危重患者靜脈血栓栓塞癥的預防策略學習教案

1、會計學1危重患者靜脈危重患者靜脈(jngmi)血栓栓塞癥的預防血栓栓塞癥的預防策略策略第一頁，共71頁。第2頁/共71頁第二頁，共71頁。第3頁/共71頁第三頁，共71頁。第4頁/共71頁第四頁，共71頁。第5頁/共71頁第五頁，共71頁。第6頁/共71頁第六頁，共71頁。第7頁/共71頁第七頁，共71頁。第8頁/共71頁第八頁，共71頁。第9頁/共71頁第九頁，共71頁。第10頁/共71頁第十頁，共71頁。第11頁/共71頁第十一頁，共71頁。疾病人群DVT發(fā)生率內科患者10-20%普外科手術、婦科手術、泌尿外科手術、神經(jīng)外科手術15-40%髖膝關節(jié)置換術40-60脊髓損傷60-80大創(chuàng)傷4

2、0-80腦卒中20-50ICU10-80 Geerts WH et al prevention of venous thromboembolism CHEST 2004:126第12頁/共71頁第十二頁，共71頁。第13頁/共71頁第十三頁，共71頁。第14頁/共71頁第十四頁，共71頁。第15頁/共71頁第十五頁，共71頁。第16頁/共71頁第十六頁，共71頁。第17頁/共71頁第十七頁，共71頁。第18頁/共71頁第十八頁，共71頁。第19頁/共71頁第十九頁，共71頁。第20頁/共71頁第二十頁，共71頁。第21頁/共71頁第二十一頁，共71頁。第22頁/共71頁第二十二頁，共71頁。第

3、23頁/共71頁第二十三頁，共71頁。第24頁/共71頁第二十四頁，共71頁。第25頁/共71頁第二十五頁，共71頁。第26頁/共71頁第二十六頁，共71頁。第27頁/共71頁第二十七頁，共71頁。第28頁/共71頁第二十八頁，共71頁。第29頁/共71頁第二十九頁，共71頁。第30頁/共71頁第三十頁，共71頁。第31頁/共71頁第三十一頁，共71頁。第32頁/共71頁第三十二頁，共71頁。第33頁/共71頁第三十三頁，共71頁。第34頁/共71頁第三十四頁，共71頁。臨床判斷評分點Wells原始版簡化版既往PE或DVT病史1.51心率100bpm1.51過去4周內手術或制動1.51咯血11

4、癌癥活動期11DVT臨床表現(xiàn)31其他鑒別診斷的可能性低于PE31臨床概率分為三個水平低0-1N/A中2-6N/A高7N/A分為兩個水平PE不太可能0-40-1PE可能52第35頁/共71頁第三十五頁，共71頁。既往PE或DVT病史31心率75-94心率100bpm3512過去1月內手術或骨折21咯血21癌癥活動期21單側下肢痛31下肢深靜脈觸痛和單側腫脹41年齡6511臨床概率分三個水平 低0-30-1 中4-102-4 高115分兩個水平 PE不太可能0-50-2 PE可能63第36頁/共71頁第三十六頁，共71頁。 診斷建議推薦等級證據(jù)水平V/Q提示PE高度可能可確診PEaB對低?；虿惶?/p>

5、能是PE患者，無診斷意義的V/Q結果結合近端CUS陰性可排除PEaB下肢CUS對PE疑似者尋找DVT，結果陽性可避免進一步影象學檢查bB臨床疑似PE者若CUS發(fā)現(xiàn)有近端DVT可確診PEBCUS只發(fā)現(xiàn)遠端DVT應進一步檢查確診PEaB肺動脈造影臨床評估和非侵入性檢查結果不一致時可考慮肺動脈造影bCMRAMRA不應用來排除PEA第37頁/共71頁第三十七頁，共71頁。第38頁/共71頁第三十八頁，共71頁。第39頁/共71頁第三十九頁，共71頁。第40頁/共71頁第四十頁，共71頁。第41頁/共71頁第四十一頁，共71頁。危險因素危險因素評分評分活動性惡性腫瘤，先前有局部或遠端轉移和/或6月內接受

6、過化/放療。3既往VTE3制動，臥床3天3有血栓形成傾向3近期（1月）創(chuàng)傷或外科手術2年齡70歲1心臟和/或呼吸衰竭1AMI和/或腦梗死1急性感染和/或風濕性疾病1肥胖（BMI30kg/m2）1激素治療1 4分為VTE高風險患者第42頁/共71頁第四十二頁，共71頁。40歲以上住院，臥床歲以上住院，臥床3天以上且合并下列情況之一天以上且合并下列情況之一呼衰據(jù)病情選擇機械性預防或藥物預防AECOPD急性腦梗死心衰（NYHA ）ACS急性感染性疾?。ㄖ匕Y感染或感染中毒癥）VTE病史惡性腫瘤炎性腸病慢性腎臟疾病下肢靜脈曲張肥胖（BMI30kg/m2）年齡75歲第43頁/共71頁第四十三頁，共71頁。

7、危險因素危險因素OR值值95%CI評估評估活動性胃腸道潰瘍4.152.21-7.771項即為出血高危入院前3月內有出血事件3.642.21-5.992項即為出血高危血小板5萬3.371.84-6.18年齡85歲2.961.43-6.15肝衰竭（INR1.5）2.181.10-4.33嚴重腎衰竭（腎小球濾過率30） 2.141.44-3.20入住ICU2.101.42-3.10中心靜脈導管1.851.18-2.90風濕性疾病1.781.09-2.89癌癥1.781.20-2.63男性1.481.10-1.99 注：有1項OR3或2項OR3的因素患者出血高危第44頁/共71頁第四十四頁，共71頁。

8、第45頁/共71頁第四十五頁，共71頁。第46頁/共71頁第四十六頁，共71頁。第47頁/共71頁第四十七頁，共71頁。第48頁/共71頁第四十八頁，共71頁。第49頁/共71頁第四十九頁，共71頁。第50頁/共71頁第五十頁，共71頁。第51頁/共71頁第五十一頁，共71頁。第52頁/共71頁第五十二頁，共71頁。第53頁/共71頁第五十三頁，共71頁。第54頁/共71頁第五十四頁，共71頁。第55頁/共71頁第五十五頁，共71頁。第56頁/共71頁第五十六頁，共71頁。第57頁/共71頁第五十七頁，共71頁。第58頁/共71頁第五十八頁，共71頁。第59頁/共71頁第五十九頁，共71頁。第

9、60頁/共71頁第六十頁，共71頁。患者類型患者類型預防措施預防措施中高危VTE患者（無禁忌癥）選擇UFH和LMWH進行預防，并建議聯(lián)合機械方法預防。合并高出血風險先用GCS或IPC預防血栓，當患者出血風險降低后用藥物代替機械方法預防血栓，或藥物與機械方法聯(lián)合應用。對藥物和機械預防措施均有禁忌癥加強臨床監(jiān)護和超聲檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)和治療VTE。第61頁/共71頁第六十一頁，共71頁。第62頁/共71頁第六十二頁，共71頁。推薦，中等質量證據(jù)）3.建議動脈瘤經(jīng)手術或彈簧圈安全處理至少24 小時后使用UFH預防VTE。（強烈推薦，中等質量證據(jù)）2015NCS神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成預防指南第63

10、頁/共71頁第六十三頁，共71頁。證據(jù)）。3.建議在TBI患者使用IPC等機械設備進行VTE預防，依據(jù)來自(li z)其他神經(jīng)系統(tǒng)損傷（如缺血性腦卒中）的資料。（弱推薦和低質量的證據(jù)）。2015NCS神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成預防指南第64頁/共71頁第六十四頁，共71頁。第65頁/共71頁第六十五頁，共71頁。2015NCS神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成預防指南第66頁/共71頁第六十六頁，共71頁。4.如果不能使用LMWH或UFH預防VTE，建議使用IPC機械預防。（弱推薦，低質量證據(jù)）2015NCS神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成預防指南第67頁/共71頁第六十七頁，共71頁。3.建議在神經(jīng)肌肉疾病患者聯(lián)合藥物和機械（IPC）預防VTE。（弱推薦低質量(zhling)的證據(jù)）4.建議在不能使用藥物預防和IPC的患者只用GCS預防VTE。（弱推薦，低質量(zhling)證據(jù)）5.建議預防VTE要持續(xù)一段較長的時間，至少在急性住院期間，或直到恢復行走的能力。（弱推薦和非常低質量(zhling)的證據(jù)）2015NCS神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成預防指南第68頁/共71頁第六十八頁，共71頁。(qdng)藥物預防。（弱推薦，低質量證據(jù)