血栓防治新證據(jù)和新指南學(xué)習(xí)教案

1、會計(jì)學(xué)1第一頁，共55頁。Virkows Triad (1847)內(nèi)皮損傷(snshng)血流改變高凝第1頁/共55頁第二頁，共55頁。FibrinPlateletsRBCs白血栓(xushun)FibrinPlateletsRBCs紅血栓(xushun)高流速(li s)低流速(li s)第2頁/共55頁第三頁，共55頁。危險(wixin)分層 治療(zhlio)選擇 治療決策 評價標(biāo)準(zhǔn)針對病理生理機(jī)制平衡獲益/風(fēng)險死亡率、安全性第3頁/共55頁第四頁，共55頁。損傷(snshng)動脈血栓栓塞的治療第4頁/共55頁第五頁，共55頁。普通肝素ADPADP受體抑制劑斑塊破裂(pli)血管壁受損

2、白血栓途徑紅血栓途徑Von Willebrand 因子(ynz)、膠原血小板黏附(ninf)血小板激活纖維蛋白原結(jié)合血小板聚集血栓凝血酶（IIa）組織因子/ VIIa因子復(fù)合物低分子肝素Xa纖維蛋白原纖維蛋白TXA2阿司匹林纖溶GP IIb/IIIa受體拮抗劑第5頁/共55頁第六頁，共55頁。 臨床情況 每日最小有效劑量（MG）心血管高危、男性 75高血壓 75穩(wěn)定性心絞痛 75不穩(wěn)定心絞痛* 75AMI 160TIA或缺血性卒中 50嚴(yán)重頸動脈狹窄 75急性缺血性卒中* 160*沒有(mi yu)發(fā)現(xiàn)更大劑量能使危險進(jìn)一步降低第6頁/共55頁第七頁，共55頁。多種表現(xiàn)藥理學(xué)抵抗:尿血栓素B2

3、增加功能抵抗:持續(xù)的血小板聚集 不能預(yù)防血栓并發(fā)癥，即治療失??；不能引起(ynq)出血時間的延長；體外試驗(yàn)中，阿司匹林不能產(chǎn)生預(yù)期的拮抗血小板作用，如血小板聚集。多種機(jī)制靶標(biāo)基因或編碼血小板蛋白(dnbi)基因突變COX-1、COX-2、P2Y12、P2Y11與其他藥物的相互作用，如布洛芬拮抗程度和時間需求不同其他內(nèi)源性血小板激動劑依從性差劑量不足高去甲腎上腺素血癥（過度活動,壓抑） 實(shí)驗(yàn)室檢測與臨床預(yù)后測定是否存在抵抗調(diào)整治療第7頁/共55頁第八頁，共55頁。NSTE ACSSTE ACSPCI低危？動脈(dngmi)粥樣硬化非心源性腦卒中CABG氯吡格雷第8頁/共55頁第九頁，共55頁。S

4、TE ACS 的新證據(jù)(zhngj)COMMIT研究 Days since randomisation (up to 28 days)Event (%)9% (SE3) relative riskreduction (2P=0.002)Placebo + ASA: 2311 events (10.1%)Clopidogrel + ASA:2125 events (9.3%)第9頁/共55頁第十頁，共55頁。PopulationRR (95% CI)p value Qualifying CAD, CVD or PAD 0.88 (0.77, 0.998)0.046(n=12,153) Multi

5、ple Risk Factors 1.20 (0.91, 1.59)0.20 (n=3,284) Overall Population*0.93 (0.83, 1.05)0.22 (n=15,603) 0.60.81.41.2Clopidogrel BetterPlacebo Better1.60.4* A statistical test for interaction showed marginally significant heterogeneity (p=0.045) in treatment response for these pre-specified subgroups of

6、 patientsBhatt DL, Fox KA, Hacke W, et al. NEJM 2006.第10頁/共55頁第十一頁，共55頁。臨床情況推薦NSTE ACS 中危/高?；颊?肌鈣蛋白陽性在阿司匹林和肝素基礎(chǔ)上，初始（早期）治療選擇埃替非巴肽或替羅非班 非PCI不建議使用阿昔單抗STEMI年齡大于75歲，不宜采用溶栓聯(lián)合應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。第11頁/共55頁第十二頁，共55頁。Composite of death, MI, or urgent TVR due to Myocardial Ischemia within 30 days ISAR-REACT 2 研究

7、(ynji): ACS高危病人GP2b/3a獲益Composite of death or MI (%) 第12頁/共55頁第十三頁，共55頁。18.3%18.3%13.1%13.1%0 05 5101015152020AbciximabAbciximabPlaceboPlacebop=0.02p=0.98ISAR-REACT 2 研究(ynji)主要終點(diǎn)事件（亞組）第13頁/共55頁第十四頁，共55頁。第14頁/共55頁第十五頁，共55頁。ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline第15頁/共55頁第十六頁，共55頁。 FRISC II: 45天時未接受血管天時未接受血管(xug

8、un)再通治療的結(jié)果再通治療的結(jié)果Husted et al., Eur Heart J 20020.100.090.080.070.060.050.040.030.020.010.000102030406080法安明安慰劑從雙盲階段(jidun)開始的時間 (天)Probability of death/MI29%57%507090P=0.0004P=0.0415無禁忌癥但分入非介入治療組的患者：僅在必要(byo)時性血管再通治療第16頁/共55頁第十七頁，共55頁。第17頁/共55頁第十八頁，共55頁。Should LMWH Replace UFH in STEMI also?LMWH取代(

9、qdi)UFH ? !NSTE ACS STE ACSPCIVTE第18頁/共55頁第十九頁，共55頁。第19頁/共55頁第二十頁，共55頁。ENOX UFH 9.9% 12.0% 17% RRR 第20頁/共55頁第二十一頁，共55頁。 UFH (%)ENOX (%)RRR (%)12.3 10.11812.8 11.01412.2 10.117P 0.0001P 0.0001P 0.0001第21頁/共55頁第二十二頁，共55頁。第22頁/共55頁第二十三頁，共55頁。stable CAD NSTE ACS STEMI 肝素(n s)是標(biāo)準(zhǔn)治療低分子肝素證據(jù)有限避免UFH與LMWH交叉應(yīng)用

10、第23頁/共55頁第二十四頁，共55頁。Should LMWH Replace UFH in STEMI also?LMWH取代(qdi)UFH ? !NSTE ACS STE ACSPCIVTESTEEPLE第24頁/共55頁第二十五頁，共55頁。第25頁/共55頁第二十六頁，共55頁。第26頁/共55頁第二十七頁，共55頁。第27頁/共55頁第二十八頁，共55頁。Death at Study End (3 or 6 months)DaysCumulative Hazard0.00.020.040.060.080.100.1201836547290108126144162180UFH/Pla

11、ceboFondaparinuxHR 0.88 95% CI 0.79-0.99P=0.029第28頁/共55頁第二十九頁，共55頁。第29頁/共55頁第三十頁，共55頁。第30頁/共55頁第三十一頁，共55頁。第31頁/共55頁第三十二頁，共55頁。05101505101520253035Cumulative Events (%)Days from RandomizationEstimateP(log rank)7.3%UFH/Enoxaparin + IIb/IIIa (N=4603)Bivalirudin + IIb/IIIa (N=4604)0.377.7%Bivalirudin al

12、one (N=4612)0.307.8%UFH/Enoxaparin + GPI vs. Bivalirudin + GPI vs. Bivalirudin Alone第32頁/共55頁第三十三頁，共55頁。05101505101520253035Cumulative Events (%)Days from RandomizationEstimateP(log rank)11.7%UFH/Enoxaparin + IIb/IIIa (N=4603)Bivalirudin + IIb/IIIa (N=4604)0.8911.8%Bivalirudin alone (N=4612)0.01410.

13、1%UFH/Enoxaparin + GPI vs. Bivalirudin + GPI vs. Bivalirudin Alone第33頁/共55頁第三十四頁，共55頁。第34頁/共55頁第三十五頁，共55頁。第35頁/共55頁第三十六頁，共55頁。 VTE 中國同樣(tngyng)高發(fā)？第36頁/共55頁第三十七頁，共55頁。第37頁/共55頁第三十八頁，共55頁。第38頁/共55頁第三十九頁，共55頁。 不建議阿司匹林單獨(dú)用于任何患者群體VTE的預(yù)防（1A） 機(jī)械性預(yù)防主要用于 高出血(ch xi)危險的患者（1C） 抗凝為基礎(chǔ)的預(yù)防治療的輔助（2A） 為保證正確使用和最佳的依從性，應(yīng)采

14、取謹(jǐn)慎態(tài)度 （1C+）靜脈血栓(xushun)栓塞的預(yù)防ACCP7-guideline第39頁/共55頁第四十頁，共55頁。 患者群： 內(nèi)科：無活動(hu dng)障礙, 住院時間短 外科：手術(shù)時間 10 天 (2-4 周)高危(o wi)患者第42頁/共55頁第四十三頁，共55頁。靜脈血栓(xushun)栓塞的治療損傷栓塞 靜脈(jngmi)濾器AspirinLMWH Heparin第43頁/共55頁第四十四頁，共55頁。第44頁/共55頁第四十五頁，共55頁。第45頁/共55頁第四十六頁，共55頁。第46頁/共55頁第四十七頁，共55頁。n*可能需要高強(qiáng)度監(jiān)測 INR目標(biāo)(mbio) 2.

15、5中等強(qiáng)度INR 2.0-3.0第47頁/共55頁第四十八頁，共55頁。1 Arch Intern Med 1998;158:1641-72 Thromb Haemost 2000;839:661-53 Lancet 2000;356:97-1024 Lancet 1998;352:1505-95 Thromb Haemost 2000;83:849-52第48頁/共55頁第四十九頁，共55頁。Xa纖維蛋白原IIaFondaparinux IdraparinuxRazaxabanBAY-597939YM-150凝血瀑布(pb)啟動形成凝血酶激活TF/VIIaVIIIaIXaIXXVaIITFPINAPc2Adapted wi