抗腫瘤藥物和疼痛治療藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)ppt課件

1、抗腫瘤藥物的合理應(yīng)用抗腫瘤藥物的合理應(yīng)用疼痛治療藥物的合理應(yīng)用疼痛治療藥物的合理應(yīng)用1目錄目錄第一章第一章 抗腫瘤藥物的合理應(yīng)用抗腫瘤藥物的合理應(yīng)用第一節(jié)第一節(jié) 概述概述第二節(jié)第二節(jié) 相關(guān)法規(guī)相關(guān)法規(guī)第三節(jié)第三節(jié) 抗腫瘤藥物的合理應(yīng)用抗腫瘤藥物的合理應(yīng)用第二章第二章 疼痛治療藥物的合理應(yīng)用疼痛治療藥物的合理應(yīng)用第一節(jié)第一節(jié) 概述概述第二節(jié)第二節(jié) 癌痛癌痛 第三節(jié)第三節(jié) 疼痛治療藥物的合理應(yīng)用疼痛治療藥物的合理應(yīng)用2第一章第一章 抗腫瘤藥物的合理應(yīng)用抗腫瘤藥物的合理應(yīng)用第一節(jié)第一節(jié) 概述概述第二節(jié)第二節(jié) 相關(guān)法規(guī)相關(guān)法規(guī)第三節(jié)第三節(jié) 抗腫瘤藥物的合理應(yīng)用抗腫瘤藥物的合理應(yīng)用3第一節(jié)第一節(jié) 概述概

2、述腫瘤的發(fā)病因素腫瘤的發(fā)病因素v外源性因素外源性因素來自外界環(huán)境，與來自外界環(huán)境，與自然環(huán)境和生活自然環(huán)境和生活條件條件密切相關(guān)，包括化學(xué)因素、物理因素、致密切相關(guān)，包括化學(xué)因素、物理因素、致瘤性病毒、霉菌因素等；瘤性病毒、霉菌因素等；v內(nèi)源性因素內(nèi)源性因素則包括機體的免疫狀態(tài)、遺傳素質(zhì)、則包括機體的免疫狀態(tài)、遺傳素質(zhì)、激素水平以及激素水平以及DNA損傷修復(fù)能力等。損傷修復(fù)能力等。4治療方法治療方法5治療方法治療方法最常用的方法：最常用的方法：1、手術(shù)切除、手術(shù)切除2、放射治療：與手術(shù)切除同、放射治療：與手術(shù)切除同屬于局部治療屬于局部治療措施，目的在于清除或摧毀惡性腫瘤病措施，目的在于清除或摧

3、毀惡性腫瘤病灶。灶。3、化學(xué)治療：是、化學(xué)治療：是全身的系統(tǒng)治療方法。全身的系統(tǒng)治療方法。單用化療藥物，可使絨癌獲得治愈的機單用化療藥物，可使絨癌獲得治愈的機會會 最大。最大。6化療的禁忌癥化療的禁忌癥n營養(yǎng)狀況差，有惡液質(zhì)或生存時間估計少于營養(yǎng)狀況差，有惡液質(zhì)或生存時間估計少于2個月的患者；個月的患者；n骨髓功能低下，嚴(yán)重貧血，白細(xì)胞數(shù)低于骨髓功能低下，嚴(yán)重貧血，白細(xì)胞數(shù)低于4000/mm3，血小板低于，血小板低于10萬萬/mm3；n有嚴(yán)重肝腎功能障礙者；有嚴(yán)重肝腎功能障礙者；n嚴(yán)重的心血管、肺功能障礙；嚴(yán)重的心血管、肺功能障礙；n以往作過多程化療、大面積放療、高齡、有骨以往作過多程化療、大

4、面積放療、高齡、有骨髓轉(zhuǎn)移、嚴(yán)重感染、腎上腺皮質(zhì)功能不全、有髓轉(zhuǎn)移、嚴(yán)重感染、腎上腺皮質(zhì)功能不全、有嚴(yán)重并發(fā)癥等患者慎用或不用化療。嚴(yán)重并發(fā)癥等患者慎用或不用化療。7腫瘤細(xì)胞增殖動力學(xué)腫瘤細(xì)胞增殖動力學(xué)腫瘤的三種細(xì)胞：腫瘤的三種細(xì)胞：1、處于分裂增殖的細(xì)胞（大部分藥物作用、處于分裂增殖的細(xì)胞（大部分藥物作用的對象）。的對象）。 早期腫瘤的增長方式早期腫瘤的增長方式-細(xì)胞按指數(shù)進行分細(xì)胞按指數(shù)進行分裂增殖裂增殖2、靜止期（、靜止期（G0期）的細(xì)胞：復(fù)發(fā)根源期）的細(xì)胞：復(fù)發(fā)根源3、無分裂增殖能力的細(xì)胞：無害、無分裂增殖能力的細(xì)胞：無害細(xì)胞從一次分裂結(jié)束到下一次分裂結(jié)束所細(xì)胞從一次分裂結(jié)束到下一次分

5、裂結(jié)束所需要的時間稱為細(xì)胞周期時間。細(xì)胞周期需要的時間稱為細(xì)胞周期時間。細(xì)胞周期可分為可分為4個時相：個時相：G1 、S、G2、M期。期。8第二節(jié)第二節(jié) 管理規(guī)范管理規(guī)范-基本原則基本原則n權(quán)衡利弊權(quán)衡利弊,最大獲益最大獲益使用抗腫瘤藥的根本目的使用抗腫瘤藥的根本目的n目的明確目的明確,治療有序治療有序根據(jù)分期和身體耐受情況根據(jù)分期和身體耐受情況n醫(yī)患溝通醫(yī)患溝通,知情同意知情同意簽署知情同意書簽署知情同意書n治療適度治療適度,規(guī)范合理規(guī)范合理依據(jù)業(yè)內(nèi)公認(rèn)的臨床診療指南、依據(jù)業(yè)內(nèi)公認(rèn)的臨床診療指南、規(guī)范或?qū)＜夜沧R實施治療，內(nèi)容包括抗腫瘤藥物的品規(guī)范或?qū)＜夜沧R實施治療，內(nèi)容包括抗腫瘤藥物的品種、

6、給藥途徑、給藥時間和治療療程、劑量等。種、給藥途徑、給藥時間和治療療程、劑量等。n熟知病情熟知病情,因人而異因人而異個體化抗腫瘤方案個體化抗腫瘤方案n不良反應(yīng)不良反應(yīng),謹(jǐn)慎處理謹(jǐn)慎處理有相應(yīng)的救治預(yù)案有相應(yīng)的救治預(yù)案n臨床試驗臨床試驗,積極鼓勵積極鼓勵嚴(yán)格按照嚴(yán)格按照GCP要求進行要求進行9管理規(guī)范管理規(guī)范分級管理分級管理n特殊管理藥物：一旦藥品包裝破損可能對人體特殊管理藥物：一旦藥品包裝破損可能對人體造成嚴(yán)重?fù)p害；價格相對較高；儲存條件特殊；造成嚴(yán)重?fù)p害；價格相對較高；儲存條件特殊；可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物。（長春瑞濱）可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物。（長春瑞濱）n一般管理藥物：未納入特殊管理

7、藥物和臨床試一般管理藥物：未納入特殊管理藥物和臨床試驗藥物。經(jīng)臨床長期應(yīng)用證實安全、不良反應(yīng)驗藥物。經(jīng)臨床長期應(yīng)用證實安全、不良反應(yīng)輕微、用藥方法簡單、價格低廉的普通藥物。輕微、用藥方法簡單、價格低廉的普通藥物。 （比卡魯胺、戈舍瑞林、卡培他濱）（比卡魯胺、戈舍瑞林、卡培他濱）n臨床試驗用藥物：根據(jù)臨床試驗用藥物：根據(jù)GCP有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。10管理規(guī)范管理規(guī)范人員資質(zhì)管理人員資質(zhì)管理n按照衛(wèi)生部按照衛(wèi)生部抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（征求意見稿）（征求意見稿）的要求，應(yīng)用特殊管理和一的要求，應(yīng)用特殊管理和一般使用抗腫瘤藥物的臨床醫(yī)師須具主治醫(yī)師專般使用抗腫瘤

8、藥物的臨床醫(yī)師須具主治醫(yī)師專及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和相應(yīng)專業(yè)資質(zhì)。及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和相應(yīng)專業(yè)資質(zhì)。n對腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途對腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技徑的用藥方案，應(yīng)由副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)和臨床藥師通過病例討論確定。術(shù)職務(wù)和臨床藥師通過病例討論確定。n抗腫瘤治療方案的制定或更換，必須由主治醫(yī)抗腫瘤治療方案的制定或更換，必須由主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)確定。師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)確定。 11第三節(jié)第三節(jié) 抗腫瘤藥物的合理應(yīng)用抗腫瘤藥物的合理應(yīng)用n抗腫瘤藥物的分類n抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)n抗腫瘤藥物的靜脈輸注1

9、2抗腫瘤藥物的分類抗腫瘤藥物的分類n細(xì)胞毒類藥物：作用于細(xì)胞毒類藥物：作用于DNA 化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物、作用于核酸化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物、作用于核酸轉(zhuǎn)錄的藥物、抗代謝藥、作用于轉(zhuǎn)錄的藥物、抗代謝藥、作用于DNA復(fù)制的拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制復(fù)制的拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑、作用于有絲分裂劑、作用于有絲分裂M期干擾微管蛋白合成的藥物。期干擾微管蛋白合成的藥物。 代表藥物：紫杉醇，促進微管的聚合，抑制微管網(wǎng)的正常重代表藥物：紫杉醇，促進微管的聚合，抑制微管網(wǎng)的正常重組組 。n激素類藥物：芳香化酶抑制劑、雌激素和抗雌激素、雄激素激素類藥物：芳香化酶抑制劑、雌激素和抗雌激素、雄激素與抗雄激素、孕激素、與抗雄激素、孕激素、RH-LH激

10、動劑激動劑/拮抗劑。拮抗劑。 芳香化酶抑制劑可抑制雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化，用于治療晚芳香化酶抑制劑可抑制雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化，用于治療晚期乳腺癌期乳腺癌n腫瘤分子靶向和生物治療腫瘤分子靶向和生物治療 利妥昔單抗作用于利妥昔單抗作用于Her-2過度表達的乳腺癌。過度表達的乳腺癌。 13嘌呤合成嘧啶合成核糖核苷酸脫氧核糖核苷酸DNARNAtRNA, mRNA, rRNA蛋白質(zhì)酶微管6-MT：抑制嘌呤合成；抑制核苷酸轉(zhuǎn)化MTX:抑制嘌呤合成；抑制dTMP合成Ara-C：抑制DNA多聚酶；抑制RNA功能門冬酰胺酶：門冬酰胺脫氨基；抑制蛋白質(zhì)合成5-FU：抑制dTMP合成博來霉素：破壞DNA，阻止修復(fù)烷化劑、

11、絲裂霉素、順鉑：與DNA交叉聯(lián)結(jié)長春堿：抑制微管的功能放線菌素-D：插入DNA；抑制RNA合成阿霉素、依托泊苷：抑制DNA拓樸酶II；抑制RNA合成14抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)n骨髓抑制：多西他賽、伊立替康等較強，但博來霉素骨髓抑制作用弱。骨髓抑制：多西他賽、伊立替康等較強，但博來霉素骨髓抑制作用弱。n心臟毒性：多柔比星等蒽環(huán)類藥物。心臟毒性：多柔比星等蒽環(huán)類藥物。n消化系統(tǒng)不良反應(yīng)：順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺等，順鉑比卡鉑引起胃腸道反消化系統(tǒng)不良反應(yīng)：順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺等，順鉑比卡鉑引起胃腸道反應(yīng)的幾率更大，更嚴(yán)重。伊立替康的劑量限制性毒性為延遲性腹瀉（用藥應(yīng)的幾率更大，更嚴(yán)重。

12、伊立替康的劑量限制性毒性為延遲性腹瀉（用藥24小時后發(fā)生小時后發(fā)生)。n呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)：平陽霉素和博來霉素易引起肺纖維化。呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)：平陽霉素和博來霉素易引起肺纖維化。 n泌尿系統(tǒng)不良反應(yīng)：異環(huán)磷酰胺引起的出血性膀胱炎，需預(yù)防性使用特效泌尿系統(tǒng)不良反應(yīng)：異環(huán)磷酰胺引起的出血性膀胱炎，需預(yù)防性使用特效解毒劑美司鈉。解毒劑美司鈉。n神經(jīng)系統(tǒng)毒性：長春新堿、奧沙利鉑（劑量限制性）易引起手足麻木等周神經(jīng)系統(tǒng)毒性：長春新堿、奧沙利鉑（劑量限制性）易引起手足麻木等周圍神經(jīng)損害。圍神經(jīng)損害。n生殖系統(tǒng)毒性生殖系統(tǒng)毒性n過敏反應(yīng)：西妥昔單抗常見痤瘡樣丘疹過敏反應(yīng)：西妥昔單抗常見痤瘡樣丘疹 n局部反應(yīng)局

13、部反應(yīng)n其他其他: 發(fā)熱、免疫系統(tǒng)毒性、脫發(fā)、眼部損害、聽力損害、致畸、致癌等。發(fā)熱、免疫系統(tǒng)毒性、脫發(fā)、眼部損害、聽力損害、致畸、致癌等。15抗腫瘤藥物的靜脈輸注抗腫瘤藥物的靜脈輸注n輸注的次序與間隔時間輸注的次序與間隔時間n輸注的速度輸注的速度n溶媒的選擇溶媒的選擇n藥物的濃度藥物的濃度16輸注的次序與間隔時間輸注的次序與間隔時間n聯(lián)合化療時，使用次序不當(dāng)會造成減效和毒性增加：聯(lián)合化療時，使用次序不當(dāng)會造成減效和毒性增加：先多柔比星后紫杉醇，先順鉑后培美曲賽，先甲氨先多柔比星后紫杉醇，先順鉑后培美曲賽，先甲氨蝶呤后氟尿嘧啶（間隔蝶呤后氟尿嘧啶（間隔4-6h），），先紫杉醇后順鉑先紫杉醇后順

14、鉑（否則影響紫杉醇排泄過程，增加骨髓抑制）（否則影響紫杉醇排泄過程，增加骨髓抑制）。n輔助用藥的次序與時機：輔助用藥的次序與時機： 先亞葉酸鈣后氟尿嘧啶先亞葉酸鈣后氟尿嘧啶 (增效增效) 先甲氨蝶呤后亞葉酸鈣（大劑量先甲氨蝶呤后亞葉酸鈣（大劑量MTX解救劑）解救劑） 粒細(xì)胞集落刺激因子需與化療間隔粒細(xì)胞集落刺激因子需與化療間隔24-48h17輸注速度輸注速度n快速輸注：吉西他濱快速輸注：吉西他濱30min、長春瑞濱、長春瑞濱、氟達拉濱氟達拉濱n慢速輸注：奧沙利鉑慢速輸注：奧沙利鉑 2-6h 紫杉醇紫杉醇 3h 紫杉醇脂質(zhì)體紫杉醇脂質(zhì)體 3h 5-Fu 6h 亞砷酸亞砷酸 3-4h18溶媒的選擇

15、溶媒的選擇部分藥物對溶媒的選擇有嚴(yán)格要求：部分藥物對溶媒的選擇有嚴(yán)格要求：（1）明確要求用）明確要求用5%GS稀釋溶解：奧沙稀釋溶解：奧沙利鉑、紫杉醇脂質(zhì)體、吡柔比星、高三利鉑、紫杉醇脂質(zhì)體、吡柔比星、高三尖酯堿等。尖酯堿等。（2）明確要求用生理鹽水溶解稀釋：吉）明確要求用生理鹽水溶解稀釋：吉西他濱、依托泊苷、奈達鉑、替尼泊苷西他濱、依托泊苷、奈達鉑、替尼泊苷等。等。19藥物的濃度藥物的濃度n藥物的濃度直接決定藥物的療效，過度藥物的濃度直接決定藥物的療效，過度稀釋難以維持有效的血藥濃度，過濃則稀釋難以維持有效的血藥濃度，過濃則由于藥物局部濃度過高或血藥濃度升高由于藥物局部濃度過高或血藥濃度升高

16、過快而產(chǎn)生不良反應(yīng)。過快而產(chǎn)生不良反應(yīng)。n配置終濃度的要求：依托泊苷最終濃度配置終濃度的要求：依托泊苷最終濃度0.25mgmL-1 ，培美曲塞用生理鹽水，培美曲塞用生理鹽水稀釋至稀釋至100ml，表柔比星，表柔比星2mgmL-1，多西他賽多西他賽0.74mgmL-1。20特別注意事項特別注意事項n奧沙利鉑不可與堿性的藥物或介質(zhì)、氯奧沙利鉑不可與堿性的藥物或介質(zhì)、氯化合物、堿性制劑等一起使用?；衔?、堿性制劑等一起使用。n紫杉醇防止過敏預(yù)處理：化療前紫杉醇防止過敏預(yù)處理：化療前12h口口服地塞米松服地塞米松7.5mg，化療前靜滴地塞米，化療前靜滴地塞米松松10mg,雷尼替丁雷尼替丁50mg,化療

17、前半小時化療前半小時靜推非那根靜推非那根25mg ,口服苯海拉明口服苯海拉明50mg。 21腫瘤輔助用藥腫瘤輔助用藥n造血生長因子：造血生長因子：CSF，G-CSF，EPO、TPO、白細(xì)胞介素白細(xì)胞介素-11(PLT 100*109/L以上時停藥以上時停藥)n止吐藥止吐藥 P物質(zhì)物質(zhì)/NK1受體拮抗劑、受體拮抗劑、 5-HT3受體拮抗劑受體拮抗劑（常見的不良反應(yīng)是便秘）、（常見的不良反應(yīng)是便秘）、 多巴胺受體阻多巴胺受體阻斷劑、激素、斷劑、激素、 精神類藥物精神類藥物n鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥n其他：乙酰谷酰胺（心肌保護），水溶性維生其他：乙酰谷酰胺（心肌保護），水溶性維生素（不能加入含有電解質(zhì)的水溶液）

18、素（不能加入含有電解質(zhì)的水溶液），綠汀諾綠汀諾（化療解毒和治療藥物性肝損）等。（化療解毒和治療藥物性肝損）等。22抗腫瘤藥物的混合調(diào)配抗腫瘤藥物的混合調(diào)配n加強職業(yè)防護加強職業(yè)防護 抗腫瘤藥物進入體內(nèi)的最主要途徑是經(jīng)抗腫瘤藥物進入體內(nèi)的最主要途徑是經(jīng)呼吸道吸入。呼吸道吸入。n腸外營養(yǎng)液與危害藥品靜脈用藥應(yīng)當(dāng)實腸外營養(yǎng)液與危害藥品靜脈用藥應(yīng)當(dāng)實行集中調(diào)配與供應(yīng)（行集中調(diào)配與供應(yīng)（PIVAS）。）。n注意廢棄物的處理，以免造成環(huán)境的污注意廢棄物的處理，以免造成環(huán)境的污染。染。 23第二章第二章 疼痛治療藥物的合理應(yīng)用疼痛治療藥物的合理應(yīng)用n第一節(jié)第一節(jié) 概述概述n第二節(jié)第二節(jié) 癌痛癌痛n第三節(jié)第三

19、節(jié) 疼痛治療藥物的合理應(yīng)用疼痛治療藥物的合理應(yīng)用24第一節(jié)第一節(jié) 概述概述n疼痛的定義：疼痛的定義：WHO(1979)WHO(1979)和和IASP(IASP(國際疼痛研究協(xié)會國際疼痛研究協(xié)會)(1986)(1986)：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。感覺和情感體驗。n疼痛是患者的主觀感受，醫(yī)務(wù)人員不能想當(dāng)然疼痛是患者的主觀感受，醫(yī)務(wù)人員不能想當(dāng)然地根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗對患者的疼痛強度做出武地根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗對患者的疼痛強度做出武斷論斷斷論斷患者患者機體受到刺激，影響生活質(zhì)量機體受到刺激，影響生活質(zhì)量醫(yī)生醫(yī)生機體對創(chuàng)傷、疾病的

20、反應(yīng)，疾病癥狀機體對創(chuàng)傷、疾病的反應(yīng)，疾病癥狀25疼痛的分類疼痛的分類 依病理學(xué)特征依病理學(xué)特征l傷害感受性疼痛傷害感受性疼痛l神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)病理性疼痛 依持續(xù)時間、性質(zhì)依持續(xù)時間、性質(zhì)l急性疼痛急性疼痛短期存在短期存在（少于（少于2 2個月）個月） l慢性疼痛慢性疼痛持續(xù)持續(xù)3 3個月個月 慢性非癌痛慢性非癌痛 慢性癌痛慢性癌痛26疼痛治療的常用方法疼痛治療的常用方法n藥物治療：為主要的治療方法。藥物治療：為主要的治療方法。n平衡鎮(zhèn)痛和多模式互補鎮(zhèn)痛平衡鎮(zhèn)痛和多模式互補鎮(zhèn)痛（1 1）多模式鎮(zhèn)痛是采用多種藥物，不同給藥途徑給藥鎮(zhèn)痛。）多模式鎮(zhèn)痛是采用多種藥物，不同給藥途徑給藥鎮(zhèn)痛。（2 2

21、）多模式鎮(zhèn)痛的優(yōu)點：不良反應(yīng)小，鎮(zhèn)痛效果好，減少單）多模式鎮(zhèn)痛的優(yōu)點：不良反應(yīng)小，鎮(zhèn)痛效果好，減少單種藥物總量，可促進術(shù)后恢復(fù)等。種藥物總量，可促進術(shù)后恢復(fù)等。n神經(jīng)阻滯療法神經(jīng)阻滯療法n患者自控鎮(zhèn)痛（患者自控鎮(zhèn)痛（PCAPCA）n其他：物理療法、射頻微創(chuàng)療法、手術(shù)療法、中藥及針灸、其他：物理療法、射頻微創(chuàng)療法、手術(shù)療法、中藥及針灸、電刺激療法。電刺激療法。 27第二節(jié)第二節(jié) 癌痛癌痛n癌癥疼痛癌癥疼痛 (cancer pain) (cancer pain) 是指由癌是指由癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，常為慢性疼痛，是癌癥致的疼痛，常為慢性疼痛，是癌癥

22、患者的常見癥狀患者的常見癥狀n晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約606080 80 ，其中，其中1 13 3的患者為重度疼的患者為重度疼痛。痛。28癌痛的評估原則癌痛的評估原則 醫(yī)生應(yīng)相信病人的主訴，遵循醫(yī)生應(yīng)相信病人的主訴，遵循“常規(guī)、常規(guī)、量化、全面、動態(tài)量化、全面、動態(tài)”的評估原則。的評估原則。n常規(guī)評估疼痛病情并進行相應(yīng)的病歷記常規(guī)評估疼痛病情并進行相應(yīng)的病歷記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后8 8小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成。n量化評估方法量化評估方法：（：（1 1）數(shù)字分級法（數(shù)字分級法（NRSNRS）、（）、（2 2）面部表情評估量表法、（）面部表情評估量表法、

23、（3 3）主訴疼痛程度分級法（主訴疼痛程度分級法（VRSVRS）29（1）數(shù)字分級法）數(shù)字分級法30n I I 級級 ( ( 輕度輕度 ) ) ： 有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾n II II 級級 ( ( 中度中度 ) ) ： 疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾睡眠受干擾 n III III 級級 ( ( 重度重度 ) ) ： 疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位31（2 2）面部表情評估

24、量表法）面部表情評估量表法適用于3歲及以上人群32（3 3）主訴疼痛程度分級法）主訴疼痛程度分級法n輕度疼痛輕度疼痛n中度疼痛中度疼痛n重度疼痛重度疼痛33癌痛的治療原則癌痛的治療原則n綜合治療，綜合治療，緩解疼痛緩解疼痛n預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)n把疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低把疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低n最大限度地提高患者生活質(zhì)量最大限度地提高患者生活質(zhì)量34疼痛的規(guī)范化處理原則疼痛的規(guī)范化處理原則 n 規(guī)范化治療的關(guān)鍵是遵循用藥和治療原規(guī)范化治療的關(guān)鍵是遵循用藥和治療原則?？刂铺弁吹臉?biāo)準(zhǔn)是：數(shù)字評估法的則?？刂铺弁吹臉?biāo)準(zhǔn)是：數(shù)字評估法的疼痛強度疼痛強度

25、3 3 或達到或達到 0 0 ； 24 24 小時內(nèi)突小時內(nèi)突發(fā)性疼痛次數(shù)發(fā)性疼痛次數(shù) 3 3 次；次； 24 24 小時內(nèi)需要小時內(nèi)需要解救藥的次數(shù)解救藥的次數(shù) 3 3 次。次。n國外也有學(xué)者提出將睡眠時無痛、靜止國外也有學(xué)者提出將睡眠時無痛、靜止時無痛及活動時無痛作為疼痛控制標(biāo)準(zhǔn)時無痛及活動時無痛作為疼痛控制標(biāo)準(zhǔn)。35骨轉(zhuǎn)移疼痛的治療骨轉(zhuǎn)移疼痛的治療n骨骼是癌癥轉(zhuǎn)移常見部位，也是骨骼是癌癥轉(zhuǎn)移常見部位，也是n癌癥疼痛的最常見原因癌癥疼痛的最常見原因n姑息性放射治療可有效控制疼痛，并可姑息性放射治療可有效控制疼痛，并可降低病理性骨折發(fā)生，顯效需要一定時降低病理性骨折發(fā)生，顯效需要一定時間間n

26、阿片類阿片類+ +放療放療+ +非甾體類非甾體類+ +雙磷酸鹽類（減雙磷酸鹽類（減少骨吸收，代表藥物帕米磷酸鈉，氯磷少骨吸收，代表藥物帕米磷酸鈉，氯磷酸鹽，唑來磷酸等酸鹽，唑來磷酸等 ）n固定術(shù)固定術(shù)36癌痛藥物治療的基本原則癌痛藥物治療的基本原則 1986 1986年年WHOWHO癌癥疼痛治療癌癥疼痛治療提出癌癥疼痛藥物治提出癌癥疼痛藥物治療的療的5 5項基本原則：項基本原則：n首選無創(chuàng)途徑給藥：口服用藥、透皮貼劑、直腸栓劑首選無創(chuàng)途徑給藥：口服用藥、透皮貼劑、直腸栓劑，皮下或靜脈輸注。，皮下或靜脈輸注。n按時給藥：有規(guī)律地按規(guī)定間隔給予。按時給藥：有規(guī)律地按規(guī)定間隔給予。 n按階梯給藥：三

27、階梯鎮(zhèn)痛用藥。按階梯給藥：三階梯鎮(zhèn)痛用藥。n個體化給藥：從小劑量開始，逐步增加，無明顯不良個體化給藥：從小劑量開始，逐步增加，無明顯不良反應(yīng)。反應(yīng)。n注意個體細(xì)節(jié)：密切監(jiān)護、觀察，及時采取必要措施注意個體細(xì)節(jié)：密切監(jiān)護、觀察，及時采取必要措施。 37第三節(jié)第三節(jié) 疼痛治療藥物的合理應(yīng)用疼痛治療藥物的合理應(yīng)用常用治療藥物：常用治療藥物：n非甾體類抗炎藥（非甾體類抗炎藥（NSAIDsNSAIDs）：）：布洛芬、雙氯芬酸、塞布洛芬、雙氯芬酸、塞來昔布、對來昔布、對乙酰氨基酚（栓劑可直腸給藥）乙酰氨基酚（栓劑可直腸給藥）等。等。n麻醉性鎮(zhèn)痛藥（阿片類鎮(zhèn)痛藥）：嗎啡、芬太尼等。麻醉性鎮(zhèn)痛藥（阿片類鎮(zhèn)痛藥

28、）：嗎啡、芬太尼等。 n輔助用藥輔助用藥（1 1）三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林）三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林 （2 2）抗驚厥類藥：卡馬西平、加巴噴丁等）抗驚厥類藥：卡馬西平、加巴噴丁等 （3 3）糖皮質(zhì)激素：地塞米松、甲潑尼龍等。）糖皮質(zhì)激素：地塞米松、甲潑尼龍等。（4 4）NMDANMDA拮抗劑拮抗劑（5 5）局部麻醉藥）局部麻醉藥 38藥物選擇和用藥方法（一）NSAIDs39（一）NSAIDsn是癌痛治療的基本藥物是癌痛治療的基本藥物n用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛緩解中、重度疼痛n通過抑制通過抑制COXCOX，減少，減少PGPG

29、（前列腺素）合成，實（前列腺素）合成，實現(xiàn)鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎、抗風(fēng)濕作用現(xiàn)鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎、抗風(fēng)濕作用n大量、持續(xù)使用時易發(fā)生不良反應(yīng)：消化性潰大量、持續(xù)使用時易發(fā)生不良反應(yīng)：消化性潰瘍、血小板功能障礙、肝腎功能損傷等。瘍、血小板功能障礙、肝腎功能損傷等。n無耐藥性及依賴性，但有封頂效應(yīng)：用藥量達無耐藥性及依賴性，但有封頂效應(yīng)：用藥量達到一定水平以上時，增加用藥劑量并不能增加到一定水平以上時，增加用藥劑量并不能增加止痛效果止痛效果40（一）NSAIDsn胃腸道出血相關(guān)的高危因素胃腸道出血相關(guān)的高危因素: :高齡、同時使用高齡、同時使用皮質(zhì)激素、消化性潰瘍病史、大劑量使用皮質(zhì)激素、消化性潰瘍病史、

30、大劑量使用NSAIDsNSAIDs、胃腸道功能低下、心衰、肝腎功能不、胃腸道功能低下、心衰、肝腎功能不全者，同時使用抗凝劑、喝酒等全者，同時使用抗凝劑、喝酒等 。n為減少長期使用為減少長期使用NSAIDs的不良反應(yīng)，可選擇的不良反應(yīng)，可選擇性使用米索前列醇、奧美拉唑等抗酸劑，以及性使用米索前列醇、奧美拉唑等抗酸劑，以及使用使用H2受體拮抗劑。受體拮抗劑。n塞來昔布為選擇性的塞來昔布為選擇性的COX-2COX-2抑制劑，胃腸道耐抑制劑，胃腸道耐受性好。受性好。n腎毒性易發(fā)生于老年人、合并腎臟疾病、合用腎毒性易發(fā)生于老年人、合并腎臟疾病、合用腎毒性藥物的患者。腎毒性藥物的患者。41n中、重度疼痛治

31、療的首選藥物。中、重度疼痛治療的首選藥物。n無劑量限制性毒性，無天花板效應(yīng)。無劑量限制性毒性，無天花板效應(yīng)。n哌替啶不宜用于癌痛治療：代謝產(chǎn)物去甲哌替哌替啶不宜用于癌痛治療：代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的半衰期比哌替啶長，慢性給藥會造成體內(nèi)啶的半衰期比哌替啶長，慢性給藥會造成體內(nèi)蓄積中毒。蓄積中毒。n價格普遍較低價格普遍較低n癌痛治療三階梯治療方法是鎮(zhèn)痛藥物種類和劑癌痛治療三階梯治療方法是鎮(zhèn)痛藥物種類和劑量選擇的規(guī)范，也是慢性非癌痛治療的重要參量選擇的規(guī)范，也是慢性非癌痛治療的重要參考?？?。藥物選擇和用藥方法藥物選擇和用藥方法（二）阿片類藥物（二）阿片類藥物42（二）阿片類鎮(zhèn)痛藥（二）阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類

32、藥物臨床應(yīng)用注意事項：阿片類藥物臨床應(yīng)用注意事項： 中度以上疼痛應(yīng)早期、足量應(yīng)用，根據(jù)病情調(diào)中度以上疼痛應(yīng)早期、足量應(yīng)用，根據(jù)病情調(diào)整劑量整劑量應(yīng)用時重視對藥物不良反應(yīng)的預(yù)防應(yīng)用時重視對藥物不良反應(yīng)的預(yù)防 疼痛加劇時增加單次藥物劑量，不要增加給藥疼痛加劇時增加單次藥物劑量，不要增加給藥次數(shù)次數(shù) 接受即釋嗎啡治療者睡前可將劑量加倍接受即釋嗎啡治療者睡前可將劑量加倍 控釋片不可碾碎應(yīng)用控釋片不可碾碎應(yīng)用 有疼痛強度及劑量滴定的記錄有疼痛強度及劑量滴定的記錄 43醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品的管理醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品的管理n醫(yī)療單位要有專人負(fù)責(zé)，專柜加鎖，專用帳冊，專用醫(yī)療單位要有專人負(fù)責(zé)，專柜加鎖，專用帳冊，專用

33、處方，專冊登記。處方保存三年備查。處方，專冊登記。處方保存三年備查。n處方按天裝訂，單獨存放。處方按天裝訂，單獨存放。n處方右上角有麻醉藥品專用標(biāo)志處方右上角有麻醉藥品專用標(biāo)志n為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏介_具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^不得超過3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用日常用量。量。n對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托

34、啡對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用，必處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用，必須嚴(yán)格按照說明書規(guī)定使用。須嚴(yán)格按照說明書規(guī)定使用。44何時用，如何用？何時用，如何用？n阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用取決于疼痛的強度阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用取決于疼痛的強度n阿片類藥物術(shù)后應(yīng)用時估計起始劑量的最佳方阿片類藥物術(shù)后應(yīng)用時估計起始劑量的最佳方法是小劑量靜脈滴定，采用個體化劑量法是小劑量靜脈滴定，采用個體化劑量n年齡可更好的預(yù)測成人阿片類藥物需求量年齡可更好的預(yù)測成人阿片類藥物需求量n即釋嗎啡滴定方案中，次日解救量應(yīng)為當(dāng)日總即釋嗎啡滴定方案中，次日解救量應(yīng)為當(dāng)

35、日總固定量的固定量的10% 45（二）阿片類藥物（二）阿片類藥物-不良反應(yīng)不良反應(yīng)主要發(fā)生于用藥初期及過量用藥時主要發(fā)生于用藥初期及過量用藥時 n便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。除便秘外，阿片類藥物的不良反應(yīng)等。除便秘外，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多是暫時性或可耐受的。大多是暫時性或可耐受的。46呼吸抑制癥狀呼吸抑制癥狀n如果逐漸增加阿片劑量，呼吸抑制并不常見。如果逐漸增加阿片劑量，呼吸抑制并不常見。鎮(zhèn)靜嗜睡或意識模糊的患者可發(fā)生嚴(yán)重的呼吸鎮(zhèn)靜嗜睡或意識模糊的患者可發(fā)生嚴(yán)重的呼吸抑制?；颊叱?/p>

36、現(xiàn)呼吸頻率下降并非呼吸抑制的抑制?；颊叱霈F(xiàn)呼吸頻率下降并非呼吸抑制的準(zhǔn)確指標(biāo)。準(zhǔn)確指標(biāo)。 n阿片類藥過量和中毒臨床表現(xiàn)阿片類藥過量和中毒臨床表現(xiàn) 針尖樣瞳孔；呼吸抑制（次數(shù)減少針尖樣瞳孔；呼吸抑制（次數(shù)減少8次次/分鐘分鐘，和或潮氣量減少，潮式呼吸，發(fā)紺），嗜睡，和或潮氣量減少，潮式呼吸，發(fā)紺），嗜睡狀至昏迷，骨骼肌松弛，皮膚濕冷，有時可出狀至昏迷，骨骼肌松弛，皮膚濕冷，有時可出現(xiàn)心動過緩和低血壓?，F(xiàn)心動過緩和低血壓。47呼吸抑制解救治療原則呼吸抑制解救治療原則n建立通暢呼吸道，輔助或控制通氣，呼建立通暢呼吸道，輔助或控制通氣，呼吸復(fù)蘇。吸復(fù)蘇。n使用阿片拮抗劑：納洛酮使用阿片拮抗劑：納洛酮0

37、.4mg0.4mg溶于生理溶于生理鹽水鹽水10ml10ml中，每中，每2 2分鐘靜脈推注分鐘靜脈推注0.5ml0.5ml，或?qū)⒓{洛酮或?qū)⒓{洛酮0.8mg0.8mg加入生理鹽水加入生理鹽水250ml250ml中中靜脈點滴，輸注速度根據(jù)病情決定，嚴(yán)靜脈點滴，輸注速度根據(jù)病情決定，嚴(yán)密監(jiān)測，直到患者恢復(fù)自主呼吸。密監(jiān)測，直到患者恢復(fù)自主呼吸。48藥物依賴性藥物依賴性-成癮性成癮性n藥物依賴性是由藥物與機體相互作用造成的一藥物依賴性是由藥物與機體相互作用造成的一種精神狀態(tài)，有時也包括身體狀態(tài)，表現(xiàn)出一種精神狀態(tài)，有時也包括身體狀態(tài)，表現(xiàn)出一種強迫性地要連續(xù)或定期用該藥的行為和其它種強迫性地要連續(xù)或定期

38、用該藥的行為和其它反應(yīng)，目的是要去感受它的精神效應(yīng)，有時也反應(yīng)，目的是要去感受它的精神效應(yīng)，有時也是為了避免停藥引起的不適，可以發(fā)生或不發(fā)是為了避免停藥引起的不適，可以發(fā)生或不發(fā)生耐受。用藥者可以對一種以上的藥物產(chǎn)生依生耐受。用藥者可以對一種以上的藥物產(chǎn)生依賴性。賴性。nWHO專家委員會將藥物依賴性分為精神依賴專家委員會將藥物依賴性分為精神依賴性和身體依賴性，精神依賴即可診斷為成癮。性和身體依賴性，精神依賴即可診斷為成癮。49成癮性成癮性n規(guī)范化用于臨床時，其止痛導(dǎo)致成癮極為少見規(guī)范化用于臨床時，其止痛導(dǎo)致成癮極為少見。 在慢性疼痛中使用阿片類止痛劑的口服控在慢性疼痛中使用阿片類止痛劑的口服控緩釋劑型（以美施康定、奧施康定為代表），緩釋劑型（以美施康定、奧施康定為代表），使藥物在胃腸道緩慢釋放、吸收，血藥濃度能使藥物在胃腸道緩慢釋放、吸收，血藥濃度能在較長時間內(nèi)保持穩(wěn)定止痛濃度，不會造成血在較長時間內(nèi)保持穩(wěn)定止痛濃度，不會造成血藥濃度迅速上升，達不到成癮的濃度，因而是藥濃度迅速上升，達不到成癮的濃度，因而是安全的。安全的。n阿片類藥物成癮的發(fā)生與