二甲評審C條款培訓(xùn)外科系統(tǒng)2017

1、一、4.6.1.1有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。1.評審項(xiàng)：評審項(xiàng)：4.6.1.1.C1醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序（理制度與程序（已制定已制定）。）。（1）手術(shù)分級授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。（）手術(shù)分級授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。（手手術(shù)醫(yī)生今年審請手術(shù)權(quán)限審批，已落實(shí)到位術(shù)醫(yī)生今年審請手術(shù)權(quán)限審批，已落實(shí)到位）（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率）手術(shù)醫(yī)師知曉率100%（醫(yī)院組織培訓(xùn)，制度下醫(yī)院組織培訓(xùn)，制度下發(fā)后科室要組織學(xué)習(xí)并留資料上傳發(fā)后科室要組織學(xué)習(xí)并留資

2、料上傳）。）。2.評審項(xiàng)：評審項(xiàng)：4.6.1.1.C2本醫(yī)院重點(diǎn)開展的二、三級手術(shù)本醫(yī)院重點(diǎn)開展的二、三級手術(shù)有明確目錄。有明確目錄。一、手術(shù)分級 根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級：根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級：一級手術(shù)：風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通一級手術(shù)：風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。手術(shù)。二級手術(shù)：有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定二級手術(shù)：有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。技術(shù)難度的手術(shù)。三級手術(shù)：風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。三級手術(shù)：風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。四級手術(shù)：風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。四

3、級手術(shù)：風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。注：微創(chuàng)（腔鏡）、介入手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分注：微創(chuàng)（腔鏡）、介入手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù)中。別列入各分類手術(shù)中。手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序根據(jù)手術(shù)過程復(fù)雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，分為四類根據(jù)手術(shù)過程復(fù)雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，分為四類手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。鍵。 1、一級手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。一級手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。2、二級手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員

4、簽發(fā)手術(shù)、二級手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。通知單。3、三級手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知、三級手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)處（科）備案。單，報醫(yī)務(wù)處（科）備案。4、四級手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)、四級手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)處備案。特殊病例手術(shù)須填寫手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)處備案。特殊病例手術(shù)須填寫手術(shù)審批手術(shù)審批單單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務(wù)處，由業(yè)務(wù)，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務(wù)處，由業(yè)務(wù)副院長審批。副院長審批。重大的新手術(shù)

5、以及探索性（科研性）手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定重大的新手術(shù)以及探索性（科研性）手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，經(jīng)的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會醫(yī)學(xué)倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實(shí)施評審后方能在醫(yī)院實(shí)施 特殊手術(shù)特殊手術(shù) 二、4.6.1.2有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。1.評審項(xiàng)：評審項(xiàng)：4.6.1.2.C1醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序，并落實(shí)（權(quán)的制度與程序，并落實(shí)（制度已制定制度已制定）2.評審項(xiàng)：評審項(xiàng)：4.6.1.2.C2手術(shù)醫(yī)師知曉率手術(shù)醫(yī)師知曉率100%(以后醫(yī)院以后醫(yī)院培訓(xùn)，手術(shù)科室內(nèi)部也要學(xué)習(xí)并留資料上傳培訓(xùn)，手術(shù)科室內(nèi)部也要

6、學(xué)習(xí)并留資料上傳）。）。手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)手術(shù)醫(yī)師能力評價時間為手術(shù)醫(yī)師能力評價時間為每兩年度每兩年度復(fù)評一次復(fù)評一次評價標(biāo)準(zhǔn)：評價標(biāo)準(zhǔn)：1.對本級別手術(shù)種類完成對本級別手術(shù)種類完成80%者，視為手術(shù)能力評價合格，可授予同級別者，視為手術(shù)能力評價合格，可授予同級別手術(shù)權(quán)限。手術(shù)權(quán)限。2.預(yù)申請高一級別權(quán)限的醫(yī)師，除達(dá)到本級別手術(shù)種類完成預(yù)申請高一級別權(quán)限的醫(yī)師，除達(dá)到本級別手術(shù)種類完成80%以外，尚以外，尚同時具備以下條件：同時具備以下條件： (1)符合受聘衛(wèi)生技術(shù)資格，對資格準(zhǔn)入手術(shù)，術(shù)者必須是以獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)準(zhǔn)入資格者； (2)在參與高一級別手術(shù)中，根據(jù)手術(shù)

7、級別需要依次從三助、二助、一助做起，分別完成該級別手術(shù)5例； (3)承擔(dān)本級別手術(shù)時間滿兩年度； (4)承擔(dān)本級別手術(shù)期間無醫(yī)療過錯或事故主要責(zé)任。3.當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者，取消或降低手術(shù)操作權(quán)限：當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者，取消或降低手術(shù)操作權(quán)限： (1)達(dá)不到操作許可必須條件的； (2) 其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者； (3)在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程的； (4)在本級別手術(shù)種類完成達(dá)不到50%；（5）對于連續(xù)兩年內(nèi)發(fā)生十起或者十起以上非計(jì)劃再次手術(shù)事件十起或者十起以上非計(jì)劃再次手術(shù)事件，未構(gòu)成醫(yī)療事故的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)酌情給予在原手術(shù)權(quán)限上降一級執(zhí)行；三、三、4.6

8、.2.1有患者病情評估與術(shù)前討論制度有患者病情評估與術(shù)前討論制度1.評審項(xiàng)：評審項(xiàng)：4.6.2.1.C1有患者病情評估制度，在術(shù)前完成病有患者病情評估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評估（史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評估（制度已制制度已制定，具體實(shí)施要反應(yīng)在病程記錄中，以前外科病歷的通病定，具體實(shí)施要反應(yīng)在病程記錄中，以前外科病歷的通病不分析檢查結(jié)果！不分析檢查結(jié)果?。?。）。2.評審項(xiàng)：評審項(xiàng)：4.6.2.1.C2有術(shù)前討論制度（有術(shù)前討論制度（二級以上手術(shù)均二級以上手術(shù)均要寫術(shù)前討論，急診除外，但要反應(yīng)在病程中要寫術(shù)前討論，急診除外，但要反應(yīng)在病程中），根據(jù)手）

9、，根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評估的重點(diǎn)范圍。）患者術(shù)前病情評估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險評估。）手術(shù)風(fēng)險評估。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。）術(shù)前準(zhǔn)備。（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險與利弊。）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。）明確是否需要分次完成手術(shù)等。3.評審項(xiàng)：評審項(xiàng)：4.6.2.1.C3對術(shù)前討論有明確的時限要求并對術(shù)前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。記錄在病歷中。4.評審項(xiàng)：評審項(xiàng)：4.6.2.1.C4對相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。對相關(guān)崗位人

10、員進(jìn)行培訓(xùn)。四、四、4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（）論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（）1.評審項(xiàng)：評審項(xiàng)：4.6.2.2.C1為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。劃或方案。2.評審項(xiàng)：評審項(xiàng)：4.6.2.2.C22.手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。與對策等。3.評審項(xiàng)：評審項(xiàng)：4.6.2.2.C3根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)

11、備（手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備（主要體現(xiàn)在病歷里面主要體現(xiàn)在病歷里面）。）。Cl、2、3現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看+訪談：抽查手術(shù)患者病歷，查閱訪談：抽查手術(shù)患者病歷，查閱手術(shù)治療計(jì)劃，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、手術(shù)治療計(jì)劃，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策、術(shù)前討論、術(shù)前準(zhǔn)備等記錄可能出現(xiàn)的問題與對策、術(shù)前討論、術(shù)前準(zhǔn)備等記錄是否規(guī)范，是否符合圍手術(shù)期醫(yī)療管理規(guī)定是否規(guī)范，是否符合圍手術(shù)期醫(yī)療管理規(guī)定五、五、4.6.3.1在患者手術(shù)前履行知情同意。在患者手術(shù)前履行知情同意。1.評審項(xiàng)：評審項(xiàng)：4.6.3.1.C1有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。與

12、程序。（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。記錄于病歷之中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險與托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險與利弊、高值耗材的使利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在

13、手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明，明，征得患方同意并簽署知情同意書。征得患方同意并簽署知情同意書。（4）手術(shù)前應(yīng)向）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要要性，使用的風(fēng)險和利弊及其他可選擇辦法等。性，使用的風(fēng)險和利弊及其他可選擇辦法等。2.評審項(xiàng)：評審項(xiàng)：4.6.3.1.C2對術(shù)前履行知情同意有明確的時限要對術(shù)前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄。求，并記錄。3.評審項(xiàng)：評審項(xiàng)：4.6.3.1.C3知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，

14、然后由患者或家屬、授權(quán)委托人簽署。后由患者或家屬、授權(quán)委托人簽署。4.評審項(xiàng)：評審項(xiàng)：4.6.3.1.C4對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。培訓(xùn)。本條款本條款【4.6.3.1】檢查方法如下：檢查方法如下：1.從查閱的相關(guān)資料，應(yīng)能反映出：從查閱的相關(guān)資料，應(yīng)能反映出：該院有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序，其中該院有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序，其中有評價要點(diǎn)中規(guī)定的內(nèi)容；有評價要點(diǎn)中規(guī)定的內(nèi)容；對術(shù)前履行知情同意有明確的時限要求；對術(shù)前履行知情同意有明確的時限要求；對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)；對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)；職能

15、部門履行監(jiān)管職責(zé)，有分析、反饋和整改措施。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有分析、反饋和整改措施。2.在現(xiàn)場考察到的情況，能夠反映出：在現(xiàn)場考察到的情況，能夠反映出：患者及近親屬、授權(quán)委托人能夠?qū)χ橥鈨?nèi)容充分理患者及近親屬、授權(quán)委托人能夠?qū)χ橥鈨?nèi)容充分理解；解；針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果；效果；知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬、知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬、授權(quán)委托人簽署；授權(quán)委托人簽署；知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。六、六、4.6.4.1

16、有重大手術(shù)報告審批有重大手術(shù)報告審批制度。制度。1.評審項(xiàng)：評審項(xiàng)：4.6.4.1.C1有重大手術(shù)（包括急診情況下）有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。報告審批管理的制度與流程。2.評審項(xiàng)：評審項(xiàng)：4.6.4.1.C2有明確需要報告審批的手術(shù)目有明確需要報告審批的手術(shù)目錄錄3.評審項(xiàng)：評審項(xiàng)：4.6.4.1.C3對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。教育與培訓(xùn)。4.評審項(xiàng)：評審項(xiàng)：4.6.4.1.C4相關(guān)人員知曉上述制度與流程相關(guān)人員知曉上述制度與流程。（科科室要組織學(xué)習(xí)并留資料上傳；查資料、現(xiàn)場詢室要組織學(xué)習(xí)并留資料上傳；查資料、現(xiàn)場詢問）問）本條

17、款本條款【4.6.4.1】檢查方法如下：檢查方法如下：1.從查閱的相關(guān)資料，應(yīng)能反映出：從查閱的相關(guān)資料，應(yīng)能反映出：該院有重大手術(shù)報告審批管理的制度與流程；該院有重大手術(shù)報告審批管理的制度與流程；有需要報告審批的手術(shù)目錄；有需要報告審批的手術(shù)目錄；對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)；對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)；職能部門履行監(jiān)管職責(zé)；職能部門履行監(jiān)管職責(zé)；審批資料完整，無違規(guī)案例。審批資料完整，無違規(guī)案例。2.在現(xiàn)場考察到的情況，能夠反映出：在現(xiàn)場考察到的情況，能夠反映出：科室有需要報告審批的手術(shù)目錄；科室有需要報告審批的手術(shù)目錄；相關(guān)人員知曉重大手術(shù)報告審批管理的制度與流程相關(guān)人

18、員知曉重大手術(shù)報告審批管理的制度與流程（現(xiàn)場提問現(xiàn)場提問）。）。七、七、4.6.4.2.C1有急診手術(shù)管理有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程的相關(guān)制度與流程。1.評審項(xiàng)：評審項(xiàng)：4.6.4.2.C1有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程程2.評審項(xiàng)：評審項(xiàng)：4.6.4.2.C2對相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)。對相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)。3.評審項(xiàng)：評審項(xiàng)：4.6.4.2.C3相關(guān)人員知曉上述制度和流程相關(guān)人員知曉上述制度和流程（科室要組織學(xué)習(xí)并留資料上傳；查資料、現(xiàn)場詢科室要組織學(xué)習(xí)并留資料上傳；查資料、現(xiàn)場詢問問）。）。本條款本條款【4.6.4.2】檢查方法如下：檢查方法如下：1.從

19、查閱的相關(guān)資料，應(yīng)能反映出：從查閱的相關(guān)資料，應(yīng)能反映出：該院有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程；該院有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程；對相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)；對相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)；有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制；有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制；職能職能部門部門履行監(jiān)管職責(zé)，有分析、反饋和職能職能部門部門履行監(jiān)管職責(zé)，有分析、反饋和整改措施；整改措施；多部門協(xié)調(diào)機(jī)制有效。多部門協(xié)調(diào)機(jī)制有效。2.在現(xiàn)場考察到的情況，能夠反映出：在現(xiàn)場考察到的情況，能夠反映出：醫(yī)護(hù)人員知曉急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程；醫(yī)護(hù)人員知曉急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程；有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制

20、，多部有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制，多部門協(xié)調(diào)機(jī)制有效。門協(xié)調(diào)機(jī)制有效。（現(xiàn)場提問現(xiàn)場提問）。）。八、評審項(xiàng)：八、評審項(xiàng)：4.6.6.1.C1手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）書寫，主刀簽名）1.評審項(xiàng)：評審項(xiàng)：4.6.6.1.C2參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄。后首次病程記錄。2.評審項(xiàng)：評審項(xiàng)：4.6.6.1.C2參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄。術(shù)后首次病程記錄。3.評審項(xiàng)：評審項(xiàng)：4.6.6.1.C3相關(guān)

21、人員知曉上述規(guī)定（相關(guān)人員知曉上述規(guī)定（科室科室要組織學(xué)習(xí)并留資料上傳；查資料、現(xiàn)場詢問要組織學(xué)習(xí)并留資料上傳；查資料、現(xiàn)場詢問）。）。本條款本條款【4.6.6.1】檢查方法如下：檢查方法如下：1.從查閱的相關(guān)資料中，應(yīng)能反映出：從查閱的相關(guān)資料中，應(yīng)能反映出：職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。2.在現(xiàn)場考察到的情況，能夠反映出：在現(xiàn)場考察到的情況，能夠反映出：手術(shù)記錄能夠按時完手術(shù)記錄能夠按時完成（成（術(shù)后術(shù)后24小時小時）；）；能夠按時完成術(shù)后首次病程記錄；能夠按時完成術(shù)后首次病程記錄；相關(guān)人員知曉上述規(guī)定；相關(guān)人員知曉上述規(guī)定

22、；手術(shù)記錄和病程記錄合格率手術(shù)記錄和病程記錄合格率100%。九、九、4.6.6.2手術(shù)離體組織（腫瘤）必須做病理手術(shù)離體組織（腫瘤）必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。1.評審項(xiàng)：評審項(xiàng)：4.6.6.2.C1對手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)對手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流。檢查有明確的規(guī)定與流。2.評審項(xiàng)：評審項(xiàng)：4.6.6.2.C2手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行（程序的執(zhí)行（手術(shù)室標(biāo)本標(biāo)本管理制度手術(shù)室標(biāo)本標(biāo)本管理制度、術(shù)后標(biāo)本病術(shù)后標(biāo)本病理學(xué)檢查管理制度理學(xué)檢查管理制度）。）。3.評審項(xiàng)：評審項(xiàng)：4.6.6.2.

23、C3相關(guān)人員知曉上述制度及流。相關(guān)人員知曉上述制度及流。本條款本條款【4.6.6.2】檢查方法如下：檢查方法如下：1.從查閱的相關(guān)資料中，應(yīng)能反映出：從查閱的相關(guān)資料中，應(yīng)能反映出：該院對手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定該院對手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；與流程；手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行；手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行；職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施；職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施；腫瘤手術(shù)切除組織送檢率腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100，手術(shù)離體組織送檢率，手術(shù)離體組織送檢率100%。2.在現(xiàn)場考察到的情況，能夠反映出

24、：在現(xiàn)場考察到的情況，能夠反映出：手術(shù)室有對手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的手術(shù)室有對手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；規(guī)定與流程；相關(guān)人員知曉上述制度及流程，并能夠遵相關(guān)人員知曉上述制度及流程，并能夠遵守（培訓(xùn)學(xué)守（培訓(xùn)學(xué)習(xí)）；習(xí)）；對病理報告（腫瘤）與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診對病理報告（腫瘤）與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄；斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄；腫瘤手術(shù)切除組織送檢率腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%，手術(shù)離體組織送檢率，手術(shù)離體組織送檢率100%。十、十、4.6.7.1制定患者術(shù)后醫(yī)療、

25、制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃1.評審項(xiàng)：評審項(xiàng)：4.6.7.1.C1有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。（1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。的醫(yī)師開具。（2）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。結(jié)果記錄在病歷中。（3）在術(shù)后適當(dāng)時間，依照患）在術(shù)后適當(dāng)時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或手術(shù)或放化療等方案。放化療等方案。（4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉）對特殊治療、抗菌藥物和麻

26、醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行2.評審項(xiàng)：評審項(xiàng)：4.6.7.1.C2相關(guān)人員知曉上述制度與流程。相關(guān)人員知曉上述制度與流程。本條款本條款【4.6.7.1】檢查方法如下：檢查方法如下：1.從查閱的相關(guān)資料中，應(yīng)能反映出：從查閱的相關(guān)資料中，應(yīng)能反映出：概予有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程，包括評價要點(diǎn)中的內(nèi)概予有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程，包括評價要點(diǎn)中的內(nèi)容；容；職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。2.在查看或抽查病歷的情況，能夠反映出：在查看或抽查病歷的情況，能夠反映出：手術(shù)后醫(yī)囑由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的

27、醫(yī)師開具；手術(shù)后醫(yī)囑由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具；每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中；每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中；在術(shù)后適當(dāng)時間，應(yīng)依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)在術(shù)后適當(dāng)時間，應(yīng)依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案；后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案；對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品能夠按國家有關(guān)規(guī)定對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品能夠按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；執(zhí)行；術(shù)后有醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務(wù)計(jì)劃內(nèi)容完整、術(shù)后有醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務(wù)計(jì)劃內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。統(tǒng)一，有連續(xù)性。2.在進(jìn)行訪談到的情況，能夠

28、反映出：在進(jìn)行訪談到的情況，能夠反映出：相關(guān)人員知曉上述制度與流程。相關(guān)人員知曉上述制度與流程。十一、十一、4.6.7.2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施到位。險評估和預(yù)防措施到位。1.評審項(xiàng)：評審項(xiàng)：4.6.7.2.C1醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥（科室學(xué)科室學(xué)習(xí)本科室手習(xí)本科室手術(shù)后常見并發(fā)癥并留資料上傳術(shù)后常見并發(fā)癥并留資料上傳）2.評審項(xiàng)：評審項(xiàng)：4.6.7.2.C2手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位（到位（學(xué)習(xí)撐握學(xué)習(xí)撐握手術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險防范制度手術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險防范制度與方法與方法）3.評審項(xiàng)：評審項(xiàng)：4.6.7.2.

29、C3對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險評估、有預(yù)防高危手術(shù)患者有風(fēng)險評估、有預(yù)防“深靜脈栓塞深靜脈栓塞”、“肺栓塞肺栓塞”的常規(guī)與措施（的常規(guī)與措施（學(xué)習(xí)手術(shù)風(fēng)險評估、預(yù)防學(xué)習(xí)手術(shù)風(fēng)險評估、預(yù)防栓塞的措施、方栓塞的措施、方法，要反應(yīng)在病歷、醫(yī)囑中法，要反應(yīng)在病歷、醫(yī)囑中）本條款本條款【4.6.7.2】檢查方法如下：檢查方法如下：1.從查閱的相關(guān)資料中，應(yīng)能反映出：從查閱的相關(guān)資料中，應(yīng)能反映出：該院有職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有分析、反饋和整改措該院有職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有分析、反饋和整改措施；施；有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報告，持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量有重大手術(shù)并發(fā)

30、癥的案例分析報告，持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥降低。管理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥降低。2.在現(xiàn)場考察到的情況，能夠反映出：在現(xiàn)場考察到的情況，能夠反映出：醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥；醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥；手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施能夠落實(shí)到位；手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施能夠落實(shí)到位；對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險評估，對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險評估，有預(yù)防有預(yù)防“深靜脈栓塞深靜脈栓塞”、“肺栓塞肺栓塞”的常規(guī)與措施。的常規(guī)與措施。3.在檢查或抽查病歷到的情況，能夠反映出：在檢查或抽查病歷到的情況，能夠反映出：對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高

31、危手術(shù)患者有風(fēng)險評估，對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險評估，有預(yù)防有預(yù)防“深靜脈栓塞深靜脈栓塞”、“肺栓塞肺栓塞”的常規(guī)與措施。的常規(guī)與措施。十二、十二、4.6.8.1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄的記錄。1.評審項(xiàng)：評審項(xiàng)：4.6.8.1.C1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2.評審項(xiàng)：評審項(xiàng)：4.6.8.1.C2有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、

32、崗位職責(zé)有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范3.評審項(xiàng)：評審項(xiàng)：4.6.8.1.C3有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。工作計(jì)劃和工作記錄。4.評審項(xiàng)：評審項(xiàng)：4.6.8.1.C4定期開展手術(shù)質(zhì)量評價。定期開展手術(shù)質(zhì)量評價。5.評審項(xiàng)：評審項(xiàng)：4.6.8.1.C5將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評價的重點(diǎn)內(nèi)容。標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評價的重點(diǎn)內(nèi)容。6.評審項(xiàng)：評審項(xiàng)：4.6.8.1.C6進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。進(jìn)行質(zhì)量與安

33、全管理培訓(xùn)與教育。本條款本條款【4.6.8.1】檢查方法如下：檢查方法如下：1.從查閱的相關(guān)資料中，應(yīng)能反映出：從查閱的相關(guān)資料中，應(yīng)能反映出：該院有適用于質(zhì)量和安全管理的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技該院有適用于質(zhì)量和安全管理的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范；術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范；能夠定期開展手術(shù)質(zhì)量評價；能夠定期開展手術(shù)質(zhì)量評價；將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評價的重點(diǎn)內(nèi)容；評價的重點(diǎn)內(nèi)容；進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育；進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育；職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價、分析和反饋；職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價、分析和反饋；有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效2.在現(xiàn)場考察到的情況，能夠反映出：在現(xiàn)場考察到的情況，能夠反映出：由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理；本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理；有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范；療規(guī)范；能夠定期開展手術(shù)質(zhì)量評價；能夠定期開展手術(shù)質(zhì)量評價；