死亡所有死亡輕微的輕微的CV CV 事件事件其他次要其他次要CVCV事件事件所有嚴(yán)重所有嚴(yán)重

12、AEsAEs事件事件 (N)(N)拉西地平拉西地平阿替洛阿替洛爾爾171714143333171711113030主要主要CVCV事件事件CV CV 死亡死亡8 820201 118189 927274 413131717272718186 6拉西地平較好阿替洛爾較好1.0相對危險性相對危險性 (95% (95% CI)CI)0.10.2 0.30.52.04.0第17頁/共32頁第十八頁，編輯于星期二：二十二點(diǎn) 三十八分。第18頁/共32頁第十九頁，編輯于星期二：二十二點(diǎn) 三十八分。拉西地平四大藥理特點(diǎn)高度脂溶性抗氧化作用，抑制血小板聚集，減少在巨噬細(xì)胞在細(xì)胞內(nèi)的蓄積變成泡沫細(xì)胞 抗動脈粥樣

13、硬化高度血管選擇性 無心臟負(fù)性肌力作用起效緩慢；平穩(wěn)且持續(xù)降壓；延緩動脈粥樣硬化；不良反應(yīng)低安全性及耐受性好70%自腸道排泄，在肝臟中代謝為無活性的產(chǎn)物，腎臟病患者無需調(diào)整劑量；無相互作用，聯(lián)合用藥范圍廣。第19頁/共32頁第二十頁，編輯于星期二：二十二點(diǎn) 三十八分。拉西地平的降壓療效、耐受性評價拉西地平的降壓療效、耐受性評價和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第20頁/共32頁第二十一頁，編輯于星期二：二十二點(diǎn) 三十八分。 拉西地平拉西地平T/P比值高，平穩(wěn)降壓，適合于老年患者比值高，平穩(wěn)降壓，適合于老年患者峰峰谷谷收縮壓收縮壓(mmHg)舒張壓舒張壓(mmHg)99% 0-5-10-15-20-2

14、5安慰劑安慰劑 拉西地平拉西地平4mg89% 0-5-10-15-20-25Meredith PA et al. J Cardiovasc Pharmacol 1997;30 Suppl.2:S10-4.第21頁/共32頁第二十二頁，編輯于星期二：二十二點(diǎn) 三十八分。 拉西地平 2-4mg/d ( n =11) 安慰劑 ( n = 10 )SBP(mmHg)HR(bpm)DBP(mmHg)7 12 18 24 6100200180160140120601201008012010080Zito M et al, J Hyperten 9 (Suppl. 3): S79-S83, 1991小時老年

15、高血壓患者中，拉西地平老年高血壓患者中，拉西地平24小時平穩(wěn)降壓小時平穩(wěn)降壓有效控制清晨血壓，且對心率影響不大有效控制清晨血壓，且對心率影響不大7 12 18 24 67 12 18 24 6小時小時本研究患者的平均年齡：78.25.1歲第22頁/共32頁第二十三頁，編輯于星期二：二十二點(diǎn) 三十八分。Spieker C et al. J Cardiovasc Pharmacol 1995;25(Suppl 3):s23s26.N=2,127血壓值（血壓值（mmHg）20015010002030401050收縮壓舒張壓治療時間（周）治療時間（周）17512575第23頁/共32頁第二十四頁，編輯

16、于星期二：二十二點(diǎn) 三十八分。Lidon MH, et al., J Hypertens 1997; 15: 1503-1510 * P 0.01, * P 0.001, 均與安慰劑比較# P 0.01, 與氫氯噻嗪比較P 0.001, 與樂息平比較50150 安慰劑（n = 19）200100*4周時平均血壓（mmHg)P = 0.01 164851598284 15782152 拉西地平(2mg或4mg)（n = 19） 氫氯噻嗪(25mg或50mg)（n = 19）拉西地平 (2mg或4mg) +氫氯噻嗪(25mg或50mg)（n = 19）* # 一項隨機(jī)、雙盲、交叉研究顯示，拉西地平

17、與利尿劑聯(lián)合治療老年（平均一項隨機(jī)、雙盲、交叉研究顯示，拉西地平與利尿劑聯(lián)合治療老年（平均年齡年齡71歲）高血壓患者歲）高血壓患者4周，降壓療效強(qiáng)于單藥治療組周，降壓療效強(qiáng)于單藥治療組第24頁/共32頁第二十五頁，編輯于星期二：二十二點(diǎn) 三十八分。01345安慰劑 ( n= 48 )2FMD(%)4.72.14.71.1拉西地平 (4mg/ 天) ( n= 48 )4.21.64.41.5治療前治療6個月隨訪Bae JH, et al. Int J Cardio 2005 ;101:377-383.拉西地平治療老年冠心病患者拉西地平治療老年冠心病患者對血管內(nèi)皮功能有改善趨勢對血管內(nèi)皮功能有改善

18、趨勢第25頁/共32頁第二十六頁，編輯于星期二：二十二點(diǎn) 三十八分。研究設(shè)計: 多中心、前瞻性、隨機(jī)、開放性研究目的：比較CCB拉西地平和利尿劑氯噻酮的治療對單純性收縮期高血壓老年 患者的血壓和心血管事件的不同影響人 群: 1,882例門診老年（60歲）高血壓患者治 療 期: 平均隨訪32個月用藥情況:SHELL: 拉西地平長期治療老年拉西地平長期治療老年ISH臨床研究臨床研究Malacco E, et al. Blood Pressure. 2003; 12: 160- 167. 氯噻酮 （ 12.5 25 mg/d ）拉西地平（ 4 6 mg/d ）單藥 72%85%聯(lián)合用藥 （+ ACEI） 28% 15%第26頁/共32頁第二十七頁，編輯于星期二：二十二點(diǎn) 三十八分。月月月月月月(n=940)(n=942)Malacco E, et al. Blood Pressure. 2003; 12: 160- 167.治療期末，拉西地平組治療期