更年期骨質疏松癥的全科醫(yī)學管理-chenrui

1、同濟大學附屬楊浦醫(yī)院同濟大學附屬楊浦醫(yī)院梁興倫梁興倫主要內容主要內容l“更”的特點l“骨”的特點l“全”的要求更年期 絕經(jīng)后婦女因雌激素缺乏而發(fā)生大量骨質喪失（每年1%-2%）。50以上婦女半數(shù)以上會發(fā)生絕經(jīng)后骨質疏松，最常發(fā)生在椎體。 45歲時前臂骨折男女之比為1:1; 60歲時為1:10; 70歲時：50%婦女出現(xiàn)骨質疏松, 30%男性有骨質疏松。更年期的主要癥狀有哪些？（1 1）月經(jīng)紊亂：是更年期婦女最普遍、最突出）月經(jīng)紊亂：是更年期婦女最普遍、最突出的表現(xiàn)；的表現(xiàn)；（2 2）陣熱潮紅；）陣熱潮紅；（3 3）神經(jīng)、精神障礙；）神經(jīng)、精神障礙；（4 4）心血管及脂代謝障礙；）心血管及脂代謝

2、障礙；（5 5）運動系統(tǒng)退化運動系統(tǒng)退化。男性更年期男性更年期 男性也有更年期。 男性更年期的發(fā)生雖然也源于激素下降，但與女性有所不同。男性雄激素的分泌始終沒有完全停止，只是隨著增齡，分泌下降而已。因而，確切的說，男性更年期應稱為“部分雄激素缺乏綜合征”。l男性 “更年期”：血管舒縮功能失調，神經(jīng)心理障礙，體能下降和性功能減退等癥狀。l睪酮缺乏除引起一系列紊亂之外，還引起骨代謝紊亂，使骨吸收過度，骨形成不足，發(fā)生骨質疏松癥。 通常認為，雄激素在男性峰值骨量形成和骨量維持方面起主導作用。 但近幾年的研究發(fā)現(xiàn):雌激素在男性骨代謝中的作用也許更重要。男性骨量丟失和骨密度變化與雌激素的關系比與睪酮的關

3、系更密切。陰陽互根，陽消陰長陰陽互根，陽消陰長l雄激素影響骨代謝有三種途徑:直接與成骨細胞上的雄激素受體結合;在5-a還原酶作用下轉變?yōu)殡p氫睪酮與雄激素受體結合;在芳香化酶作用下轉變?yōu)榇萍に?，然后再與雌激素的a受體結合。l雄激素芳香化成雌激素對男性骨量的維持起重要作用。陽中有陰陽中有陰 陰中求陽陰中求陽l雄激素水平明顯低下的患者經(jīng)芳香化形成的雌激素也減少，骨質疏松發(fā)生率升高。l體內芳香化酶缺陷的男性，雖然T水平正常，但E2水平低下，并往往伴有嚴重的骨質疏松癥。l女性絕經(jīng)期后循環(huán)中的雌激素主要由外周組織中的芳香酶將腎上腺和卵巢中的雄激素轉化而來。l所以除雄激素外，雌激素對男性的骨轉換及骨量丟失和

4、引發(fā)骨質疏松的重要影響不容忽視。骨質疏松癥 骨質疏松是一種以骨量低下，骨微結構破壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。（WHO，1994）骨量隨婦女年齡的改變骨量隨婦女年齡的改變0102030405060708001020304050 青春期青春期 骨密度高峰期骨密度高峰期 絕經(jīng)絕經(jīng) 老年老年骨量骨量 (kg)年齡年齡(歲歲)骨量丟失皮質骨（四肢、骨干）占全身骨骼的皮質骨（四肢、骨干）占全身骨骼的4/54/5松質骨（四肢骨的末端及扁平骨）占松質骨（四肢骨的末端及扁平骨）占1/51/5婦女可能在大約婦女可能在大約3535歲時開始丟失松質骨，歲時開始丟失松質骨，一生中丟失松質骨的一生中

5、丟失松質骨的5050。4040歲時開始丟失皮質骨，一生中丟失皮質歲時開始丟失皮質骨，一生中丟失皮質骨的骨的3030。l骨強度是骨骼抵御外力的能力，能全面評價骨質疏松患者骨量與骨質兩方面。l以往骨密度是骨質疏松癥的診斷金標準，著重骨量的評價。l骨質疏松診斷應從單一的骨密度向骨強度分析發(fā)展。骨的變化骨的變化l骨質包括骨微細結構、骨的生物力學兩個方面，是對骨性質的評價措施。l骨微細結構主要通過成骨和破骨細胞的數(shù)量、骨小梁形態(tài)結構、骨膠原密度和膠原聯(lián)接、骨礦物晶體結構等的變化導致骨強度改變。骨量丟失的危險l骨量輕度丟失:各個部位發(fā)生骨折率將增加2倍。l骨質疏松:各個部位發(fā)生骨折率將是3-9倍，尤其是髖

6、關節(jié)。l髖部骨折的婦女中20-30在發(fā)生骨折后一年內死亡，死亡的相對危險度是7。l髖部骨折的婦女中50%在以后的生活中不能獨立。骨質疏松性骨折的風險預測（FRAX）骨質疏松的定義高危因素風險評估診療方法藥物選擇及推薦藥物http:/www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=2女性50歲以后骨折的發(fā)生率脊椎骨折腰椎骨折髖骨骨折年齡年齡( (歲歲) )每每10001000婦女中的發(fā)生率婦女中的發(fā)生率脆性骨折脆性骨折在無外傷或輕微外傷情況下引起的骨折生活質量下降生活質量下降家庭負擔家庭負擔社會負擔社會負擔骨質疏松癥的后果骨質疏松癥的后果疼痛疼痛致殘致殘致死致死全科醫(yī)療

7、管理全科醫(yī)療管理 骨質疏松的發(fā)現(xiàn)，診斷，治療，骨質疏松的發(fā)現(xiàn)，診斷，治療，應該以人為中心（而不是以骨為中應該以人為中心（而不是以骨為中心），以家庭為單位，以社區(qū)為范圍，心），以家庭為單位，以社區(qū)為范圍，向對象人群提供可及型服務。向對象人群提供可及型服務。This looks like a house , means the Family.Family Medicine = in Chinese . aims at the Family高危人群分析監(jiān)測骨密度的變化提出健康管理措施長期可行的強骨方案避免再次骨折的發(fā)生針對骨質疏松人群的工作方法針對骨質疏松人群的工作方法防治骨質疏松藥物防治骨質疏松藥

8、物基礎補基礎補充劑充劑抑制骨吸收抑制骨吸收藥藥物物促進骨形成促進骨形成藥藥物物其它其它藥物藥物鈣劑鈣劑維生素維生素D D雙膦酸鹽雙膦酸鹽降鈣素降鈣素SERMsSERMs雌激素雌激素PTHPTH活性活性維生維生素素D D維生素維生素K K鍶鹽鍶鹽中藥等中藥等美國國立衛(wèi)生研究院美國國立衛(wèi)生研究院( (NIH)NIH)美國國家骨質疏松基金會美國國家骨質疏松基金會( (NOF)NOF)北美絕經(jīng)學會北美絕經(jīng)學會( (NAMS)NAMS)中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會各種骨質疏松治療方案均須以各種骨質疏松治療方案均須以鈣和維生素鈣和維生素D D的充足攝入為基礎措施的充

9、足攝入為基礎措施更年期婦女如何補鈣？（1 1）早補：一般應從）早補：一般應從4040歲時開始。歲時開始。（2 2）食補：多進食奶制品、魚類、肉類、豆類、）食補：多進食奶制品、魚類、肉類、豆類、蔬菜、水果類等含鈣較多的食品。蔬菜、水果類等含鈣較多的食品。（3 3）注意攝入時機：牛奶宜睡前喝，補鈣劑不）注意攝入時機：牛奶宜睡前喝，補鈣劑不宜空腹時補。宜空腹時補。（4 4）選擇適宜的補鈣藥物。）選擇適宜的補鈣藥物。食物中鈣含量排序食物中鈣含量排序含鈣量含鈣量 mg/100g 食物種類食物種類1000mg 1000mg 黑芝麻、海帶、蝦皮、奶粉黑芝麻、海帶、蝦皮、奶粉500mg 500mg 紫菜、芝麻

10、醬、蝦米、乳酪紫菜、芝麻醬、蝦米、乳酪300mg 300mg 薺菜、銀耳、木耳、白芝麻、海蟹薺菜、銀耳、木耳、白芝麻、海蟹200mg 200mg 豆皮、青豆、南瓜子、西瓜子、枸杞、煉乳豆皮、青豆、南瓜子、西瓜子、枸杞、煉乳100mg100mg茴香、芹菜、花豆、油菜、蘑菇、大白菜、扁豆、核茴香、芹菜、花豆、油菜、蘑菇、大白菜、扁豆、核 桃仁、葡萄干、橄欖、牛奶、酸奶、牡蠣桃仁、葡萄干、橄欖、牛奶、酸奶、牡蠣 50 mg50 mg豆腐、蓮子、豌豆、綠豆、紅豆、蠶豆、小麥、松子、豆腐、蓮子、豌豆、綠豆、紅豆、蠶豆、小麥、松子、花生花生 、黃豆芽、紅棗、小白菜、燕麥、柑橘、豇豆、黃豆芽、紅棗、小白菜、

11、燕麥、柑橘、豇豆、卷白菜、青蝦、皮蛋、咸鴨蛋、雞蛋、鯽魚卷白菜、青蝦、皮蛋、咸鴨蛋、雞蛋、鯽魚50 mg50 mg五谷、魚肉、牛羊豬雞鴨肉、米飯、饅頭、面包五谷、魚肉、牛羊豬雞鴨肉、米飯、饅頭、面包l大豆含豐富的蛋白質、脂肪、糖類、多種維生素、微量元素與礦物質等，素有“綠色牛乳”、“植物肉”之稱。l中醫(yī)認為，大豆味甘，性平和，有健脾益胃、利濕消腫之功效。l目前研究證明，大豆對預防骨質疏松、改善絕經(jīng)綜合征等都有很好的作用。尤其是從大豆中提取的大豆異黃酮，其保健功效更為顯著。碳酸鈣碳酸鈣檸檬酸鈣檸檬酸鈣乳酸鈣乳酸鈣葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣活性鈣活性鈣醋酸鈣醋酸鈣消耗少量消耗少量胃酸，少胃酸，少見胃脹、

12、見胃脹、噯氣、便噯氣、便秘等秘等增加腸道增加腸道鋁吸收和鋁吸收和腦鋁的蓄腦鋁的蓄積積乳酸根的乳酸根的蓄積會導蓄積會導致乏力致乏力分解會產(chǎn)生分解會產(chǎn)生葡萄糖、升葡萄糖、升高血糖高血糖重金屬含量重金屬含量較高，長期較高，長期服用易造成服用易造成重金屬，溶重金屬，溶解后堿性強，解后堿性強，有引起堿中有引起堿中毒危險毒危險易導致高易導致高血壓、軟血壓、軟組織硬化組織硬化和腎結石和腎結石等等 各種鈣劑的不良反應各種鈣劑的不良反應理想的鈣劑應該具有高安全性理想的鈣劑應該具有高安全性性激素補充療法(HRT )影響情緒影響情緒, ,并有神經(jīng)保護作用并有神經(jīng)保護作用心血管保護作用心血管保護作用維持骨量，防止骨質

13、疏松發(fā)生維持骨量，防止骨質疏松發(fā)生促進乳腺的生長發(fā)育促進乳腺的生長發(fā)育減少結腸癌發(fā)生的危險性減少結腸癌發(fā)生的危險性促進陰道組織的發(fā)育，并促進陰道組織的發(fā)育，并維持第二性征，維持第二性征，防止陰道組織萎縮，預防防止陰道組織萎縮，預防泌尿生殖道感染的發(fā)生泌尿生殖道感染的發(fā)生美化皮膚，減少皺紋美化皮膚，減少皺紋雌激素的作用雌激素的作用 外源地給予具有性激素活外源地給予具有性激素活性的藥物以糾正與性激素不足性的藥物以糾正與性激素不足有關的健康問題。有關的健康問題。HRT對骨骼的益處l雌激素有效地抑制絕經(jīng)后所有部位的骨丟失；l椎體骨對HRT敏感；l髖部骨對HRT反應慢；lHRT降低髖關節(jié)的骨折率27。H

14、RT常用藥物雌激素：雌激素： 口服：結合雌激素、戊酸雌二醇口服：結合雌激素、戊酸雌二醇 經(jīng)皮膚吸收：貼劑、霜劑經(jīng)皮膚吸收：貼劑、霜劑 陰道吸收：雌三醇軟膏、栓劑、霜劑陰道吸收：雌三醇軟膏、栓劑、霜劑孕激素：安宮黃體酮片孕激素：安宮黃體酮片利維愛：具有雌、孕、雄三種激素樣活性利維愛：具有雌、孕、雄三種激素樣活性 雌激素雌激素補充雌激素的禁忌癥（1）曾患“激素影響”性腫瘤，如子宮內膜癌患者。（2）原因不明的子宮出血者。（3）有肝臟疾病或肝功能不全者。（4）家族中有患過“激素影響”性腫瘤的親屬，提示患者有發(fā)生類似這些腫瘤傾向。（5）有其它原因不宜用雌激素者，如心、肝、腎疾患所致的水潴留、水腫、曾患血

15、栓性靜脈炎者、子宮肌瘤、高血壓、糖尿病患者。孕激素孕激素 直接作用于成骨細胞受體，有防止骨丟失的作用。 與雌激素聯(lián)合用藥有更強的骨合成促進作用。 而且連續(xù)、周期地使用雌、孕激素還可以抑制子宮內膜增生和降低子宮頸癌的發(fā)病率。維生素維生素K2維生素K2防治骨質疏松的研究進展梁興倫 維生素K2在促進骨形成及抑制骨吸收方面具有雙向調節(jié)機制，且具有良好的用藥安全性。大量的人體試驗研究證實，定期攝入VK2不僅可增加骨密度，而且可改善骨質量，從而提高骨強度，有效降低骨折風險及減少骨流失，尤其是用于絕經(jīng)后婦女的骨質疏松的防治，VK2的效果更為顯著。另外，VK2與其他抗骨質疏松藥物的聯(lián)合應用也逐漸引起關注。其它

16、新制劑其它新制劑 近年上市治療骨質疏松癥的藥物新制劑有阮內酸鍶顆粒、一月1次的口服伊班膦酸鈉片、復方阿侖膦酸鈉/維生素D3制劑、新的復方小劑量激素制劑、伊班膦酸鈉注射劑、特立帕肽注射液、唑唻膦酸鈉注射劑、舌下噴霧劑、新劑量雌二醇透皮控釋貼片、蛙降鈣素鼻噴霧劑和17-雌二醉植入劑等。中西醫(yī)結合中西醫(yī)結合l中醫(yī)基本觀點l單味藥研究l復方臨床應用l其它l女性更年期骨質疏松癥，應屬于中醫(yī)學絕經(jīng)前后諸癥、骨痹、骨痿、腰痛等范疇。腎主骨，藏精。素問六節(jié)臟象論云：“腎其充在骨”。腎精虧損，生髓功能下降，是骨質疏松的重要原因。l腎為先天之本，脾為后天之本，腎中精氣賴于水谷精微的培育和充養(yǎng)，才能不斷充盈和成熟。腎精虧損是更年期骨質疏松癥的基本病機，而腎氣盛、脾胃健運、經(jīng)脈通暢是筋骨強壯的基本條件。 常用補腎健脾中藥淫羊藿、骨碎補、肉蓯蓉、補骨脂、續(xù)斷、蛇床子、杜仲、黃芪等及其復方都具有補腎健骨的功效。 治療骨質疏松的中藥制劑在傳統(tǒng)醫(yī)學中體現(xiàn)