抗菌藥物指導原則培訓

1、抗菌藥物指導原則培訓n第一部分第一部分 抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物臨床應用的基本原則n第二部分第二部分 抗菌藥物臨床應用管理抗菌藥物臨床應用管理n第三部分第三部分 各類抗菌藥物簡介各類抗菌藥物簡介n第四部分第四部分 各類主要感染性疾病的經(jīng)驗性各類主要感染性疾病的經(jīng)驗性抗抗 菌治療原則菌治療原則一、抗菌藥物治療性應用的基一、抗菌藥物治療性應用的基本原則本原則 v（一）抗菌藥物的經(jīng)驗治療（一）抗菌藥物的經(jīng)驗治療細菌性感染細菌性感染取標本培養(yǎng)取標本培養(yǎng)無法取標本無法取標本經(jīng)驗治療經(jīng)驗治療陽性結(jié)果陽性結(jié)果治療反應治療反應陰性結(jié)果陰性結(jié)果+調(diào)整方案調(diào)整方案感染部位感染部位基礎疾病基礎疾病發(fā)病情況

2、發(fā)病情況發(fā)病場所發(fā)病場所既往抗菌藥用既往抗菌藥用藥史及其治療反藥史及其治療反應應當?shù)丶毦退幃數(shù)丶毦退?性監(jiān)測數(shù)據(jù)性監(jiān)測數(shù)據(jù)v（二）治療方案（二）治療方案v1.品種選擇品種選擇n有病原學檢查結(jié)果：盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當?shù)目咕幬?。有病原學檢查結(jié)果：盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當?shù)目咕幬铩經(jīng)驗治療者：根據(jù)可能的病原菌及當?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。經(jīng)驗治療者：根據(jù)可能的病原菌及當?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。n2.給藥劑量：按照治療劑量范圍給藥（治療重癥感染時劑量宜較大，治療單純性下尿路感染時可應用較小劑量。n3.給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動力學和藥效學相結(jié)合的原則給藥。（青霉、

3、頭孢、B內(nèi)酰胺類消除半衰期短，應一日多次給藥；氟喹諾酮、氨基糖苷類，一日給藥一次其中頭孢曲松半衰期較長）n4.療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常，癥狀消退后7296小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。v5.給藥途徑給藥途徑n對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應予口服治療。對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應予口服治療。n僅在下列情況下可先予以注射給藥僅在下列情況下可先予以注射給藥 ：不能口服或不能耐受口服不能口服或不能耐受口服病情影響口服吸收病情影響口服吸收抗菌譜合適但無口服劑型抗菌譜合適但無口服劑型需迅速達到高藥物濃度需迅速達到高藥物濃度感染嚴重、病情進展迅速，需緊急治

4、療感染嚴重、病情進展迅速，需緊急治療患者對治療的依從性差患者對治療的依從性差 （三）抗菌藥物的聯(lián)合使用（三）抗菌藥物的聯(lián)合使用n單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指證聯(lián)合用藥。n1.病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。n2.單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復數(shù)菌感染。n3.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染。n4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，以減少其毒性反應。n5.聯(lián)合用藥時宜選用均有協(xié)同

5、作用或相加作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類或其他-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用個別情況，如結(jié)核病的治療。二、抗菌藥物預防性應用的基本原則二、抗菌藥物預防性應用的基本原則非手術患者抗菌藥物的預防性應用原則非手術患者抗菌藥物的預防性應用原則 預防用藥的基本原則預防用藥的基本原則n1.用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；n2.適應證和藥物選擇應基于循證醫(yī)學證據(jù)；適應證和藥物選擇應基于循證醫(yī)學證據(jù)；n3.預防針對一種或二種最可能細菌，不宜盲目選用廣譜或多藥聯(lián)預防針對一種或二種最

6、可能細菌，不宜盲目選用廣譜或多藥聯(lián)合預防多種細菌多部位感染；合預防多種細菌多部位感染； n4.限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染；限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染；n5.原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預防效果有限，應權(quán)衡利弊原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預防效果有限，應權(quán)衡利弊決定是否預防用藥；決定是否預防用藥；n6.以下情況原則上不應預防使用抗菌藥物不應預防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導尿管、留置深靜脈導管留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。附錄附錄1 抗菌藥物在預防非手術

7、患者某些特定感染中的應用抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染中的應用 預防感染種類抗菌預防用藥對象藥物選擇風濕熱復發(fā)風濕熱復發(fā) 風濕性心臟病兒童患者經(jīng)常發(fā)生鏈球菌咽峽炎或風濕熱的兒童及成人 芐星青霉素青霉素V 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 心內(nèi)膜炎高危患者，在接受牙科或口腔操作前 阿莫西林或氨芐西林 青霉素過敏用克林霉素流行性腦脊髓膜炎流行性腦脊髓膜炎 流腦流行時托兒所、部隊、學校中的密切接觸者，患者家庭中的兒童 利福平(孕婦不用)環(huán)丙沙星（限成人）頭孢曲松 流感嗜血桿菌腦膜流感嗜血桿菌腦膜炎炎 患者家庭中未經(jīng)免疫接種的4歲兒童 有發(fā)病者的幼托機構(gòu)中2歲未經(jīng)免疫的兒童 幼托機構(gòu)在60天內(nèi)發(fā)生2

8、例以上患者，且入托對象未接種疫苗時，應對入托對象和全部工作人員預防用藥 利福平(孕婦不用) 預防感染種類抗菌預防用藥對象藥物選擇脾切除后菌血癥脾切除后菌血癥 脾切除后兒童 定期接種肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌疫苗和四價腦膜炎奈瑟菌疫苗 5歲：每日阿莫西林或青霉素V口服,直到滿5歲 5歲：每日青霉素口服，至少1年 患鐮狀細胞貧血和地中海貧血兒童(功能無脾）根據(jù)年齡定期接種上述疫苗 5歲：每日青霉素V口服，直到滿 5歲 5歲：每日青霉素口服，有人建議至少用藥至18歲出現(xiàn)發(fā)熱時可予阿莫西林/克拉維酸或頭孢呋辛青霉素過敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素附錄附錄1 抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染抗菌

9、藥物在預防非手術患者某些特定感染中的應用中的應用附錄附錄1 抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染中的應用中的應用預防感染種類抗菌預防用藥對象藥物選擇新生兒淋病奈瑟菌新生兒淋病奈瑟菌或衣原體眼炎或衣原體眼炎 每例新生兒 四環(huán)素或紅霉素眼藥水滴眼 肺孢菌病肺孢菌病 艾滋病患者CD4細胞計數(shù)200/mm3者造血干細胞移植及實體器官移植受者 SMZ / TMP百日咳百日咳 與百日咳患者密切接觸的幼兒和年老體弱者 紅霉素 新生兒新生兒B B組溶血性組溶血性鏈球菌（鏈球菌（GBSGBS）感）感染染 孕婦有GBS菌尿癥 妊娠3537周陰道和肛拭培養(yǎng)篩查有GBS寄殖 孕婦有

10、以下情況之一者：37周早產(chǎn)；羊膜早破18小時；圍產(chǎn)期發(fā)熱，體溫38以上者；以往出生的新生兒有該菌感染史者青霉素G氨芐西林青霉素過敏但發(fā)生過敏性休克危險性小者：頭孢唑啉青霉素過敏，有發(fā)生過敏性休克危險性：克林霉素或紅霉素附錄附錄1 抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染中的應用中的應用實驗室相關感染實驗室相關感染 實驗室暴露于布魯菌高危者(接觸量多) 多西環(huán)素+利福平低危者(接觸量少) 每周2次血清試驗，轉(zhuǎn)陽時開始用藥，方案同上 妊娠婦女 SMZ / TMP利福平 實驗室暴露于鼠疫耶爾森菌多西環(huán)素或SMZ / TMP 嚴重中性粒細胞缺乏（嚴重中性粒細胞缺乏（ 0

11、.1109/L）持續(xù)時間超過）持續(xù)時間超過7天的高?；颊咛斓母呶；颊吆蛯嶓w器官移植及造血干細胞移植的患者，在某些情況下也有預防用和實體器官移植及造血干細胞移植的患者，在某些情況下也有預防用抗菌藥的指征。抗菌藥的指征。 n圍手術期抗菌藥物的預防性應用圍手術期抗菌藥物的預防性應用v1.預防用藥目的預防用藥目的v預防手術部位感染，包括淺表切口感染、預防手術部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙腔隙感染感染n不包括與手術無直接關系的、術后可能不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染發(fā)生的其他部位感染v2.預防用藥原則預防用藥原則 （一

12、）（一）清潔手術（清潔手術（類切口）：指類切口）：指手術不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，通常不需預防用抗菌藥物。通常不需預防用抗菌藥物。n但在下列情況時可考慮預防用藥：但在下列情況時可考慮預防用藥： 手術范圍大、手術時間長、污染機會增加；手術范圍大、手術時間長、污染機會增加； 手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術等；心臟手術等； 異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等；關節(jié)置換等

13、； 有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官尤其是接受器官移植者移植者)、營養(yǎng)不良等患者。、營養(yǎng)不良等患者。（二）清潔（二）清潔-污染手術（污染手術（類切口）：類切口）：手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術部位引致感染，需預防用抗菌藥物染手術部位引致感染，需預防用抗菌藥物 。（三）污染手術（三）污染手術（類切口）類切口） ：已造成手術部位嚴重污染，需預防用抗菌藥物。已造成手術部位嚴重污染，需預防用抗菌藥物。v治療性用藥治療性用藥（四）污穢（四）污穢-感染手術（感染手術（類切口）：類

14、切口）：在手術前即已開始治療性應用抗菌藥物，術中、在手術前即已開始治療性應用抗菌藥物，術中、術后繼續(xù)，不屬預防應用范疇術后繼續(xù)，不屬預防應用范疇 。v（三）抗菌藥物品種選擇原則（三）抗菌藥物品種選擇原則n根據(jù)手術具體情況綜合考慮根據(jù)手術具體情況綜合考慮n選用有效、針對性強、安全、使用方便、價格適當?shù)钠贩N選用有效、針對性強、安全、使用方便、價格適當?shù)钠贩Nn盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用 n頭孢過敏者：頭孢過敏者：G+菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素；菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素； G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨

15、基糖苷類桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類n針對針對MARS選用萬古霉素預防感染時，應嚴格控制用藥持續(xù)時間選用萬古霉素預防感染時，應嚴格控制用藥持續(xù)時間 n不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術期預防用藥不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術期預防用藥 n嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥v（四）給藥方案（四）給藥方案 n給藥方法：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口給藥方法：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。服給藥。 n靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前1小時內(nèi)或小時內(nèi)或麻醉開始時給藥麻醉開始時給藥n萬古霉素萬古霉素/氟喹

16、諾酮類需輸注較長時間，氟喹諾酮類需輸注較長時間，在手術前在手術前12小時開始給藥小時開始給藥 v n維持時間：覆蓋時間包括手術全過程維持時間：覆蓋時間包括手術全過程n手術時間較短（手術時間較短（2小時）的清潔手術術前給藥一次小時）的清潔手術術前給藥一次 。n手術時間手術時間3小時或超過所用藥物半衰期小時或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成倍以上，或成人出血量超過人出血量超過1500ml，術中應追加一次。，術中應追加一次。n清潔手術預防用藥不超過清潔手術預防用藥不超過24小時，心臟手術可視情況延小時，心臟手術可視情況延長至長至48小時。小時。n清潔清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為污染手術

17、和污染手術的預防用藥時間亦為24小時，小時，污染手術必要時延長至污染手術必要時延長至48小時。小時。 延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過時間超過48小小 時耐藥菌感染機會增加。時耐藥菌感染機會增加。 v常見圍手術期預防用抗菌藥物的常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇品種選擇 神經(jīng)外科神經(jīng)外科手術名稱 切口類別 可能的污染菌抗菌藥物選擇腦外科手術腦外科手術（清潔，無植（清潔，無植入物）入物） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌 第一、二代頭孢菌素3，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素 腦外科手術腦外科手術（

18、經(jīng)鼻竇、鼻（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手腔、口咽部手術）術） 金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術腦脊液分流術金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3 ，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素 脊髓手術脊髓手術金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3手術名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇胸外科手術胸外科手術(食管、肺食管、肺) 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素3 心血管手術心血管手術(腹主動脈腹主動脈重建、下肢手術切口涉重

19、建、下肢手術切口涉及腹股溝、任何血管手及腹股溝、任何血管手術植入人工假體或異物，術植入人工假體或異物，心臟手術、安裝永久性心臟手術、安裝永久性心臟起搏器心臟起搏器) 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3 ，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高危患者可用（去甲）萬古霉素胸外胸外科科手術名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇頭頸部手術（惡性腫瘤，頭頸部手術（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜不經(jīng)口咽部黏膜） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3 乳腺手術乳腺手術（乳腺癌、乳乳腺癌、乳房成形術，有植入物如房成形術，有植入物如乳房重建術乳房重建術） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄

20、球菌，鏈球菌屬 第一、二代頭孢菌素3肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術 革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌) 第一、二代頭孢菌素/頭孢曲松3 5甲硝唑， 或頭霉素類 胃、十二指腸、小腸手胃、十二指腸、小腸手術術 革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌) 第一、二代頭孢菌素3 ，或頭霉素類結(jié)腸、直腸、闌尾手術結(jié)腸、直腸、闌尾手術 革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌) 第一、二代頭孢菌素 3 5甲硝唑， 或頭孢曲松 5甲硝唑普外科普外科手術名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇皮瓣轉(zhuǎn)移術皮瓣轉(zhuǎn)移術（游離或帶蒂）或植皮術植皮術 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭

21、陰性菌 第一、二代頭孢菌素3 關節(jié)置換成形術、截骨、關節(jié)置換成形術、截骨、骨內(nèi)固定術、腔隙植骨術、骨內(nèi)固定術、腔隙植骨術、脊柱術脊柱術（應用或不用植入物、內(nèi)固定物） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬 第一、二代頭孢菌素3，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素外固定架植入術外固定架植入術 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬 第一、二代頭孢菌素3截肢術截肢術金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌 第一、二代頭孢菌素3 5甲硝唑開放骨折內(nèi)固定術開放骨折內(nèi)固定術 骨科骨科手術名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇眼科手術眼科手術（如

22、白內(nèi)障、白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚青光眼或角膜移植、淚囊手術、眼穿通傷囊手術、眼穿通傷） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌 局部應用妥布霉素或左氧氟沙星等 頭頸部手術頭頸部手術(經(jīng)口咽部經(jīng)口咽部黏膜黏膜） 金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素 頜面外科頜面外科（下頜骨折切下頜骨折切開復位或內(nèi)固定，面部開復位或內(nèi)固定，面部整形術有移植物手術，整形術有移植物手術，正頜手術正頜手術） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌 第一、二代頭孢菌素3耳鼻喉科耳鼻喉科（復雜性鼻中復雜性鼻中隔鼻成形術，包括移植隔鼻成形術，包括移植） 金黃色

23、葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3眼、耳鼻喉、口腔科眼、耳鼻喉、口腔科手術名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇經(jīng)直腸前列腺活檢經(jīng)直腸前列腺活檢 革蘭陰性桿菌 氟喹諾酮類4 泌尿外科手術：進入泌尿道或泌尿外科手術：進入泌尿道或經(jīng)陰道的手術經(jīng)陰道的手術（經(jīng)尿道膀胱腫經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術、異體植入瘤或前列腺切除術、異體植入及取出，切開造口、支架的植及取出，切開造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術 革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素3 ，或氟喹諾酮類4 泌尿外科手術：涉及腸道的手泌尿外科手術：涉及腸道的手術術 革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素3

24、，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術 葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌 第一、二代頭孢菌素3+氨基糖苷類，或萬古霉素 泌尿外科泌尿外科手術名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術術 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素3 （經(jīng)陰道加用甲硝唑），或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術腹腔鏡子宮肌瘤剔除術（使用舉宮器） 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素35甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術羊膜早破或剖宮產(chǎn)術革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素35甲硝唑人工

25、流產(chǎn)人工流產(chǎn)-刮宮術刮宮術引產(chǎn)術引產(chǎn)術 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素35甲硝唑，或多西環(huán)素 會陰撕裂修補術會陰撕裂修補術 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌3 5甲硝唑婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科n圖標注解：n1所有清潔手術通常不需要預防用藥，僅在有前述特定指征時使用。n2胃十二指腸手術、肝膽系統(tǒng)手術、結(jié)腸和直腸手術、闌尾手術、或類切口的婦產(chǎn)科手術，如果患者對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉克林素霉+氨基糖苷氨基糖苷類，或氨基糖苷類類，或氨基糖苷類+甲硝唑甲硝唑。 。n3有循證醫(yī)學證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉頭孢唑啉，第

26、二代頭孢菌素主要為頭頭孢呋辛孢呋辛。 n4我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用需嚴加限制嚴加限制。 n5表中“”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應用，或可不聯(lián)合應用。 （三）侵入性診療操作抗菌藥物預防（三）侵入性診療操作抗菌藥物預防應用應用n特殊診療操作中抗菌藥物預防應用的建議特殊診療操作中抗菌藥物預防應用的建議 診療操作名稱預防用藥建議推薦藥物血管血管（包括冠狀動脈）造冠狀動脈）造影術、成形術、支架植入影術、成形術、支架植入術及導管內(nèi)溶栓術術及導管內(nèi)溶栓術不推薦常規(guī)預防用藥。對于7天內(nèi)再次行血管介入手術者、需要留置導管或?qū)Ч芮食^24小時者，則應預防用藥第一代頭孢菌素主動脈內(nèi)支

27、架植入術主動脈內(nèi)支架植入術高?；颊呓ㄗh使用1次第一代頭孢菌素下腔靜脈濾器植入術下腔靜脈濾器植入術不推薦預防用藥先天性心臟病封堵術先天性心臟病封堵術建議使用1次第一代頭孢菌素心臟射頻消融術心臟射頻消融術建議使用1次第一代頭孢菌素（三）侵入性診療操作抗菌藥物預防應用（三）侵入性診療操作抗菌藥物預防應用診療操作名稱預防用藥建議推薦藥物血管畸形、動脈瘤、血管栓血管畸形、動脈瘤、血管栓塞術塞術通常不推薦，除非存在皮膚壞死第一代頭孢菌素脾動脈、腎動脈栓塞術脾動脈、腎動脈栓塞術建議使用，用藥時間不超過24小時第一代頭孢菌素肝動脈化療栓塞肝動脈化療栓塞（TACE）建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢

28、菌素甲硝唑腎、肺或其他（除肝外）腫腎、肺或其他（除肝外）腫瘤化療栓塞瘤化療栓塞不推薦預防用藥子宮肌瘤子宮肌瘤-子宮動脈栓塞術子宮動脈栓塞術不推薦預防用藥（三）侵入性診療操作抗菌藥物預防應用（三）侵入性診療操作抗菌藥物預防應用診療操作名稱預防用藥建議推薦藥物食管靜脈曲張硬化治療食管靜脈曲張硬化治療建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素,頭孢過敏患者可考慮氟喹諾酮類經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術術(TIPS)建議使用，用藥時間不超過24小時氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸 腫瘤的物理消融術腫瘤的物理消融術（包括射頻、微波和冷凍等）不推薦預防用藥經(jīng)皮椎間盤摘除術及

29、臭氧、經(jīng)皮椎間盤摘除術及臭氧、激光消融術激光消融術建議使用第一、二代頭孢菌素經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）建議使用1次第二代頭孢菌素或頭孢曲松（三）侵入性診療操作抗菌藥物預防應用三）侵入性診療操作抗菌藥物預防應用診療操作名稱預防用藥建議推薦藥物經(jīng)皮肝穿刺膽道引流或支架經(jīng)皮肝穿刺膽道引流或支架植入術植入術建議使用第一、二代頭孢菌素，或頭霉素類經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺置管經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺置管建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素內(nèi)鏡黏膜下剝離術內(nèi)鏡黏膜下剝離術（ESD）一般不推薦預防用藥;如為高危切除(大面積切除,術中穿孔等)可以使用，不超過24小時第一、二代頭孢菌素輸尿管鏡

30、和膀胱鏡檢查，尿輸尿管鏡和膀胱鏡檢查，尿動力學檢查；動力學檢查；震波碎石術震波碎石術術前尿液檢查無菌者，通常不需預防用藥。但對于高齡、免疫缺陷狀態(tài)、存在解剖異常等高危因素者，可予預防用藥氟喹諾酮類；SMX/TMP；第一、二代頭孢菌素；氨基糖苷類（三）侵入性診療操作抗菌藥物預防應用（三）侵入性診療操作抗菌藥物預防應用注：1. 操作前半小時操作前半小時靜脈給藥。2. 手術部位感染預防用藥有循證醫(yī)學證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛頭孢呋辛。3.在國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用應嚴加限制嚴加限制。診療操作名稱預防用藥建議推薦藥物腹膜透析管

31、植入術腹膜透析管植入術建議使用1次第一代頭孢菌素隧道式血管導管或藥盒置隧道式血管導管或藥盒置入術入術不推薦預防用藥淋巴管造影術淋巴管造影術建議使用1次第一代頭孢菌素三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則n（一）腎功能減退患者抗菌藥物的應用n基本原則n盡量避免使用腎毒性藥物，確有應用指征時，嚴密監(jiān)測腎功能情況。n需根據(jù)患者感染的嚴重程度、病原菌種類及對藥物的敏感度選用腎毒性低或無腎毒性的藥物；n使用主要經(jīng)腎排泄的藥物，根據(jù)腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量和方法n給藥方案主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝的抗菌藥物，用于腎功能減退者，維持原治療劑量或劑量略減主要經(jīng)腎

32、排泄，藥物本身并無或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應用，但劑量需適當調(diào)整腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征，需進行血藥濃度監(jiān)測，調(diào)整給藥方案。如氨基糖苷類、萬古霉素等。接受腎臟替代治療患者應根據(jù)腹膜透析、血液透析和血液濾過對藥物的清除情況調(diào)整給藥方案。n（二）肝功能減退者抗菌藥物的應用1、主要經(jīng)肝臟清除的藥物，肝病時仍可正常使用，(肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯毒性反應)但需謹慎，必要時減量使用，嚴密監(jiān)測肝功能。如：大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素2、藥物主要經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導致毒性反應的發(fā)生，應避免使用。如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物。3、藥物經(jīng)肝腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，但藥物本身毒性不大，使用此類藥物時需減量應用,如青霉素類、頭孢菌素類4、藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需要調(diào)整劑量。如：氨基糖苷類（三）新生兒抗菌藥物的應用新生兒的生理特點： 體內(nèi)酶系統(tǒng)不足或缺乏 血漿蛋白與藥物