[講解]外科常見手術知情同意書

1、普通外科常見手術1、LC知情同意書烏魯木齊市米東區(qū)人民醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 手術。膽囊結石：是發(fā)生在膽囊的結石，是常見病、多發(fā)病，主要見于成年人，女性常見。膽囊結石成因十分復雜，是綜合因素所致，目前認為其根本因素是膽汁的成分和理化性質發(fā)生了改變。約20%-40%的膽囊結石病人可終生無病癥，也可以表現為消化不良病癥、膽絞痛或急、慢性膽囊炎。膽囊切除是治療膽囊結石的首選方法，對于有病癥的膽囊結石應及時行手術切除；對于無病癥的膽囊結石，如結石較大、合并膽囊息肉、合并瓷化膽囊等狀況下也應考慮手術治療。膽囊息肉：泛指

2、向膽囊腔內突出或隆起的病變，可以是球形或半球形，有蒂或無蒂，多為良性，病理上可分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉。大局部膽囊息肉為體檢時B超檢查發(fā)現，多無病癥，少數患者可有右上腹痛、惡心嘔吐、食欲減退等表現。少數膽囊息肉可能為早期膽囊癌或可發(fā)生癌變，因此以下情況可視為本病的危險因素：直徑大于1cm；年齡超過50歲；單發(fā)病變；息肉逐漸增大；合并膽囊結石等，存在上述危險因素時應考慮手術切除膽囊。手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我腹腔鏡膽囊切除術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我

3、的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發(fā)生的風險：1) 因病情復雜、有其它病變或并發(fā)癥的發(fā)生時，手術需改為剖腹方式進行；2) 麻醉并發(fā)癥，嚴重者可致休克，危及生命；3) 術中因解剖位置及關系變異變更術式；4) 術中損傷神經、血管及鄰近器官，如：肝臟、胰腺、胃腸道等，致胰瘺、腸瘺等；5) 傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝；6) 術中、術后傷口滲血、出血；7) 手術不能切凈病灶，或腫瘤殘體存留，術后復發(fā)；8) 術前診斷不明，或不排除惡性腫瘤可

4、能，具體術式視術中情況而定，可能要改變手術方式，擴大手術范圍；9) 如術中快速冰凍病理結果與石蠟切片結果有出入，以石蠟切片結果為準，可能需要行二次手術；10) 術后手術部位出血，可能需要行二次手術；11) 呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；12) 心臟并發(fā)癥；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；13) 血栓性靜脈炎，肺栓塞或其他部位栓塞；14) 多臟器功能衰竭包括彌漫性血管內凝血；15) 水電解質平衡紊亂；16) 誘發(fā)原有疾病惡化；17) 因病灶或患者健康的原因，終止手術；18) 術后胃腸道出血，應激性潰瘍，嚴重者死亡；19) 術中大出血，導致失血性休克，嚴重者死亡；20) 膽道損

5、傷，膽汁性腹膜炎，致肝膽管狹窄、黃疸，膽管炎等；21) 術后結石復發(fā)；22) 腫瘤切除術后復發(fā)、遠處轉移；23) 如果臥床時間較長可能導致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，深靜脈血栓及肺栓塞、腦栓塞等。24) 二氧化碳氣腹造成的并發(fā)癥：氣體栓塞、皮下氣腫、術后右側肩背部疼痛等；25) 其它目前無法預計的風險和并發(fā)癥。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。 特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發(fā)

6、癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。l 我同意在手術中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。l 我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到手術百分之百成功的許諾。l 我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經告

7、知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日2、膽管探查手術知情同意書烏魯木齊市米東區(qū)人民醫(yī)院膽管探查手術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 手術。膽石癥：包括發(fā)生在膽囊和膽管的結石，是常見病、多發(fā)病。膽管結石根據其發(fā)生部位可分為肝外膽管結石和肝內膽管結石。其臨床表現取決于有無感染和梗阻，當結石梗阻并繼發(fā)感染時，可表現為腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。膽管結石的治療以手術為主，手術方式包括有膽管切開取石、膽腸吻合、Oddis括約肌切開成形術等，其目的是

8、盡可能取盡結石、解除膽道狹窄和梗阻、去除感染病灶、保持膽汁引流通暢。大多數患者術中可以取盡結石，但仍有少數患者結石無法取盡需要后續(xù)進一步治療。局部患者術后可再次甚至屢次發(fā)生膽管結石，需要再次或屢次手術治療。急性梗阻化膿性膽管炎：是細菌感染引起的膽道系統(tǒng)急性炎癥，在膽道梗阻的根底上發(fā)生，如梗阻未能解除、感染未能控制，病情加重可發(fā)生急性梗阻化膿性膽管炎。本病最常見的原因為膽管結石。本病發(fā)病急驟，病情進展快，可表現為腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，以及休克、神經中樞系統(tǒng)抑制表現等。急性梗阻化膿性膽管炎的治療原那么是緊急手術解除膽道梗阻并引流，如未行手術，病情可能會迅速開展出現休克，死亡率非常高。但由于大多數急

9、性梗阻化膿性膽管炎患者病情危重且開展迅速，即便及時手術，也有局部患者會出現病情進一步開展甚至死亡。手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我膽管探查手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發(fā)生的風險：1) 麻醉并發(fā)癥，嚴重者可致休克，危及生命；2) 術中因解剖位置及關系變異變更術式；3) 術中損傷神經、血管及鄰近器

10、官，如：肝臟、胰腺、胃腸道等，致胰瘺、腸瘺等；4) 傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝；5) 術中、術后傷口滲血、出血；6) 手術不能切凈病灶，或腫瘤殘體存留，術后復發(fā)；7) 術前診斷不明，或不排除惡性腫瘤可能，具體術式視術中情況而定，可能要改變手術方式，擴大手術范圍；8) 如術中快速冰凍病理結果與石蠟切片結果有出入，以石蠟切片結果為準，可能需要行二次手術；9) 術后手術部位出血，可能需要行二次手術；10) 呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；11) 心臟并發(fā)癥；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；12) 血栓性靜脈炎，肺栓塞或其他部位栓塞；13) 多臟器

11、功能衰竭包括彌漫性血管內凝血；14) 水電解質平衡紊亂；15) 誘發(fā)原有疾病惡化；16) 因病灶或患者健康的原因，終止手術；17) 術后胃腸道出血，應激性潰瘍，嚴重者死亡；18) 術中大出血，導致失血性休克，嚴重者死亡；19) 膽道損傷，膽汁性腹膜炎，致肝膽管狹窄、黃疸，膽管炎等；20) 術后早期膽總管“T管脫出或局部脫出，膽汁性腹膜炎，須立即再次手術；21) 術后2周拔除“T管后膽瘺或膽汁性腹膜炎發(fā)生；22) 長期帶管或“T管折斷；23) 術后膽腸吻合口狹窄、逆行性感染、肝腫脹；24) 術后膽道感染、腹腔感染；25) 術后膽管殘留結石；26) 術后結石復發(fā)；27) 腫瘤切除術后復發(fā)、遠處轉移

12、；28) 如果臥床時間較長可能導致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，深靜脈血栓及肺栓塞、腦栓塞等；29) 其它目前無法預計的風險和并發(fā)癥。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。特殊風險或高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我

13、關于此次手術的相關問題。l 我同意在手術中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。l 我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到手術百分之百成功的許諾。l 我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日3、疝手術知情同意書烏魯木齊市米

14、東區(qū)人民醫(yī)院疝手術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 手術。腹股溝疝：腹腔內臟在腹股溝通過腹壁缺損突出者，稱為腹股溝疝，是最常見的腹外疝，可分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種。腹股溝斜疝有先天性和后天性兩種。先天性患者常存在組織的發(fā)育缺陷，后天性者常由于腹內壓增高或腹壁、盆壁和膈肌軟弱包括肌肉癱瘓、致密結締組織消失和膠原蛋白代謝異常所致。根本病癥是腹股溝區(qū)出現一可復性腫塊，一般無特殊不適，僅偶爾伴局部脹痛和牽涉痛。隨著疾病的開展，腫塊可逐漸增大，自腹股溝下降至陰囊內或大陰唇，行走不便和影響勞動。直疝多無疼痛及其它不適。當站立時，疝塊即刻出現，平

15、臥時消失。疝大多數為擇期手術，但一旦并發(fā)嵌頓那么需急診手術治療。否那么有疝內容物絞窄、壞死多為腸管并危機生命的風險。疝的手術方法很多，可歸為高位結扎術、疝修補術和疝成形術三類。它們共同的手術原那么是除去疝囊、高位結扎或縫扎疝囊殘端、關閉和加強局部組織缺損或軟弱區(qū)域。多為擇期手術。但嵌頓性疝需要緊急手術，以防止疝內容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻，絞窄性疝的內容物已壞死，更需手術。術后預后一般較好。但術前如有慢性咳嗽、排尿困難、便秘、腹水、妊娠等腹內壓增加情況，應先予處理，否那么，手術治療易復發(fā)。手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我疝手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據

16、不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發(fā)生的風險：1) 麻醉意外、心腦血管意外；2) 術中大出血，導致失血性休克，嚴重者死亡；3) 術中損傷腸管、膀胱；4) 術中損傷重要神經；5) 術中損傷精索，致睪丸萎縮，喪失性功能、生育功能；6) 術后陰囊血腫、水腫；7) 傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝；8) 如果臥床時間較長可能導致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感

17、染，褥瘡，深靜脈血栓及肺栓塞、腦栓塞等；9) 切口感染嚴重者需取出疝修補網片；10) 疝復發(fā)；11) 術后手術部位出血，可能需要行二次手術；12) 術后胃腸道出血，應激性潰瘍，嚴重者死亡；13) 術中損傷血管或神經導致下肢永久性麻木、肢體供血障礙；14) 其它目前無法預計的風險和并發(fā)癥。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。 特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風

18、險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。l 我同意在手術中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。l 我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到手術百分之百成功的許諾。l 我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、

19、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日4、胃十二指腸手術知情同意書外科常見手術知情同意書普通外科常見手術1、LC知情同意書烏魯木齊市米東區(qū)人民醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 竿心募酷幀簇逾沛堯崎蹦形頭賴孿臺餌湯窒菱揣蟬廓膏襯傣哮猴死苫也固唬柳壯溫乞墅減槽扮膽卷壞舔售尋軒奄擾駛鼠辱僅喚拈海韓卑懲偷腑飄那烏魯木齊市米東區(qū)人民醫(yī)院胃十二指腸手術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 手

20、術。胃癌：胃癌是全世界及我國最常見的惡性腫瘤，確切病因不明確，與地域環(huán)境及飲食生活因素、幽門螺桿菌感染、癌前病變、遺傳和基因等相關。胃癌早期無特異性病癥甚至無病癥，隨著腫瘤進展，影響胃的功能時才出現較明顯的病癥，但是病癥也不典型。常見有胃部疼痛，惡心、嘔吐，出血和黑便等。外科手術是治療胃癌的主要手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。包括根治性切除和姑息性手術。另外化療也是胃癌治療的重要治療方法。胃癌預后與病期的早晚和治療是否得當密切相關。胃十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損稱為胃十二指腸潰瘍。其發(fā)病受多種因素影響，其中最重要的是胃酸分泌異常、幽門螺桿菌感染和粘膜防御機制的破壞。絕大多數胃十

21、二指腸潰瘍經內科治療，病癥可得到控制，潰瘍可愈合。外科手術治療主要用于胃十二指腸潰瘍發(fā)生并發(fā)癥如急性穿孔、瘢痕性狹窄性幽門梗阻、急性大出血或藥物治療無效的潰瘍病人以及胃潰瘍惡性變等情況。常用術式包括胃大部切除術和迷走神經切斷術。胃大局部切除術不僅減少胃酸和胃蛋白酶分泌，還切除了潰瘍本身以及潰瘍的好發(fā)部位。胃迷走神經切斷術通過阻斷迷走神經從而來減少胃酸分泌。手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我胃十二指腸手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術麻

22、醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發(fā)生的風險：1) 麻醉并發(fā)癥，嚴重者可致休克，危及生命；2) 術中因解剖位置及關系變異變更術式；3) 術中損傷神經、血管及鄰近器官，如：脾、膽總管、胰腺、小腸、結腸等，致膽瘺、胰瘺、腸瘺等；4) 傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝；5) 術中、術后傷口滲血、出血，可能需要行二次手術；6) 術后不能切凈病灶，或腫瘤殘體存留，術后復發(fā)；7) 術后胃出血；8) 十二指腸殘端瘺；9) 胃腸吻合口瘺；10) 術后梗阻輸入段梗阻、吻合口梗阻、輸出

23、段梗阻，腸粘連，胃癱；11) 傾倒綜合征與低血糖綜合征；12) 堿性返流性胃炎，吻合口潰瘍；13) 營養(yǎng)性并發(fā)癥：營養(yǎng)不良、體重減輕、貧血、腹瀉和脂肪瀉、代謝性骨??；14) 發(fā)生殘胃癌；15) 腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇；16) 呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；17) 心臟并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；18) 血栓性靜脈炎，肺栓塞、腦栓塞、或其他部位栓塞；19) 多臟器功能衰竭包括彌漫性血管內凝血；20) 水電解質平衡紊亂；21) 誘發(fā)原有疾病惡化；22) 腫瘤不能切除，只能行短路手術；23) 腫瘤侵犯周圍臟器，需合并切除膽囊、局部胰腺、結腸或肝臟等；24) 術后胃

24、排空障礙，出現術后腹脹、惡心、嘔吐；25) 因病灶或患者健康的原因，終止手術；26) 術后胃腸道出血，應激性潰瘍，嚴重者死亡；27) 術中大出血，導致失血性休克，嚴重者死亡；28) 如果臥床時間較長可能導致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，深靜脈血栓及肺栓塞、腦栓塞等；29) 其它目前無法預計的風險和并發(fā)癥。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。 特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發(fā)癥或風險

25、： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。l 我同意在手術中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。l 我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到手術百分之百成功的許諾。l 我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經告知患者將

26、要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日5、腸道手術知情同意書外科常見手術知情同意書普通外科常見手術1、LC知情同意書烏魯木齊市米東區(qū)人民醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 竿心募酷幀簇逾沛堯崎蹦形頭賴孿臺餌湯窒菱揣蟬廓膏襯傣哮猴死苫也固唬柳壯溫乞墅減槽扮膽卷壞舔售尋軒奄擾駛鼠辱僅喚拈海韓卑懲偷腑飄那烏魯木齊市米東區(qū)人民醫(yī)院腸道手術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進

27、行 手術。腸梗阻是指腸內容物不能正常運行、順利通過腸道。常見原因包括1. 腫瘤、糞塊、粘連帶壓迫等引起的機械性腸梗阻；2. 彌漫性腹膜炎、腹膜后血腫等引起的麻痹性腸梗阻；3. 腸系膜血管栓塞或血栓形成等引起的血運性腸梗阻。主要臨床表現包括腹痛、嘔吐、腹脹、停止自肛門排氣排便等。治療方法包括1. 保守治療，主要是禁食水、胃腸減壓、抗炎補液。2. 手術治療，主要適用于絞窄性腸梗阻、腫瘤引起的腸梗阻、先天性腸道畸形引起的腸梗阻以及非手術治療無效的病人。手術的目的主要是1. 解除梗阻; 2. 切除病變的腸管，包括切除壞死的腸斷，切除腸道腫瘤、炎性狹窄段等;3. 再建腸道通暢性，包括行腸切除吻合、短路手

28、術、近端腸管造瘺術等。手術預后主要和腸梗阻的類型、患者的一般狀況、手術是否及時等因素相關。手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我腸道手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發(fā)生的風險：1) 麻醉并發(fā)癥，嚴重者可致休克，危及生命；2) 術中因解剖位置及關系變異變更術式；3) 術中損傷神經、血管及鄰近器官，如_；4

29、) 傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝；5) 術中、術后傷口滲血、出血；6) 手術不能切凈病灶，或腫瘤殘體存留，術后復發(fā)；7) 術后手術部位出血，可能需要行二次手術；8) 術后腹膜炎，腹腔膿腫；9) 吻合口瘺，糞瘺；10) 腸粘連，腸梗阻；11) 營養(yǎng)性并發(fā)癥：營養(yǎng)不良、體重減輕、貧血、腹瀉和脂肪瀉、代謝性骨??；12) 腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇；13) 呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；14) 心臟并發(fā)癥；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；15) 血栓性靜脈炎，以致腦栓塞、肺栓塞或其他部位栓塞；16) 多臟器功能衰竭包括彌漫性血管內凝血；17) 水電

30、解質平衡紊亂；18) 誘發(fā)原有疾病惡化；19) 因病灶或患者健康的原因，終止手術；20) 術后胃腸道出血，應激性潰瘍，嚴重者死亡；21) 術中大出血，導致失血性休克，嚴重者死亡；22) 如果臥床時間較長可能導致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，深靜脈血栓及肺栓塞、腦栓塞等；23) 其它目前無法預計的風險和并發(fā)癥。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。 特殊風險或高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發(fā)癥或風險

31、： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。l 我同意在手術中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。l 我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到手術百分之百成功的許諾。l 我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經告知患者將

32、要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日6、結直腸手術知情同意書外科常見手術知情同意書普通外科常見手術1、LC知情同意書烏魯木齊市米東區(qū)人民醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 竿心募酷幀簇逾沛堯崎蹦形頭賴孿臺餌湯窒菱揣蟬廓膏襯傣哮猴死苫也固唬柳壯溫乞墅減槽扮膽卷壞舔售尋軒奄擾駛鼠辱僅喚拈海韓卑懲偷腑飄那烏魯木齊市米東區(qū)人民醫(yī)院結直腸手術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉

33、下進行 手術。結直腸癌是我國常見的惡性腫瘤，發(fā)生率僅次于肺癌列第二位。其發(fā)生與飲食、遺傳、慢性炎癥刺激、息肉等因素密切相關，主要的臨床表現包括排便習慣和糞便性狀的改變、腹痛、貧血、消瘦、乏力等，晚期還可出現腸梗阻、腹水等表現。主要的治療方法包括手術、化療、放療、中醫(yī)中藥等。手術切除是治療結、直結癌最主要而有效的方法，凡適合手術的患者，應及早行手術切除治療。結直腸癌的手術治療包括1根治性手術2姑息性切除3短路手術三種。其中根治性切除需切除癌腫所在腸袢及系膜和區(qū)域淋巴結，同時還需切除癌腫近遠端適度長的正常腸袢以取得滿意切緣。然后行近遠端腸管的重建。手術預后與是否到達根治性切除、癌腫侵犯深度、淋巴結

34、轉移情況、是否有遠處轉移等相關。手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我結直腸手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發(fā)生的風險：1) 麻醉意外、心腦血管意外；2) 術中大出血，導致失血性休克，嚴重者死亡；3) 腫瘤不能切除，只能行短路手術；4) 腫瘤侵犯周圍臟器，需合并切除膽囊、局部胰腺、胃、小腸或肝臟等；5)

35、 膽總管損傷，致膽汁性腹膜炎、術后膽管狹窄、黃疸、肝功能衰竭；6) 胰腺損傷，致術后胰瘺；7) 胰臟損傷，須行脾切除術；8) 輸尿管損傷；9) 膀胱和尿道損傷；10) 盆腔神經損傷，導致術后排尿及性功能障礙；11) 術后腹腔內出血，消化道大出血或吻合口出血，需二次手術；12) 術后吻合口瘺，導致糞性腹膜炎，嚴重者死亡；13) 術后腹脹、惡心、嘔吐；14) 尿潴留；15) 術后粘連性腸梗阻；16) 術后胃腸道出血，應激性潰瘍，嚴重者死亡；17) 傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝；18) 腸造瘺口并發(fā)癥，造瘺口粘膜炎、周圍皮炎、狹窄、腸脫出、疝形成或腸管壞死與回縮；1

36、9) 腫瘤切除術后復發(fā)，遠處轉移；20) 術后排便習慣改變，腹瀉、便秘、大便失禁等；21) 如果臥床時間較長可能導致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，深靜脈血栓形成及肺栓塞、腦栓塞等；22) 其它目前無法預計的風險和并發(fā)癥。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。 特殊風險或主要高危困素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經告知我

37、將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。l 我同意在手術中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。l 我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到手術百分之百成功的許諾。l 我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答

38、了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日7、闌尾手術知情同意書外科常見手術知情同意書普通外科常見手術1、LC知情同意書烏魯木齊市米東區(qū)人民醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 竿心募酷幀簇逾沛堯崎蹦形頭賴孿臺餌湯窒菱揣蟬廓膏襯傣哮猴死苫也固唬柳壯溫乞墅減槽扮膽卷壞舔售尋軒奄擾駛鼠辱僅喚拈海韓卑懲偷腑飄那烏魯木齊市米東區(qū)人民醫(yī)院闌尾手術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 手術。闌尾是附于盲腸后內側壁的管狀器官。其遠端為盲端，故當闌尾腔被增生的淋巴濾泡或

39、糞石阻塞時，易導致闌尾腔內細菌繁殖，繼發(fā)感染，而形成急性闌尾炎。而闌尾動脈為終末動脈，當出現血運障礙時易導致闌尾壞死、穿孔。急性闌尾炎的典型臨床表現包括轉移性右下腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等，查體時表現為右下腹部的壓痛。早期手術治療是急性闌尾炎的主要也是最有效的治療手段。假設不及時手術，闌尾的炎癥開展會造成闌尾血運障礙而出現闌尾壞死、穿孔，進而出現腹腔膿腫、內外瘺、門靜脈炎等并發(fā)癥。故絕大多數闌尾炎一旦確診，應早期行闌尾切除術。手術方式主要是闌尾切除術，假設在闌尾炎癥還處于管腔阻塞或僅有充血水腫時就手術切除，此時手術操作較簡易，術后并發(fā)癥亦少。手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我闌尾手術可能發(fā)生的一些風險

40、，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發(fā)生的風險：1) 麻醉并發(fā)癥，嚴重者可能致休克，危及生命；2) 術中大出血，導致失血性休克，嚴重者死亡；3) 術中腸管損傷；4) 術后腹腔內出血，可能需要行二次手術；5) 術后腹腔感染，盆腔膿腫，出現發(fā)熱、腹痛、腹瀉；6) 術后闌尾殘端破裂致膿腫形成；7) 術后門靜脈炎、肝膿腫及膿毒

41、癥；8) 術后糞瘺、腹壁竇道形成；9) 闌尾殘株炎，殘端囊腫、殘株癌；10) 術后粘連性腸梗阻；11) 術后胃腸道出血，應激性潰瘍，嚴重者死亡；12) 女性不孕癥；13) 急性、慢性闌尾炎誤診可能；14) 傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝；15) 如果臥床時間較長可能導致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，深靜脈血栓及肺栓塞、腦栓塞等；16) 其它目前無法預計的風險和并發(fā)癥。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果不遵醫(yī)囑，

42、可能影響手術效果。 特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。l 我同意在手術中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。l 我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到手術百分之百成功的許諾。l 我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請

43、其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日8、胰腺癌手術知情同意書外科常見手術知情同意書普通外科常見手術1、LC知情同意書烏魯木齊市米東區(qū)人民醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 竿心募酷幀簇逾沛堯崎蹦形頭賴孿臺餌湯窒菱揣蟬廓膏襯傣哮猴死苫也固唬柳壯溫乞墅減槽扮膽卷壞舔售尋軒奄擾駛鼠辱僅喚拈海韓卑懲偷腑飄那烏魯木齊市米東區(qū)人民

44、醫(yī)院胰腺癌手術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 手術。胰腺癌：是一種惡性程度非常高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，包括胰頭癌和胰體尾癌。胰腺癌常見的臨床表現為腹痛、黃疸和消瘦。目前胰腺癌還缺乏有效的早期診斷手段，由于胰腺癌位置較深且本身缺乏被膜，腫瘤極易浸潤至周圍組織，包括臟器、血管、淋巴結、神經等，導致絕大局部胰腺癌病例就診時已屬晚期。手術切除是胰腺癌有效的治療方法，尚無遠處轉移的胰腺癌，均應爭取手術切除以延長生存時間和改善生活質量，但只有10%20%的患者在診斷時還有手術切除時機。常用的手術方式包括有胰頭十二指腸切除術、胰體尾切除術和全胰切除術等

45、。胰腺癌的預后很差，與多種因素有關，如腫瘤大小、淋巴結有無轉移、治療方法等，未經手術治療的患者1年生存率缺乏10%，5年生存率僅1%3%，接受手術切除患者的5年生存率可達7%20%。手術潛在的風險和對策醫(yī)生告知我胰腺癌手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發(fā)生的風險：1) 麻醉并發(fā)癥，嚴重者可致休克

46、，危及生命；2) 胰腺癌有時與慢性胰腺炎或胰腺良性腫瘤難以鑒別，即便是術中也可能無法鑒別：術中可能無法進行快速冰凍病理診斷，因而所切除的“組織經術后組織病理學診斷系良性；或術中反復活檢冰凍病理為良性，未行切除手術，但術后卻發(fā)生胰腺癌進展轉移等情況。3) 術中因解剖位置及關系變異變更術式；4) 術中損傷神經、血管及鄰近器官，如：脾、胃腸道、腎臟、腎上腺等；5) 傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝；6) 術中、術后傷口滲血、出血；7) 手術不能切凈病灶，或腫瘤殘體存留，術后復發(fā)；8) 術前診斷不明，或不排除惡性腫瘤的可能，具體術式視術中情況而定，可能要改變手術方式，擴大

47、手術范圍；9) 術后手術部位出血，可能需要行二次手術；10) 術后腹膜炎，腹腔膿腫；11) 吻合口破裂或者瘺，胰瘺；12) 腸粘連，腸梗阻；13) 營養(yǎng)性并發(fā)癥：營養(yǎng)不良、體重減輕、貧血、腹瀉和脂肪瀉、代謝性骨??；14) 腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇；15) 呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；16) 心臟并發(fā)癥；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；17) 血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞或其他部位栓塞；18) 多臟器功能衰竭包括彌漫性血管內凝血；19) 水電解質平衡紊亂；20) 誘發(fā)原有疾病惡化；21) 因病灶或患者健康的原因，終止手術；22) 術后膽瘺；23) 術后胃腸吻合口瘺和十

48、二指腸瘺；24) 術后胃排空障礙，出現術后腹脹、惡心、嘔吐；25) 術后門靜脈系統(tǒng)血栓形成；26) 胰性腦??；27) 術后成人呼吸窘迫綜合癥ARDS；28) 全胰切除術后糖尿??；29) 術后消化吸收功能障礙，導致頑固性腹瀉等；30) 術后胰源性門靜脈高壓癥，導致消化道大出血等；31) 術后胰源性胸水和腹水；32) 腫瘤切除術后復發(fā)，遠處轉移；33) 術后胃腸道出血，應激性潰瘍，嚴重者死亡；34) 術中大出血，導致失血性休克，嚴重者死亡；35) 如果臥床時間較長可能導致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，深靜脈血栓及肺栓塞、腦栓塞等。36) 其它目前無法預料的風險和并發(fā)癥。4.我理解如果我患有高血壓、

49、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。 特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。l 我同意在手術中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。l 我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到手術百分之百成

50、功的許諾。l 我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日9、脾手術知情同意書外科常見手術知情同意書普通外科常見手術1、LC知情同意書烏魯木齊市米東區(qū)人民醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需

51、要在 麻醉下進行 竿心募酷幀簇逾沛堯崎蹦形頭賴孿臺餌湯窒菱揣蟬廓膏襯傣哮猴死苫也固唬柳壯溫乞墅減槽扮膽卷壞舔售尋軒奄擾駛鼠辱僅喚拈海韓卑懲偷腑飄那烏魯木齊市米東區(qū)人民醫(yī)院脾手術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 手術。脾臟血運豐富，組織脆弱，易遭受外傷。脾破裂在腹部閉合傷中居于首位，分為包膜下破裂、中央破裂和真性破裂。臨床所見脾破裂中約85%是真性破裂。對于破裂鄰近脾門者，有撕裂脾蒂的可能，出血量大，有發(fā)生失血性休克，甚至死亡可能。單純脾破裂的死亡率約為10%。為搶救生命行脾切除術止血。但是切脾后患者對感染的抵抗力減弱，甚至發(fā)生脾切除后兇險

52、性感染而致死，后者主要見于嬰幼兒。手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我脾手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發(fā)生的風險：1) 麻醉并發(fā)癥，嚴重者可致休克，危及生命；2) 術中因解剖位置及關系變異變更術式；3) 術中損傷神經、血管及鄰近器官，如：胃腸道、胰腺等，致胃瘺、腸瘺、胰瘺等；4) 傷口積液、感染、裂

53、開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝；5) 術中、術后傷口滲血、出血；6) 術前診斷不明，或不排除惡性腫瘤可能，具體術式視術中情況而定，可能要改變手術方式，擴大手術范圍；7) 術后手術部位出血，可能需要行二次手術；8) 術后腹膜炎，腹腔膿腫；9) 脾缺如導致免疫力低下，容易感染疾病；10) 腸粘連，腸梗阻；11) 腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇；12) 呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；13) 心臟并發(fā)癥；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；14) 血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞或其他部位栓塞；15) 多臟器功能衰竭包括彌漫性血管內凝血；16) 水電解質平衡紊亂；17) 誘發(fā)

54、原有疾病惡化；18) 因病灶或患者健康的原因，終止手術；19) 術后腸系膜血栓形成；20) 脾切除術后脾熱；21) 殘脾感染、梗死；22) 術后副脾殘留，導致治療失??；23) 術后胃腸道出血，應激性潰瘍，嚴重者死亡；24) 術中大出血，導致失血性休克，嚴重者死亡；25) 如果臥床時間較長可能導致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，深靜脈血栓及肺栓塞、腦栓塞等；26) 其它目前無法預計的風險和并發(fā)癥。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果不遵醫(yī)囑，可能影

55、響手術效果。 特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。l 我同意在手術中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。l 我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到手術百分之百成功的許諾。l 我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權

56、的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日10、甲狀腺手術知情同意書外科常見手術知情同意書普通外科常見手術1、LC知情同意書烏魯木齊市米東區(qū)人民醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 竿心募酷幀簇逾沛堯崎蹦形頭賴孿臺餌湯窒菱揣蟬廓膏襯傣哮猴死苫也固唬柳壯溫乞墅減槽扮膽卷壞舔售尋軒奄擾駛鼠辱僅喚拈海韓卑懲偷腑飄那烏魯木齊市米東區(qū)人民醫(yī)院

57、甲狀腺手術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 手術。結節(jié)性甲狀腺腫又稱腺瘤樣甲狀腺腫，是指地方性甲狀腺腫和散發(fā)性甲狀腺腫晚期所形成的多發(fā)結節(jié)。甲狀腺結節(jié)的發(fā)病機制與病因目前仍不明了，很可能系多因素所致，如遺傳、放射、免疫、地理環(huán)境因素、致甲狀腺腫因素、碘缺乏、化學物質刺激及內分泌變化等多方面綜合刺激所致。主要表現為甲狀腺腫大程度不一，多不對稱。結節(jié)數目及大小不等，一般為多發(fā)性結節(jié)。較大的結節(jié)性甲狀腺腫可引起壓迫病癥，出現呼吸困難、吞咽困難和聲音嘶啞等。結節(jié)內急性出血可致腫塊突然增大及疼痛。如不治療可能有繼發(fā)甲亢、癌變的風險。甲狀腺腺瘤是最常

58、見的甲狀腺良性腫瘤。按形態(tài)學可分為濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種。以青年女性多見；多數無自覺病癥，往往在無意中發(fā)現頸前區(qū)腫塊；大多為單個，無痛。腫瘤增長緩慢，一旦腫瘤內出血或囊變，體積可突然增大，且伴有疼痛和壓痛。胸骨后的甲狀腺腺瘤壓迫氣管和大血管后可能引起呼吸困難和上腔靜脈壓迫癥。如不治療有繼發(fā)甲亢及癌變等風險。甲狀腺癌主要包括乳頭狀腺癌、濾泡狀癌、未分化癌、髓樣癌四種類型。多數無病癥，偶發(fā)現頸前區(qū)有一結節(jié)或腫塊，有的腫塊已存在多年而在近期才迅速增大或發(fā)生轉移。局部體征也不盡相同，有呈甲狀腺不對稱結節(jié)或腫塊，腫塊或在腺體內，隨吞咽而上下活動。待周圍組織或氣管受侵時，腫塊即固定。結節(jié)性甲狀腺腫多為

59、良性，但如果出現壓迫病癥，影響工作、生活，繼發(fā)囊內出血，合并甲亢或者疑心均有惡性變者發(fā)病率為5%20%，均應盡早手術。甲狀腺瘤有引起甲亢(發(fā)生率約為20)和惡變(發(fā)生率約為10)的可能，故應早期行包括腺瘤的患側的甲狀腺大部或局部(腺瘤小)切除。對已確診為甲狀腺癌者應采用何種處理規(guī)那么，要取決于患者的體質情況癌腫的病理類型和臨床分期。預后主要與腫瘤病理類型密切相關，如乳頭狀腺癌術后10年生存率將近90%，而未分化癌變程很短，一般僅生存幾月。手術潛在風險和對策：醫(yī)生告知我甲狀腺手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生

60、討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發(fā)生的風險：1) 麻醉并發(fā)癥，嚴重者可致休克，危及生命；2) 術中因解剖位置及關系變異變更術式；3) 術中損傷神經、血管及鄰近器官，如喉返神經、喉上神經損傷，術后出現飲水嗆咳、聲音嘶?。皇彻?、氣管損傷；甲狀旁腺功能損傷，術后低鈣抽搐，需終身補鈣、替代治療；4) 傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝；5) 術中、術后傷口滲血、出血，壓迫氣管引起窒息，需行傷口