兒童血管迷走性暈厥

1、會計學(xué)1兒童血管迷走性暈厥兒童血管迷走性暈厥暈厥定義暈厥定義 暈厥是兒童的常見病癥，它暈厥是兒童的常見病癥，它是由多種原因所致的一過性腦是由多種原因所致的一過性腦缺血，從而使患兒意識喪失、缺血，從而使患兒意識喪失、肌張力不能維持而摔倒一種病肌張力不能維持而摔倒一種病癥癥第1頁/共42頁 發(fā)病率呈上升趨勢發(fā)病率呈上升趨勢50年代年代 71.9/10000080年代末年代末90年代初年代初125.8/100000 女孩比男孩發(fā)病率高女孩比男孩發(fā)病率高 約有約有15%的兒童及青少年在的兒童及青少年在18歲歲前至少發(fā)生過前至少發(fā)生過1次暈厥次暈厥 部分患者具有高度的猝死危險性部分患者具有高度的猝死危險

2、性 對患兒的身、心健康均有不同程對患兒的身、心健康均有不同程度的影響度的影響 流行病學(xué)流行病學(xué)第2頁/共42頁暈厥病因暈厥病因(2008，全國多中心聯(lián)合研，全國多中心聯(lián)合研究，究，n=710)病因病因 例數(shù)例數(shù) (%) 性別性別年齡年齡（meanSD）(歲歲)男男女女自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 557(78.6%)25030712.292.88 血管迷走性暈厥血管抑血管迷走性暈厥血管抑制型制型 177(25.0%) 78 9912.923.01 血管迷走性暈厥心臟抑血管迷走性暈厥心臟抑制型制型 34(4.80%) 17 1712.292.76 血管迷走性暈厥混合型血管迷走性暈厥混合型

3、 73(10.3%) 26 4712.742.61 體位性心動過速綜合征體位性心動過速綜合征 249(35.1%)11213711.752.70 直立性低血壓直立性低血壓 14(2.00%) 8 610.932.73 境遇性暈厥境遇性暈厥 10(1.40%) 9 113.204.29心源性暈厥心源性暈厥 15(2.10%) 6 911.603.68神經(jīng)源性暈厥神經(jīng)源性暈厥 10(1.40%) 4 69.403.37第3頁/共42頁1 年長兒多見年長兒多見2 有暈厥或暈厥先兆有暈厥或暈厥先兆表現(xiàn)表現(xiàn)3 有誘發(fā)因素有誘發(fā)因素4 直立傾斜試驗(yàn)直立傾斜試驗(yàn)5 常規(guī)檢查除外其它常規(guī)檢查除外其它疾病疾病臨

4、床診斷臨床診斷第4頁/共42頁直立傾斜試驗(yàn)直立傾斜試驗(yàn)設(shè)備設(shè)備傾斜床：傾斜床： 支撐腳板支撐腳板 固定帶（胸部、膝關(guān)節(jié)）固定帶（胸部、膝關(guān)節(jié)） 傾斜床變位平穩(wěn)迅速（傾斜床變位平穩(wěn)迅速（10-15秒內(nèi)到位）秒內(nèi)到位）第5頁/共42頁直立傾斜試驗(yàn)直立傾斜試驗(yàn)傾斜角傾斜角度度第6頁/共42頁 暈厥暈厥 暈厥先兆暈厥先兆伴下列情況之一：伴下列情況之一： 直立傾斜試驗(yàn)直立傾斜試驗(yàn)陽性結(jié)陽性結(jié)果判斷果判斷第7頁/共42頁1)1)血壓下血壓下降降 收縮壓小于等于收縮壓小于等于80mmHg舒張壓小于等于舒張壓小于等于50mmHg平均壓下降大于等于平均壓下降大于等于25%2)2)心率下心率下降降4-6歲，心率歲

5、，心率75次次/分分6-8歲，心率歲，心率65次次/分分8歲，心率歲，心率60次次/分分3)3)交界性逸搏心率交界性逸搏心率4)4)一過性二度或二度以上房室傳導(dǎo)一過性二度或二度以上房室傳導(dǎo)阻滯及長達(dá)阻滯及長達(dá)3 3 秒的心臟停搏秒的心臟停搏第8頁/共42頁直立傾斜試驗(yàn)直立傾斜試驗(yàn) 陽性反陽性反應(yīng)分應(yīng)分型型 心臟抑制型：以心率下降為特征心臟抑制型：以心率下降為特征 血管抑制型：血壓下降明顯血管抑制型：血壓下降明顯 混合型：血壓和心率均明顯下降混合型：血壓和心率均明顯下降 有文獻(xiàn)報道將臨床上反復(fù)發(fā)作暈有文獻(xiàn)報道將臨床上反復(fù)發(fā)作暈厥，癥狀酷似阿厥，癥狀酷似阿-斯綜合征，心電斯綜合征，心電圖監(jiān)測示嚴(yán)重

6、竇性停搏圖監(jiān)測示嚴(yán)重竇性停搏(5s)的類的類型稱為型稱為惡性惡性VVS，并建議作為，并建議作為VVS的一個特殊類型。的一個特殊類型。第9頁/共42頁直立傾斜試驗(yàn)直立傾斜試驗(yàn)診斷價診斷價值值第10頁/共42頁藥物激發(fā)藥物激發(fā)的直立傾斜的直立傾斜試驗(yàn)試驗(yàn)第11頁/共42頁者在實(shí)驗(yàn)中的來回體位變化者在實(shí)驗(yàn)中的來回體位變化舌下含化硝酸甘油激發(fā)舌下含化硝酸甘油激發(fā)試驗(yàn)試驗(yàn)第12頁/共42頁舌下含化硝酸甘油激發(fā)舌下含化硝酸甘油激發(fā)試驗(yàn)試驗(yàn)試驗(yàn)方法試驗(yàn)方法第13頁/共42頁試驗(yàn)方法評價試驗(yàn)方法評價舌下含化硝酸甘油激發(fā)舌下含化硝酸甘油激發(fā)試驗(yàn)試驗(yàn)特異度特異度敏感度敏感度診斷價值診斷價值BHUT100%67%7

7、4%SNHUT80%80%80%第14頁/共42頁定義：是指在直立或直立傾斜試驗(yàn)定義：是指在直立或直立傾斜試驗(yàn) （HUT試驗(yàn)）的試驗(yàn)）的10min內(nèi)心率增加超過內(nèi)心率增加超過界值界值，伴有頭暈、頭痛、疲勞、伴有頭暈、頭痛、疲勞、視物模糊、胸悶、心悸、手顫、不能耐受運(yùn)動及嚴(yán)重時視物模糊、胸悶、心悸、手顫、不能耐受運(yùn)動及嚴(yán)重時可出現(xiàn)暈厥發(fā)作等直立不耐受的癥狀可出現(xiàn)暈厥發(fā)作等直立不耐受的癥狀 Stewart等在等在1999年提出兒童體位性心動過速綜合征年提出兒童體位性心動過速綜合征 (postural orthostatic tachycardia syndrome, POTS)兒童體位性心動過速兒

8、童體位性心動過速 鑒別診斷鑒別診斷第15頁/共42頁 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)年齡：多在年齡：多在1550歲之間，最小發(fā)病年齡為歲之間，最小發(fā)病年齡為10歲歲 本院報道本院報道80%以上的以上的POTS患兒年齡在患兒年齡在10歲以上歲以上 性別：女性的發(fā)病率高（女性性別：女性的發(fā)病率高（女性: 男性男性 為為 4 :1 )癥狀：直立不耐受的癥狀（頭暈或眩暈、癥狀：直立不耐受的癥狀（頭暈或眩暈、暈厥暈厥、胸、胸 悶、視力模糊、面色改變、心悸、出汗、頭痛悶、視力模糊、面色改變、心悸、出汗、頭痛） 消化道癥狀（惡心、嘔吐）消化道癥狀（惡心、嘔吐） 其他癥狀（其他癥狀（ 憋氣、胸痛、手抖、疲勞、耳鳴）憋

9、氣、胸痛、手抖、疲勞、耳鳴） 第16頁/共42頁 鑒別診斷鑒別診斷直立性低血壓直立性低血壓直立不耐受癥狀直立不耐受癥狀： 伴隨著直立后出現(xiàn)頭暈、伴隨著直立后出現(xiàn)頭暈、 眩眩暈、暈、 面色發(fā)白、運(yùn)動不耐受、疲乏、面色發(fā)白、運(yùn)動不耐受、疲乏、 視物模糊、胸悶、視物模糊、胸悶、 長出氣、心悸、腹長出氣、心悸、腹 痛、惡心、嘔吐等癥狀，嚴(yán)重時痛、惡心、嘔吐等癥狀，嚴(yán)重時 也可出也可出 現(xiàn)暈厥現(xiàn)暈厥發(fā)病率：發(fā)病率： 在兒童中在兒童中OH發(fā)病率并不清楚發(fā)病率并不清楚 日本的研究認(rèn)為日本的研究認(rèn)為OH在學(xué)齡兒童中發(fā)生率為在學(xué)齡兒童中發(fā)生率為7-8% 第17頁/共42頁暈厥暈厥Step1病史、體檢、直立試驗(yàn)病

10、史、體檢、直立試驗(yàn)、心電圖、心電圖可 明 確可 明 確診斷診斷提示提示診斷診斷不 明 原 因不 明 原 因暈厥暈厥超聲心動圖超聲心動圖 Holter心電圖心電圖血生化血生化 腦電腦電圖圖24小時血壓小時血壓 精神精神學(xué)評估學(xué)評估 頭顱或頸部頭顱或頸部CT、MRIStep2明確診明確診斷斷不 明不 明確確直 立 傾 斜直 立 傾 斜試驗(yàn)試驗(yàn)OH POTS VVS 陰性陰性 兒童暈厥的診斷程序兒童暈厥的診斷程序optional第18頁/共42頁暈厥診斷程序暈厥診斷程序診斷效率診斷效率以暈厥為主訴的患兒，共以暈厥為主訴的患兒，共474例，平均年齡例，平均年齡12歲（歲（6 -17歲），歲），男男21

11、2例，女例，女262例，按新診斷程序進(jìn)行診斷：例，按新診斷程序進(jìn)行診斷：Step 1: 59例患兒得出明確診斷例患兒得出明確診斷(59/474，12.4%) Step 2: 326例患兒明確診斷例患兒明確診斷(326/474，68.7%)。 經(jīng)過整個診斷程序獲得明確診斷患兒為經(jīng)過整個診斷程序獲得明確診斷患兒為385例，占例，占81.1% 兒童暈厥的診斷程序兒童暈厥的診斷程序第19頁/共42頁兒童暈厥診斷程序兒童暈厥診斷程序 新診斷程序的每例平均就診費(fèi)用比傳新診斷程序的每例平均就診費(fèi)用比傳統(tǒng)診斷程序少耗費(fèi)統(tǒng)診斷程序少耗費(fèi)1668.80元（元（825.97元元 vs 2494.77元）元） 新診斷

12、程序的每例平均就診檢查費(fèi)用新診斷程序的每例平均就診檢查費(fèi)用比傳統(tǒng)診斷程序少耗費(fèi)比傳統(tǒng)診斷程序少耗費(fèi)1413.30元（元（645.61元元 vs 2058.85元）元） 新診斷程序的平均住院日明顯縮短（新診斷程序的平均住院日明顯縮短（5天天 vs 14天）天）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價評價第20頁/共42頁暈厥治療暈厥治療治療方案治療方案 去除誘因，治療病因去除誘因，治療病因 自主神經(jīng)功能鍛煉自主神經(jīng)功能鍛煉 飲食中增加鹽的攝入和增加液飲食中增加鹽的攝入和增加液體的攝入體的攝入 根據(jù)暈厥不同類型選擇個體化根據(jù)暈厥不同類型選擇個體化治療方案治療方案第21頁/共42頁暈厥治療暈厥治療鹽及液體療法鹽及液

13、體療法第22頁/共42頁暈厥治療暈厥治療 - -受體阻滯劑受體阻滯劑 第23頁/共42頁暈厥治療暈厥治療 - -受體阻滯劑受體阻滯劑 第24頁/共42頁著性差異著性差異暈厥治療暈厥治療 - -受體阻滯劑受體阻滯劑 第25頁/共42頁受體阻滯劑受體阻滯劑-美托洛爾在兒童美托洛爾在兒童VVS中的中的療效療效 減少對心臟壓力減少對心臟壓力感受器的刺激感受器的刺激 阻滯循環(huán)中高水阻滯循環(huán)中高水平兒茶酚胺的作平兒茶酚胺的作用而發(fā)揮作用用而發(fā)揮作用 第26頁/共42頁有效組有效組和和無效組無效組之間心率變化之間心率變化的比較的比較PR:PR:陽性反應(yīng)陽性反應(yīng)受體阻滯劑受體阻滯劑-美托洛爾在兒童美托洛爾在兒

14、童VVS中的中的療效療效基礎(chǔ)心率增加基礎(chǔ)心率增加3030次次/ /分分預(yù)測患兒對美托洛爾治療預(yù)測患兒對美托洛爾治療有效的指標(biāo)有效的指標(biāo) 敏感度為敏感度為81%81%（13/1613/16） 特異度為特異度為80%80%（8/108/10） 預(yù)測價值為預(yù)測價值為81%81%（21/2621/26） 基礎(chǔ)基礎(chǔ) PRPR前前 PRPR時時0501 001502 00250HR無效組無效組有效組有效組第27頁/共42頁 原理：原理：通過增加外周血管的收縮和減少通過增加外周血管的收縮和減少靜脈的血容量來發(fā)揮治療作用靜脈的血容量來發(fā)揮治療作用 劑量：劑量：米多君，米多君，2.5-10mg/day, Tid

15、暈厥治療暈厥治療 - -受體激動劑受體激動劑 第28頁/共42頁結(jié)論：結(jié)論：米多君顯著提高米多君顯著提高VVS患兒患兒HUT轉(zhuǎn)陰率，降低暈厥復(fù)發(fā)率轉(zhuǎn)陰率，降低暈厥復(fù)發(fā)率米多君療效與美托洛爾療效相當(dāng)米多君療效與美托洛爾療效相當(dāng)米多君對美托洛爾治療無效的患兒仍有療效米多君對美托洛爾治療無效的患兒仍有療效 暈厥治療暈厥治療 - -受體激動劑受體激動劑 第29頁/共42頁研究成果發(fā)表在研究成果發(fā)表在 2006,149(6):777-780第30頁/共42頁專題述專題述評評 國際著名專家國際著名專家Stewart在論著在論著發(fā)表當(dāng)期刊發(fā)述評，評價發(fā)表當(dāng)期刊發(fā)述評，評價“These resultsare

16、m o s t i m p o r t a n t i n highlighting the utility of rather smalldoses in children that are well tolerated, free of side effects,and apparently efficacious in twice-daily doses.”第31頁/共42頁83%）均被治愈或改善了癥狀，與應(yīng)）均被治愈或改善了癥狀，與應(yīng)用阿替洛爾的患兒相比治療反應(yīng)無明用阿替洛爾的患兒相比治療反應(yīng)無明顯差異顯差異暈厥治療暈厥治療 其它其它 第32頁/共42頁效者或惡性效者或惡性VVS可考慮

17、起搏治療可考慮起搏治療暈厥治療暈厥治療 其它其它 第33頁/共42頁P(yáng)OTSMidodrine -BlockersFludrocortisone Other therapies Marked in HRHemodynamic Resoponce to Standing Marked in BP OH Midodrine and/orFludrocortisone Other therapies TiltNormalTilt-guided therapies VVS/abrupt fall in BPDysautonomic response(gradual and progressive fa

18、ll in BP)YesHR prior to BPNo significant HR prior to BPMidodrine orFludrocortisone -BlockersFludrocortisoneCombination therapy or Midodrine Midodrineor -BlockersCombination therapyPacing or other therapies NOEmpiric therapy HTNNO Yes Fludrocor-tisone or -BlockersCombination therapy or Midodrine Cons

19、ider tilt -BlockersClonidine or Disopyramide or SSRI or Pacing Fludrocortisone第34頁/共42頁謝謝大家！謝謝大謝謝大家！家！第35頁/共42頁 發(fā)病率呈上升趨勢發(fā)病率呈上升趨勢50年代年代 71.9/10000080年代末年代末90年代初年代初125.8/100000 女孩比男孩發(fā)病率高女孩比男孩發(fā)病率高 約有約有15%的兒童及青少年在的兒童及青少年在18歲歲前至少發(fā)生過前至少發(fā)生過1次暈厥次暈厥 部分患者具有高度的猝死危險性部分患者具有高度的猝死危險性 對患兒的身、心健康均有不同程對患兒的身、心健康均有不同程度的影響度的影響 流行病學(xué)流行病學(xué)第36頁/共42頁1 年長兒多見年長兒多見2 有暈厥或暈厥先兆有暈厥或暈厥先兆表現(xiàn)表現(xiàn)3 有誘發(fā)因素有誘發(fā)因素4 直立傾斜試驗(yàn)直立傾斜試驗(yàn)5 常規(guī)檢查除外其它常規(guī)檢查除外其它疾病疾病臨床診斷臨床診斷第37頁/共42頁定義：是指在直立或直立傾斜試驗(yàn)定義：是指在直立或直立傾